All’Ufficio Tecnico
del Comune di Bagni di Lucca
Via Umberto I°, 103
55022 Bagni di Lucca
MODELLO A
OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER FORMAZIONE ELENCO DITTE PER
SERVIZIO POTATURA E TAGLIO ALBERATURE.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
E ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 455
IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________________________
NAT_ IL _____________ A _________________________________________________________ (_____)
RESIDENTE NEL COMUNE DI ________________________________ (_____) STATO _____________
VIA/PIAZZA ___________________________________________________________________ N. _____
IN QUALITA’ DI ________________________________________________________________________
DELLA DITTA __________________________________________________________________________
AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI _________________________________________________
VIA/PIAZZA ___________________________________________________________________ N. _____
E-MAIL ________________________________________________________________________________
TEL __________________________________ FAX ___________________________________________
CODICE FISCALE ______________________________________________________________________
PARTITA IVA __________________________________________________________________________
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e
consapevole, altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà
dai benefici per i quali è stata rilasciata.
Ai fini dell’inserimento nell’elenco
DICHIARA
- di non essere in cause che comportano l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o di
interdizione legale e/o giudiziale, ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006;
- di aver preso piena conoscenza e di accettare incondizionamente tutte le clausole previste nell’avviso
pubblico;
- di essere interessato all’inserimento nell’elenco oggetto del bando, per eventuali segnalazione ai proprietari
per servizio di potatura e taglio alberature a seguito di ordinanze od eventuali affidamenti di incarico a titolo
gratuito, da parte del Comune di Bagni di Lucca nei casi di inottemperanza dell’ordinanza, restando
proprietaria del legname risultante dal taglio;
- che la propria ditta mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i versamenti
presso gli enti previdenziali al fine dell’acquisizione d’ufficio del DURC da parte del Comune di Bagni di
Lucca in caso di eventuali affidamenti;
- che la propria Ditta possiede le seguenti posizioni previdenziali:
INAIL: ____________________________ sede competente ______________________________________;
INPS: _____________________________ sede competente ______________________________________;
CASSA EDILE _____________________ sede competente ______________________________________ ;
- che la propria Ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, industria, artigianato
ed
agricoltura
di
____________
per
la
seguente
attività
______________________________________________________ attinente agli interventi oggetto del
bando;
Data _______________________
Firma ______________________
Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione ad utilizzare i dati personali forniti limitatamente alle necessità
inerenti il bando.
Data _______________________
Firma ______________________
La presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.
445/2000 deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di
un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art.
38 del D.P.R. 445/2000.
