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AFFEZIONI DI NATURA INFETTIVA
DELLE VIE AEREE
Conoscere la clinica, l’approccio diagnostico
e i principi di trattamento per:
•infezioni resp. indifferenz. (URTI)
•faringo-tonsillite acuta
•otite media
•sinusite
•laringite
•bronchiolite
•broncopolmoniti
EPIDEMIOLOGIA
< 5a.:
80% malattie sono infettive  61% inf. respiratorie
SCENARIO CLINICO
Manuel è un bambino di 5 anni che, durante
le vacanze di Natale, presenta un’
improvvisa elevazione della temperatura fino
a 38,5 ° C, con forte dolore alla deglutizione.
Il pediatra riscontra un lieve ingrossamento
dei linfonodi laterocervicali e un intenso
arrossamento faringo-tonsillare con
essudato.
Faringo-Tonsillite
Etiologia
•Virus respiratori
adenov. , v. influenza
v. parainfluenzali
faringo- tonsillite
rhinovirus
rino-faringite
virus respiratorio sinc.
bronchiolite
v. Epstein Barr
mononucleosi Infettiva
enterovirus (coxsackie A)
herpangina
tonsillite nodulare
herpes simplex
stomatite
•Micoplasma
•Batteri Streptococco b-EGA
faringo- tonsillite
Faringo- Tonsillite
•Raffreddore
•Herpangina
•Febbre Far. Cong.
Virale 100%
Terra di
Nessuno
•Intensa faringite
con essudato
Batterica 70%
CRITERI
DI
BREEZE
per tonsillite streptococcica
A FAVORE
STAGIONE
inverno- primavera
ETA’
5-10
A SFAVORE
estate
<2
N° LEUCOCITI
> 13.500
< 8.500
TEMPERATURA
> 38.5
< 38.5
CEFALEA
SI
NO
FARINGODINIA
SI
NO
REPERTO FARINGEO
SI
NO
ADENITE L. CERVICALE
SI
NO
TOSSE
NO
SI
TAMPONE FARINGEO ! ! !
EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)
Livelli di forza delle raccomandazioni
Categorie della forza delle raccomandazioni
A
Forte: in favore dell’uso
B
Media: in favore dell’uso
C
Debole: in favore o contro l’uso
D
Media: contro l’uso
E
Forte: contro l’uso
EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)
Livelli di evidenza delle raccomandazioni
Gradi dei livelli di evidenza
I
trial controllato e randomizzato
II
trial ben disegnato non randomizzato,
studi di coorte, studi caso-controllo
multicentrici
III
opinione di esperti, esperienza clinica,
comitato di esperti
TEST RAPIDI PER SBEGA
•Specificità > 95%
•Sensibilità =80-90%
Cat. A, grado II
Affidabili se +; conferma con tampone f. se -
Sospetto
Test rapido
+
Giorno 0
Giorno 3-4
TERAPIA
TERAPIA
TAMP. FARINGEO
+
-
OK
F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA
SBEGA 
15 % faringite batterica
Età
5-15 a

Antibiotico
 riduce decorso
 riduce rischio di trasmissione
 previene MR
(se iniziata entro 9 gg.)
cat. A ; grado I
F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA
Terapia antibiotica
1) BENZATIN-PENICILLINA
600.000 u < 6 a.
1.200.000 u > 6 a.
2) PENICILLINA orale per 10 gg.
25.000 – 50.000 UI/kg/due in 2 volte
cat. A , grado II
MACROLIDI (Eritromicina)
CEFALOSPORINE (cefaclor)
F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA
Contatti e portatori
-No tampone di controllo dopo terapia
cat. A ; grado II
-Non ripetere terapia antibiotica se persiste
stato di portatore
-No tampone nei contatti
(situazioni di rischio: MR in paziente o familiari
epidemia MR o glomerulonefrite
post-streptococcica)
Indicazioni per intervento di
ADENO E/O TONSILLECTOMIA
Tonsillectomia: procedura chirurgica frequente
(20% degli interventi ORL in UK).
Vi sono prove limitate, da un solo studio
controllato e randomizzato, che suggeriscono che
la tonsillectomia possa avere un efffetto positivo
in alcuni bambini con tonsilliti gravi.
Clinical Evidence, Ministero della Salute 2000
Tuttavia…….
Indicazioni per intervento chirurgico
INDICAZIONE
TONSILLECT.
“Obstructive sleep apnea”
Ipertrofia con ostruzione
Infezioni ricorrenti
(> 4 x anno)
Sospetta neoplasia
Tonsillite emorragica
Portatore di streptococco
ADENOIDECT.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Indicazioni relative per intervento chirurgico
INDICAZIONE
TONSILLECT.
Ascesso peritonsillare
+
Otite media
Alitosi
“Failure to thrive”
Anormalità del linguaggio
Disturbi della deglutizione
Malocclusione dentaria
Anormalità crescita orofaciale
ADENOIDECT.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Caso clinico
Francesca, 3a 6/12
Raffreddore da circa 3 giorni
TC 37.8 °C
Esame obiettivo negativo tranne:
lieve iperemia faringea, rinorrea muco-purulenta,
membrane timpaniche iperemiche
Lamenta dolore all’orecchio
OTITE MEDIA ACUTA ?
OTITE MEDIA ACUTA
MT PERFORATA,
LESIONE DISTRUTTIVA
DELLA MASTOIDE
2600 A.C.
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
Rapida insorgenza di quadro clinico
caratterizzato da:
Infiammazione e versamento
essudativo nella cavità timpanica
+
dolore auricolare, ipoacusia, otorrea
febbre, malessere generale
irritabilità
nausea, vomito, diarrea
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
Principali patogeni
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Altro
Nessuna crescita
20 - 40%
10 - 30%
5 - 15%
10%
15%
Variazioni geografiche,
in Italia:
Streptococcus pyogenes 10%
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
complicanze
Perforazione della MT
Cronicizzazione del processo infettivo
Ipoacusia temporanea o permanente
Mastoidite
Meningite
Dati epidemiologici ?
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
Terapia
“…..prevale la necessità di trattare con antibiotici
l’ OMA diagnosticata accuratamente.”
Careddu et al. ,Pediatria generale e specialistica
Amoxicillina 50mg/kg/die (per 5 o 10 gg ?)
Amox. + ac. clavulanico 50mg/kg/die
Ceftriaxone 50mg/kg monodose (approvato FDA!??)
Terapia topica: poco o non utile
Paracetamolo per il controllo del dolore
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
QUESITI
1. Frequenza di OMA in età
pediatrica
2. Quali segni e sintomi hanno
peso nell’accuratezza della
diagnosi di OMA ?
3. Il trattamento con antibiotici
riduce la durata della malattia?
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
FREQUENZA
17-32 % dei bambini / anno
sono affetti da OMA
21-62 % nel primo anno di vita
50 % almeno 1 episodio < 3 anni
75 % almeno 1 episodio > 10 anni
Maschi >> Femmine
Ricorrenza di OMA:
17-30% > 2 episodi
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
ACCURATEZZA DIAGNOSI
Dolore Irritabilità Tosse Rinite Febbre Vomito Diarrea
S1
83
NT
NT
NT
21
NT
NT
S2
59
39
NT
50
42
NT
NT
S3
60
NT
83
96
69
NT
NT
S4
21
NT
71
67
84
26
18
S5
54
55
47
24
40
11
8
Tot 21-83 !
39-55
47-83
24-96
21-84
11-26
8-18
% di presenza di specifico segno / sintomo
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
Accuratezza della diagnosi
La frequenza di sintomi
associati ad OMA
è troppo variabile.
Gli stessi sintomi sono
comuni fra OMA e URTI.
però…..
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
Accuratezza della diagnosi
Il dolore auricolare
appare essere un sintomo
sufficientemente specifico anche
se non molto sensibile
(OR = 7, frequenza 21-83 %)
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
Accuratezza della diagnosi:
ruolo dell’otoscopia
MT arrossata: bassa specificità e sensibilità
MT opaca: più alta specificità e sensibilità, ma
una precedente OMA può lasciare opaca la MT
MT estroflessa: la più alta specificità, ma la sua
assenza non esclude la diagnosi di OMA
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
La risoluzione della patologia
avviene in circa 3 giorni,
senza antibioticoterapia,
nell’ 80% dei bambini
70% di OMA sono precedute
da URTI virale !
Froom et al., BMJ 1997
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
Il trattamento con antibiotici riduce la
durata della malattia?
Trattare o non trattare,
questo è il dilemma.
OTITE MEDIA ACUTA (OMA)
EBM
Revisione recente: l’antibioticoterapia
riduce la percentuale (1:17) di bambini
con dolore che persiste dopo 2-7 giorni,
ed il rischio di OMA controlaterale.
Ma, raddoppio di effetti avversi nei
trattati vs placebo
4.860 OMA consecutive osservate in Olanda
non trattate: guarigione spontanea;
solo 2 complicanze da mastoidite
BMJ, 1985
Caso clinico, conclusioni:
Francesca, 3a 6/12
Raffreddore da circa 3 giorni
TC 37.8 °C
Esame obiettivo negativo tranne:
lieve iperemia faringea , rinorrea muco-purulenta,
membrane timpaniche iperemiche
<<<<Lamenta dolore all’orecchio>>>>
OMA non certa, discutere
con la madre l’opzione
terapeutica, vantaggi e
svantaggi
Lattante di 4 mesi, da 2 gg febbre e
difficoltà respiratoria
PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
E.O. : tachipnea, sibili diffusi e fini
rantoli all’ascultazione toracica.
Rx torace: iperinflazione
infiltrato dei lobi inferiori.
BRONCHIOLITE VIRALE
ed
BRONCHIOLITE VIRALE
Malattia infettiva acuta
impegnativa, ad eziologia
prevalentemente virale,
caratterizzata da ostruzione
infiammatoria generalizzata delle
ultime diramazioni bronchiali
BRONCHIOLITE VIRALE
Agenti patogeni
Virus sinciziale respiratorio (RSV, 45-75 % dei casi)
Virus parainfluenzale tipo 3 e 1
Adenovirus
Altri virus
Massima incidenza 2° semestre di vita
Stagionalità: periodo invernale
A più alto rischio: prematuri e denutriti
BRONCHIOLITE VIRALE
Incubazione 3-6 gg…febbre
…tosse stizzosa, dispnea espiratoria,
respiro sibilante, tachicardia
…malessere, anoressia, vomito
Risoluzione in una settimana, nelle forme lievi
Peggioramento entro 3-5 gg, nelle forme gravi
Letalità 1-5 gg per insufficienza respiratoria,
scompenso cardiaco o sovrainfezioni
BRONCHIOLITE VIRALE
Diagnostica di laboratorio:
non specifica; test colturali molto lunghi;
possibile test rapido (USA) con specificità
99% e sensibilità 97%
Radiologia: aree di iperdiafania, zone di
addensamento parenchimale, atelettasie,
ingrandimento degli ili,
rinforzo della trama broncovasale
BV: QUADRO RADIOLOGICO
BV & EBM
QUESITI
Nei lattanti con BV :
1. I broncodilatatori sono efficaci nel ridurre i
sintomi e la necessità di ricovero?
2. I corticosteroidi sono efficaci nel ridurre i sintomi?
3. Gli antibiotici sono efficaci nel ridurre le
complicanze batteriche o la necessità di
ricovero?
4. La ribavirina è efficace nel ridurre la mortalità?
5. Le immunogloluline sono efficaci nel ridurre i
sintomi e la durata del ricovero?
VALUTAZIONE CLINICA DEL DISTRESS RESPIRATORIO
BRONCOSTENOSI (WHEEZING)
Score
0
1
2
3
4
ESPIR.
No
Termine FE
1/2 FE
3/4 FE
Intera FE
INSPIR.
SEDE
No
Parte FI
Intera FI
No
< 2/4 CP
> 3/4 CP
FE= fase espiratoria; FI= fase inspiratoria
CP= campi polmonari
VALUTAZIONE CLINICA
DEL DISTRESS RESPIRATORIO
RIENTRAMENTI
Score
Sopraclav. Intercostali
0
1
2
3
No
lievi
moderati
severi
No
lievi
moderati
severi
Subcostali
No
lievi
moderati
severi
BV & EBM
broncodilatatori
Beta-2 agonisti
(salbutamolo)
Alfa e beta- adrenergici
(adrenalina)
Anticolinergici
(ipratropio bromuro)
BV & EBM
broncodilatatori mediante inalazione
Probabile miglioramento a breve termine nei
punteggi clinici complessivi in bambini
ospedalizzati
Nessuna prova per la riduzione della durata
del ricovero e per una migliore saturazione di
O2
Adrenalina migliore del salbutamolo
Effetti negativi: tachicardia, aumento PA, tremori,
ipereccitabilità, tosse insistente, diminuizione sat O2
BV & EBM
corticosteroidi
Prove di efficacia limitate e contrastanti
Desametasone per os : non riduce
l’ospedalizzazione, ma migliorerebbe la
saturazione O2 e i sintomi respiratori a 24 e
72 ore
Budesonide nebulizzata: nessuna evidenza
di efficacia
Effetti negativi: iperglicemia e immunosoppressione
BV & EBM
antibiotici
Nessuna evidenza di
efficacia per
l’uso di antibiotici
Effetti negativi: rischio di sovrinfezioni con
batteri resistenti e reazioni da farmaco
BV & EBM
ribavirina x aerosol
Nessuna evidenza di
efficacia per
l’uso di ribavirina
Necessità di migliore valutazione
in bambini ad alto rischio
Effetti negativi: rischio di broncospasmo,
difficoltà d’uso, molto costoso
BV & EBM
Immunoglobuline anti-RSV
Nessuna evidenza di
efficacia per
l’uso di immunoglobuline
Qualche lavoro recente a favore
BV & EBM
Palivizumab
(anticorpi monoclonali specifici anti-RSV)
In lattanti ad alto rischio (prematuri,
patologia cronica respiratoria, cardiopatici)
Somministrazione mensile per
4-5 mesi nel periodo invernale:
4.9% di riduzione del rischio assoluto di BV,
cioè 1: 20 lattanti beneficia del trattamento.
In alcuni sottogruppi questo valore
scende a 1: 7 (più efficace)
Costo molto elevato
BV & EBM
Lattante di 4 mesi, da 2gg febbre e
difficoltà respiratoria
Giustificato l’uso di adrenalina aerosol
3ml di dil. 1:1000, 2 dosi a distanza di 30’
e valutazione clinica.
Aggiungerei….
Attenta valutazione delle condizioni
di rischio incluse quelle di ordine sociale