Modulo Richiesta Somministrazione farmaci

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Richiesta per la somministrazione di farmaci in orario ed ambito scolastico
Alla Dirigente Scolastica Reggente
dell’Istituto Comprensivo
di CADEO
Io sottoscritto/a (Cognome e Nome) ...............................................................................................
Genitore / tutore dello studente (Cognome e Nome) ......................................................................
Nato a ....................................................................... il ....................................................................
Residente a ............................................................... in Via ..............................................................
Che frequenta la classe ........................................... sezione ..............................................................
Della scuola .........................................................................................................................................
Sita in Via ........................................................................................................... Cap. ........................
Località ............................................................................................................... Prov. .........................
consapevole che il personale scolastico non ha competenze ne’ funzioni sanitarie necessarie e che non è
obbligato alla somministrazione di farmaci agli alunni, informato/a sulle procedure attivate da codesta
Istituzione Scolastica e della disponibilità espressa da alcuni operatori scolastici per la somministrazione
di farmaci in orario scolastico, secondo procedure predefinite e concordate,
CHIEDO
(Barrare la scelta)
 di accedere alla sede scolastica per somministrare il farmaco a mio figlio/mia figlia
oppure:
 che a mio figlio/mia figlia sia somministrato in orario scolastico il farmaco come da certificazione
medica allegata (scrivere nome commerciale) ....................................................................................
Consegno n° ....................... confezioni integre.
A tal fine acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs. N°196/03.
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non
corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle
disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che
richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
In fede.
Firma del genitore o chi ne fa le veci
..................................................................................
Numeri di telefono utili:
famiglia/pediatra di libera scelta/medico di medicina generale
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