modulo richiesta potatura piante

Cadeo, Lì ………………….
Spett.le
Amministrazione comunale di Cadeo
Via Emilia n. 149
29010 Roveleto di Cadeo
Ogg.: RICHIESTA DI INTERVENTO E DICHIARAZIONE DISPONIBILITA’ ALLA ESECUZIONE DI
POTATURA A CARICO DEI FRONTISTI
Il/la
sottoscritto/a
………………………………………………………………………………………………..
residente in ………………………………………………… Via ………………………………………….civ. n. … in
relazione all’avviso pubblicato dalla Amministrazione comunale in merito alla possibilità, da parte dei privati
la cui proprietà fronteggiano viali alberati o singoli esemplari arborei comunali, di poter fare eseguire da parte
di ditta specializzata e a proprie spese, interventi di potatura
CHIEDE
previa autorizzazione da parte di codesta Amministrazione, di poter fare eseguire a proprie spese interventi
di potatura sulle seguenti piante su area pubblica
N
località
fronte o pressi Via / civico
Tipo pianta (*)
Piante
(*) se conosciuto
DICHIARA

di volere incaricare la ditta …………………………………………………………… con sede in
…………………………………… Via ……………………………. N. ….

di aderire alla convenzione in essere tra la società cooperativa Orto Botanico di Alseno e il Comune
di Cadeo sulla base dei prezzi unitari praticati.
Si impegna altresì al pagamento dell’importo relativo all’intervento contattando direttamente la ditta
incaricata.
Per
eventuali
comunicazioni
si
fornisce
il
seguente
recapito
telefonico
e/o
mail
………………………………………………………………………………………………………………………………
In Fede