NUOVE BIOTECNOLOGIE CONTRO IL CANCRO PALLOTTOLE

A.I.S.P.O. 2000 - Associazione
UNIVERSITÀ LA SAPIENZA
VI Cattedra di Metodologia Clinica
Prof. LUCIO R. MARCELLINO
CONSIGLIO NAZIONALE
DELLE RICERCHE
Italiana per lo Studio e la
Prevenzione Oncologica
Ifflii»
REPUBBLICA
DI SAN MARINO
COMUNE DI
CIVITAVECCHIA
W&%&
SCUOLA DI
GUERRA
ATTI DEI CONGRESSI INTERNAZIONALI
VII - VIII - IX - X ORGANIZZATI
DALL'AISPO 2000 - ONLUS
NUOVE BIOTECNOLOGIE CONTRO IL CANCRO
PALLOTTOLE INTELLIGENTI, BERSAGLI GENETICI ED
ARMI NON CONVENZIONALI NELLA GUERRA BIOLOGICA
CONTRO IL CANCRO
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA"
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI METODOLOGIA CLINICA
Titolare: Prof. Lucio Romano Marcellino
182
Poste Italiane S. A.
P
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Il contenuto di questo volume che pubblica gli Atti del VII, VIII, IX e X Congresso
Internazionale dell'AISPO 2000 Onlus, costituisce la prova che le Biotecnologie contro i tumori
sono una realtà anche in Italia.
Ricordiamo che il primo congresso è stato da noi promosso nel 1990, quando già a quel
tempo avevamo un'esperienza, sempre condotta all'estero, di più di vent'anni di ricerca scientifica
in questo campo di conoscenze biotecnologiche.
L'Associazione Italiana per lo Studio e la Prevenzione Oncologica ha il merito di costituire
un punto di riferimento per coloro che si occupano di scienze bio tecnologiche.
AISPO 2000 Onlus
Via Francesco Saverio Nitti, 18
00191 Roma
Tel e fax: 06/36306683-3291985
INTRODUZIONE
Con la pubblicazione di questo volume abbiamo voluto ancora una volta dare la prova che le
Biotecnologie per le terapie contro i tumori sono oramai in Italia una realtà.
Abbiamo raccolto le relazioni di ben quattro convegni organizzati in Italia i cui relatori sono
medici e ricercatori tra i più noti e all'avanguardia nello studio di nuove terapie per il cancro.
L'AISPO 2000, Associazione Italiana per lo Studio e la Prevenzione Oncologica, opera nel
campo da 20 anni. I suoi studi, per lo più condotti all'estero, hanno raccolto una notevole
esperienza nel campo delle biotecnologie, ed hanno il merito di costituire un punto di riferimento
per coloro che si occupano di tale argomento.
1)
AULA CONGRESSI CIRCOLO POSTE ITALIANE. Roma, 11 febbraio 1998
2)
AULA MAGNA CNR. Roma, 15 maggio 1998
3)
AULA ANTICO MONASTERO SANTA CHIARA. Repubblica S. Marino, 29 ottobre 1998
4)
CENTRO CONGRESSI SCUOLA DI GUERRA. Civitavecchia (RM), 31 ottobre 1998.
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Cap 00191, Roma
Tel e fax: 06/36306683-3297199
Il cancro è una malattia, che solo se presa in tempo può essere dominata.
Non è vero che in fase avanzata si abbiano alte percentuali di guarigione.
Il cancro non perdona e le attuali terapie, per le fasi avanzate, fanno poco o niente.
Bisogna cambiare strategia, bisogna avere il coraggio di cambiare!
Noi indichiamo, ancora una volta, la strada delle biotecnologie contro il cancro: forse è lunga
da percorrere, ma è di gran lunga la via più logica ed intelligente per giungere alla meta.
INDICE
1. CHE COS'È' IL GENOMA
- Lucio R. Marcellino
2. EFFICACIA DELLA TERAPIA DEI LINFOCITI T CITOTOSSICI (CTL) ED I
pag. 11
SUOI PARAMETRI IMMUNOLOGICI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
- Shigeyoshi Fujimoto
LE CELLULE CITOTOSSICHE
- Lucio R. Marcellino, E. Sessa
IMPORTANZA DI UNA SPECIFICA CELLULA T CD4+ PER UN TUMORE
SINGENICO E LE SUE CARATTERISTICHE PER L'INDUZIONE DI IMMUNITÀ'
ANTITUMORALE NELL'UOMO E NEL TOPO
-Y Shen
ESPRESSIONE DEL GENE DELLA FAMIGLIA DEL RETINOBLASTOMA
RB2/P!30 NELLE NEOPLASIE UMANE
-A. Giordano, V Masciullo
STRATEGIE ALTERNATIVE NELLE TERAPIE DEI TUMORI
- Lucio R. Marcellino, E. Sessa
MEZZI NON CONVENZIONALI NELLA TERAPIA CONTRO IL CANCRO
- G.A. Nagel
REVISIONE CRITICA DEL TRATTAMENTO RADIO-CHEMIOTERAPICO NEI
pag. 17
pag. 35
pag. 45
pag. 49
pag. 55
pag. 63
TUMORI SOLIDI
- Lucio R. Marcellino, E. Sessa, I. Minnella
pag. 137
9. IMMUNOTERAPIA TUMORALE DEL MELANOMA CUTANEO: RUOLO FUN
ZIONALE DELLA PROTECTINA
- M. Maio, M. Altomonte
IO.GLI ANTICORPI MONOCLONALI PER LA TERAPIA DEL CANCRO: UNA
REALTA'
- Lucio R. Marcellino, E. Sessa
11. CANCRO E VITA SESSUALE
- Lucio R. Marcellino
pag. 149
pag. 161
pag. 167
12.TERAP1A GENICA: NUOVE FRONTIERE NELLA LOTTA CONTRO IL CANCRO
-
Lucio R. Marcellino, I. Simonelli
pag. 171
13.Il LANREOTIDE NELLA TERAPIA DEI TUMORI DEL SURRENE
-
Lucio R. Marcellino, E. Sessa, I. SimoneM, D. Caforio, L. Serafico. M.V Marcelìino pag. 177
CHE COS'È' IL GENOMA
Lucio ROMANO MARCELLINO
Università di Roma "La Sapienza" VP
Cattedra di Metodologia Clinica
Titolare: Prof. Lucio Romano Marcellino
Per secoli l'uomo ha usato tecniche biologiche tra le più svariate senza rendersene conto: p.
es. accoppiando animali di razze diverse, tentando di carpire il meglio del patrimonio ereditario
di ogni specie. In agricoltura si sono sviluppate con innesti successivi piante di grano più robuste
e produttive o frutti più gustosi e più ricchi di elementi essenziali e vitamine.
Il pane, la pasta, la birra, il vino ed altri alcolici sono via via sempre stati più appetito si
grazie a microrganismi che aiutano la fermentazione e senza esatta cognizione si è andati alla
ricerca di fermenti sempre migliori. Ma come si faceva? Si favoriva lo spontaneo scambio
ereditario di parte del patrimonio ereditario fra esseri viventi di varie specie.
Ma che cos'è che determina i nostri caratteri somatici ed interviene su tutto il nostro
"divenire" anche a livello della psiche? Sono i geni presenti nel nucleo, o meglio ancora nei
cromosomi di tutte le cellule viventi vegetali e animali, compresi i batteri.
I geni, come dice la parola stessa, sono "geniali frammenti" di DNA che rappresenta
no la dispensa formativa e culturale di ogni essere.
II patrimonio genetico custodito nelle nostre cellule ammonta a più di 100.000 geni.
Ebbene, noi stiamo imparando a dominare e "spostare" questi "comandi della vita", ossia i
geni e l'ingegneria genetica è la scienza che studia e realizza questi cambiamenti modifi
cando gli esseri viventi allo scopo di migliorare la vita di tutta l'umanità.
Per capire meglio cosa siano i geni c'è chi ha paragonato il DNA (acido desossiribonucleico) ad una biblioteca con tanti tanti libri (i geni). Ogni libro o gene è una proteina che da sola
e correlata con altre proteine o geni, decide situazioni, atti e funzioni indispensabili alla
caratterizzazione ed alla vita dell'organismo.
Che cos'è il Genoma
Più libri formano uno scaffale di biblioteca che è stato assimilato ad un cromosoma, più
scaffali formano una biblioteca, più cromosomi formano il DNA, ossia la vera essenza dell'essere.
Ora l'ingegneria non solo sposta un libro da uno scaffale all'altro, ma può addirittura
spostare un libro (gene) da una biblioteca all'altra, ossia da un individuo ad un altro: si può
cambiare un libro falso, distrutto o comunque malandato con un altro libro nuovo, perfetto e che
si incastra perfettamente nello scaffale della nuova biblioteca.
Da qui il proliferare di ricerche sui batteri che producono vaccini, enzimi e farmaci di ogni
tipo, sui virus ed altri microrganismi utilizzati come facchini che trasportano geni per migliorare
il corredo genetico di piante ed animali, e da qui "ci si proietta nell'inverosimile che è diventato
realtà": riproduzione di parti di corpo umano, di sangue in laboratorio fino a poter ovviare a
molte e tra poco a quasi tutte le malattie dovute ad alterazione o malformazione dei libri o geni.
Ci si affida a trasportatori molecolari o plasmidi che trasferiscono il gene giusto, al punto
giusto o meglio ancora con la biologia molecolare si "taglia" da cellule perfette e sane i
frammenti cromosomici o i geni che si vogliono trasportare, si isola con gli enzimi di restrizione, il materiale utile che si impianta sul nuovo corredo cromosomico con una colla biologica
detta enzima ligasi.
A trasposizione ed incollaggio avvenuti si avrà un nuovo essere che secondo i nostri
desideri sarà perfetto e non più malato.
I maggiori risultati si sono finora avuti in agricoltura e nell'industria farmaceutica che sta
producendo sempre nuovi vaccini sia preventivi che curativi per ovviare le complicazioni intese
anche e soprattutto come metastasi in campo oncologico.
Nel settore della diagnostica le biotecnologie ci permettono oggi di diagnosticare in tempo
molte malattie che potrebbero essere evitate o prontamente curate.
Vorremmo accennare ai grandi progressi biotecnologici in agricoltura che permettono di
sfamare una popolazione mondiale di dodici miliardi di persone. Possiamo già coltivare terreni
desertici come le steppe e paludi anche salate ed allontanare per sempre il pericolo di
infestazioni da parte di insetti e parassiti anche allo stato di larve.
Soprattutto in Sud America si producono ovini, bovini e suini più sani, più robusti verso
tutte le malattie ad accrescimento più rapido.
Ritornando all'uso delle biotecnologie sull'uomo ricordiamo che l'unico vero è reale
72
Che cos'è il Genoma
scopo di questa scienza è la protezione ed il miglioramento della nostra salute. Il giorno molto
prossimo che conosceremo tutti il nostro patrimonio genetico potremo sapere tutto su ogni
singolo libro della nostra biblioteca. Oggi conosciamo un buon 40% del patrimonio genetico
(genoma).
Con la terapia genica si possono stimolare anche le difese immunitarie dell'organismo.
Si possono effettuare cambiamenti o trasposizioni di geni solo dalle cellule somatiche e non
su quelle germinali, perché in questo caso le modifiche apportate su uova o spermatozoi
diventerebbero ereditarie. I geni sani sono iniettati nel corpo attraverso trasportatori virali come
virus disattivati che non possono più infettare le cellule.
Per questo si può agire prelevando cellule del corpo umano e trattarle in provetta con virus
"caronte" che trasporteranno poi nelle cellule sane il gene sano preventivamente preparato nei
laboratori.
L'altro metodo prevede che i virus o altri microrganismi vengano iniettati nel corpo umano e
che lì agiscano direttamente per correggere i difetti genetici.
Nel campo neoplastico si è ancora un pò indietro e qualcosa si è fatto nel campo dei gliomi
cerebrali, nelle cui cellule si immette un gene suicida che si fa riconoscere come antigene da
anticorpi umani preventivamente preparati e stimolati.
Studi interessanti che faremo oggetto di altra trattazione si stanno conducendo sull'AIDS, sul
morbo di Alzheimer, sull'infarto del miocardio, sull'invecchiamento: risultati che si sono ottenuti
usando vaccini in tutte queste affezioni.
In questi casi si agisce sulle proteine di rivestimento esterno di virus e batteri.
L'organismo si difende proprio da queste proteine di membrana. L'ingegneria genetica
riproduce queste proteine su virus o batteri innocui, composti dal solo frammento di rivestimento
e non dell'intera cellula.
La tecnica biogenetica riproduce la sola proteina di membrana (antigene) impedendo di
iniettare anche il virus o il batterio che potrebbero essere tanto attenuati ed ancor nocivi.
Nell'organismo si sviluppa così una reazione più vera, più specifica ricostruendo una memoria di
difesa più reale e più valida senza i rischi che inoculando l'intera cellula si possa sviluppare la
malattia verso cui ci stavamo immunizzando.
I vaccini contro il cancro sono stati presentati anche ad un recente congresso, su questo
argomento, organizzato dall'AISPO 2000.
Che cos'è il Genoma
In particolare il dott. Steven Rosenberg ha parlato di studi avanzati per il melanoma e
carcinoma renale e neuroblastoma.
Non è compito di questa trattazione parlare delle biotecnologie per la diagnosi precoce, ma
rapidamente ricordiamo che analizzando feci, urine, sangue saliva e frammenti umani si riescono
a diagnosticare precocemente aids, infezioni respiratorie, herpes simplex, meningite,
mononucleosi, anemia falciforme, emofilia, fibrosi cistica, fenilchetonuria, talassemia e distrofia
muscolare.
Sorvolando su tutti i numerosi farmaci, insulina per prima, che si producono con tee-niche
biologiche, sottolineamo che tali farmaci sono meno costosi e più efficaci. Noi verremo a
considerare i soli farmaci anticancro. Si è riusciti ad unire in provetta una cellula tumorale ed
una cellula anticorpale che agisce sola contro un determinato clone (anticorpo-monoclonale).
Questi anticorpi possono essere inoculati nel paziente ammalato di cancro e riconoscono solo le
cellule tumorali che raggiungono, bloccano, ritardano la loro crescita e talora le distruggono.
Questi anticorpi inoltre possono essere usati come camioncini trasportatori di farmaci tossici
che vanno a colpire le cellule malate.
Faremo oggetto di altra trattazione la nostra conoscenza sugli animali, le piante ed i cibi
transgenici e sull'importante argomento della biodiversità.
EFFICACIA DELLA TERAPIA DEI LINFOCITI T CITOTOSSICI (CTL) ED I SUOI
PARAMETRI IMMUNOLOGO
SHIGEYOSHI FUJIMOTO
Department of Immunologa Kochi Medicai School
University of Nankoku, Japan Immunological Oncology
Shigeyoshi Fujimoto
E' ormai riconosciuto che la risposta immunitaria dell'ospite ai tumori maligni derivanti
dal self esistono nel corpo "a priori".
Tuttavia, i precisi meccanismi di risposta immunitaria ad un tumore autoctono sia nell'uomo che nel topo sono rimasti a lungo irrisolti.
Come mostrato nella prima diapositiva abbiamo capito che la risposta immunitaria dell'ospite a tumori singenici o autoioghi è direttamente implicata sia nella crescita che nella
regressione del tumore, e che i linfociti T giocano il ruolo maggiore nella risposta immunitaria
ad un tumore autologo.
In particolare, è stato dimostrato che i linfociti T citotossici CD8+ tumore - specifici in
collaborazione con specifici linfociti T helper CD4 + , entrambe dirette ai tumori, sono
necessarie ai fini della regressione della massa tumorale. Al contrario, durante la fase di
crescita tumorale questi linfociti T immuni erano soppressi da meccanismi sequenziali
immunodepressivi dell'ospite. Nel primo stadio della crescita tumorale (1° fase) i linfociti T
CD8+ tumore - specifici sono indotti a sopprimere i linfociti T helper CD4+, così come i CTL
per il tumore omologo.
Una volta che il tumore ha acquisito una crescita stabile, nello stadio intermedio (2° fase),
i linfociti T soppressori CD4+ tumore - specifici sono allora attivati per impedire una ulteriore
proliferazione di specifiche cellule T - helper CD4 + e induzione di CTL CD8 + .
Questi meccanismi soppressori tumore specifici agiscono principalmente sull'immunità
antitumorale in tumori riguardanti l'ospite dall'inizio fino allo stadio intermedio della crescita
tumorale.
In seguito a questi specifici meccanismi soppressori, un meccanismo soppressore aspe-
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
cifico mediato dai sistema monocito-macrofagico diventa dominante in quasi tutti i turno-ri
riguardanti l'ospite (nello stadio avanzato 3° fase) fino a portare ad un incremento notevole di
monociti soppressori nel sangue periferico di pazienti con tumore in fase avanzata.
In questo stadio, una totale diminuzione dei linfociti T è dovuta alla forte immunosoppressione aspecifica dei soppressori monocito/macrofagici.
In base a questi fondamentali risultati, abbiamo postulato che la crescita o il regredire di
un tumore sono basati su un equilibrio che si stabilisce tra una risposta immunitaria positiva al
tumore mediata dalla collaborazione di cellule T helper Cd4 + specifiche e CTL CD8 + , e da
una risposta immunitaria negativa mediata da vari meccanismi soppressori.
Il concetto di immunoterapia contro il cancro è stato ipotizzato sin dal XX secolo. Una
immunoterapia razionale, tuttavia, non è stata stabilita, soprattutto a causa della complessità
della risposta immunitaria al tumore ed al suo sistema regolatorio che ho prima descritto.
Anche se si ritiene che molte cellule responsabili della immunosoppressione sono attivate in
tumori riguardanti l'ospite oppure in pazienti in stadio avanzato, è molto difficile attivare
cellule T CD4+ tumore specifiche così come CTL CD8+ sotto l'influenza del sistema
immunosoppressivo di tumori riguardanti l'ospite.
Abbiamo ideato un metodo per attivare in vitro le CTL ad un tumore autologo nelle cellule
linfoidi periferiche (PBL) di vari pazienti malati di cancro senza una forte influenza
immunodepressiva ed abbiamo sviluppato una immunoterapia passiva specifica per il cancro
usando i CTL attivati in vitro ma non cellule NK o LAK, chiamata "terapia con CTL contro il
cancro", come una immunoterapia razionale sulla base dei risultati fondamentali dei nostri
esperimenti.
Prima di tutto, le cellule tumorali del paziente sono estratte in modo asettico dal tessuto
tumorale con resezione chirurgica o con versamento pleurico di classe V, o liquido ascitico, e
messi in coltura.
Dopo una sufficiente crescita di cellule tumorali, le cellule linfoidi sono separate dal
sangue periferico del paziente mediante leucocitoferesi automatica come "Haemonetics V50" e
successiva centrifugazione mediante sistema Zichal.
La coltura di cellule tumorali autologhe attenuate con mitomicina C sono state addizionate
alla coltura di linfociti T ad un rapporto ottimale allo scopo di stimolare gli antigeni tumorali
dopo 7-14 gg- Dopo 3 gg. dalla stimolazione con le cellule tumorali attenuate sono addizionati
100-300 IU/ml di IL-2 ricombinante umana per consentire la proliferazione selettiva di CTL
stimolati da tumore autologo.
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
Dopo 7-14 gg in coltura, l'attività citotossica è valutata mediante un test di tossicità
cellulo-mediata.
Quando è determinata l'attività citossica, i CTL attivati sono introdotti per via entrovenosa nel paziente autologo originale-li numero di cellule linfoidi attivate necessarie come
terapia CTL si aggira tra 5 x 10 e
5x8 cellule.
La somministrazione intravenosa di CTL attivati è di solito ripetuta 1 volta a settimana.
Se le cellule tumorali autologhe non riescono ad essere isolate in coltura o non possono
essere ottenute da un paziente, specialmente i prodotti del locus A del sistema HLA di classe I
parzialmente corrispondenti alle cellule tumorali del paziente sono selezionati da una nostra
banca nella quale le HLA sono tutte tipizzate come cellule che stimolano l'induzione di CTL.
Intendiamo sopprimere la crescita tumorale e se possibile eradicare i tessuti tumorali,
incluse le metastasi con una terapia ripetuta con CTL. Anche se non fossimo in grado di
eradicare i tessuti tumorali potremmo creare delle condizioni stabili per interrompere la
crescita tumorale senza alcun effetto collaterale a lungo termine e con buona qualità di vita.
Ho intenzione di dimostrare alcuni casi a cui è stata applicata la terapia CTL.
Il primo caso è un uomo di 29 anni con sarcoma epitelioide sottocutaneo multiplo con
notevoli dolori.
Aveva originariamente sviluppato un tumore sottocutaneo all'avambraccio sinistro 10 anni
prima che la terapia CTL avesse inizio.
Dopo l'asportazione chirurgica del tumore, quest'ultimo si ripresentò nella stessa area
entro un anno. Sia radioterapia che chemioterapia non furono efficaci, e si dovette procedere
all'amputazione dell'avambraccio sinistro.
Più tardi alcune metastasi sottocutanee comparvero in diverse parti del suo corpo.
La localizzazione del tumore non era riconosciuta sino a che non era avvenuta la crescita
all'interno e il tumore era diagnosticato solo mediante palpazione.
Quando i PBL purificati con i metodi sopra descritti furono stimolati con cellule tumorali
autologhe attenuate per 7 gg in coltura, la loro attività citotossica aumentava chiaramente in
rapporto ai PBL non stimolati..
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
Questo fenomeno prova che un certo numero di linfociti era generato da un certo numero
di antigeni tumorali autoioghi.
Quando abbiamo aggiunto una piccola dose di IL-2 ricombinante 3 gg dopo la stimolazione tumorale, questa citossicità era chiaramente accentuata.
E' stato dimostrato che questo fenomeno era dovuto alla proliferazione di linfociti attivati
dalla stimolazione antigene e non dovuta alla attivazione aspecifica di cellule NK e LAK.
Questa attività citotossica era bloccata da anticorpi monoclonali anti-CD3 e questo risultato
dimostra che questa distruzione delle cellule neoplastiche è dovuta alle CTL ma non a cellule
NK e LAK.
In seguito gradirei menzionare che queste CTL specificamente attivate in vitro sono
essenziali per eseguire la terapia CTL.
Con le diapositive successive si dimostra il decorso clinico della terapia con CTL attivate
e come la crescita tumorale continui ancora. Tuttavia, circa 2 mesi dopo il trattamento, in
concomitanza con l'attività citotossica dei CTL attivati, incominciava la regressione del
tumore in tutto il corpo.
Sono poi mostrate le curve di regressione dei due tipici tumori, uno nella regione occipitale destra ed uno nel braccio superiore destro.
Due ore dopo il mescolamento delle CTL attivate con cellule tumorali autologhe, la cellule
erano esaminate al microscopio elettronico a scansione. Due linfociti aderivano tenacemente
alle cellule tumorali. I microvilli della cellula tumorale diventavano più piccoli e stretti e si
formavano grossi vacuoli.
Alcune nostre doiapositive mostrano segni di distruzione delle cellule bersaglio tumorali. I
linfociti attaccanti erano chiaramente differenti dai cosiddetti grandi linfociti granulari (LGL)
come le cellule NK e LAK.
Gli LGL hanno di solito lunghi microvilli ciliari ma questi linfociti possiedono microvilli
nudi.
Questa diapositiva mostra la regressione tumorale. Il quadro del tumore occipitale
destro (originariamente di 10 cm di diametro) nella parte sinistra della diapositiva è stato
ottenuto dopo 4 mesi di trattamento. Mentre il tumore regrediva, esso diventava visibile.
La fotografia sulla destra è stata presa dopo 5 mesi dal trattamento. Il tumore dimostra
completa regressione.
...
Con un'altra diapositiva si mostra la situazione istologica del tumore sottocutaneo
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologie!
prima della terapia CTL ottenuta tramite biopsia. Non c'è alcuna infiltrazione linfocitaria nel
tessuto tumorale.
Con altre diapositive si evidenzia un'altra manifestazione della situazione istologica al
microscopio ottico. Si possono osservare cellule di grandezza e forma irregolari.
Al contrario questa diapositiva mostra la regressione del tessuto tumorale preso dalla
regione occipitale destra dopo 9 mesi dalla terapia CTL,
Nel tessuto tumorale sono quasi scomparse infiltrazioni linfocitarie e il tessuto norma-le si
ripristina nell'area dove era situato il tessuto tumorale.
Le cellule tumorali rimangono in piccola quantità nell'epidermide.
Questa immagine mostra una grande manifestazione della regressione del tessuto
tumorale.
Le cellule infiltranti nei tessuti sono prevalentemente linfociti di piccola o media grandezza ma non possiamo osservare quasi mai macrofagi.
Questo risultato è particolarmente interessante e abbastanza diverso dalla solita manifestazione infiammatoria cellulo -mediata di tipo ritardato (ipersensibilità di tipo ritardato,
DTH). Quindi gradirei dire che questa è una infiammazione CD8+ CTL mediata.
Evidenze a favore di tale ipotesi sono mostrate in questa altra diapositiva.
Si può vedere che i linfociti infiltrati sono principalmente CD3 + , e ciò significa cellule T
Esse esprimono catene LB dei recettori delle cellule T (TCR) e ciò significa che i linfociti
infiltrati sono una popolazione di cellule T che provengono dal torrente circolatorio (in vitro i
linfociti attivati si infiltrano nei tessuti).
L'infiltrazione di cellule T CD4+ è molto debole. Sono stati osservati solo questi linfociti
nell'area circostante i vasi sanguigni del tessuto tumorale. Al contrario, l'infiltrazione di
linfociti T CD8 è fondamentale nella regressione dei tessuti tumorali.
Da questi dati, è stato suggerito che in vitro i CTL attivati si infiltrano nei tessuti tumorali
sotto la guida dei linfociti T CD4+ e causano il rigetto tumorale.
Questa diapositiva mostra la trasmissione dell'aggressione tumorale mediante fotografia al
microscopio elettronico.
Il linfocita infiltrato con una forma irregolare allunga il suo citoplasma e aderisce tenacemente alle cellule tumorali che lo sovrastano; questo causa la denaturazione delle cellu-
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
le tumorali. Tale risultato indica che uno specifico CTL attivato può aderire e distruggere
simultaneamente un grande numero di cellule tumorali.
Il secondo caso valido è una donna di 33 anni con cancro ricorrente alla mammella con
metastasi multiple alle ossa. I suoi PBL furono stimolati con HLA di classe I del Locus A
parzialmente corrispondente a cellule tumorali allogeniche del paziente, che non posso-no
essere ottenute dalla nostra banca di cellule tumorali prima di cellule tumorali autolo-ghe.
Come si può osservare nella parte bassa di questa diapositiva (14) l'attività citotossica di
cellule tumorali tramite stimolatore allogenico era indotta ed elevata dalla stimolazione di
cellule tumorali.
L'aggiunga di 100 IU/ml di IL-2 ricombinante umana alla coltura di PBL 3 gg dopo la
stimolazione di cellule tumorali aumentava chiaramente la citotossicità. La paziente fu trattata
con questa fonte di CTL con terapia ormonale (Hisron). La parte superiore di questa
diapositiva mostra il decorso clinico della terapia combinata.
Dopo la terapia CTL il tumore chiamato in questo caso CEA, decresceva, rapidamente, e
lo stato clinico era molto migliorato.
Il suo dolore molto intenso era diminuito. Le metastasi alla mammella gradualmente
regredivano, e come si può vedere nelle prossime diapositive le mestastasi ossee erano
significativamente diminuite.
In questa diapositiva la parte sinistra mostra la situazione prima della terapia con CTL e la
parte destra mostra la situazione dopo 1 anno e 3 mesi dalla terapia con CTL. Si pos sono
osservare alcuni loci genici mutageni di tessuto osseo prima della diminuzione o della
scomparsa della terapia, pratica ed efficacia della terapia CTL primaria. Tuttavia, durante
l'esecuzione della terapia CTL primaria per vari pazienti con tumori maligni avanzati,
abbiamo subito incontrato problemi; abbiamo applicato la terapia primaria con CTL in più di
100 casi e molti di questi pazienti ricorsero a noi dopo la ricomparsa del cancro nonostante
chemioterapia e/o radioterapia, ed erano sempre in uno stadio avanzato o terminale.
Ho intenzione adesso di mostrare quali sono i nostri problemi.
Questa diapositiva mostra un tipico patttern di flusso citometrico di PBL in due casi di
pazienti con tumore allo stadio terminale nella parte sinistra di questa diapositiva con
frontato con quello di 2 persone sane nella parte destra di questa diapositiva.
-■
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
Di solito i monociti aumentano considerevolmente come dimostra il pattern di flusso
citometrico di questi pazienti.
Abbiamo analizzato la deviazione di cellule T e moniciti nell'analisi del flusso citometrico
del PBL usando appropriati anticorpi monoclonali durante 7 gg in coltura per l'induzione di
CTL. Vorrei mostrare un paziente di 40 anni maschio con carcinoma polmonare i cui PBL
mostravano un tipico pattern di deviazione nella parte finale di questa diapositiva.
Come si può vedere, i PBL del paziente mostravano un'alta percentuale di monociti prima
della coltura, ma dopo 7 gg in coltura, aumentano considerevolmente nei monociti e
diminuiscono nelle cellule CD3+ , in particolare le cellule T CD8 + .
Il rapporto tra CD8 e monociti (CD8/M9) è sempre meno di 1.
Questo caso non induceva CTL in PBL prima della stimolazione di cellule tumorali.
L'aggiunta di IL-2 ricombinante rafforzava tale tendenza.
Così, le cellule T diminuivano e aumentavano straordinariamente i monociti.
Esaminando i risultati dopo 2 settimane, vista la tendenza delle PBL del paziente a
diventare più evidenti, non possiamo trattare questo paziente con la nostra terapia CTL
primaria e dopo 2 settimane dalla sua morte.
Al contrario questa diapositiva mostra il pattern di deviazione di cellule T e monociti in
PBL durante 7 gg in coltura da donatori sani.
La popolazione totale di cellule T (CD3+) e la popolazione di monociti diminuiva.
L'aggiunta di IL-2 favoriva l'aumento di cellule T CD8 + .
Da questi risultati, la popolazione di cellule T specialmente CD8 + e monociti sembrano
avere una relazione inversa.
I risultati del flusso citometrico di pazienti con cancro avanzato che mostra aumento di
monociti e diminuzione delle cellule T ci porta ad investigare sulla funzione soppressiva dei
monociti che portano a diminuzione il numero di cellule E
Abbiamo raccolto una ricca parte di monociti con una colonna di nylon dai PBL di un
paziente in stadio terminale di cancro i cui PBL mostravano un aumento di monociti e
diminuzione di cellule T
I monociti furono purificati con un disco adesivo di plastica e messi in coltura per J gg,
quindi furono raccolti i supernatanti. La coltura di supernatanti fu esaminata per la sua
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
attività soppressiva per entrambi gli antigeni specifici della proliferazione di T celi o induzione
di CTL contro tumore autologo in una terza parte.
Come si può vedere in questa diapositiva, la coltura di monociti supernatanti inibiva
chiaramente la proliferazione di cellule T dalla stimolazione tumorale come l'induzione di CTL
contro il corrispondente tumore bersaglio. Tuttavia questo supernatante non inibisce l'attività
distruttrice di CTL attivati in vitro nella fase effettrice come mostrato nella parte sottostante di
questa diapositiva.
Questi risultati suggeriscono che l'induzione di CTL in pazienti con cancro avanzato in
presenza di monociti soppressori in vivo non può essere prevista da immunoterapia cancroattivata usando varie citochine IL-2, 11-12, o modificatori della risposta biologica (BRM).
Tuttavia, una volta riusciti ad essere in grado di indurre e attivare CTL specifici in vitro, i
CTL killing attivati non potrebbero essere inibiti in vivo alla presenza di monociti soppressori
e il CTL è in grado di attaccare le cellule tumorali anche quando il CTL è trasferito in un
paziente originale. Così l'efficacia di immunoterapia passiva specifica per il cancro come la
terapia CTL potrebbe essere facilmente ipotizzata.
Visti questi risultati, quando intendiamo indurre specifici CTL contro cellule tumorali
autologhe anche se nello stadio terminale del cancro, dobbiamo essere in grado di applicare la
CTL terapia per questi pazienti.
Abbiamo pensato di rimuovere la gran parte dei monociti dai PBL con una colonnina di
nylon per indicare nei monociti PBL ridotti nella fase avanzata del cancro, e favorire la
procedura di induzione con CTL.
Questa diapositiva mostra il perfezionamento della terapia con CTL.
Dopo aver purificato i PBL con centrifugazione gravitazionale di Zicoll, i PBL sono passati nella colonna di nylon per rimuovere la maggior parte delle cellule aderenti. Quando il
nylon passava, le cellule (NWP) erano stimolate con cellule tumorali attenuate; le cellule che
aderiscono al nylon sono addizionate alle cellule NWP ad un rapporto ottimale per indurre il
CTL per 7 gg in coltura.
Di solito il rapporto ottimale di cellule NWP (cellule T) e cellule aderenti è: 25:1.
Gradirei mostrarvi un caso molto dimostrativo per l'efficacia della terapia con CTL.
Questo è il caso di un uomo di 65 anni con carcinoma epatico con metastasi multiple.
Anche se non abbiamo potuto ottenere da lui cellule tumorali, abbiamo usato cellule di
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
cancro gastrico selezionate come cellule stimolatrici di HLA di calsse 1° parzialmente
mescolate con cellule tumorali allogeniche.
Il tipo di HLA del paziente è mostrato in questa diapositiva. Una parte del locus A (S28)
dell'HLA era condivisa dalle cellule stimolatrici.
Il CTL che era indotto dalla stimolazione con le cellule tumorali GC022588 usando il
metodo della colonna di nylon, mostrava attività di killing HLA ristrette.
Questa è l'analisi del flusso citometrico e l'induzione del CTL. Come si può vedere nel
mezzo di questa diapositiva (23), se non venisse usata la colonna di nylon per rimuovere la
maggior parte dei monociti, non potremmo ottenere l'aumento dell'attività del CTL dalla
simulazione di cellule tumorali.
Ma se rimuoviamo la maggior parte dei monociti dai PBL mediante colonna di nylon, è
osservato l'aumento di attività del CTL e l'aggiunta di IL-2 alla coltura 3 gg dopo stimolazione tumorale, l'attività citotossica era di gran lunga aumentata. Il rapporto tra cellule T
CD8 + si mantiene a livelli elevati.
Circa un anno e quattro mesi prima della terapia con CTL fu diagnosticato un turno-re
epatocellulare. Un mese dopo la diagnosi, egli ricevette la prima trasfusione (TAE) con
chemioterapia intra-arteriosa (40 mg di adriamicina). Il tumore primario nell'uomo era di 14
cm di diametro. Un mese dopo la prima TAR, egli subì una seconda TAE con 20 mg di
adriamicina.
Poche settimane dopo egli ebbe tosse, dispnea ed emottisi. Quando arrivò da noi, il suo
quadro patologico era molto grave. Egli aveva grosse metastasi epatiche e oc-fetoproteina
(AFP) al di sopra di 5000 ng/ml.
Subito applicammo la nostra terapia CTL. Il livello elevato di AFP subito scese ad un
livello normale.
Ho intenzione ora di spiegare come le metastasi andarono scomparendo con la terapia CTL.
Il tumore primario era regredito da 14 a 7 cm di diametro. Lo stato di salute del paziente
era molto migliorato.
Dopo 8 mesi di terapia con CTL, solo i livelli di AFP erano elevati ma non c'era crescita
tumorale o nude metastasi; uno specialista decise di rimuovere il tumore primario, i tessuti
tumorali regressi furono analizzati istologicamente e citologicamente. I risultati di questo caso
suggeriscono che una immunoterapia specifica può favorire la regressióne
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
anche se si parla di un tumore esteso. Vorrei mostrarvi alcuni risultati clinici patologici.
Questa diapositiva rappresenta la radiografia del torace prima e dopo la terapia con CTL.
Metastasi multiple si osservavano in entrambi i polmoni prima della terapia con CTL ma dopo
tre mesi queste metastasi erano per lo più scomparse.
Questa diapositiva mostra l'osservazione del CT che fu ottenuto dopo un mese di terapia
ed in cui possono essere osservate regioni metastatiche.
Tuttavia dopo 7 mesi dalla terapia con CTL, queste regioni metastatiche nei polmoni
scomparivano come mostrato nella diapositiva in basso.
Questa è una angiografia del tumore primario solitario nell'uomo, quando fu diagnosticato
come un carcinoma epatocellulare.
Questa osservazione dei CT è presa dalla nostra terapia con CTL.
La grandezza del tumore era di 14 cm di diametro. La parte più bassa dei CT scan è stata
presa dopo circa 6 mesi dalla terapia.
Il tumore primario regredì da 14 a 7 cm dalla terapia.
Questo CT scan (diapositiva 28) è stato ottenuto 25 gg dopo epatectomia. Non c'è più
alcun tumore.
Questa diapositiva mostra risultati istologici per la regressione dei tessuti tumorali. La
maggior parte del tessuto è necrotica, e piccoli linfociti violenti come infiltrazione di cellule
infiammatorie sono osservate nel tessuto tumorale.
Questa diapositiva è una grande manifestazione dello stesso tessuto al microscopio. La
distruzione di cellule tumorali è chiaramente sostituita dall'infiltrazione dei linfociti.
Analizziamo inoltre il genotipo dei linfociti infiltrati con metodiche immunoistochimi-che
con vari anticorpi monoclonali.
Come si può vedere da questa diapositiva, la maggior parte dei linfociti è colorata con
anticorpi monoclonali anti-CD3 e ciò vuol dire che i linfociti infiltrati sono cellule T.
Da questa diapositiva, le cellule CD4+ sono anche infiltrate, ma non come le cellule T
CD8 + , principalmente nell'area perivascolare.
Al contrario, in questa diapositiva molti dei linfociti infiltrati nei tessuti tumorali sono
cellule T CD8+. Questo è indicato dal fatto che questo caso è simile a quello del sarcoma
epitelioide. Vorrei dire che questo è un tipico effetto della terapia CTL come una "specifi
ca immunoterapia contro i tumori maligni.
v,
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologia
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immimologici
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologia
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e suoi parametri immunologici
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e i suoi parametri immunologici
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e i suoi parametri immunologici
Efficacia della terapia dei Linfociti T Citotossici (CTL) e i suoi parametri immunologici
LE CELLULE CITOTOSSICHE
Lucio R- MARCELLINO, EMILIO SESSA
Università di Roma "La Sapienza" VICattedra di Metodologia Clinica Titolare:
Prof. Lucio R. Marcellino
I Linfociti sono cellule che difendono l'organismo dagli agenti patogeni. Si dividono in
Linfociti B, produttori di anticorpi, e Linfociti T. I Linfociti T si dividono a loro volta in due
categorie: CD4-positivi (CD4 + ) e CD8 + . Le cellule Citotossiche (CTL) sono Linfociti T
CD8 + che hanno come obiettivo l'eradicazione delle infezioni intracellulari e del cancro.
Agiscono infatti sulle cellule rese "diverse" dall'agente patogeno, uccidendole. In questo
modo, si ottiene l'eliminazione delle cellule infette o malate.
Le proteine prodotte dalle cellule dell'organismo vengono in parte frammentate in pep-tidi
che vengono presentati sulla superficie cellulare in associazione al Complesso Maggiore di
Istocompatibilità (MHC, dall'acronimo inglese) di classe I (Fig.l). Se la cellula è infetta,
produrrà proteine di origine virale che andranno ad occupare l'MHC della cellula. Se la cellula
è trasformata, comincerà a produrre prodotti degli oncogeni, proteine mutate o antigeni
oncofetali ed anch'essi verranno esposti sulla superficie della cellula.
I Linfociti di un paziente con il cancro sono soppressi dal tumore attraverso vari mec-
canismi (come la non espressione di un numero sufficiente di molecole MHC sulla propria
Le cellule citotossiche
superficie o instaurarsi di una tolleranza immunologica, il cui sviluppo non è chiaro) ; solo il
superamento di questo stato di soppressione e anergia può generare un'efficace protezione
contro le cellule tumorali.
Per questo motivo molti prestigiosi nomi della ricerca in tutto il mondo si sono dedicati
allo studio delle cellule CTL: chi sono, come agiscono, come vengono attivate.
Negli ultimi decenni, molte di queste domande hanno cominciato a trovare una risposta.
Tra i protagonisti di questo approccio alla terapia contro il cancro c'è il prof. S. Fujimoto della
Kochi Medicai School, in Giappone. Il prof. S. Fujimoto ha infatti messo a punto un
protocollo di attivazione delle cellule CTL che risponda a criteri di specificità e nello stesso
tempo di sicurezza per la salute del paziente.
Va notato che si possono attivare in modo aspecifico tutte le cellule CTL del corpo
attraverso l'iniezione di alte dosi di una citochina, l'Interleuchina 2 (IL-2). Purtroppo, il
risultato di questa iniezione non è del tutto positivo: l'IL-2 è una molecola che non solo attiva
i Linfociti, ma è estremamente tossica per il sistema cardiocircolatorio. Inoltre, l'attivazione di
tutti i Linfociti non è necessaria per lo scopo prefisso dal momento che i Linfociti in grado di
riconoscere il tumore ed ucciderlo sono un numero limitato.
Prelievo dei Linfociti citotossici.
Le cellule citotossiche (CTL) sono presenti nel sangue periferico di ogni individuo. E'
così possibile prelevarle con un semplice prelievo di sangue. Allo scopo di ottenerne un
numero sufficiente perché si possano manipolare in vitro, il metodo sperimentato in Giappone
richiede che il prelievo venga ottenuto attraverso un apparecchio di aplasmafe-resi. In questo
modo si possono ottenere un elevato numero di globuli bianchi senza asportare altre
componenti ematiche ad un paziente affetto da cancro che potrebbe già presentare problemi
dovuti ad una anemia. La procedura viene effettuata sotto controllo medico in ambiente
ospedaliero (Day Hospital), controllando che la velocità della pompa della macchina non
determini l'insorgenza di ipotensione nel paziente (per esempio 25-30 giri al minuto nel caso
della Haemonetics V50 dotata del set di accessori 610]). Da 250 mi di sangue si ricavano
circa 30 mi di globuli bianchi.
Le cellule citotossiche
Il metodo di attivazione delle cellule citotossiche,
I Linfociti vengono purificati attraverso metodi classici (gradiente su ficoll per l'eliminazione delle cellule non nucleate e separazione dei granulociti e dei monociti su colonna di
nylon) (cfr la sezione materiali e metodi). Vengono quindi posti in coltura in un incu-batore in
grado di mantenere costanti la temperatura e la concentrazione di anidride carbonica. Le
cellule citotossiche hanno bisogno di due altri tipi cellulari per essere mantenute ed attivarsi:
1) cellule "feeder" (nutrici) che producono fattori di crescita e che espongono sulla
Le cellule citotossiche
loro superficie l'MHC
2)
cellule tumorali, che presentano i peptidi antigenici in associazione con l'MHC.
Le cellule "feeder" sono quelle cellule che sono rimaste intrappolate nella colonna di
nylon e che possono essere lavate via dalla stessa attraverso una semplice operazione di
lavaggio con una soluzione tamponata.
Le cellule tumorali presentano una serie di problemi, tecnici e concettuali. In primo
luogo, non è sempre possibile ottenerle, vuoi perché il paziente è stato operato molto tempo
prima, cosicché non è possibile avere anche un piccolo frammento del tessuto neo-plastico
primario, vuoi perché il tumore presenta caratteristiche di inoperabilità o di inac-cessibiltà ad
un prelievo bioptico. In secondo luogo, non è facile mantenere colture primarie in vitro. A
questo scopo si può provare a stabilizzare le cellule in coltura usando alte concentrazioni di
siero possibilmente derivato dal paziente stesso.
Il problema più difficile da risolvere resta comunque quello concettuale. Infatti affinchè
avvenga un riconoscimento del tumore da parte delle cellule CTL, il primo deve presentare
antigeni peptidici in associazione alle molecole dell'MHC al recettore presente sui Linfociti
CD8 + .
1. Conosciamo un numero limitato di antigeni tumore-specifici. Non possiamo sintetizzarli artificialmente e studiarne le condizioni ottimali per la risposta biologica.
2. Le molecole dell'MHC sono note perchè responsabili del rigetto di trapianti. Ogni
individuo eredita due set di geni per l'MHC, uno da ciascun genitore, li ricombina e li coesprime. E' chiaro quindi che diventa impossibile trovare due individui identici per tutti i geni
dell'MHC (escludendo il caso di due gemelli identici). Non siamo in grado di predire quale
prodotto genico del vasto numero di molecole MHC sia importante per l'induzione di una
risposta anti-tumorale CTL mediata.
La strategia approntata dal Prof. Fujimoto per affrontare efficacemente questo problema è
stata la creazione di una "banca" di cellule tumorali basata su due ordini di osservazioni:
a) le cellule tumorali possiedono antigeni tessuto specifici (diversi carcinomi dello
stomaco possono presentare lo stesso antigene).
b) la popolazione giapponese presenta un limitato numero di molecole MHC (diversi
pazienti possono condividere uno o due molecole MHC).
Le cellule citotossiche
Materiali e metodi
Il prodotto della leucoferesi viene centrifugato a 2000 rpm per 30 minuti a temperatura
ambiente su Ficoll non opaco.
Il plasma viene prelevato e congelato a -20°C.
L'anello leucocitario viene prelevato e trattato con cloruro di ammonio per 1-2 minuti allo
scopo di Usare gli eventuali eritrociti presenti.
Le cellule vengono lavate due volte in PBS e risospese in DMEM.
La colonna di lana di nylon viene equilibrata con DMEM all'1% di siero umano. Si
applicano le cellule e si eluisce alla velocità di 1 goccia per 2 secondi.
Le cellule neoplastiche sono inattivate con Mitomicina C per 1 ora a 37°C (100 ul/ml di
una soluzione 1 mg/mi per milione di cellule).
Le cellule feeder vengono lavate dal nylon con PBS a 4°C.
Si pongono le cellule in coltura in DMEM 15-20% siero del paziente o siero umano
commerciale addizionato ad Interleuchina 4 (1-2 U/ml).
Si piastrano 150 linfociti: 1 cellule tumorali:8 cellule feeder.
Dopo 3 giorni di coltura, si aggiungono 1-2 U/ml di Interleuchina 2 ricombinante.
Dopo 7 giorni si valuta l'attività CTL attraverso un test di rilascio di Cromo radioattivo.
Prima di riiniettare le cellule nel paziente, eseguire un'altra purificazione su Ficoll.
Protocollo di separazione dei linfociti
1. Il prelievo di cellule ottenute dalla leucoferesi viene separato su gradiente di FicollConray (Pharmacia).
2. Si preleva il siero che compone il primo strato del gradiente e lo si congela a -20 C. Il
siero del paziente può' infatti essere utilizzato come siero di coltura per la crescita delle cellule
neoplastiche dello stesso paziente. Può' altresì' essere utile nel caso si vogliano studiare le
risposte anticorpali prima e dopo la cura.
3. Si rimuove l'anello di cellule che si e' formato nello strato intermedio tra il siero ed il Ficoll.
4. Le emazie contenute nel campione vanno Usate in una soluzione di ammonio-clo39
Le cellule citotossiche
ruro di potassio (ACK) e successivamente il campione viene lavato 2 volte in tampone (PBS).
5. Nel frattempo una aliquota di cellule viene contata ed il numero registrato. Dato
che la colonna di nylon che separa I linfociti T dai B e dalle cellule monocito-granulocitarie, può' trattenere circa 4x108 cellule, si avrà' l'accortezza di preparare un numero suf
ficiente di colonne per ogni singolo campione.
6. Il pellet ottenuto dall'ultima centrifugazione viene risospeso in 500 microl di
DMEM (Gibco) preparato all' 1 % di siero umano e scaldato in bagnetto a 37 C.
7. Si carica sulla colonna di nylon (10 mi - Biotest #830034, Dreiech, Germany) già'
equilibrata con DMEM all'1% di siero umano.
8. Si eluiscono le cellule alla velocita' di 1 goccia ogni 2 secondi
Coltura dei linfociti T
Se si sta operando un primo trattamento di un paziente, bisogna studiare le condizioni
ottimali per la coltura dei Linfociti T allo scopo di sviluppare dalle cellule precursori delle
cellule citotossiche (pCTL) delle cellule citotossiche mature (CTL) che saranno poi riiniettate
nel paziente. Allora si preparerà' una prima coltura cellulare in cui verranno prese in
considerazione alcune importanti variabili:
cellule stimolatorie
cellule stimolatorie (S)/cellule responsive (R)
NESSUNA
(solo linfociti)
40
ALTA DENSITÀ
BASSA DENSITÀ
800:1 S/R
200:1 S/R
cellule stimolatorie 1, 2, 3..*
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
IL-2 al giorno 0: 0.5 U
X
IL-2 al giorno 0: 1.5 U
X .
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
IL-2 al giorno 0: 0.5 U
X
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
IL-2 al giorno 0: 1.5 U
X
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
cellule stimolatorie 1, 2, 3..
Le cellule citotossiche
*Si avranno casi in cui non sono disponibili le cellule tumorali cosicché1 si useranno sempre cellule allogeniche di altre neoplasie.
CTL ASSAY
Per misurare l'avvenuto sviluppo di cellule citotossiche ci si avvale di un semplice assay,
molto sensibile e riproducibile. Esso si avvale della capacita' che le cellule hanno di "assorbire" sali di cromo. In questo caso, il cromo usato e' nella sua forma radioattiva (51Cr).
Quando una cellula che e' stata marcata con 51Cr viene messa in contatto con una cellula
citotossica in grado di riconoscerla (dall'inglese, effector E), allora ne diventerà' il bersaglio
(dall'inglese, target, T) e rilascerà' il Cr nel medium circostante. Basterà' allora misurare la
radioattività' presente nel mezzo per avere una quantizzazione dell'attività' citotossica di un
certo campione di cellule (E) rispetto ad un certo target (T). Ora, nel caso di una situazione
come quella descritta poc'anzi, il test verrà' effettuato con tutte le cellule stimolatorie usate, ma
purtroppo questo non garantirà' affatto che la citotossicita' possa crossreagire con le cellule
tumorali presenti nel paziente. Ciononostante, e' molto importante valutare l'attività'
citotossica ottenuta in vitro:
se l'attività' e' pari a zero, allora si eviterà' di riiniettare le cellule coltivate nel paziente,
per non esporlo al minimo ma pur sempre presente rischio di infezione.
Per la valutazione corretta dell'assay, e' necessario preparare alcuni controlli:
lisi spontanea: cellule stimolatorie (o target in questo caso) senza le cellule citotossiche;
lisi massimale: cellule stimolatorie (o target) con soluzione saponosa (per esempio
saponina al 25%) che distrugge le membrane cellulari determinando il rilascio massimo di
cromio;
inibizione da anticorpo monoclonale OKT3 (antiCD3): permette di discriminare se la
lisi e' prodotta dalle cellule T citotossiche, che riconoscono perciò' le cellule target attraverso
il Recettore specifico delle Cellule T (TCR, dall'acronimo inglese), o se invece essa e'
determinata da altre cellule pure capaci di lisi anche se in modo meno specifico (per esempio
le cellule Naturai Killer).
Ecco un esempio di come bisogna organizzare i controlli ed i campioni nel corso di un
assay:
Le cellule citotossiche
pozzetti
condizione
4
lisi spontane
pozzetti
lisi massimale
DOZZettl
E/T
#E
.
#E
altro
2.5 x 103
altro
n c
, ^ 50 microl DMEM 5%
.
irn/
n
baponma 25%
Z.J X ILO
4
40
1x105
2.5x103
altro
4
20
5x104
2.5x103 50 microl DMEM 5%
3
controllo di specificità 20 5 x 104
2.5 x 103
OKT3
4
controllo di specificità
2.5 x 103
anticorpo irrilevante
20 5 x 104
1. Le cellule target (T) vengono risospese in modo da averne 1x106 cellule per mi. Si
calcolano le cellule di cui si avrà bisogno alla fine in un volume di 50 microl per pozzetto e si
incubano con Na251Cr04 per 30 minuti a 37 C.
Le cellule target si lavano 3 volte in PBS, si risospendono opportunamente e si distribuiscono nei pozzetti che sono stati già' preparati con le opportune condizioni (per esempio,
2.
50
valutazione della lisi spontanea, 50 microl di mezzo con la saponina per la lisi massima, 50
microl microl di cellule effettrici alle varie concentrazioni per le singole di assay).
di
3. Si incubano le cellule per 16 ore.
mezzo
4. Dopo una centrifugazione per far depositare le cellule ancora intatte sul fondo del
per la
pozzetto, si conta la radioattività
nel sopranatante con un
gammacounter..
IMPORTANZA DI UNA SPECIFICA CELLULA T CD4+ PER UN
TUMORE SINGENICO E LE SUE CARATTERISTICHE PER L'INDÙ*
ZIONE DI IMMUNITÀ ANTI-TUMORALE NELL'UOMO E NEL TOPO.
YUEN SHEN
Kochi Medicai School Department of
Immunology University of
Nankoku, Japan Immunological
Oncology
Abbiamo stabilito che un clone di cellule T CD4+ specifico per un tumore singenico
indotto da metilcolantrene, favorisce la regressione del tumore stesso.
11 genotipo del clone di cellule T era CD3 + , TCR-B+, Cd4+, CD45rb+, LFA-1 + , I
CAM-I+ , CD44+, e VLA-4+.
Le cellule T CD4+ proliferavano attraverso stimolazione antigenica con cellule attenuate S1509a in presenza di cellule accessorie singeniche, e questa proliferazione indotta
da antigeniera inibita da anticorpi monoclonali anti CD4+ e anti I-E k.
Il clone di cellule CD4+ designate YS1093 secerne interluchine IL-4, IL-5 e IL-6, ma
non IFN-Y, TNF (fattore di necrosi tumorale) L, o IL-2, indicando che il clone appartiene
al tipo Th-2.
Le cellule YS1093 e le loro colture di supernatanti dopo stimolazione antigenica
aumentavano l'attività di distruzione dei linfociti (CTL) citotossici nella fase effettrice.
Tuttavia l'aumento dell'attività per i CTL indotti non è inibita da anticorpi anti -IL-4,
11-5, e anti IL-6 o dai loro recettori.
Le cellule YS1093 avendo caratteristiche di tipo Th-2 costituiscono la crescita della
regressione tumorale in uno stadio precoce di tumore singenico nel topo quando le cellule YS1093 erano trasferite nel tumore del topo stesso.
La regressione tumorale in vivo iniziava dal trasferimento di cellula YS1093 che richiedeva la presenza di cellule T CD8+ nel primo stadio della crescita del tumore, tutto ciò
suggerendo che alcune cellule Th-2 specifiche sono coinvolte positivamente nella regres-
Importanza di una specifica cellula T CD4
sione tumorale dai linfociti T citotossici CD8+ attivati primariamente contro il tumore
omologo in sito.
Questi rilevamenti presuppongono la possibilità che una volta stabilito lo stesso clone di
cellule T-CD4+ come cellule YS1093 dirette alle cellule tumorali autologhe del tumore
umano, questo tipo di clone di cellule T-CD4+ potrebbe essere la chiave linfocitaria
importante nella determinazione di immunoterapia anticancro mediante trasferimento cellulare.
ESPRESSIONE DEL GENE DELLA FAMIGLIA DEL RETINOBLASTOMA
Rb2/pl30 NELLE NEOPLASIE UMANE
ANTONIO GIORDANO, VALERIA MASCIULLO
Department of Pathology, Anatomy and Celi Biology Sbarro Institute
for Cancer Research and Molecular Medicine, Thomas Jefferson
University, Philadelphia, Pennsylvania
La famiglia del retinoblastoma si compone di tre proteine: il prodotto del gene del retinoblastoma (pRb), che è uno dei geni soppressore dei tumori più studiati, e di due proteine ad
esso correlate strutturalmente e funzionalmente, pRb2/pl30 e pl07.
Tutti e tre i membri della famiglia del retinoblastoma possono legarsi e modulare forme
diverse dei fattori di trascrizione E2F determinando in tal modo la regolazione della trascrizione di geni differenti.
PRb è un gene oncosoppressore coinvolto solo in un sottogruppo di tumori umani.
PI07 non è mai stata trovata mutata "in vivo" e la regione cromosomica in cui è stata
mappata non è soggetta a frequenti alterazioni in alcuna forma cromosomica in cui è stata
mappata pRb2/pl30 mappa sul cromosoma 16ql2.2 dove sono state riscontrate frequenti
alterazioni genetiche in diverse neoplasie umane quali il carcinoma della mammella, della
prostata, dell'ovaio e del fegato. Inoltre è stato dimostrato che l'espressione di pl30/pRb2 è in
grado di sopprimere la proliferazione di diverse linee cellulari.
Attualmente uno dei principali obiettivi della ricerca oncologica è costituito dall'identificazione di caratteristiche biologiche della neoplasia da correlare all'andamento clinico della
malattia al fine di migliorare la caratterizzazione prognostica delle pazienti.
PRb2/pl30 ha dimostrato di giocare un ruolo di rilievo nella regolazione in senso negativo
del ciclo di divisione cellulare e alcuni nostri studi hanno dimostrato che la sua espressione è
frequentemente alterata in diverse neoplasie come i mesoteliomi e l'adenocarcino-ma del
polmone e dell'endometrio.
Espressione del gene della famiglia del Retinoblastoma
Espressione di pRb2/pl30 nel carcinoma del polmone
Allo scopo di investigare il ruolo di pRb2/pl30 nel carcinoma polmonare presso il nostro
laboratorio sono stati analizzati in immunoistochimica 158 campioni tumorali così suddivisi:
32 adenocarcinomi, 118 carcinomi a cellule squamose, 4 tumori carcinoidi e 4 carcinomi a
piccole cellule.
Il 55% di questi tumori era allo stadio I, il 27% allo stadio II ed il 18% allo stadio III
della malattia-Trentuno casi erano scarsamente differenziati, 62 casi mostravano un medio
grado di
differenziazione mentre i rimanenti 65 erano ben differenziati.
L'immunoreattività era localizzata prevalentemente nel nucleo ma qualche debole segnale
è stato osservato anche nel citoplasma.
I risultati di questi studi sono così riassumibili: il 31,6% dei tumori esprimeva bassi livelli
di Rb2/pl30, il 46,2% medi livelli mentre il 22,2% mostrava un'alta espressione della
proteina.
La presenza di pRb2/pl30 non correlava statisticamente con lo stadio tumorale o la
presenza di metastasi linfonodali. Tuttavia è stata riscontrata un'associazione inversa statisticamente significativa tra il grado istologico e l'espressione di pl30 indicando che un
incremento del grading si traduce in un decremento significativo dell'espressione della proteina (p<0001).
Nonostante la mediana di follow-up fosse troppo breve per permettere un'accurata
valutazione statistica, una correlazione inversa è stata riscontrata tra lo sviluppo di metastasi e
l'espressione di pRb2/pl30 in questi pazienti (p<0001).
Inoltre, negli adenocarcinomi pRb2/pl30 mostra una correlazione negativa con il PCNA.
Considerando che il PCNA è correlato strettamente con la replicazione del DNA e la
proliferazione cellulare, ed è considerato un indicatore prognostico negativo in diverse
neoplasie, la relazione negativa riscontrata tra questa proteina e pRb2/pl30 in tumori
notoriamente aggressivi quali l'adenocarcinoma ed il carcinoma a piccole cellule, può suggerire un possibile coinvolgimento di questa proteina nella patogenesi o nella progressione di
questi tipo di tumori.
50
Espressione del gene della famiglia del Retinoblastoma
Espressione di pRb2/pl30 nel mesotelioma
L'oncoproteina di SV40 large T-antigen (Tag) già nota perchè responsabile dell'inattivazione di proteine capaci di soppressione tumorale come Rb e p53, risulta frequentemente
espressa in diverse neoplasie umane tra cui i mesoteliomi.
In questi tumori, noti per la loro aggressività, non è stato ancora ben definito il ruolo
svolto dalla famiglia dei geni del retinoblastoma. A tale scopo abbiamo analizzato 35 campioni di mesotelioma ottenute da biopsie umane, comprendenti 17 mesoteliomi epiteliali, 6
sarcomatoidi e 12 mesoteliomi misti, per l'espressione di pRb, pl07 e Rb2/pl30.
L'analisi immunoistochimica non ha rilevato differenze significative tra i diversi tipi
istologici. Tutti e tre i membri della famiglia del retinoblastoma risultano espressi a livello
medio-alto nei mesoteliomi.
Tale risultato potrebbe essere giustificato dalla presenza di SV40-Tag in questi tumori,
essendo tale proteina in grado di legarsi a tutti e tre i membri della famiglia del retinoblastoma
inattivandoli.
La sequenza corrispondente al sito di legame di SV40 alla famiglia del retinoblastoma è
stata dimostrata tramite PCR e confermata tramite sequenziamento diretto in 30 dei 35 (86%)
campioni analizzati.
Ad ulteriore conferma di questa interazione tra SV40 Tag e i membri della famiglia del
retinoblastoma i Usati di 4 campioni di mesotelioma sono stati immunoprecipitati prima con
l'anticorpo anti-Tag e successivamente riimmunoprecipitati dopo incubazione con la forma
tradotta in vitro di pl07. PRb e Rb2/pl30.
Le bande ottenute dalla corsa su gel hanno confermato in tutti e 4 i campioni la presenza
di legame tra SV40 Tag e i tre membri della famiglia del retinoblastoma.
I dati, già riportati in letteratura, sulla capacità di SV40 di disattivare p53 nei mesoteliomi
insieme a quelli di questo lavoro suggeriscono e supportano un ruolo per SV40 nella
patogenesi di questi tumori.
Espressione di pRb2/pl30 negli adenocarcinomi dell'endometrio.
L'espressione di pRb2/pl30 è stata analizzata in immunoistochimica su una popolazione di
100 donne sottoposte a chirurgia per adenocarcinoma dell'endometrio. Dei 100 casi esaminati
il 71% è risultato positivo per l'espressione di pRb2/pl30 mentre il rimanente
Espressione del gene della famiglia del Retinoblastoma
29% ha mostrato una ridotta o mancata presenza della stessa proteina.
La mancata espressione di pRb2/pl30 era presente con maggiore frequenza tra le pazienti
con tumori aneuploidi rispetto a quello con pattern diploide (p<001).
Nessuna associazione significativa è stata riscontrata tra lo status di pRb2/pl30 e il grado
di differenziazione, lo stadio, l'isotipo e il grado di infiltrazione miometriale della neoplasia.
All'analisi univariata le pazienti con tumore a bassa o mancata espressione di pRb2/pl30
mostravano una riduzione sia della sopravvivemza (p<0001) che dell'intervallo libero da
malattia (p=001).
La sopravvivenza a cinque anni in questo gruppo di pazienti era del 52% rispetto al
92,5% del gruppo di pazienti con positività per l'espressione di pRb2/pl30.
All'analisi multivariata, l'espressione di pRb2/pl30 (p=004), lo stadio del tumore (p=009)
e la ploidia (p=02) risultavano essere fattori prognostici indipendenti.
Tuttavia il rischio di morte per la malattia risultava notevolmente incrementato
(ratio=4.91) nel gruppo di pazienti con ridotti livelli di pRb2/pl30.
Ulteriori studi sull'espressione Rb2/pl30 nelle neoplasie umane sono attualmente in corso
presso il nostro laboratorio allo scopo di confermare il ruolo svolto da questo gene, da solo o
in associazione agli altri membri della famiglia del retinoblastoma, nella patogenesi tumorale.
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Titolare: Prof. Lucio R. Marcellino
SOMMARIO
Il concetto di terapia non convenzionale include trattamenti al di fuori delle cosiddette
terapie convenzionali della medicina classica.
Il concetto include i metodi non convenzionali, omeopati, trattamenti fuori norma e
ciarlatanerie.
Obiettivi della terapia anticancro sono quelli di ottenere effetti diretti tramite diretto
danneggiamento delle cellule tumorali, effetti indiretti su tumori tramite stimolazione dei
meccanismi di difesa propri del corpo e miglioramento della qualità della vita.
Gli effetti diretti e indiretti sul tumore si possono scientificamente ottenere solamente
tramite metodi convenzionali come la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, la terapia
ormonale e qualsiasi altra terapia biologica.
Effetti positivi sul tumore, utilizzando trattamenti omeopatici o non convenzionali sono
possibili, ma non sono dimostrabili scientificamente. Per ottenere risultati con queste terapie
non convenzionali bisogna tener conto della predisposizione soggettiva del paziente. Dopo
quanto detto si possono ottenere quindi, risultati soltanto implicando la lotta contro il cancro
mediante metodi non convenzionali e classici.
Retroscena e domande
La nostra medicina almeno dal XIX secolo si è divisa in due principali rami: uno scientifico e l'altro curativo, da questi sono da escludere omeopatia, medicine antiche, medicine
fuori norma e ciarlatanerie.
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
La medicina influenzata dal pensiero scientifico chiamata anche scolastica e la medicina
normale della nostra società.
Questa medicina ha raggiunto questa posizione in quanto si può spiegare, insegnare,
migliorare tecnicamente ed è prevedibile. Nonostante questo, oggi c'è un grandissimo interesse per le medicine alternative. Il motivo di questo accumularsi di interessi si spiega nella
differenza dei diversi concetti base. La medicina scientifica cura attaccando il cancro, quella
naturale aumentando le difese del corpo.
Oggi si tenta di unificare i due metodi : questa è una vera sfida Questo tentativo di unificare le terapie è necessario non può essere evitato, in quanto c'è una richiesta da parte di
tutti.
Definizioni: Per poter discutere sui due tipi di metodi è opportuno definire dei concetti.
Troppo spesso viene inclusa come MEDICINA ALTERNATIVA qualsiasi tipo di medicina
non convenzionale come le ciarlatanerie. E' importante ricordare che alcuni concetti
fondamentali della medicina alternativa sono sempre stati presenti nella medicina classica.
Fino ad oggi non si è ancora riusciti a dare una definizione precisa di medicina alternativa.
Proviamo a dare le definizioni :
Medicina scolastica o classica: Medicina insegnata all'Università che fonda il suo
insegnamento su basi scientifiche. In generale la medicina alternativa include tutti i metodi
non insegnati dalla medicina scolastica. In realtà la medicina alternativa non sostituisce la
medicina convenzionale. Per questo motivo il governo tedesco la definisce come metodo
curativo non convenzionale.
Terapia standard: Si tratta di terapie accettate dalla medicina classica anche se non
ancora scientificamente provate. Sono incluse tutte le terapie riconosciute dallo stato tedesco
e dalle assicurazioni. Lo sviluppo e l'uso di queste terapie hanno come obiettivo la
prevenzione o il trattamento della malattia delle cause o dei sintomi.
Terapie sperimentali: Consistono nell'uso di medicinali non ancora ufficialmente
approvati, teoricamente qualsiasi terapia anche bizzarra è compresa in questa definizione.
Metodo curativo: Si differenzia dalla medicina classica in quanto l'obiettivo è di mantenere, regolare o ristabilire le funzioni naturali corporee e le difese immunitarie. Questa
medicina viene in particolare applicata nelle terapie riabilitative dal XIX secolo. Alcuni di
questi metodi fanno parte della medicina classica : idro e termoterapia, mototerapia, massaggi, diete, fitoterapia, terapie dell'ordine e altre terapie. Il metodo curativo comprende l'uso
di medicine non riconosciute dalla medicina classica.
56
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
Terapie non convenzionali: Si tratta di terapie molto in uso, che però non sono dimostrate scientificamente e quindi non fanno parte della medicina tradizionale. In realtà i risultati
di queste terapie sono dimostrabili dalla medicina tradizionale e appartengono alle terapie non
convenzionali contro il cancro altre terapie e altre cure particolari.
Terapie fuori norma: Si tratta di terapie non credibili basate su credenze non provate
scientificamente e sono usate solamente da persone che vanno controcorrente, ad esempio:
magie, esoterismo, strane diete, estratti di urina o altre terapie legate al nome dell'inventore. Le
terapie fuori norma sono usate anche nelle cliniche private tramite cocktail di terapie.
Terapie ciarlatane: Lo scopo di queste terapie è di sfruttare economicamente il paziente e
chi le pratica rifiuta di sottoporsi a dei controlli. Spesso i ciarlatani sono medici che hanno
cambiato direzione basandosi su risultatati sperimentali pseudo scientifici e per questo motivo
sono difficili da smascherare.
Terapie biologiche: Nel concetto popolare queste terapie vengono considerate come non
artificiali, non chimiche, non dannose e non aggressive.
Per quanto riguarda il pensiero scientifico sono comprese tutte le terapie che regolano in
modo naturale la crescita cellulare.
Concetto della cura della patologia secondo la scienza e concetto della cura della
salute secondo il metodo curativo
Prima di affrontare tale discorso sulle terapie tumorali alternative, bisogna dire qualcosa
sulle diverse opinioni della medicina tradizionale e di quella curativa. Nel pensiero scientifico
dal XIX secolo, cioè da quando sono conosciute le malattie in relazione alle cause, predomina
il concetto di paradigma patogenetico.
Esso insegna che la guarigione di un uomo può essere ottenuta principalmente attraverso
la battaglia contro la malattia. I successi della moderna medicina si basano sulle principali
applicazioni dei principi dello studio delle cause della malattia.
Il principio si basa sul paradigma della salutogenesi, la quale afferma che la guarigione si
ottiene attraverso il rafforzamento delle forze curative che ogni uomo ha in sé.
L'esistenza di questi meccanismi non è messa in dubbio però, oggi, la medicina classica
ottiene ancora migliori risultati attraverso il meccanismo della cura della patologia.
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
Con la presa di coscienza del contenuto della medicina psicosomatica è stata creata la base
per unificare i due principi : se la salute non è vista come una situazione statica ma come un
processo dinamico di lotta continua, allora le due forme di pensiero non si contraddicono. Da
tutto questo si può dedurre il paradigma della medicina totalmente curativa che dice che la
salute si può ottenere attraverso l'indebolimento della malattia e attraverso il rafforzamento
delle difese immunitarie.
Che cosa riescono a fare terapie convenzionali e terapie non convenzionali?
L'efficacia di una terapia viene valutata in base ad un prestabilito obiettivo. Nell'oncologia
si cerca di distinguere fra i seguenti obiettivi terapeutici.
Azione diretta sul tumore: Gli obiettivi sono diretti all'eliminazione, la distruzione o il
danneggiamento delle cellule cancerogene. Solo con la medicina classica cioè con la chirurgia,
la chemioterapia e con poche terapie biologiche la remissione del tumore che porta alla
guarigione o al prolungamento della vita.
Se si riescono a distruggere completamente le cellule tumorali è possibile avere la guarigione per questa malattia. I successi corrispondono al 50%. Se l'obiettivo della terapia è
quello di agire completamente sul tumore non esistono terapie alternative a quelle dette sopra.
Quando si notano effetti positivi e vengono valutati i risultati ed i rischi dati vengono
trasmessi alla medicina classica ufficiale. Si chiamano effetti indiretti tutti quelli che portano
alla remissione della malattia influendo sui meccanismi dell'organismo che regolano la crescita
del tumore, per esempio la terapia ormonale che indirettamente non favorisce la crescita del
tumore.
Non si può negare che la psicoterapia e le tecniche meditative, diete e altre terapie non
convenzionali abbiano un effetto indiretto sul tumore.
In effetti è accertato che la remissione dei tumori si possa ottenere tramite un cambiamento dell'ambiente intorno al tumore.
I sintomi che sono direttamente o indirettamente dovuti al cancro, ossia quelli che
vengono sentiti in modo soggettivo dal paziente sono : dolore, malessere, inappetenza,
alterazioni delle funzioni organiche e manifestazioni psicosomatiche.
Poiché il paziente vive il tumore in modo soggettivo ogni terapia può avere effetto positivo come
il placebo. 58
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
Miglioramento della qualità della vita
Manca ancora una definizione di questo concetto e solo il paziente può giudicare la propria
qualità di vita. Se da trattamenti palliativi non risulta né una guarigione né una remissione del
tumore né un prolungamento della vita allora assume un ruolo importante il concetto di qualità
della vita.
Qualsiasi possibile terapia deve agire migliorando la qualità della vita.
Se c'è un reale miglioramento della malattia non basta che il paziente si senta meglio per
dire che la cura sia stata efficace.
Il cancro nella medicina tradizionale è considerato una malattia, in quella naturale è
considerato un sintomo.
Una paziente racconta: "Otto anni fa ho avuto un cancro al seno e sono stata operata. Ho
fatto la radioterapia, incominciai a prendere il vischio e mi sentii meglio. Tre anni fa ho avuto un
tumore alValtro seno, mi lasciai di nuovo operare e mi sottoposi alla chemioterapia; continuai a
prendere il vischio e mi sentivo molto bene. Adesso ho la leucemia naturalmente mi devo sottoporre di nuovo alla chemioterapia, ma ora il mio medico mi ha detto di non prendere più il vischio,
purtroppo mi ha tolto qualcosa a cui aggrapparmi".
Consigli sull'uso dei metodi non convenzionali
Se l'obiettivo è la guarigione del tumore allora è sufficiente la medicina tradizionale, ma se
l'obiettivo è un miglioramento della qualità della vita allora è necessario prendere in
considerazione anche le cure non convenzionali.
Purtroppo spesso il medico non le prende in considerazione e scoraggia il paziente che
vorrebbe curarsi in maniera diversa.
Questo secondo alcune correnti di pensiero rappresenta un mancato rispetto dei desi-derii
del paziente che viene percepito dal malato come un disinteresse dei suoi desider. E'
necessario che medico e paziente si parlino: l'obiettivo è quello di capire se è utile applicare
una terapia alternativa.
Il colloquio serve anche ad informare il paziente sulla possibilità di applicare altre terapie.
La richiesta di questi metodi è dovuta ad una disperata ricerca da parte del malato ad uscire da
una situazione disperata, ben conoscendo i limiti delle terapie tradizionali.
Il paziente spera di ottenere dalla terapia non convenzionale qualcosa che in realtà non
59
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
è possibile come la remissione del tumore o la guarigione. Il medico onesto proverà a concordare con il paziente una terapia tradizionale, ciononostante molti malati non rinunciano a
provare una terapia alternativa.
Se un paziente ha idee utopistiche su queste terapie non convenzionali in nessun caso si
deve lasciare che lo continui a credere, ma se il paziente si rende conto che queste terapie non
sono sostitutive, ma sono complementari allora bisogna soddisfare la sua richiesta.
Se il medico si rifiuta di applicare terapie alternative rischia di rafforzare il desiderio del
malato e di mandarlo nelle grinfie di ciarlatani. Quello che deve essere ben noto al pazien te è
che alcune terapie non riconosciute dalla medicina classica invece di portare alla guarigione
rischiano di stimolare la crescita del tumore.
Secondo le credenze del paziente le terapie non convenzionali dovrebbero aumentare le
difese del corpo ed eliminare sostanze dannose per aumentare le difese immunitarie. Il
paziente chiede spesso vitamine, diete, integratori, antiradicali e altre sostanze di origine
naturale. Ci sono molte terapie naturali nella medicina ufficiale che un medico scrupoloso può
utilizzare. Esiste ancora il caso controverso del vischio. Preparati di vischio hanno ancora oggi
un ruolo di notevole importanza nonostante siano appoggiati da risultati di studi di difficile
interpretazione. I preparati di vischio non sono una cura contro il cancro; che il vischio possa
influenzare le difese immunitarie è provato, ma non si sa ancora come agisca.
Per utilizzare la terapia del vischio bisogna avere delle particolari conoscenze; se il
paziente insiste nel richiedere questa terapia allora il medico deve documentarsi o mandare il
paziente a chi è già esperto. Se il paziente vuole partecipare attivamente alla sua cura è utile
dargli direttamente un mezzo con cui lo possa fare.
Bisogna sostenere queste persone in quanto è riconosciuto che la partecipazione attiva
migliora la qualità della vita e la prognosi. Il programma di auto aiuto comprende attività
stimolanti: allenamento, diete salutari, psicoterapia e sostanze che stimolano le difese del
corpo, risveglio di interessi culturali, scientifici e degli affetti. L'uso di questi programmi è da
considerarsi non come una cura contro il cancro, ma bensì come una cura della salute.
L'obiettivo è quello di eliminare tutto ciò che è dannoso, pauroso e minaccioso. Il successo di
queste terapie non si può misurare sulla regressione del tumore, ma sul soggettivo
miglioramento del paziente ad affrontarle. I criteri di qualità del preparato alternativo devono
avere un valore empirico provato, devono essere d'origine controllata, non devono essere
tossici o contaminati da sostanze dannose, devono essere preparati in modo che il paziente li
possa dosare da solo senza il rischio di avvelenarsi, non devono essere costo-
Strategie alternative nelle terapie dei tumori
si in quanto il prezzo non è misura di efficacia, devono essere prescrivibili da qualsiasi medico.
I preparati devono derivare da piante curative che sono riconosciute dalla medicina
classica.
MEZZI NON CONVENZIONALI NELLA TERAPIA CONTRO IL CANCRO
IMPEGNO PER UNA MEDICINA APERTA
GERD A. NAGEL
Clinica per le terapie biologiche di Friburgo
Direttore: Prof. Gerd A. Nagel
Cosa sono le UMK?
UMK è l'acronimo delle parole tedesche: Unkconventionelle Mittell in der Krebs Terapie
che significa letteralmente: metodiche non convenzionali nella terapia anticancro.
Vengono indicati come convenzionali quelle metodiche e quei procedimenti che la
medicina scientifica, denominata medicina tradizionale, utilizza. Di questi fa parte anche la
cosiddetta "terapia naturalista", i cui trattamenti vengono ampiamente utilizzati nelle terapie di
riabilitazione, anche nell'ambito della stessa medicina tradizionale. Tuttavia la terapia naturale
non è esattamente indicata in oncologia. E anzi, proposta a questo scopo, o in forma di diete
antitumorali o in forma di farmaci alternativi a base vegetale, è da ascriversi senz'altro alla
paramedicina.
Si considerano invece metodiche non convenzionali mezzi e procedimenti non riconosciuti dalla medicina tradizionale, che appartengono alla omeopatia all'antroposofia nonché ad
altre scuole mediche (p.es. la medicina tradizionale cinese) o che sono diffusi da noi come
terapeutici (cosiddetti principi singolari) che possono essere tuttavia sempre sperimentalmente
verificati.
Non annoveriamo fra le UMK le metodiche i cui effetti non sono verificabili sperimentalmente o che appartengono alla paramedicina nel senso stretto, cioè alla ciarlataneria,
alle cure religiose e magiche, alle cure esoteriche ( ad.es. terapia delle pietre preziose) o air
autismo terapeutico.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
1. Introduzione al concetto di UMK della Clinica per Terapie Biologiche (KTB) di
Friburgo
Come si pone la medicina tradizionale di fronte alla richiesta di medicina alternativa
formulata dalla nostra società?
Apertura della medicina tradizionale
La nostra clinica (KTB) si è occupata intensamente di questo problema per cinque anni e
ciò soprattutto per tale ragione:
La KTB è un centro di medicina oncologica, di riabilitazione post-chirurgica e medica e
di ricerca antitumorale presso V università di Friburgo. Il compito scientifico principale
della KTB sta nella ricerca e nell'impiego di nuove terapie farmacologiche per pazienti
oncologici. Questo compito si riferisce preferenzialmente allo sviluppo di nuovi farmaci
in base alla ricerca antitumorale della biologia molecolare, ma include anche la verifica di
metodiche non convenzionali nell'ambito della medicina antitumorale (UMK).
Per elaborare il concetto di UMK abbiamo preso in considerazione tre punti centrali:
Verifica di UMK
Mediante studi scientifici verifichiamo il concetto di UMK rispetto alla sua importanza
nella terapia tumorale.
Informiamo i nostri pazienti della clinica nonché i pazienti esterni, medici farmacisti, le
casse mutue, i tribunali del malato sul concetto di UMK mediante un apposito servizio
telefonico.
Richiesta di UMK
Ci occupiamo del perché la richiesta delle UMK è così diffusa tra i pazienti oncologici. In
questo contesto è sorto il presente testo. Originariamente era dedicato ai collaboratori
dell'equipe mediche che usavano le UMK. Per la pubblicazione è stato rielaborato per
dare in questo modo il nostro contributo alla discussione nell'ambito del rapporto tra
medicina tradizionale e medicina alternativa.
64
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Le parti principali di questo libro sono i capitoli dal 2 al 4. In una esposizione relativamente breve tratteremo la nostra concezione fondamentale circa l'uso delle UMK.
Questa può essere espressa in due frasi:
Lv importanza e T uso delle UMK non possono essere valutati con gli stessi criteri usati
dalla medicina tradizionale nella valutazione dei farmaci. Si deve prendere infatti in
considerazione il punto di vista della società o più precisamente T esperienza soggettiva
dai pazienti con un tumore.
Queste esperienze soggettive e i pensieri specifici dei pazienti che possono essere
espressioni di richiesta delle UMK sono al centro delle nostre riflessioni. Tuttavia non è
nostra intenzione valutare in questa sede le singole UMK per quanto riguarda la loro
applicazione, la loro efficacia o la loro sicurezza nella terapia antitumorale. Non
intendiamo inoltre soffermarci né sui diversi sistemi terapeutici che esulano dalla medicina
tradizionale né sull'antica discussione tra medicina tradizionale e altre tendenze mediche.
Vogliamo invece concentrarci sulla nostra medicina (intendiamo tutto il campo della
medicina clinica con le diverse professioni - servizio medico, assistenza, psicologia,
fisioterapia, terapie creative, scienza dell N alimentazione, medicina sociale, assistenza
spirituale). Siamo infatti giunti alla conclusione che i nostri pazienti non debbano
necessariamente cercare alternative al di fuori della medicina tradizionale. Per soddisfare
le richieste dei pazienti esistono infatti molte alternative nell'ambito della stessa medicina
tradizionale.
Alternative nella medicina scolastica
Si tratta di saperla usare nel modo migliore.
Lv interessamento per i temi della globalità e delle UMK negli ospedali ha una ripercussione sull'atmosfera nell'ambiente di lavoro e sulla comprensione degli operatori della
sanità. Riferiremo sulle relative esperienze al capitolo 5.
Chi vuole approfondire il concetto di UMK trova nei capitoli 6 e 7 altre informazioni.
Abbiamo coinvolto e trattato in questo capitolo dichiarazioni dei nostri pazienti che hanno
fatto ricorso alle UMK. Vogliamo invece inserire qui all'inizio del trattato, un'acquisizione
semplice, ma di grande importanza:
LN aspetto più importante per l'uso delle UMK è il colloquio informativo con il
paziente. Se tra il paziente e il medico vi è un dialogo corretto e franco si aprono nella
maggior parte dei casi delle possibilità inattese e nuove prospettive terapeutiche. Il 7°
capitolo è un glossario. Vengono spiegati termini specifici con commenti integrativi. Nel
testo di questo libro i termini presenti nel glossario sono contrassegnati con
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
una freccia nella colonna laterale, per es. > terapia del vischio, indica che il termine
"terapia del vischio" viene precisato nel glossario nel capitolo 7.
Molti termini sono diventati parole dibattute nella discussione secolare tra la medici-na
accademica e le tendenze alternative oppure sono stati usati da ideologie e questo rende
spesso difficile la discussione sul tema degli UMK.
Vocabolario della medicina scolastica
Chi vuole entrare nella discussione sulle UMK o fare dei colloqui informativi con il
paziente sulle UMK non può prescindere dalle difficoltà terminologiche della medicina
alternativa.
Spesso medici e pazienti non si rendono conto di usare termini uguali, intendendo invece
cose diverse. Il significato dei termini dipende dal contesto, dalla storia culturale, per tale
ragione ci siamo occupati anche degli aspetti storici del concetto di UMK. Il nostro lavoro
con le UMK è stato un tema sin dall' inizio controverso, non solo fuori ma anche
all'interno del KTB. La ragione principale di questa controversia è derivata dalla
comprensione parziale della medicina accademica, che esige dai suoi rappresentanti di
vagliare gli interventi terapeutici mantendo solo quelli scientificamente verificati e
rifiutando altri modi di pensare medici e altri principi terapeutici.
Consideriamo invece addirittura come un imperativo del pensiero scientifico occuparsi di
altri approcci, oggettivare la discussione sulle UMK e portarli alla verifica scientifica
senza pregiudizi. Nel contempo è un imperativo di un medicina umana rispettare il
mondo, la realtà e i desideri dei pazienti, che pure ricorrono a mezzi e metodiche nel!'
ambito delle UMK.
Medicina aperta
Ci occupiamo pure del modo con cui si possa coinvolgere il pensiero dei pazienti nella
scelta del trattamento da seguire.. Questo comporta che ci accostiamo alla tematica delle
UMK apertamente e senza pregiudizi. Perciò abbiamo sottotitolato questo testo "Impegno
per una medicina aperta".
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
2. L'importanza delle UMK per i pazienti oncologici
"La forza del paziente è nel medico."
(Paracelso)
La medicina tradizionale dei centri più avanzati, tende alla specializzazione, al puro
riferimento organico e alla tecnologizzazione. Si concentra sul punto di vista scientifico della
patogenesi delle malattie, mentre trascura le opinioni del paziente sui problemi "dell'essere
malato". Ciò provoca in molti pazienti profondo disagio se non anche paura.
Un tumore è accompagnato da timore, disperazione, paura di sofferenze prolungate nel
tempo, dai dolori, dall'isolamento sociale, dalla perdita di abilità, dall'incurabilità, dall'inadeguatezza della medicina, dalla morte.
Così non ci si stupisce se tra tanti pazienti sorge una richiesta di globalità, la ricerca di
prospettive che diano speranza, un rapporto terapeutico di fiducia, L attenzione anche agli
aspetti psichici, sociali e spirituali derivanti dall'essere ammalato, nonché la considerazione
delle proprie idee individuali sulla genesi e sulla terapia della malattia.
La tematica delle UMK è da considerarsi in questo contesto.
Ragioni per il ricorso alle UMK
I motivi per i quali i pazienti richiedono o fanno ricorso alle UMK sono stati ben studiati;
sono praticamente gli stessi in tutto Lambito della medicina tradizionale.
68
Evitare la medicina tradizionale
Come evidenzia la tabella 1, il rifiuto della medicina tradizionale gioca un ruolo soltanto
secondario nella richiesta alle UMK.
I nostri pazienti ci interrogano ripetutamente sull'efficacia di questo o di queir altro
metodo UMK, come terapia specificatamente antitumorale. In particolare i pazienti il cui
tumore è molto avanzato, dopo aver tentato tutte le terapie della medicina tradizionale,
cercano un consiglio riguardo ad alternative attese sia nell'ambito delle UMK sia nell'ambito
della medicina sperimentale.
Però i pazienti vengono fuorviati in questa ricerca con promesse non serie propugnate da
medici inesperti, da informazioni scorrette o errate diffuse dai mass media o dalla pub-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
blicità. Ciò delude inevitabilmente i pazienti quando le "speranze" fondate su queste promesse
si manifestano come utopie o addirittura come imbrogli.
Rafforzamento delle difese
Il motivo per cui si ricorre alle UMK è il desiderio di rafforzare le difese. A questo punto
innanzitutto si deve trattare il termine "difesa".
Dal punto di vista medico la difesa si riferisce in primo luogo alla difesa immunitaria
contro il tumore. Come medico si tende a negare al paziente di poter esprimere il termine
difesa nel contesto delle sue idee di UMK e ciò soprattutto per la seguente ragione: l v aumento
delle difese nel senso di una terapia immunitaria antitumorale gioca un ruolo scarso nel
trattamento del tumore, escluse poche eccezioni. Finora infatti si è riusciti guarire un tumore
con terapie immunitarie solo in casi eccezionali.
Dal punto di vista del paziente il termine difesa ha anche altri significati rispetto a quello
del medico. Ciò è illustrato nella tabella 1.
Il termine difesa è per eccelenza il termine chiave per comprendere i pazienti che
richiedono le UMK o forme terapeutiche "alternative".
Il paziente, per difesa, intende da una parte rifiuto, negazione, dalL altra parte intende
d'altronde opporre resistenza attiva. Quanto più forti sono le repressioni psichiche tanto prima
si manifestano le reazioni di difesa. Tali reazioni di difesa sono manifestazioni naturali e
sostengono Luomo nel mantenere la stabilità psichica.
Quando una persona prende posizione e affronta attivamente il suo destino contribuendo
con i suoi concetti di "auto aiuto" nel processo della guarigione, abbandona il ruolo di vittima
passiva. La persona diventa attiva.
Le rappresentazioni mitologiche descrivono spesso il combattimento delL uomo contro le
forze occulte del destino. Sebbene la minaccia sembri essere molto potente non è chiaro sin
dal principio chi sia il vincitore; Davide ha le sue possibilità contro Golia. Così la mitologia
presenta sempre Luomo coraggioso, pronto alla difesa, armato.
70
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Tab. 1. Significati del termine difesa. Nella maggior parte dei casi quando i pazienti usano il termine difesa,
non intendono la difesa immunitaria. Difesa significa generalmente difendersi dalla malattia con tutte le proprie forze, e con tutti gli altri mezzi possibili.
Difesa gruppi di iniziativa personale
immuni
Difesa
taria
- dalla paura
altri
- dallvisolamento sociale
meccan - dal ruolo della vittima passiva
ismi
corpore altri significati di difesa nella psicologia: repressione,
regressione, proiezione, introiezione, etc.
i di
difesa
- organi
sani
UMK sono anche mezzi di difesa
- metab
Cercare di prendere mezzi e armi serve sia per il combattimento corporeo sia per
olismo
incrementare la propria sensazione di potenza. Le UMK sono in questo senso anche
intatto
Difesa
spiritu
ale
- negaz
ione
conscia
- razion
alizzare
mezzo utile per questo scopo.
Concetti di eziologia soggettiva e di malattia
Guarire non solo mediante la medicina ma anche mediante V impiego delle proprie forze
è un desiderio che quasi tutti i pazienti oncologici esprimono - indipendentemente se
vogliono ricorrere alle UMK o no. I pazienti giustificano questo desiderio con le loro interpretazioni soggettive della genesi e della natura della malattia.
Difesa
psicosociale
- stile
di
Coping
- iniziat
iva
persona
le,
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Queste spiegazioni vengono definite idea di concetto di eziologia soggettiva e di malattia.
Questi prendono origine da tre teorie diffuse nella nostra società che riguardano l s essenza
della malattia. Queste sono:
- impostazione scientifico naturale
- impostazione terapeutico naturale
- impostazione religioso naturale
I caratteri tipici di queste teorie vengono illustrati nella figura 2 e descritti in seguito.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Impostazione scientifica dellv evento tumorale
Definizione di genesi: Un tumore prende origine secondo l'impostazione scientifica naturale, da danni genetici in una cellula normale deir organismo. Con continue divisioni cellulari,
vengono trasmesse queste alterazioni genetiche da una cellula materna alla generazione
successiva. Le alterazioni genetiche risultano da mutazioni spontanee o da mutazioni indotte
da fattori oncogeni, ovvero alterazioni causate da cancerogeni. In uno stadio precoce la
crescita tumorale, per quanto si sa, non nuoce alL organismo. Soltanto in uno stadio più
tardivo, in particolare se sono coinvolti più organi, compare un decadimento generale delle
difese dell" organismo.
Dal punto di vista scientifico il tumore è una malattia autonoma in cui gradualmente viene
coinvolto tutto il corpo sano.
Terapia: La terapia antitumorale della medicina tradizionale segue consequente-mente
questo modello patogenico della genesi del tumore.
Obiettivo primario della terapia è l'eliminazione di tutte le cellule tumorali, mediante
trattamenti standard della terapia antitumorale. Se l'esito è positivo, come per es, dopo una
resezione chirurgica, il paziente viene considerato verosimilmente guarito. Per questo un
ulteriore trattamento non si considera necessario, se non per la riabilitazione. Se invece dopo
un intervento chirurgico sussiste il sospetto, che vi possano ancora essere alcune cellule
tumorali, si può cercare di eliminarle con una terapia adiuvante (radioterapia o chemioterapia)
Nella medicina tradizionale si praticano comunque anche altre forme di terapia adiuvante.
Oggi si riesce a guarire un paziente affetto da tumore su due, mediante una diagnosi precoce e
con una terapia essenzialmente chirurgica.
Terapia naturale
Genesi/Definizione: Secondo i principi della terapia naturalista, il tumore
prende origine da un danno generale a carico di tutto L organismo e rappresenta la perturbazione di uno stadio di salute già in una fase precoce della malattia. Questo primo stadio
di regola definito come "indebolimento delle difese" viene provocato, secondo l v opinione
predominante, da situazioni croniche di stress, oppressione psichica, alimentazione e stili di
vita esagerati, inquinamento ambientale, radiazioni.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Nell'impostazione della terapia naturalistica il tumore viene quindi considerato una conseguenza e un'espressione di un danno cronico del corpo e non una malattia autonoma,
Terapia: Secondo questa definizione è sì necessaria 1" eliminazione del tumore, mediante
provvedimenti standard della terapia antitumorale: ma non è ancora sufficiente. Accanto
all'applicazione di un'opportuna terapia tradizionale, è importante eliminare i fattori di
indebolimento generale, fisico, e/o psichico dell" organismo, così come è importante il
rafforzamento delle difese naturali contro il cancro. Per il trattamento del disturbo di base, a
seconda dei fattori che vengono considerati come causa dell" indebolimento delle difese,
occorre:
- Promuovere 1" aumento delle difese, con l"uso di mezzi adatti
- Liberazione/disintossicazione/indennizzo dell" organismo da influenze nocive di veleni
- Alleggerimento dello stress psichico
attribuzione causale
- Altri provvedimenti che dipendono dalle attribuzioni causali (correlazioni causali), per
es. alimentazione sbagliata, correnti d" acqua sotteranee, linee di corrente ad alta tensio
ne, materiali di costruzione.
medicina antroposofica
- Ovvero se il tumore viene spiegato nell" ambito di peculiari concezioni del mondo (p.es.
antroposofia).
Impostazione religioso naturale dell" evento tumorale
terapia religiosa e magica
Definizione di genesi: nell'impostazione religiosa naturale e magica la malattia è legata al
peccato. Come causa del male viene supposto un comportamento errato, cioè 1" abbandono di
un ordine fondamentale dato dalla natura, da Dio o un" altra potenza. A ciò si riferiscono
domande come: "perché tocca proprio a me?", "In che cosa ho sbagliato?", "Ho forse io la
colpa?".
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Nel concetto religioso naturale il tumore è un destino fatale o la pena per un comportamento
peccaminoso.
> Catarsi
Terapia: l'espiazione di un peccato, rituali catartici e di purificazione sono affidati a
concetti religiosi naturali . Anche se ci si rende conto della necessità dei procedimenti
acquisiti nella terapia medica tradizionale, il ragionamento magico gioca sempre un certo
ruolo. La ricerca delle terapie "biologiche" può avere in questo senso un rapporto con il
ragionamento magico: ingerire la sostanza "biologica" cioè "naturale", serve per esempio per
raggiungere lv unificazione con le forze della natura che continuamente si rinnova o per
difendere dal male (significato apotropaico delle UMK).
> Apotropaico
Nellv ambito di questo concetto si trova anche V agire autistico che contiene componenti
importanti della difesa (vedi tabella 1).
> Autismo
Il termine difesa, come tante volte usato dai pazienti, può contenere componenti magiche
e può non significare solo difesa nel senso salutogenetico.
Il termine difesa può significare anche il difendersi da forze e potenze cattive che provocano una malattia, il rifiuto del ruolo di vittima, la negazione della diagnosi di un tumore
(non evocare la sventura con le parole).
E ovvio che un'impostazione basata sul ragionamento magico non può essere espressa
chiaramente. Immagini, fantasie e sentimenti sovrastano ogni ordine razionale. Il paziente
non può verbalizzarlo ma è tuttavia costretto a trovare una possibilità di esprimere senza
parole quello che accade nel suo interno. Per questo si offrono terapie "creative": pittura,
musica, biblioterapia, terapia con la danza, ergoterapia, scultura. Questo permette al paziente
di portare alla luce sensazioni dal profondo dell'anima ed esprimerle proprio come riesce a
fare un'artista (illustrazione 3).
74
Da queste tre forme di concezione, che sono state descritte separatamente per motivi
didattici, sebbene di regola si incontrino mescolate, il paziente costruisce la sua propria ed
individuale idea di malattia che di volta in volta contiene caratteristiche più o meno
scientifiche, terapeutiche naturali, o religiose naturali. Questa idea non è per ognuno sempre la
stessa. Cambia con T andamento della malattia e secondo lo stadio della malattia, secondo il
successo o l'insuccesso della terapia, con il cambiare delle situazioni di opressione corporea o
psichica, con periodi di superamento della malattia come pure sotto T influenza della medicina,
della famiglia, dei mass media.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Nei pazienti con prognosi favorevole dopo una terapia efficace prevale il modo di pensare
della medicina tradizionale. Nondimeno viene accompagnato in genere da una interpretazione
terapeutica naturale dell" evento tumorale. Così più della metà dei pazienti - prevalentemente
donne rispetto agli uomini - richiedono le UMK anche se il chirurgo assicura che si poteva
fare T asportazione del tessuto malato dal sano" con buone probabilità di guarigione.
75
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Terapia religiosa e magica
Lv altro estremo rispetto al concetto scientifico è rappresentato dal concetto religioso
naturale. Nella nostra cultura lo si segue raramente in modo coerente. Ma è continuamente
riproposto da coloro che rifiutano dal punto di vista di terapia naturale o anche religioso i
metodi della medicina tradizionale, che sono di contro gli unici procedimenti terapeutici
verificati che portino alla guarigione.
Nei rapporti con i pazienti oncologici è importante per riconoscere i motivi del ricorso alle
UMK consultare i pazienti e tentare di sapere a quale grado e con quale intensità il paziente
ricorre alle impostazioni religiose o magiche.
Integrazione della medicina tradizionale
Spesso i pazienti accusano la medicina tradizionale di occuparsi parzialmente della terapia
antitumorale. Viene percepita una carenza che si vorrebbe colmare con offerte che esulano
riequilibrare della medicina tradizionale.
Quando i pazienti cercano di spiegare quale lacuna debba essere riequilibrata, muovono
tipicamente le mani come illustra la figura 4. La regressione della malattia rappresenta la
componente tradizionale della medicina.
Mezzi non
convenzionali nella terapia contro il cancro
Vieneinvece tralasciata la seconda e invece integrante componente, la promozione dello stato
di salute ed il rafforzamento delle difese.
Questa concezione globale sostenuta dai pazienti è schematicamente illustrata nella figura
5. L'approccio della terapia patogenetica mira all'eliminazione delle cellule tumorali, e quello
della terapia salutogenetica alla difesa e al controllo della malattia grazie alle proprie capacità
di autodifesa.
Auto aiuto
^ Auto aiuto
Un altra ragione per cui richiedere le UMK è il desiderio di auto aiuto.
Alcuni pazienti non riescono a considerare la propria malattia o l v organo colpito dal
tumore come tali e di scinderli da sé, come il medico è costretto a fare. Le sue terapie infat ti
non mirano al paziente ma alla malattia, che egli ha identificato in un certo senso come un
corpo estraneo nel corpo del paziente. I pazienti sembrano considerare la malattia invece
come qualcosa che appartiene loro, come una parte degenerata del proprio corpo. I
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
provvedimenti della medicina contro il tumore vengono per questa ragione vissuti come diretti
contro il proprio sé, contro la salute, o contro anche le parti sane degli organi colpiti.
Minaccia del sé
Questo sé è minacciato, minacciato dal tumore, dall'ambiente corporeo che ha per-messo
la crescita tumorale, minacciata dalle terapie aggressive della medicina, pur eseguite in buona
fede. Chi può meglio difendere il "sé" minacciato se non il paziente stesso? Così il paziente
può intraprendere una battaglia per sé e per la sua vita, più che contro la malattia.
Le strategie sviluppate dai pazienti, come illustra la figura 6, si orientano sempre nella stessa
direzione, cioè contro le quattro più importanti minacce a cui i pazienti si sentono espostili
tumore, i suoi sintomi, Tambiente (corpo danneggiato), nonché le terapie impiegate nel
trattamento del tumore (interventi chirurgici, radioterapia, chemioterapia) vengono percepite
come oppressione in quattro forme diverse:
a) disturbo cronico o danneggiamento delle difese
b) danneggiamento degli organi e delle loro funzioni e)
intossicazione del corpo o determinati organi
d) stress psichico
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Poiché la medicina tradizionale secondo molti pazienti non compensa, se non parzialmente, queste oppressioni, sono i pazienti stessi a voler opporre qualcosa contro la minaccia
esterna, in base alla propria concezione di difesa. Se si tratta di difese danneggiate, di regola i
pazienti richiedono gli UMK così come prendono ad esempio il vischio, il timo, la polierga
ecc., commercializzati per questo scopo.
Se si tratta di un danno generale si assumono invece antiossidanti e disintossicanti.
Antiossidanti
Se si tratta della disintossicazione vengono richieste "diete" e un cambiamento dell" alimentazione e si crea Tidea della "eliminazione delle scorie" (cure termali, come in passato,
clisteri, regime alimentare ecc.).
Contro le oppressioni psichiche croniche il paziente vuole opporsi mediante la propria
iniziativa, cercare strategie di superamento, combattere, abbandonare il ruolo di vittima. E' per
questo che ha bisogno di avere qualcosa cui aggrapparsi (simbolo di un aiuto).
In tutti e quattro temi "difesa", "alimentazione", "rigenerazione", e "vedere" possiedono
un significato centrale nel concetto di auto aiuto.
> Coping
UMK, diete, vitamine, superamento dello stress/coping non si rappresentano solo come
mezzi e come armi ma anche come metafore.
UMK come metafora
E' ancora da sottolineare che il ricorso alle UMK da parte del paziente può anche essere
visto nel senso di una metafora. Di questo fatto il medico deve essere sempre consapevole. Il
colloquio comincia con un ascolto attento: cosa vuole esprimere il paziente quando chiede le
UMK? Probabilmente non vuole direttamente le UMK, ma più attenzione. Parlare della
propria preoccupazione o fare qualcosa da se. Non darsi per vinto. Superare le paure. Per questi obiettivi e anche per altri, l'aggrapparsi agli UMK può essere un metafora, un simbolo, un
indizio, un segno che "cvè qualcosa che non va", e che il paziente cerca in qualche modo di
difendersi da se; la prima cosa che gli viene in mente sono gli UMK. Un metafora è qualco sa
che sta al davanti. E' la prima prova tangibile di qualcosa che gli sta dietro. Un metafora è
come una porta, aprirla non è fermarvisi, ma guardare alla stanza che gli sta dietro.
Occuparsi apertamente degli UMK significa far conoscere le esperienze dei pazienti con
un tumore.
79
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Riassunto
Le cosiddette tendenze alternative dei pazienti non sono dunque cose qualsiasi di
secondaria importanza che vanno ignorate, né esprimono errori che si vorrebbero imputare,alla medicina o a rimostranze contro questa e per questo dunque da respingere.
La richiesta degli UMK da parte del paziente sta in relazione con strategie centrali della
sopravvivenza che si dovrebbero favorire, con condizioni proprie e profonde che vanno
rispettate e con gridi ds aiuto in codice che vanno capiti correttamente.
È un diritto del paziente partecipare alla ricerca della giusta terapia che non sempre è solo
quella medica. Nulla esprime meglio questo concetto di ciò che i pazienti stessi affermano:
fare qualcosa da sé,non solo semplicemente aspettare finché qualcosa accade; avere qualcosa a
cui si può aggrapparsi; migliorare le difese; rafforzare la resistenza; voler rimanere in vita se
il rimanere in vita è messo in pericolo.
Il significato degli UMK e la loro funzione alleviante, come latori di speranza, può essere
ben illustrata mediante il seguente esempio:
> terapia con vischio
Una paziente di 58 anni riferisce: "Cinque anni fa ho avuto un tumore alla mammella
destra. Sono stata operata e poi ho cominciato a prendere il vischio ed ho avuto dei miglioramenti.. Tre anni fa avevo un tumore alla mammella sinistra. Anche questa volta sono stata operata
ed in seguito trattata con la chemioterapia. Ho continuato ancora a prendere il vischio e di nuovo
mi sono sentita molto bene. Adesso ho un tumore del fegato (intendo metastasi) e il mio medico
dice che devo ricorrere soltanto alla chemioterapia. Con ciò io sono d s accordo. Ma quando lui mi
ha detto che non devo più prendere il vischio lui mi ha tolto ogni speranza e ogni sostegno".
3. Valore ed applicazione delle UMK nel trattamento di pazienti oncologici
"Come potete somministrare una cura senza aggiungervi la vostra virtù?"
(Hildegard da Bingen)
Ciascun rappresentante della medicina che sia disposto a rispettare la richiesta delle UMK
da parte del paziente e la sua specifica condizione di avere una malattia tumorale si trova a
confronto con V utilizzo pratico delle UMK. In seguito a ciò si pongono una serie
80
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
di problemi: compatibilità dei modi di pensare della medicina tradizionale con quella di altre
scuole mediche.
- Difficoltà di definire esattamente gli obiettivi terapeutici realizzabili con le UMK in
oncologia
- Corretta informazione dei pazienti riguardo all'attuale conoscenze sugli effetti delle UMK
- Approccio della medicina tradizionale alla terapia antitumorale.
- Incertezza sulla prescrizione di farmaci per UMK in particolare per quanto riguarda la
sicurezza farmacologica.
Compatibilità dei diversi approcci terapeutici
Una obiezione molto importante contro Tuso degli UMK è rappresentata dall'argo^ mento
che l'approccio della medicina tradizionale non è compatibile con quello di altri orientamenti
medici o di altre scuole mediche.
Approccio medico
La figura 7 rappresenta alcuni diversi approcci.
Non è necessario conoscerli approfonditamente per giungere alla conclusione:che questi
sono tra loro incompatibili. A partire da questa convinzione di base ci siamo occupati di
cercare i possibili rapporti tra i pur diversi approcci.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Nell'occuparsi e nell'eventualmente ricorso all'uso delle UMK non è necessario abbandonare
l'approccio della medicina tradizionale. Più avanti si dimostra che esistono entro la stessa medicina
tradizionale alternative che soddisfano le aspettative dei pazienti di UMK, e che queste non vanno
mai cercate al di fuori della medicina tradizionale.
Il punto importante è:
L'esigenza dellvuso di UMK non è legata al ricorso alla medicina alternativa e ad altri
orientamenti medici. Rappresenta invece proprio l'approccio del paziente. Tale approccio è
testimoniato dai concetti di eziologia soggettiva della malattia e di genesi.
Il medico tradizionale si pone di fronte al problema di come egli possa prendere in considerazione il modo di pensare del paziente e la sua specifica richiesta delle UMK, senza essere
costretto ad abbandonare o a negare il modo di pensare proprio della medicina tradizionale. 82
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
> Indicazioni
A questo punto per poter procedere prima di tutto è opprtuno stabilire quali siano le reali
indicazioni per le UMK.
UMK obiettivi terapeutici in oncologia
Una terapia persegue sempre un determinato fine, uno scopo terapeutico. In oncologia
distinguiamo quattro obiettivi principali:
1. Asportazione del tumore e arresto della crescita tumorale
2. Miglioramento della sintomatologia
3. Riabilitazione dopo la conclusione della terapia
v
4. Contributo all auto aiuto, superamento della malattia/coping
> Coping
La tabella 2 mostra l'esito delle terapie rispetto agli obiettivi terapeutici.
Essa illustra per quali obiettivi le UMK possono essere utilizzati e per quali no.
Naturalmente la tabella 2 è sin troppo schematica per rappresentare la realtà della situazione
terapeutica in clinica. Soprattutto non rende conto della costituzione fisica, spirituale e
psichica del paziente, la quale contribuisce nel raggiungere gli obiettivi terapeutici. La guarigione, lv allungamento della vita e il miglioramento della qualità della vita non sono elencati
come obiettivi terapeutici perché sono sempre e comunque perseguiti con tutte le terapie.
Approccio
terapexitico
OpRxCt
Obiettivi
terapeutici
Crescita tumorale
regressione
+
Sintomi
miglioramento
Riabilitazione
rigenerazione
supportivo
+
+
+
riabilitazione
+
+
psicoterapia
+
+
UMK_______________________________1
(+)
+ effetto assicurato; ( + ) effetto incerto; - effetto non
assicurato ma possibile. Op = operazione, Rx = radioterapia,
chemioterapia
Alito
aiuto
+
+
(+
Ct
=
+
Tab. 2. Efficacia delle terapie anti tumorali riferita ai determinati obiettivi terapeutici
83
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Effetti sul tumore, sulla crescita tumorale, e/o sulle metastasi
Se l'obiettivo terapeutico è volto ad eliminare il tumore raccomandiamo:
^ Terapie biologiche
- Processi della terapia antitumorali secondo gli standard della medicina tradiziona
le (interventi chirurgici, radioterapia, chemioterapia, bioterapie con ormoni, citochine, fattori di crescita)
Oppure se i processi standard non sono più attuabili:
y Terapie sperimentali
v
- Mezzi e procedimenti sperimentali sempre nell ambito di verifiche cliniche
- Mezzi e tentativi di terapie individuali
Le UMK non vengono usate come cure antitumorali al di fuori degli studi clinici fino a
che la verifica dellv efficacia dei mezzi e dei processi non è confermata o se almeno non è
verificato un loro sicuro effetto.
^ Paramedicina Nells informare il paziente è molto importante chiarire che nell v ambito delle
UMK (e soprattutto nella paramedicina) non esistono alternative verificate rispetto ai
processi standard della terapia antitumorale. Solo se il paziente - pure con delusione - ne
diviene consapevole, si può fare un colloquio proficuo sugli obiettivi terapeutici che sono
realmente attendibili dal paziente.
Miglioramento dei sintomi
Se l'obiettivo terapeutico è un miglioramento della sintomatologia raccomandiamo:
y Medicina palliativa
- Mezzi e procedimenti della medicina palliativa (terapia palliativa, processi a supporto
della terapia del dolore, fisioterapia secondo gli standard della medicina tradizionale)
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
^ Procedimenti naturali
- Procedimenti naturali e altre terapie secondo il principio salutogenetico (vedi tabella 3)
- Psicoterapia
Se le procedure standard non sono più attuabili :
Mezzi e processi sperimentali nellv ambito di verifiche cliniche
- Mezzi e tentativi di terapie individuali.
-
Per queste ragioni le UMK non vengono usate in clinica solo a livello sperimentale.
Tab. 3. Terapie naturali secondo la definizione della BÀK (ordine nazionale dei medici tedeschi) e altri pro cedimenti terapeutici secondo il principio salutogenetico. Si evidenzia l'approccio salutogenetico della paramedicina, che è profondamente radicato anche nella medicina tradizionale.
Fisioterapia (Idroterapia, terapia respiratoria, massaggio)
Fitoterapia (secondo BfArMa-monografie)
Scienze alimentari (società tedesca dell" alimentazione)
Terapia di ordinamento (Relax, riposo)
Procedimenti... (terapie neuraliche, terapie di luce)
Psicoterapia
Assistenza generale
Assistenza spirituale
Medicina sociale e auto aiuto
a BfArM = Istituto nazionale per i farmaci e prodotti medici
Riabilitazione e rigenerazione
L'obiettivo terapeutico della riabilitazione e della rigenerazione è il maggior ripristino
possibile delle funzioni corporee, psichiche, spirituali e sociali del paziente.
A questo scopo usiamo e raccomandiamo innanzitutto:
- Mezzi e prassi secondo gli standard della medicina tradizionale compresi procedimenti e
85
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
altri metodi sencondo il principio salutogenetico
^ Procedimenti naturali
- Metodi della psicoterapia
^ Medicina di riabilitazione Le UMK non rappresentano elementi della medicina di riabilitazione e non sono usati in
tale indicazione.
Contributo all'auto aiuto ed al Coping
^ Coping
Incentivare l'auto aiuto al superamento della malattia (Coping) rappresenta un'obiettivo
terapeutico che consideriamo essere di pari importanza rispetto alla terapia antitumorale,
riduzione della sintomatologia, riabilitazione - . La particolarità dell'obiettivo terapeutico dellv
auto aiuto e del superamento della malattia consiste però non in primo luogo nelle possibilità
terapeutiche della medicina, ma nei concetti di eziologia soggettiva e nell'uso di risorse
personali del paziente.
Solo qui, riconoscendo i bisogni ed i diritti del paziente, che corrispondono al concetto di
eziologia soggettiva di tumore, di voler contribuire al superamento della malattia, ricorriamo
all'uso delle UMK.
Riassumendo si può affermare che le UMK non sono esattamente una vera e propria
terapia antitumorale. Ma possono attenuare determinati sintomi, per es. gli effetti collaterali di
una chemioterapia. Il luogo centrale delle UMK va dunque cercato nell'ambito del concetto di
auto aiuto.
Anche se comunque ricordiamo che esistono ulteriori alternative.
Colloquio informativo con il paziente ed orientamento terapeutico
Prima di discutere L impiego delle UMK deve essere eseguito un colloquio approfondito
con il paziente. Nel capitolo 4 questo colloquio viene trattato in maniera più dettagliata. In
questa sede è sufficiente un accenno alla sua importanza.
Sulla base di un sondaggio della KTB più della metà dei pazienti ricorrono alle UMK su
consiglio del medico.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Dipende dunque soprattutto dallo stesso medico, se il suo paziente mantiene una visione
ancorata alla medicina seria e tradizionale attraverso un atteggiamento positivo del medico
rispetto all'uso delle UMK, oppure se al contrario rischia di finire nelle mani di persone non
qualificate che approfittino senza scrupoli del suo stato di necessità.
L'informazione sulle UMK deve illustrare apertamente e sinceramente ciò che con questo
si può raggiungere e richiamare lv attenzione su ciò che non è stato scientificamente
dimostrato. Lv informazione conduce così non solo ad un consolidamento del rapporto, ma
anche al fatto che il paziente prende distanza da aspettative che non sono realistiche ma
associate ad illusioni nel ricorso alle UMK; il paziente si rivolge invece alle terapie o alle
alternative terapeutiche verificate che possono realmente portargli dei benefici.
Il presupposto è però, che il medico offra al paziente una buona alternativa anche con le
UMK.
La scelta delle metodiche: alternative nella medicina tradizionale
Facciamo brevemente di nuovo presente a questo punto le motivazioni dei pazienti che
ricorrono alla "medicina alternativa". Queste comprendono:
> Salutogenesi
rafforzamento delle difese, desiderio di auto aiuto, integrazione del concetto patogenetico ài
medicina tradizionale con un concetto salutogenetico, ricerca di prospettive incoraggianti e di
globalità - che indica V esigenza di un rapporto di fiducia medico-paziente che rispetti i bisogni
del malato.
E'per questo che si ha bisogno delle UMK? Si deve veramente ricorrere alla paramedicina? E la medicina tradizionale, che col suo principio generale e orientato alla malattia e air
organo, è già diventata una cultura parziale?
E' talmente riduttiva da non essere in grado di soddisfare le esigenze esistenziali formulate
dal paziente?
Se si dovesse rispondere affermativamente a questa domanda ciò corrisponderebbe ad una
dichiarazione di fallimento da parte della medicina tradizionale. Nella teoria e nella prassi la
medicina tradizionale ha invece a disposizione la maggior parte delle alternative ricercate dai
pazienti.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Ciò viene illustrato nella figura 9: il modo di pensare il problema del tumore da parte della
medicina e da parte del paziente confluiscono in un programma terapeutico conce-pito
insieme. Il medico deve considerare T aspetto scientifico. Il paziente segue V argomento della
sua umanità individuale ("conditio humana" di essere ammalato). Ciascuno deve assumersi la
responsabilità del proprio punto di vista e dell'agire che ne consegue: il medico, la diagnosi, la
terapia della malattia e del sintomo; il paziente ed il suo concetto di auto aiuto.
Il paziente chiede assistenza secondo il concetto salutogenetico. In questo senso menziona anche le UMK; ma non solo. Nell v informarsi esattamente il paziente si aspetta un
sostegno esteso per quel più ampio campo che lui chiama "forze di difesa".
Se la medicina volesse considerare realmente anche il punto di vista del paziente e
dedurre da questo dei suggerimenti per una terapia, ci sarebbero a disposizione una serie di
88
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
possibilità. In primo luogo un colloquio qualificato,
accompagnato dalla volontà di comprendere la situazione e il mondo di pensare dal quale
si deduce l'esigenza di usare le UMK; inoltre consiste nel riflettere senza pregiudizi su come ci
si possa occupare delle necesità del paziente; e infine si tratta di un "illustrazione dello spettro
delle possibili metodiche naturali e delle altre terapie con il principio salu-togenetico (tabella
3).
Vengono prese in considerazione tutte le possibilità della medicina e discusse accuratamente con il paziente; si dà al paziente la possibilità di essere informato da persone qualificate, che conoscono e valutano criticamente l'efficacia della fisioterapia, della fitoterapia,
della scienza dell'alimentazione e della psicoterapia. Solo così i pazienti possono venire a
conoscenza delle alternative sempre nell'ambito della medicina, e non ricorrono a quelle
precarie al di fuori di questa.
Per questo occorre un colloquio approfondito ed esauriente che tenga conto seriamente del
modo di pensare del paziente. Questo richiede spesso molto tempo. Se si dovesse farlo in
modo ideale occorrerebbe che non solo il medico ma anche altri specialisti, particolarmente
esperti ed avvezzi al lavoro di équipe partecipassero a questo colloquio.
Tra le UMK la fitoterapia gioca un ruolo importante.
La medicina tradizionale ha sempre sollevato obiezioni contro la fitoterapia soprattutto per
quanto riguarda la sua attribuzione alla paramedicina più che alla medicina tradizionale.
La fitoterapia che viene trattata in questo contesto e in quello dei procedimenti naturali è
invece senz'altro una componente della medicina tradizionale ed altrettanto lo sono i
procedimenti naturali che rappresentano una competenza della medicina tradizionale.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
TaK 4. Nomenclatura della fitoterapia. Nel contesto dei procedimenti naturali la medicina tradizionale ha a
disposizione un grande repertorio dei farmaci provati e di qualità assicurata.
Fitoterapia: procedimenti naturali
- componente della medicina scolastica
- BfArMa: commisione E
Fitoterapia: omeopatia
- terapia
- particolare AMGb
- BfArM: commisione D
Fitoterapia: antroposofia
- terapia particolare AMG
- BfArM: commisione C
Fitoterapia: UMR, UMK
- direzioni mediche inconvenzionali (UMR)
- metodi inconvenzionali nella medicina tumorale (UMK)
- spagyric
- ayurveda
- medicina tradizionale cinese
a Istituto nazionale per i farmaci e prodotti medici b
Legge per i prodotti farmaceutici
^ Fitoterapia
Come dimostra la tabella 4 il termine fitoterapia trova ampio impiego al di fuori della
medicina tradizionale e ciò probabilmente rappresenta il motivo della discussione controversa
sulla fitoterapia. Abbiamo trovato nella farmacia della clinica di Friburgo, che anche è
responsabile per la KTB, più di 100 fitoterapeutici e loro preparati nonché indicazioni di
impiego che vengono usati regolarmente nella medicina tradizionale. Per questo motivo
abbiamo trattato questi preparati fitoterapeutici in una monografia, che poi abbiamo divulgato
tra i nostri collaboratori. Ciò ha in seguito contribuito ad eliminare pregiudizi contro tale
forma di terapia.
La scelta delle UMK: indicazioni e controindicazioni, sicurezza farmacologica
Dopo un colloquio approfondito circa l'efficacia delle UMK, i pazienti potrebbero effettivamente richiederne l'uso.
90
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Però per questo devono essere soddisfatti diversi presupposti:
- Un colloquio approfondito con il paziente sulle possibilità, i limiti e rischi delle UMK
nonché le rispettive alternative con accenno al possibile ruolo delle UMK nel contesto di un
concetto di auto aiuto.
- Non esiste una alternativa terapeutica nel contesto dei procedimenti standard riconosciuti
dalla medicina tradizionale che sia più efficace e sicura.
- Il procedimento sembra essere senza rischio e non si crede interferisca con le terapie
antitumorali standard già in corso.
^ Terapie sperimentali
- Il paziente non viene sottoposto ad alcuna ulteriore terapia sperimentale durante la
somministrazione delle UMK.
v
- L uso delle UMK non favorisce autosuggestioni o sensi di colpa e non interferisce con il
processo naturale di superamento della malattia né con i rapporti sociali.
- Il medico deve essere capace di usare le UMK. In ogni caso i pazienti sono tenuti sotto la
supervisione di personale qualificato - ciò è particolarmente vero nei casi di direttive
terapeutiche più complesse - Per il resto valgono le seguenti direttive fondamentali riferite
alle diverse situazioni.
Situazione 1 : paziente ancora mai trattato con UMK
Se i pazienti chiedono le UMK, ma non portano già con sé o dal di fuori dei prepara ti
UMK o vogliono cambiare un altro preparato per uno raccomandato da noi, abbiamo deciso di
offrire una scelta limitata di UMK che conosciamo bene e che abbiamo sperimentato come
medicine antitumorali dal punto di vista della sicurezza farmacologica.
Nella valutazione di questi mezzi abbiamo in primo luogo cercato di corrispondere alla
tradizione medica, e di mettere in rapporto l'obiettivo terapeutico con il farmaco, per esempio:
>
Difesa
Difesa
^ Antiossidanti
Intossicazione
Sostegno della terapia antitumorale
> Echiniacina
> Antiossidanti
> Vischio
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Ci siamo allontanati da questo schema perché un tale rapporto suggerisce che esista per
ciascun mezzo una indicazione stabilita e verificata dal punto di vista medico. Ma ciò non è
corretto. Intanto di regola i pazienti non esprimono i propri obiettivi terapeutici così
precisamente. Quanto piuttosto manifestano un bisogno aspecifico di fare qualcosa da sé, che
può influenzare positivamente il destino e dare sicurezza e sollievo.
^
Indicazione
Per questo abbiamo deciso di indicare per supportare l'auto aiuto un pool di UMK da cui il
team terapeutico e il paziente possono insieme scegliere i mezzi che sembrano più
opportuni per ciascun caso individuale.
Da questi pool di mezzi si deve tentare di utilizzare il minor numero possibile di farmaci
per evitare il problema dell'interazione farmacologica, particolarmente in quei pazienti che come spesso accade nella fase di terapia palliativa - devono prendere ancora altri farmaci.
^ Selenio
Appartengono alle sostanze raccomandate oggi dalla KTB nell'ambito degli UMK i
fitopreparati di Echiniacina, preparati di vischio lecitino- standardizzati come il Lecitinolo,
le vit. C, E e la Provitamina A (carotinoidi), nonché il Selenio come antiradicali.
Situazione 2:paziente già trattato con UMK
Pazienti che venivano già trattati con le UMK prima del ricovero in una delle due nostre
cliniche e che vogliono continuare la terapia possono farlo se sono soddisfatti i seguenti
presupposti:
Il paziente chiede esplicitamente di continuare l'assunzione del preparato dopo un colloquio accurato orientativo che non è né impositivo né distrugge le sue speranze, sugli effetti,
sulle indicazioni, e sugli obiettivi terapeutici raggiungibili o meno.
^ Ciarlataneria
- Non si deve trattare di trucchi eclatanti o di ciarlataneria.
- Non deve esistere il sospetto di alcun danno tossico dovuto ad UMK ed alcun sospetto che
altri danni possano comunque derivare al paziente dall'uso delle UMK.
v
- Non c è sospetto che TUMK usato influenzi sfavorevolmente l'iter della malattia.
- Non esiste rischio che nelPuso delle UMK una qualsiasi terapia antitumorale zonale possa
perdere la sua efficacia.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
^ Terapie sperimentali
- Non viene iniziata alcuna nuova terapia, in particolare una terapia sperimentale che
potrebbe indurre il problema dell'interazione farmacologica.
-La terapia non convenzionale eseguita in casa viene comunque controllata da un
medico qualificato. Certe volte i pazienti non sono solo pretrattati con un UMK ma anche con
altri. Ci sono casi di polipragmasia eclatante in cui i pazienti prendono da uno fino ad alcune
dozzine di preparati contemporaneamente, per esempio diverse vitamine prodotte da diverse
case farmaceutiche. In senso paradossale vengono prescritti frequentemente dagli stessi
medici in cliniche oncologiche di riabilitazione questi potenzialmente pericolosi cocktail.
Se i pazienti prendono contemporaneamente parecchi rimedi UMK è importante che il
colloquio sia particolarmente accurato.
La polipragmasia può essere segnale di una forte insicurrezza del paziente. La riduzione del
numero delle UMK contribuisce a ridurre il rischio di una intossicazione è di una
interazione tra farmaci.
Sospetto di effetti indesiderati dei farmaci
Lv affermazione formulata da alcuni produttori di preparati delle UMK che questi siano
"biologici", cioè "naturali", che poi vuol dire innocui, non tossici, non pericolosi è profondamente errata, pericolosa e fuorviante.
^
UMK senza rischio
Non ci sono mezzi terapeutici che siano liberi da rischi ed effetti collaterali. Si può fare tale
affermazione solo perché non esistono finora delle verifiche sperimentali sufficienti e delle
indagini statistiche sulla incidenza e sulla frequenza di eventuali effetti collaterali correlati
all'uso di UMK. Chi usa o prescrive UMK si confronta dunque con incertezze. Si dovrebbe
seguire la regola generale: in caso di sospetto di effetti indesiderati dovuti all'uso di UMK,
sospendere la terapia.
Il maggiore rischio oltre a quello allergenico che può assumere anche entità considerevoli è
rappresentato dagli effetti sfavorevoli che le UMK potrebbero avere sulla crescita tumorale
nonché la trasmissione di possibili agenti patogeni mediante la somministrazione delle UMK.
^
Stimolazione
Nella bibliografia medica è scientificamente verificato il fenomeno della stimolazione
tumorale mediante Luso dei preparati immunitari, che tuttavia non gioca alcun ruolo
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
se un farmaco viene usato per potenziare o inibire il sistema immunitario. Poiché le UMK
influenzano il sistema immunitario, potrebbero risultare aventi un effetto negativo di
stimolazione tumorale e dunque ne sconsigliamo l'uso di routine nei tumori ad alto rischio. ^
Trasmissione di
Il secondo particolare rischio consiste nella trasmissione di agenti patogeni attraverso la
somministrazione delle UMK. Questo rischio è relativamente basso nei fitoprepa-rati della
medicina tradizionale che vengono prodotti da case farmaceutiche che possiedono tutti i
requisiti di garanzie di qualità e di sicurezza nella produzione dei farmaci.
Invece non è calcolabile il rischio di infezioni virali con Tuso di pre-parati che vengono
prodotti in colture cellulari (vedi p.es. il problema della sindrome della mucca pazza). Noi
respingiamo principalmente tali preparati e ciò per ovvi motivi di sicurezza.
Sui preparati della medicina tradizionale decide la possibilità dell v effetto circa il loro uso,
nelle UMK invece la sicurezza dei farmaci sta in primo piano. A ciò corrispondono le
domande centrali circa V impiego delle UMK:
^ Domande sull'uso delle UMK
- Il mezzo è sicuro?
- Potrebbe ricavarne il paziente un qualsiasi danno?
- Potrebbe interferire con un'altra terapia?
- Potrebbe il paziente forse avere un danno in un altro ambito, p.es. psichico o finanziario?
In questo senso la protezione del paziente sta al centro delP informa-zione sugli UMK.
Se invece le UMK che sono messe in discussione sembrano essere sicure e non contraddice il concetto terapeutico della medicina tradizionale non vi è alcun motivo per il
medico di privare il paziente di tale sostegno. Questo sostegno si basa sulla seguente filosofia:
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Metodiche convenzionali nella medicina antitumorale devono
mantenere il paziente in vita,
Metodiche non convenzionali nella medicina antitumorale devono
mantenere il paziente in vita.
Metodiche convenzionali nella medicina antitumorale influenzano
il processo della malattia.
Metodiche non convenzionali nella medicina antitumorale influenzano
il processo della guarigione.
Metodiche convenzionali nella medicina antitumorale ampliano
le competenze del medico,
Metodiche non convenzionali nella medicina antitumorale ampliano
le competenze del paziente.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
4* Direttive per il colloquio informativo con il paziente sull'uso delle UMK
"Lv ammalato ha bisogno di libertà
per spezzate Vordine della
medicina"
(Karl Jaspers)
y colloquio informativo
Il colloquio informativo con il paziente è la fase più importante se si tratta delle UMK o
anche delle alternative alle UMK allv interno della medicina tradizionale. I pazienti hanno
talvolta idee imprecise o false circa l'efficacia delle UMK. Per questa ragione il colloquio
informativo deve
> concetti soggettivi di malattia ^
consenso informato
- Chiarire e migliorare la conoscenza delle UMK,
- Sfatare illusioni e utopie
- Dimostrare gli obiettivi terapeutici realmente raggiungibili con le UMK
- Contribuire ad evitare danni che i pazienti potrebbero subire mediante V uso non controllato delle UMK
- Il medico che fa il colloquio deve considerare sia il punto di vista del
paziente che il concetto di eziologia soggettiva così da giungere "ad un consenso informato"
- Fornire un orientamento terapeutico.
Il colloquio dettagliato è la base per lo sviluppo di una offerta di assistenza individuale
che ha come punto di partenza le idee, le esperienze nonché la posizione del paziente più che
la terapia fisica e quella specificamente diretta contro la malattia. Un rapporto forte, solido e
soprattutto terapeuticamente efficace, può essere instaurato se ci si esprime con sincerità e si
evita di creare nel paziente false speranze; solo un rapporto così impostato può prevenire l'interruzione per cause interne od esterne della terapia da parte del paziente (vedi figura 10).
96
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Ci sono pazienti che sono molto informati sulla propria malattia eppure non riescono a
mettere ordine nelle loro conoscenze. Il colloquio informativo sulle UMK deve dare al
paziente un orientamento e non necessariamente trasmettere una serie di dati. Deve piuttosto
aiutare il paziente a far ordine nell'insieme dei dati che questi già possiede.
Verificare che il tempo ed il luogo del colloquio siano stati scelti opportunamente»
- Considerare che pazienti spesso non sono abituati al parlare liberamente con i medici
dell'accademia sulle UMK (ciò dipende dall'atteggiamento prevenuto di molti medici) ;
per questa ragione il paziente ha spesso bisogno di una fase di adattamento al colloquio.
- Considerare che il colloquio sulle UMK tocca una sfera personale al quale il paziente è
estremamente sensibile, le cui problematiche devono poter essere percepite tanto
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
dal medico quanto dal paziente stesso. Occorre perciò una straordinaria concentrazione sul
tema.
- Il paziente è effettivamente in condizioni di intraprendere un colloquio obbiettivo
sulle UMK? E in grado di seguirne le argomentazioni logiche e razionali? Oppure si
trova in una tale situazione di crisi da essere estremamente suscettibile a suggestioni di
tipo magico?
-Il medico è pronto per il colloquio, cioè è in grado per il momento in cui il colloquio si
svolgerà di liberarsi dalle pressioni, dallo stress e dalla distrazione di altri pensieri che
potrebbero disturbare l'ascolto del paziente durante il colloquio?
- Se si è concordata un'ora, si è eventualmente disponibili più del previsto se il paziente
dovesse avere bisogno di riposarsi per riflettere sul colloquio? Oppure il tempo che ha a
disposizione non è sufficiente perchè il colloquio possa essere interrotto dal riposo del
paziente?
- Esistono altre interferenze perchè il colloquio non possa procedere senza interruzioni? Ci
si trova in un ambiente idoneo o ci si trova in condizioni che eventualmente potrebbero
influenzare negativamente la percezione o la ricezione del colloquio da parte del paziente
(atmosfera della stanza, la sedia scomoda, oppure dei rumori di sottofondo o altri fattori
che potrebbero determinare un condizionamento negativo) ?
Il colloquio va effettuato con calma.
- Solo la tranquillità, la comprensione ed un' atmosfera serena e rilassata dà realmente la
possibilità al medico di ascoltare i motivi dei suoi pazienti.
- Va tenuto in considerazione che le UMK potrebbero avere per i pazienti un valore
maggiore delle terapie convenzionali e che in questo caso il colloquio rappresenta per il
paziente "la fase più importante".
Non è importante dunque la durata del colloquio in sé, quanto occuparsi degli aspetti
sostanziali.
Tentare di comprendere l'eziologia soggettiva e le teorie sulla malattia del paziente.
- Questi due concetti sono alla base della comprensione e dei motivi per cui i pazienti
chiedono di ricorrere alle UMK, e aiutano il medico a trovare la giusta indicazione
terapeutica.
- Non occorre assumere alcun tono impositivo. Occorre invece ascoltare attentamente
durante il colloquio ciò che il paziente ha da dire. Aiutare il paziente ad esprimere
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
ed a chiarire il suo pensiero sul valore della terapia con le UMK.
- Alcuni pazienti cercano attraverso questo colloquio con il medico soltanto un sollie
vo od un sostegno. E' probabile anche che il paziente non voglia spontaneamente ricor
re alle UMK ma lo faccia sotto la pressione di consigli sia sinceri che interessati.
Si eviti di dare una valutazione ai concetti espressi dal paziente*
- Invalidare i concetti espressi dal paziente interferisce con le sue strategie individuali di
guarigione e porta ad un rifiuto di collaborare.
- Con un'informazione il più possibile accurata si deve dare al paziente la possibilità di
comprendere ampiamente il principio salutogenetico.
Dare sollievo al paziente.
- Si ricordi sempre che il cammino di un paziente con un tumore è para-gonabile ad
una corsa a ostacoli straordinariamente faticosa. Il paziente si trova di fronte a nume
rosi ostacoli. Ogni supporto orientativo può dunque alleggerirlo nel procedere.
> Medicina
- Si cerchi di alleviare le angosce del paziente. La medicina palliativa non si prefig
ge come obiettivo quello di mitigare i sintomi fisici. Suo obiettivo principale è invece
quello di dare sollievo e conforto.
Spiegare chiaramente i termini ambigui e poco chiari e chiedere al paziente cosa lui intenda
con questi termini.
y Terapia
- Medicina tradizionale, medicina alternativa, medicina non convenzionale, terapia
biologica, ecc.: solo se un termine ha lo stesso significato per il medico e per il pazien
te è possibile che ci sia una comprensione reciproca.
Fornire informazioni sul valore e sugli obiettivi delle terapie tradizionali a confronto
con le terapie UMK.
- Cosa si è verificato? - Risultati delle ricerche cliniche. Che cosa si intende per medicina
empirica? - Si faccia comunque attenzione a non confondere il paziente con l'illustrazione
di dati e di fatti che difficilmente egli potrà rielaborare.
- Rendersi conto delle lacune nella conoscenza medica, e per questo capire che la mancanza di verifica sperimentale non significa necessariamente inefficacia.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
^ Delusione
- Una parte dei pazienti rimarrà delusa. Bisogna comunque far capire loro che anche
la delusione è un'acquisizione positiva (liberazione da una illusione). Proporre di contro
obiettivi terapeutici ragionevoli e realistici.
- Alcuni pazienti potrebbero nonostante tutto non capire le argomentazioni razionali e
rimanere ancorati al proprio personale concetto di guarigione. E' opportuno chiarire a
questo punto se i pazienti rischiano di abbandonare delle terapie efficaci della medici
na tradizionale o se corrono il pericolo di subire gli effetti indesiderati delle UMK.
Anche questi pazienti più difficili devono essere presi sul serio e anche a loro va offer
ta la possibilità di assistenza.
^
^
Informare il paziente in modo tale che egli possa scegliere in base alla propria
esperienza quale fra le UMK considera più idonea.
- Non lasciare al paziente da solo la scelta del preparato ma fornirgli consigli chiari che
abbiano un fondamento nella concezione di malattie del paziente e nei suoi obiettivi.
Raccomandazioni generali sulle UMK
- Si faccia capire al paziente che non si può dare mai una raccomandazione delle UMK
in generale, ma che dipende sempre dalla sua situazione individuale, dal suo modo di
pensare, dalle sue esperienze, dal suo stato e la sua condizione.
Il medico deve dare un orientamento al paziente riguardo air effetto e durata di una
tale terapia.
- Devono essere formulati i criteri dello scopo di una terapia con UMK cosicché il
paziente è in grado di valutare se questi scopi possono essere realizzabili. Lei deve invi
tare il paziente ad una auto valutazione critica.
Autovalutazione critica
- Oltre al controllo da parte del paziente sull'efficacia della terapia con UMK, recepi
ta soggettivamente, la durata dell'uso delle UMK dipenderà dal corso della malattia.
Possibilità di un ulteriore colloquio.
- Alcune volte tutto sembra essere chiaro. Sembrerebbe che tutte e due le parti abbiano
compreso il senso del colloquio. Ma dopo qualche tempo si potrebbero avere dei
ripensamenti.
- Per questo bisogna riflettere sul colloquio e in caso riformularne un'altro.
I colloqui di informazione e di orientamento devono sempre avere la promessa di una
continuazione.
700
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
- Ci si dovrebbe sempre chiedere se il paziente che oggi viene informato sia un paziente
informato anche domani.
5. Medicina aperta: effetti nella struttura ospedaliera
La problematica
y Medicina aperta
In questo libro abbiamo optato per una medicina aperta, una scuola del pensiero medico
che si occupa delle esigenze della nostra società senza alcun pregiudizio.
Una di queste esigenze è la globalità della problematica. La medicina, infatti, non può
occuparsi solo della malattia, ma deve tener conto anche della persona malata. Abbiamo
dimostrato inoltre, che la ricerca sulle UMK è da considerarsi metafora per la ricerca sulla
globalità della cura.
Per la maggior parte dei medici affermati un tale orientamento globale e il qui esplicato
concetto nell'informarsi sulle UMK non sono considerati un fatto straordinario.
Sappiamo, infatti, attraverso i sondaggi e gli incontri nei seminari che gli "esperti" si
pongono nel divario che c'è tra il pensiero scientifico, il pensiero della cura naturale e della
medicina sociale, ponendo spesso fine a tale divergenza.
A questo proposito nella struttura ospedaliera, la medicina incontra maggiori difficoltà. In
questa non esiste ancora una medicina intesa nel globale e quando viene prescritta una UMK
come "pillola globale per la guarigione", la domanda delle UMK da parte del paziente non è
ancora del tutto soddisfatta.
Un concetto medico globale deve essere inteso vissuto ampiamente.
E tuttavia difficile introdurre tale concetto nella medicina di una struttura ospedaliera, la
quale per raggiungere tale fine dovrebbe intaccare l'interazione di interi gruppi professionali.
Nondimeno, da 5 anni la nostra clinica cerca di lavorare sul concetto globale - un processo
non del tutto indolore.
Vogliamo qui riferirci alle nostre esperienze ospedaliere che hanno posto 1' UMK in
un'ottica concettuale globale.
707
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Globalità - medicina aperta - medicina biologica
La nozione di biologia, che diede anche nome al KTB, indica esattamente cosa intendiamo
oggi con globalità. ^ Nozione di biologia
La nozione di biologia contrassegna nella medicina tre diversi pensieri, che possono
essere tra loro collegati. Si tratta, dunque, di una Bio-nozione scientifico-medico-naturale e
popolare.
Nelle scienze naturali la bio-nozione è contenuta nel concetto fondamentale di Treviranus,
un medico da Bremen, il quale introdusse nel 1802 nella lingua tedesca questo termine. La
biologia nella comprensione delle scienze naturali è una scienza esatta, che vuole chiarire le
condizioni e le leggi di vita della materia organica. Questa fa uso della metodologia di ricerca
propria delle scienze naturali, oggi specialmente propria della biologia molecolare e della
genetica.
Inoltre è consapevole che una vera medicina biologica diventerà possibile solo quando
avremo una migliore conoscenza dei processi biologici del nostro corpo, per esempio il processo della biologia del cancro. La guarigione di una persona malata deve - come anche il
Credo centrale della medicina scientifica - fondarsi sulla comprensione dei processi che la
inducono alla malattia.
Fig. 11. Lvuomo nei suoi rapporti. Il concetto della salute ha una distinta componente di ecologia.
^
Bio-nozione della cura naturale
Nella bio-nozione di cura naturale è contenuto anzitutto il concetto centrale
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
della antica cura, tradizionale ed empirica: essere sano e il sanare, la protezione, il mante
-nimento e la ripresa dell'integrità corporea e psichica di un uomo sono le richieste principali
dellv organismo umano.
La natura ha predisposto Luomo di una complessità di sistemi di protezione, di difesa e di
riparazione. Questi sistemi dell'organismo comunicano con i bio-sistemi del nostro ambiente i
quali a loro volta contribuiscono al mantenimento dell" equilibrio delle forze nell'organismo
(respirazione, nutrizione, comunicazione psico-sociale, ecc.). Sanare una persona malata
significa in base all'ottica principale della medicina naturale agire sulla comprensione dei
processi di guarigione (figura 11).
Nella nozione di biologia popolare, che rappresenta un' amplificazione necessaria deb bioconcetto, si trova la base filosofica di una bio-etica che va molto più al di là del quadro della
medicina. La biologia è in questo contesto non solo un diventare e morire organico, né solo un
metabolismo tra interno ed esterno, ma anche un inserirsi in rapporti sociali e spirituali.
Questa nozione di biologia mette in relazione diretta la medicina con la psicosomatica,
Letica sociale, Lantropologia, la filosofia, la religione e inoltre, con un mito, che offre
redenzione anche dai più profondi precipizi (Figura 12).
Con questo è stato definito il quadro, al quale si adatta il programma della globalità
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
nella clinica per una biologia-tumorale: questo programma rappresenta, neir assistenza dei
pazienti, nella ricerca e nelle teorie, nello spirito casalingo, nella guida e nel trattamento, il
tentativo di fare una sintesi dei suddetti concetti fondamentali. Essi non vengono intesi come
concetti contrastanti, bensì complementari.
Il modo di pensare nella medicina sul tumore deve coinvolgere la di-mensione della
malattia, le dimensioni della salute e le dimensioni psicosociali - tre dimensioni che nella
vita di un uomo con un tumore di-ventano consapevoli e importanti.
Il tentativo di praticare la globalità nella struttura ospedaliera e discutere apertamente sul
tema delle UMK in questo contesto, trova i suoi limiti, costruiti dal paradigma pato-genetico
della medicina.
Il paradigma patogenetico e la sua influenza nella struttura ospedaliera y
Patogenesi
Il dominio del pensiero patogenetico nella medicina occidentale ha portato questa
medicina ai grandi successi, che noi tutti conosciamo. A ragione, il procedimento che si
concentra sulla malattia domina sulle decisioni ed i procedimenti nella medicina curativa,
poiché il paradigma patogenetico della cultura medica occidentale ha contribuito negli ultimi
150 anni più al progresso medico di 1500 anni di medicina di tutte le culture.
D'altra parte il predominio del pensiero patogenetico ha avuto come conseguenza il fatto
che le malattie e tutto ciò che è ad esse correlato sono diventate un punto d v orientamento per
tutta la medicina della nostra società e anche per la medicina palliativa. Questo si denota già
nella sua denominazione: ospedali, cassa mutua, assistenza medica, legislazione per i malati
fino ad arrivare alla licenza dei farmaci (i farmaci devono poter influenzare il corso della
malattia). In questo contesto, dunque, anche il medico ricercatore è uno specialista per le
malattie. I libri di testo e le riviste mediche si occupano quasi esclusivamente delle malattie.
Conseguentemente gli specialisti nella struttura ospedaliera hanno assunto un ruolo
dominante e occupato posizioni di rilievo nella gerarchia dei gruppi professionali deir ospedale (figura 13).
E da considerarsi una logica conseguenza del dominio del paradigma patogenico che nelle
strutture universitarie la riabilitazione intesa come medicina salutogenica quasi non venga
rappresentata.
704
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il
cancro
11 suddetto dominio ha svantaggiato il ruolo "subordinato" dei gruppi professionali nonmedici (spesso denominati professioni di sostegno) ed i loro rappresentanti anche nelle
decisioni e nellv imporre le loro richieste. Così fino ad oggi gli psicologi clinici non sono
ancora riusciti a trovare una posizione all'interno degli ospedali del pronto soccorso in quanto
non vengono presi in considerazione nelle trattative di stipendio. A causa della scarsità dei
mezzi nel sistema sanitario c'è il pericolo che in primo luogo le riduzioni verranno a pesare su
questi membri "subordinati" nella catena dell" assistenza.
Il paradigma salutogenetico e la sua influenza sulla struttura ospedaliera
Secondo la concezione salutogenica nella medicina scolastica non sono messi in prima
linea i medici, ma anzitutto viene posto l'accento sull'assistenza, la psicologia clinica e psicosomatica, la fisioterapia, la cura dei bagni, la scienza alimentare, le terapie creative come la
terapia della pittura, della musica, della danza, la cura d'anima e la medicina sociale.
Ls apertura del panorama sulla medicina ha come abbiamo conosciuto, una forte ripercussione sulle strutture sociali nell'ospedale.
Se si vuole allargare la medicina ed orientarla maggiormente verso le richieste sociali della
"globalità" alla quale appartiene la relazione non pregiudiziosa con le UMK, non si deve
evitare la possibilità per una concezione salutogenica nelle strutture ospedaliere, di fornire
dunque alle diverse professioni più competenze e di coinvolgere maggiormente le decisioni
mediche.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
.
1 medici devono allontanarsi dalla presunzione del dominio ed inserirsi invece in un team
di assistenza nei quali gli altri gruppi professionali non sono più solo professioni di assistenza,
ma equivalgono a collaboratori specialisti con un indipendente quadro professionale, con un
compito alla cura e con caratteristiche qualitative (figura 14). Il team sta-bilisce gli scopi e le
priorità nella cura del paziente. In questo contesto T assistenza psicologica può divenire lo
scopo primario e la stessa terapia tumorale può essere posta in secondo piano; per esempio per
i pazienti malati di cancro, già in fase di metastasi e medicalmente non più curabile. Il medico
ha, inoltre, una funzione decisiva e coordinativa, in quanto detiene principalmente la
responsabilità del paziente.
^ Neostrutturamento
Questa neostrutturazione del team di assistenza ha una serie di consequenze.
Crescono, infatti, il reciproco rispetto tra i gruppi professionali e la comprensione l'uno
dell'altro. Gli sforzi terapeutici non sono più dominati dalla centralità della malattia, ma anche
dal paziente nella sua globalità con la sua malattia, il suo essere malato e le sue esigenze
soggettive. Con questo approccio si apre una dimensione antropologica della salute e della
guarigione. La salutogenesi diventerà un team della ricerca scientifica da cui anche le
tendenze naturali della medicina verranno viste sotto una nuova luce . Le professioni di
assistenza che vengono valutate nuovamente nel paradigma salutogenico abbandona-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
no il ruolo inteso come forze secondarie e cercano una nuova autocomprensione.
Naturalmente ogni decisione da prendere viene ad essere complicata da un lavoro in team e
dalla conduzione partecipante della direzione. Alcune di queste professioni che una volta
erano considerate secondarie, hanno la tendenza ad esagerare in questa nuova emancipa-zione.
Esse saldano in un certo qual modo vecchi conti. I cliché hanno un effetto ritardato. Ovunque
si ripresentano questi ricordi, come per esempio nel compilare e nell'ordina-re i reperti, si
discutono le competenze. Probabilmente queste sono le fasi transitorie di una strada che
conduce verso una nuova e abbandonata semplicità.
Riassumendo si può concludere che la prima occupazione professionale con le UMK
porta molto più in là delle UMK.
^
Apertura della medicina
La riflessione sui nuovi accenti da porre nella medicina comporta la spiegazione alle
richieste da parte della società. La medicina si apre.
6. Domande tipiche sulle UMK e risposte dal punto di vista della medicina scolastica
Nel colloquio con i pazienti, ma anche con i terapeutici dei diversi medici professionali,
sorgono sempre le stesse domande. Noi abbiamo raccolto le domande essenziali e cercato di
dare ad ognuna di esse una risposta soddisfacente.
A quali esigenze devono rispondere le UMK dal punto di vista della me-dicina scolastica?
Le UMK devono essere effettuate in condizioni di forte controllo, e le loro qualità devono
rimanere invariabili e riesaminabili.
Devono essere scientificamente controllabili..
Non devono essere troppo care, poiché, in ogni caso, non vengono rimborsati né i mezzi,
né i procedimenti.
Ogni medico deve avere la possibilità di prescriverle senza dover credere in ogni caso ad
un particolare sistema medico ideologicamente fondato.
Il paziente deve poterle usare nella certezza di non correre alcun rischio di intossicazione
mediante dosi eccesive prese erroneamente o altri danni.
707
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Perché i pazienti desiderano lv uso delle UMK?
Le ragioni principali sono due:
Da un lato i pazienti sperano che le UMK possano migliorare o guarire la malattia. Essi
hanno sentito di "mezzi tumorali alternativi" e vogliono provare tutto per influenzare positivamente il loro destino.
^
Iniziativa personale
Dair altro, vogliono impiegare le UMK nel contesto di una concezione di iniziativa
personale. Non si tratta esattamente di un'incidenza diretta sul tumore, ma piuttosto di una
prevenzione o lotta contro determinati fattori di oppressione ai quali sono esposti i pazienti.
Con quali UMK deve familiarizzare un medico che vuole prescrivere al suo paziente un
UMK?
Quando viene fatto un approfondito colloquio con il paziente sulle possibilità e i limiti,
sulle prospettive e i rischi delle UMK, si riserva spesso V impiego di esso.
^Terapie naturali
Solo quando le terapie naturali, come componenti della medicina scolastica, non possono
essere usate, si dovrebbe impiegare una UMK. Per questo motivo è più importante assicurarsi
che tali mezzi non provochino un danno e vengano accettati e impiegati correttamente e
consapevolmente dal paziente. Inoltre, devono' essere anche economiche.
Vengono provocate false speranze ai pazienti che usano le UMK?
Prescriviamo le UMK solo dopo aver parlato con i nostri pazienti su questo o quei mezzi e
dopo aver precisato gli scopi terapeutici raggiungibili. Inoltre, informiamo i nostri pazienti e i
medici generici su quello o quei mezzi con una documentazione, la quale vuole essere un
chiarimento al fine di evitare false speranze.
^
Monitoraggi Immunologici
Quali esami del sangue, specificamente quali monitoraggi immunologici vengono raccomandati in caso di indicazione o controllo delle UMK?
Non cvè dubbio che con tanti mezzi e procedimenti, incluso l'alimentazione, la psicoterapia, la terapia dello sport o procedimenti della medicina profana vengano influenzati o
vengano cambiati da determinati parametri del matabolismo o dell'immunità stessa.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
^ Parametri immunitari
Ancora, fino ad oggi non sono chiari i seguenti punti:
- se è presente nei pazienti una volontà desiderata o indesiderata, perché essa è favorevole
o sfavorevole per il decorso della malattia
- se il cambiamento di determinati parametri del metabolismo o dell" immu-nità in un
caso singolo incida qualcosa sull'ulteriore corso della malattia ovvero
- come possono incidere le misurazioni dei fattori ematici suir orienta-mento di una
terapia con UMK.
Per questa ragione consideriamo ingiustificati specialmente i sondaggi di routine sui
parametri immunitari nel corso di una terapia con procedimenti naturali o con UMK.
La situazione è diversa negli studi clinici, se lo scopo è quello di esaminare gli effetti dei
modulatori immunologici.
^
Particolari impianti terapeutici
Il paziente chiede un mezzo o un procedimento di specifici impianti terapeutici. Come si agisce?
y Omeopatia
^ Medicina antroposofica
^ Terapia di standard
Se i pazienti dopo una terapia omeopatica o antroposofica tuttavia chiedono T impiego
delle UMK, rispettiamo la loro richiesta ma non dimentichiamo il dovere fondamentale di
seguire lo standard della medicina scientifica.
Se però un possibile successo terapeutico con una terapia standard è in pericolo a causa
dell" impiego dei mezzi omeopatici o antroposofici, allora richiamiamo l'attenzione su questo
fatto. Nei casi qui discussi raccomandiamo ai nostri pazienti di contattare medici
dell'omeopatia e antroposofia qualificati.
E vero che i procedimenti che distruggono un tumore, come gli interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia, non hanno apportato da molto tempo un progresso al trattamento dei tumori organici avanzati, in parti-colare a nessun aumento statistico di guarigione ò allungamenti di
vita e che per questo si devono somministrare le UMK?
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Lv intervento chirurgico in uno stadio precoce porta alla guarigione di circa il 50% dei
pazienti. In altri 20-30% si riesce a raggiungre un miglioramento più o meno incessante e in
parte anche ad un allungamento di vita. Questo si deve ai risultati di uno sviluppo continuo dei
metodi dell" intervento chi-rurgico, della radioterapia e della chemioterapia. Finora non ci
sono segni che questi risultati possano essere migliorati mediante le UMK.
^
Chemioterapia
I risultati della terapia su tumori organici metastatizzanti sono insoddisfacenti e devono
essere migliorati. Questo è oggetto di discussione e sono in corso intense ricerche cliniche.
Tuttavia non viene segnalato, in questo contesto, un contribuito significativo ai fini della
guarigione o ad un andamento favorevole malattia da parte delle UMK somministrate
contemporaneamente alla chemioterapia. Le UMK sono un mezzo per il miglioramento della
qualità di vita. Per questo non appartengono al concetto della vera ed unica terapia
antineoplastica.
È vero che la chemioterapia può provocare in casi di tumori solidi avanzati una riduzione del
tumore, ma raramente portare un allungamento di vita e perciò in questi casi la chemioterapia
debba essere rifiutata7.
E giusto che oggi nella maggior parte dei tumori solidi non si possa arrivare all'allungamento della vita né realizzare la guarigione con la chemioterapia.
^
Indicazione
E' anche vero che l'indicazione per una chemioterapia non viene fatta sempre con
cognizione critica.
Dv altra parte la guarigione o l'allungamento della vita nella chemioterapia palliativa dei
tumori solidi non rappresentano lo scopo prioritario. Si tratta, invece, di mitigare o eliminare
le fatiche, come i dolori, le paralisi, le occlusioni organiche ecc., cosa che spesso si riesce a
fare proprio con la chemioterapia. Un altro scopo consiste nello stabilizzare i tumori, cioè
causare un arresto della crescita tumorale e in seguito un miglioramento della qualità della
vita. Anche questo scopo viene spesso raggiunto.
Respingere la chemioterapia nella situazione palliativa vuol dire disporre del circa 50%
dei pazienti in cui la chemioterapia ha un effetto positivo - seppure temporaneo - il migliore
trattamento che oggi è a disposizione.
no
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
A causa della malattia neoplastica e dopo varie cure con procedimenti che distruggono il tumore,
viene danneggiato il sistema immunitario. Perchè la medicina scolastica non cerca di equilibrare
un tale indebolimento della difesa mediante le UMK? > Difesa
Senza dubbio ci sono tanti trattamenti che possono attaccare il sistema immunitario. Ma
finora non si poteva stabilire se e in quali circostanze tali cambiamenti influiscono o
positivamente o negativamente sul paziente o sull v andamento della malattia. Per questo
motivo non possiamo raccomandare di cercare di stabilizzare il sistema immunitario; principi
in linea di massima valido ma difficile da realizzare.
^
Iniziativa personale
Noi invece pensiamo che i principi individuali di iniziativa personale elaborati da pazienti
mediante un colloquio accurato, possano avere un'influenza positiva sul processo del
superamento della malattia, eventualmente anche sullo stato immunologico. Consideriamo,
perciò, tali colloqui indispensabili e raccomandiamo di discutere in questi colloqui i temi come
la difesa, l'alimentazione, il tumore e l'anima nonché il fai da te.
Finora non si poteva verificare mediante ricerche scientifiche che i pazienti con un tumore
avanzato abbiano tratto vantaggio dalla chemioterapia per quanto riguarda la qualità di vita.
Perché si fa ancora uso della chemioterapia?
Esiste un errore molto diffuso. Ci sono tanti studi che illustrano un miglioramento della
qualità della vita dei pazienti quando la situazione del tumore è migliorata (riduzione, stabilizzazione del tumore). Oggi è normale che negli studi clinici sulla chemioterapia vengano
presi in considerazione anche fattori che riguardano la qualità della vita, la condizione e la
valu-tazione soggettiva della situazione da parte dei pazienti.
^
Terapia naturale
Nella valutazione dellv efficienza dei farmaci, la medicina scolastica esige degli studi prospettivi, comparativi e randomizzati (la probabilità di distribuzione). Da un punto di vista della terapia naturale, tali studi non possono essere giustificati eticamente.
Perchè, allora, vengono fatti?
È giusto che nella valutazione dellv efficacia dei farmaci valgano determinate regole, le
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
quali devono essere rispettate. Per la verifica dell'efficacia dei farmaci, invece non occorrono
sempre studi randomizzati.
^
Randomizzazione
All'interno dell'oncologia, l'efficacia del trattamento mediante farmaci viene spesso
rilevata dalla Fase II degli studi randomizzati. Di regola si chiede una randomizzazione solo
nei casi in cui si vuole controllare le differenze tra diversi procedimenti terapeutici. Si deve
aspettare che tali differenze siano molto basse, che gli effetti terapeutici non si evidenzino
rapidamente e drasticamente, ma solo dopo un lungo periodo e che siano difficilmente
verificabili; ovvero, che gli effetti terapeutici vengono alterati dall'influsso di fattori non
prevedibili, gli studi randomizzati rappresentano un buon procedimento di raccolta dati
relativamente precisi. Il perché le UMK appartengano di regola a tali sostanze deboli, è giustificato dalla loro verifica in studi randomizzati.
7. Spiegazione dei termini
Nei dibattiti come anche nei colloqui con pazienti riguardanti il valore delle UMK si
denotano sempre equivoci e controversie perché gli interlocutori comprendono determinati
termini in sensi diversi. I termini e la loro coniazione hanno dato luogo a controversie tra i
diversi campi medici, armi che non servono al chiarimento, ma spesso alla loro velatura. Per
questo motivo è sempre importante impegnarsi prima al chiarimento dei termini o almeno a
chiedere in quale senso l'interlocutore usa i suoi termini.
Fino ad ora non esiste una nomenclatura generale e riconosciuta (un sistema di termini
tecnici) della terminologia-UMK. Le seguenti affermazioni e determinazioni dei termini
rappresentano una tendenza, che è risultata dalla letteratura e dai colloqui.
Difesa: Vedi anche antiossidanti, superamento. Il termine difesa viene spesso usato dai
pazienti malati di tumore. Come illustrato nella tabella 3 questo termine può esprimere tante e
diverse idee e contenuti come Coping/superamento, forza di difesa, resistenza, immunità,
forza, vitalità, fiducia in sé.
Per completare le esposizioni alle pagine 8 e 9 vogliamo aggiungere una citazione sulla
funzione della difesa di gruppi sociali che vale anche per gruppi di iniziativa personale tra i
pazienti.
7 72
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
"Uno dei più importanti compiti di un gruppo sta nella difesa, in particolar modo nel respingere la paura di perdere la propria identità. Con un aiuto il rafforzamento della propria identificazione e allo stesso tempo attraverso la comune fissazione e sincronizzazione nei riguardi di determinati quadri comportamentali, ls atteggiamento interno e la stima riesce di stabilire ls identità e
la fiducia in sé oltre aW autodefinizione" [Mentzos, 1976].
Terapia adiuvante: nell'uso linguistico della medicina si tratta di un in-tervento complementare che cerca di distruggere le cellule tumorali che sono probabilmente rimaste dopo
un intervento primario e terapeuticamente inportante. Un esempio: il carcinoma della
mammella. L'intervento primario e fondamentale è l'intervento chirurgico. Se si sospetta un
tumore residuale, per esempio un coinvolgimento dei linfonodi, si propone un trattamento di
chemioterapia o ormonale (chemioterapia aiutante). Così si può aumentare la probabilità di
guarigione.
Nell'uso linguistico delle terapie naturali si intende con "terapia adjuvante" un accompagnamento durante o dopo la terapia propria della medicina tradizionale affinchè si
aumentino le difese. L'affermazione secondo la quale gli UMK somministrati in forma
adjuvante migliorino la prognosi e 1' efficacia della terapia contro il tumore non è stata fino ad
oggi verificata.
Terapia specifica attiva immunitaria: in cooperazione con TASI si cerca una vaccinazione contro il cancro. In questo procedimento vengono estratte (aspirate) le cellule
tumorali dal corpo e in seguito rimpiantate nel corpo stesso. Queste cellule trattate (o particelle cellulari) devono provocare una reazione del corpo contro il tumore. Poiché la terapia
dell' ASI non viene impiegata nel contesto degli studi scientifici deve essere considerata una
terapia non convenzionale. Fino ad ora non si è potuto verificare se rappresentasse un
procedimento terapeutico effettivo contro il tumore.
Agopuntura: L' agopuntura è un campo parziale della medicina cinese. La denominazione cinese intende "con ago a bruciare" e rimanda così al rapporto tra ago e la cosiddetta
mossibustione, cioè il riscaldamento locale di determinati punti della cute. Nel frattempo
l'agopuntura è diventata una parte della medicina occidentale chi opera con l'agopuntura non si
deve occupare per forza di medicina cinese. L' agopuntura non viene adoperata nella terapia
del tumore o nel trattamento del dolore tumorale. Tuttavia è stata valutata
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
come terapia efficace in caso di mal di testa e in coincisioni di dolore dell" apparato moto rio.
Seppure T agopuntura viene ancora considerata come metodo non convenzionale la
consideriamo oggi in questo ambito come terapia standard.
Allopatia: Con questo termine introdotto da Samuel Hahnemann (1755 - 1843; vedi
omeopatia) nel 1816 comprende tutti i procedimenti che trattino il non-simile con il simile.
Rispetto al passato oggi viene maggiormente accettato. Quando fu introdotto nei primi del v
900 veniva addirittura rifiutato. Per esempio il medico di Goethe, Christoph Friedrich
Hufeland (1762 - 1836) aveva sottolineato nel 1831 in una dichiarazione sulla omeopatia:
"Per questo motivo la medicina rimane ad essere la ragione in contrapposizione all'omeopatia;
e io chiedo nuovamente di usare in futuro "medicina razionale" al posto del termine Allopatia
che è troppo restrittivo e falso. Questo per esprimere il contrasto tra medicina scientifica e
omeopatica; perché la prima è fondata principalmente sulla ragione e sulla conclusione
razionale" [Hufeland, 1831].
Alternativa: Il termine alternativa si deve usare durante un colloquio con molta attenzione. Rappresenta insieme al bio-termine un termine non tanto preciso nel vocabolario nelle
UMK. I terapeuti naturali ne fanno uso con la precisa intenzione di far pensare che esiste in
uno o altro caso alternative vere e proprie ai procedimenti di standard della terapia tumorale
della medicina scolastica. Questo vale per esempio per l'omeopatia che come si comprende,
come Hahnemann stesso omette, di essere in netto contrasto (oggi ancora parziale) alla
dottrina dominante della medicina ufficiale (medicina scolastica) e che in questo senso vuol
essere considerata una vera e propria "alternativa".
Se uno dice che per T eliminazione delle cellule tumorali o del tumore non ci sono le
alternative alle terapie della medicina scolastica (interventi chirurgici, radioterapia, chemioterapia, alcune bioterapie), si corre il rischio, in dibattito con i paramedici o i laici ben
informati, di essere considerato uno senza comprensione per altri modi complementari del
pensiero medico. In questo modo si può facilmente distruggere ogni tentativo per una discussione costruttiva. Per questo si raccomanda di chiarire che nelle UMK, i procedimenti
naturali o le sostanze naturali contengono sostanze attive con una grande potenzialità nel
futuro, utili per formare una base con nuovi farmaci. Tuttavia fino ad ora non è stata T efficacia di questi procedimenti alternativi.
Il termine alternativa viene anche usato nel senso di "tuttv altro che procedimenti
114
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
standard della malattia tradizionale". In questo caso risulta il limite:
- procedimenti sperimentali
- procedimenti non convenzionali
procedimenti di standard della medicina
tradizionale inclusi i procedimenti natu- direzioni terapeutiche precise rali
della medicina tradizionale
. ciarlataneria
In questo libro vogliamo dimostrare che la "medicina alternativa" comprende non solo
delle alternative alla terapia tumorale della medicina tradizionale, ma anche dei modi
alternativi di pensare a qualcosa di alternativo o meglio, complementare dei pazienti.
Medicina antroposofica: la medicina antroposofica fondata da Rudolf Steiner (1861
-1925) rappresenta una vera e propria scuola medica la quale dal 1976 è stata definita e
riconosciuta come una particolare direzione terapeutica. I farmaci antroposofici vengono
controllati (come anche i rimedi omeopatici e fitoterapeutici) da particolari commisioni dell s
Istituto Nazionale per farmaci e prodotti medici (BfArM). Per questi mezzi valgono altri
criteri ds ammissione che per i mezzi della medicina tradizionale. Tuttavia le direttive per i
farmaci a livello dellN EU non riconoscono la medicina antroposofica.
Il concetto della malattia e dei farmaci nell'antroposofia si fonda su una comprensione
scientifica spirituale-antroposofica dell'uomo. Vengono suddivise quattro caratteristiche
dell'uomo: il corpo fisico, il corpo etereo, il corpo astrale e la io organizzazione. I farmaci
necessari devono essere trovati nel reciproco rapporto tra la natura e l'uomo.
Antiossidanti: tanti processi metabolici nel nostro corpo producono continuamente i
cosiddetti "radicali liberi" (ossidanti), molecole chimicamente molto reattive. Il nostro corpo li
usa tra l'altro per la difesa contro gli agenti infettivi. Tuttavia possono avere un effetto tossico.
Per questo motivo 1' organismo possiede un cosiddetto "sistema-antiossidanti". Se ls equilibrio
tra ossidanti e antiossidanti è disturbato si instaura lo "stress ossida-tivo" le cui conseguenze
possono essere infiammazioni o alterazioni danneggianti delle membrane cellulari. Pure il
patrimonio genetico delle cellule (geni, DNA) può essere
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
attaccato da radicali liberi che probabilmente rappresentano un primo passo nella fase precoce
dello sviluppo di cellule tumorali. Allo sviluppo dello stress ossidativo possono partecipare
nella oncologia interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia, infezioni, alimentazione
sbagliata o intossicazione cronica (p.e. fumo o esagerato consumo dei farmaci) . Davanti a
questo panorama ci si può chiedere se una oppressione cronica del corpo con radicali liberi
avesse un possibile effetto sfavorevole sullN andamento di una malattia tumorale. Nella
letteratura paramedica si ritiene questo vero e in questa base si raccomanda per la prevenzione
tumorale o completariamente alla terapia tumorale antiossidanti, i cosiddetti captanti dei
radicali.
I più importanti antiossidanti che usa il nostro organismo e riceve per la maggior parte
dalla alimentazione sono la vitamina C (acido ascorbico) e E (a-tocoferolo) nonché le
carotinoidi (provitamina A), le flavonoidi, le ubichinone, il selenio, lo zinco, la cisterna, il
glutatione. Alcune di queste sostanze regolano anche determinati reazioni del nostro sistema
immunitario. Loro giocano quindi un ruolo centrale nella difesa immunitaria.
In condizioni normali il fabbisogno dei più importanti antiossidanti di un adulto sano è
coperto da unv alimentazione equilibrata con abbondante frutta e verdura nonché poco grasso
e carne. Una somministrazione supplementare di antiossidante sembra essere ragionevole solo
in caso di alimentazione da carenza come pure di gravi malattie acute o croniche.
Sulla somministrazione complementare degli antiossidanti nelle terapie tumorali o dopo
una terapia nella riabilitazione non si sa tanto. Gli estesi studi clinici, con lo scopo di
diminuire i numeri delle malattie tumorali mediante una somministrazione preventiva di
antiossidanti, hanno portato risultati incoerenti. Sembra che in alcuni tipi di tumori si riesce a
farlo (p.e. in determinati tumori a causa di mancanza di selenio nelle regioni della Cina) in
altri no (p.e. prevenzione per il tumore polmonare mediante a-tocoferolo e b-carotene).
Sosteniamo il punto di vista pratico che si può dare ai pazienti durante una chemioterapia o
radioterapia con infezioni o in una riconvalescenza grave in cura di antiossidanti (vitamine e
selenio) nel quadro delle direttive per il dossaggio della società tedesca. Si deve essere attento
con pazienti che prendono una grande quantità di diverse UMK e non sanno che tra di loro si
possano trovare diverse vitamine cosicché potrebbe risultare un dosaggio eccessivo fino ad
una intossicazione.
Apotropeitico: protezione da influenze (magiche) cattive, difesa dal male.
776
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Interazione dei farmaci: azione reciproca dei farmaci che vengono presi contemporaneamente. Effetti ed effetti collaterali dei farmaci si possono aumentare, inibire oppure
annulare reciprocamente.
ASI: vedi Terapia specifica attiva immunitaria
Autismo: "La sete di sapere e di comprensione delVuomo ha sviluppato la memoria dellx
uomo teorie sulls origine del mondo, sulla fine della vita umana, e sulls origine dei fenomeni
cosmici, sul significato del male e su mille altri argomenti per lui fondamentali, teorie di tipo speculativo. Ls umanità ha cercato mediante la magia e la preghiera di cambiare il suo destino, ha
combattuto con mezzi inefficaci malattie e ha fatto spreco di forze ed un suo uso nocivo. Gli ignoranti hanno creato regole mentali che per noi sono state una pretesa eccessiva anche sulle loro
energie spirituali e corporee, sul loro tempo, sono stati inutili e nocivi, sono serviti solo per i loro
comodi.
Tutto ciò risulta da un pensiero che non ha riguardo per i limiti dell s esperienza e che rinuncia al controllo dei risultati verificati, alla realtà e una critica logica, ciò è analogo ed in un certo
senso identico con una fantasticheria e con un schizofreno autistico che non si occupa della sua
realtà e che in megalomania soddisfa i sui desideri e in mania di persecuzione proietta la sua incapacità verso V ambiente. Per questo veniva chiamato il pensiero autistico. Questo ha le sue particolari regole che deviano dalla logica (realistica), non cercando la verità ma la soddisfazione dei
desideri; rapporti accidentali delle idee, analogie incerte, in primo luogo bisogni affettati sostituiscono in vari campi le associazioni delle esperienze che devono essere impegnate in un preciso pensiero realistico logico e dove queste vengono usate si svolge in un modo insufficiente e trascurato."
[Bleuler; 1921]
Tanti principi terapeutici della paramedicina si basano su concetti autistici p.e. trattamenti
che considerano i campi energetici come la causa dell v origine di un tumore. Non è sbagliato
come Bleuler sottolinea che il pensiero e il comportamento autistico è omnipre-sente anche
nella medicina scolastica.
Balneologia: vedi fisioterapia
Informazione: Questo libro si occupa spesso del significato fondamentale dell'infor-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
mare il paziente. Perciò vogliamo riferire una citazione letteraria che mette in evidenza un v altra
volta diversi aspetti.
"Uno scopo importante delV informazione è il mantenimento della Compliance per efficienti
trattamenti oncologici. Si deve riconoscere che nells informare il paziente non solo la correttezza
oggettiva è importante ma anche la sua efficienza. Il medico che cerca di occuparsi del problema
psicosociale del paziente conosce solo parzialmente la sua situazione personale e il suo modo di
pensare. Sconsigliare, indifferentemente dalla iniziativa personale può essere sfavorevole quanto
cedere indifferentemente le idee del paziente non realistiche e incompatibile con le informazioni
prognostici e terapeutici .La richiesta di terapie alternative può nascondere un desiderio di avere
t:ù affetto, una più estesa informazione e una conferma delV efficacia dei trattamenti della medicina scolastica. Il medico curante o il medico che fa lN informazione deve chiedersi:
- Sono legati al procedimento dei rischi biologici?
- Si deve supporre un nuocere alla "qualità di vita"?
Si possono supporre danni finanziari per il paziente, i suoi parenti, od i suoi superstiti o per
la comunità sociale7.
-
- Può V impiego tralasciare dei trattamenti potenzialmente curativi o palliativi?
- Si deve aspettare uno svantaggio psichico?
Se si può rispondere no a queste domande non si dovrebbero rifiutare terapie alternative
richieste dal paziente - dopo una completa informazione sulle possibilità terapeutiche palliative.
Seppure da un punto di vista oncologico si tratta di metodi astrusi non si deve porre in ridicolo il
paziente. Per i pazienti si tratta sempre di gravi, sublimi ed eventualmente di decisioni di importanza vitale. Un buon colloquio sul possibile impegno di metodi alternativi non raramente può far
vedere paure, difficoltà e desideri dei malati tumorali che non si sono sufficientemente prese in considerazione nelVassistenza medica e psicosociale." [lettera farmaceutica, 31. maggio 1997].
Particolari direzioni terapeutiche: Queste sono secondo la legge per i farmaci (AMG) e
il codice sociale l'omeopatia, T antroposofia e la fitoterapia. L v appartenenza della fitoterapia
alle particolari direzioni terapeutiche viene giudicato in modo controverso. Noi facciamo
seguito alla seguente opinione: "Il trattamento con farmaci vegetali non è una par-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
ticolare direzione terapeutica, reppresenta invece un metodo che può essere scientificamente verificato e fondato in cui la moderna farmacoterapia ha le sue radici, nonostante lN alterata definizione nella legge tedesca per i farmaci" [Schulz und Hànsel, 1996].
In base a questa opinione V ordine nazionale dei medici attribuisce la fitoterapia ai procedimenti naturali e quindi alla medicina scolastica. Da questa definizione della fitoterapia si
deve delimitare le forme terapeu-tiche con piante o prodotti vegetali che nell v ambi-to della
omeopatia e antroposofia o altre scuole mediche vengono usati come la Ayurveda, la medicina
cinese e indiana, il Spagyrik e simili. Il legislatore riserva un trattamento di favore alle
particolari direzioni terapeutiche che concerne T ammissione ufficiale e la valutazione dei
farmaci. Non sono necessari gli studi scientifici, è sufficiente il titolo "materiale preparato
secondo metodi scientifici" (§ 26 AMG).
Superamento: vedi Coping
Terapie biologiche: Descrizione dettagliata dalla pagine 27 a 32. La denominazione
sempre più preferita per la terapia biologica riconosciuta dalla medicina scolastica diventa
nella letteratura il termine Bioterapia.
Questo termine comprende farmaci non chimicamente purificati, che derivano dal mondo
organico (animali, piante, batteri, ecc.) e sviluppano un'effetto farmacologico, come p.e. gli
antibiotici, vincalcaloide, tassani. Correttamente vengono chiamati farmaci hiogenici.
Chemioterapia: Trattamenti di malattie infettive o malattie tumorali con farmaci più o
meno specifici. Per chemioterapia nella medicina tumorale si intende nel senso stretto il
trattamento con cellule tossiche (citostatica). In un senso più ampio vengono attribuite alla
chemioterapia anche bioterapie con ormoni, fattori di crescita o fattori immunologici.
Compliance: Questo termine indica l'essere fedele alla relazione e al contratto, lo stare ai
patti, mantenere promesse e aspettative. Significa anche affidabilità o un affidabile eseguire di
regole e direttive. Se si parla nella relazione paziente-terapeuta della compliance si intende
quasi sempre quella del paziente. Ma esiste anche una compliance rispettivamente noncompliance del medico. Se lui non è "compilante", vuol dire "corrispondente" a determinate
aspettative, p.e. un medico attendibile, può trasmettere così la non-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
compliance al paziente. Vedi anche concetti eziologici soggettivi.
Coping: Nellvuso linguistico generale il termine inglese "coping" viene paragonato in
tedesco (italiano) con le parole superamento della malattia e elaborazione della malattia. Per
coping si intende quindi lo sforzo di diminuire, equilibrare o elaborare oppressioni già presenti
o in attesa da parte della malattia mediante un agire psichico (emotivo-cognitivo) o un agire
definito.
In inglese "coping" significa non solo superamento di una malattia, ma anche più generalmente il superamento di eventi gravosi o inaspettati.
"Per il superamento di un evento gravoso sembra essere importante come il paziente stimi quelVevento e quali modi di superamento nelle diverse fasi della malattia sono a disposizione. Iniziative
personali di pazienti possono essere anche una componente centrale del coping come la richiesta
degli UMK.." [Weis, 1997].
Modi di pensare della medicina: I diversi sistemi medici o le diverse scuole basano su
differenti modi di pensare, cioè differenti idee sullo sviluppo delle malattie da cui si deducono
altri differenti sistemi tera-peutici.
Dal punto di vista della medicina scolastica gli UMK sono mezzi e prò-cedimenti di altri
sistemi medici, modi di pensare che vengono rifiutati come anche altri modi di pensare. Ciò
diventa un dilemma se il paziente può unire senza difficoltà diversi modi di pensare da cui
sviluppare aspettative terapeutiche rispettive.
Nella concezione di UMK della KTB non si è cercato di fare un com-promesso tra i modi
di pensare della medicina e le possibilità di occuparsi delle idee dei pazienti.
Terapie esperimentali: Trattamenti in corso di verifica scientifica.
Medicina globale: E un termine come la medicina integrata, per indicare un concetto
medico (in inglese "holistic medicine") olistico (globale). "La medicina è occupata da tutto
Vuomo, perché si occupa di tutto Vuomo." (Goethe) [citato di Nagel, 1997].
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Nei testi che si occupano della comprensione medica della KTB si trovano anche termini
come medicina globale o medicina orientata globalmente. Con questo intendiamo:
- Questa coinvolge sulla base della medicina tradizionale anche le esperienze e le idee dei
pazienti.
- Questa cerca di occuparsi di tutto 1' uomo non solo della malattia.
- Questa impiega tutto lo spettro delle possibilità nel trattamento degli uomini ammalati;
da una parte sono i concetti concentrati sulla malattia di cui si occupa essenzialmente il medico
e dall'altra parte i concetti della salute in cui sono coinvolti l'assistenza, la psicologia, la
fisioterapia, la scienza alimentare e la medicina sociale che sfruttano i fonti della guarigione e
delle forze di ognuno dei pazienti.
- Questa riconosce l'importanza terapeutica dell'ambiente a cui appartengono i modi,
l'atmosfera, l'arredamento, lo spazio vitale nell' ospedale.
Noi usiamo i termini "medicina di globalità", "medicina globale" in mancanza di un termine più preciso che preferiremmo. Questo perché il termine globalità è occupato ideologicamente (p.e. nel Terzo Reich: "Jena, Vuniversità che combatte per la globalità del pensiero"
[Jùtte, 1996]) o perché viene usato come termine per esprimere la parzialità della medicina
scolastica. Noi invece proponiamo il termine "medicina aperta" che sembra essere il più
preciso.
Omeopatia: fondata da Samuel Hahnemann (1755 - 1843) che rappresenta una propria
scuola terapeutica e viene attribuita alle terapie particolari. Il principio fondamentale è la teoria
della similitudine, il simile deve essere trattato con un simile, "similia similibus curen-tur"
[Hahne-mann, 1810]. Hahnemann è anche l'inventore del potenziamento che vuol dire diluire i
farmaci. Lui ha pensato che una diluizione eccessiva e in particolare il metodo di
mescolamento aumenta l'effetto del farmaco. I preparati omeopatici possono essere diluiti in
tal modo che statisticamente non si può avere una molecola della sostanza originale. Nel
potenziamento decimale (D-potenza) viene mescolato una parte della sostanza originale con
nove parti della sostanza portabile. Un potenziamento di D23 corrisponde ad una diluizione di
1 x 10-23. Si è visto statisticamente che poiché una molecola contiene 1023 particelle (numero
di Loschmidtsch o di Avogadro) in una diluizione superiore di D23 non sono più presenti
molecole della sostanza attiva.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Monitoraggio immunitario: La sorveglianza e il controllo dei fattori immunologici
durante una attuazione di un trattamento. Più frequentemente è la numerazione dei globuli
bianchi durante la chemioterapia.
Parametro immunologico: Sostanze di segnale o reazioni immunologi-che che durante la
terapia immunitaria o per la stima dello stato immunitario vengono misurate (p.e. globuli
bianchi, cellule T, immunoglobuline, reazioni della cute dopo una somministrazione di
antigeni).
Indicazione: Campo dvuso dei provvedimenti diagnostici e terapeutici. Motivazioni per la
diagnosi e la terapia.
Informed consenti Dichiarazione di essere dv accordo con una terapia dopo unv informazione approfondita sugli scopi, effetti, effetti collaterali e alternative. Con questo il terapeuta e il paziente si informano reciprocamente.
Catharsis: Processo di purificazione. Purificazione dell" anima, liberazione da conflitti
psichici e tensioni interne mediante lo sfogo delle proprie emozioni.
Attribuzione causale: Letteralmente indica una attribuzione delle cause, idee di causalità,
concetti di eziologia e di sviluppo (in particolare vedi "concetti soggettivi di malattia", pagine
10 ss.).
Medicina complementare: Concetti della medicina che completano i trattamenti concentrati sulla malattia della medicina scolastica con altri trattamenti che particolarmente
appartengono al campo salutogenetico. E un termine più adatto di quello di "medicina alternativa", perché questo intende una delimitazione nei confronti della medicina scolastica.
Guaritore, medicastro: Secondo il dizionario (Duden): "Nei linguaggio giuridico una
persona che cura pazienti senza educazione medica e senza autorizzazione ufficiale"
122
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Cura magica: vedi medicina religiosa e magica
Metafora: "Espressione linguistica che intende un trasferimento di una parola (o un gruppo
di parole) da un senso relativo ad un altro". (Dizionario).
Terapia con vischio: Nella discussione degli UMK ci si deve occupare particolarmente
della terapia con il vischio. I preparati del vischio sono diventati per vari motivi molto
popolari cosicché hanno raggiunto un valore quasi uguale ai preparati di standard della
medicina scolastica e che vengono rimborsati dalle casse mutue.
I preparati del vischio non sono mezzi come i citostatici o gli ormoni. Veniva già dimostrato che possono influenzare i parametri immunologia, ma non V effetto terapeutico. I dati
degli effetti dei preparati del vischio sul tumore sono contraddittori. Tuttavia promettenti che
per questo si dovrebbe eseguire studi clinici approfonditi. Dal nostro punto di vista è
insufficientemente studiato il rischio della stimolazione di una crescita tumorale mediante una
terapia con vischio particolarmente i tumori immunogenici (leucemia, linfomi, plasmacitomi,
morbo di Hodgkin, carcinomi renali, melanomi maligni).
I preparati del vischio vengono usati in tre diversi modi di trattamento (scuole mediche),
come mezzo dellv antroposofia, come mezzo omeopatico e fitoterapeutico, cioè come farmaci
vegetali nella medicina scolastica. Quando prescriviamo un preparato del vischio lo usiamo
come un fito-terapeutico.
Lv incoerenza dei risultati degli studi clinici con vischio nella medicina tumorale si può
spiegare metodicamente. Si tratta di una regola degli studi nel passato che dal punto di vista
odierno non venivano eseguiti correttamente. Un altro problema fondamentale era fino ad oggi
la standardizzazione insoddisfacente dei preparati del vischio: non si poteva essere mai sicuri
che un preparato contenesse una sostanza attiva in quantità sufficiente e se c v era, a quali
oscillazioni la quantità era esposta. Si sono potuti fare progressi importanti riguardo al
miglioramento della qualità dei preparati del vischio da quando sono state identificate le
lectine come sostanze basali e come possibili sostanze attive. Oggi sono già stan-dartizzati una
serie di preparati del vischio concernenti le lectine.
Le lectine hanno la proprietà di fissarsi sulle superficie o le pareti delle siringhe; per
questo la quantità prescritta non arriva air interno del corpo. Pure in questo si poteva
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
migliorare la qualità dei preparati che facilita e semplifica gli studi clinici.
Per usare i preparati del vischio nel concetto dell" antroposofia o della omeopatia
occorrono conoscenze specifiche.
Mito: Joseph Campbell (1904 - 1984) intende per mito sistemi di risoluzione o liberazione da crisi: "I miti insegnano a vivere in tutte le possibili circostanze della vita umana. 1 miti
portano in discussione la voce della liberazione nel precipizio profondo delVuomo. I miti offrono
modi di vita. I miti sono metaferi dei possibili sviluppi spirituali nelVuomo. I miti derivano dalla
immaginazione e fanno risalire a loro. Le civilizzazioni si basano sui miti," [Campell, 1989].
Cura naturale: Questo termine veniva caratterizzato nell'anno 1839 dairaustriaco ].B.
Gross nel suo libro "L' acqua fredda come un mezzo eccellente sostenendo la salute e un
rimedio particolare per le malattie". Il medico militare bavarese Dott. Lorenz Gleich (17981865) ha chiesto nell'anno 1848 l'uso del termine cura naturale per i procedimenti con lv acqua
che consiste nel "trattamento con acqua, alimentazione sana e tanto movimento all'aria aperta
e rispettare contemporaneamente l'anima dell'uomo" [H. Hentschel, medicina di assicurazione
1997; 49; 151]. Originalmente il termine cura naturale rappresentava un nome collettivo per i
diversi orientamenti scientifici come la teoria degli istinti naturali, la dietetica naturale,
procedimenti naturali. Ha indicato anche più tardi concetti da laici che si riferivano al potere
terapeutico della natura. Il termine cura naturale viene compreso oggi più ampiamente; in un
riconoscimento più ampio e generale coinvolge anche terapie come la omeopatia,
l'antroposofia, terapia neutrale nonché concetti laici della medicina naturale. Seppure viene
usato alcune volte in un senso ambiguo come il termine medicina alternativa e per questo deve
essere trattato con attenzione, può servire nel confrontare scienza naturale - cura naturale per
delimitare quel confronto che è fondato scientificamente da quello osservato non
sistematicamente, il principio pato-genetico da quello salutogenetico. Importante è la
distinzione tra la cura naturale (attribuibile alla paramedicina) e i procedimenti della cura
naturale (appartenente alla medicina scolastica).
Procedimenti della cura naturale: I procedimenti della cura naturale sono per la maggior parte un componente delle terapie della medicina scolastica seppure non sufficientemente
indagati. Sono diventati nel XIX secolo molto popolari come procedimenti natura724
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
li nel sostegno della salute. Secondo una definizione dell'ordine nazionale dei medici
appartengono alle terapie che sono a disposizione del medico che usa procedimenti naturali.
Lv effetto dei procedimenti naturali appartiene all'ambito del paradigma salutogenesi: l v
impiego dei procedimenti naturali come un viaggio ha lo scopo di stimolare e di sostenere le
forze di ordine e di autoguarigione dell' organismo. In questo senso la "terapia naturale" mira
alla partecipazione attiva e all'uso delle capacità dell'organismo di regolare ed equilibrare, di
adattare, di ripristinare e di resistere ai danni che possono indurre una malattia. Queste
capacità vengono attivate o rinforzate prima indirettamente, cioè come reazione in seguito di
un determinato stimolo. Una tale caratterizzazione permette la distinzione tra una terapia
"naturale" e una "artificiale".
Terapia neurale: Il termine "terapia neurale" (anche "anestesia locale diagnosticoterapeutica" o "anestesia curante") indica un campo molto ampio in cui vengono usati gli
anestetici locali (mezzi per una anestesia locale) mediante la quale si induce un effetto anestetico locale a breve durata e ulteriormente un effetto curabile a medio o lungo termine.
Vengono trattati i diversi tipi di dolori preferenzialmente quelli cronici. La terapia neurale
viene usata tanto nella medicina convenzionale quanto nella cura naturale. Nella medicina
tradizionale si parla preferibilmente di "terapia anestetica locale", nella cura naturale dalla
"terapia neurale" o "terapia neurale di Hunecke". Nella KTB si impegna la terapia neurale
come metodo della medicina scolastica per il trattamento dei dolori.
Medicina aperta: È un termine da noi proposto per una medicina che si apre sulla base
della medicina scolastica per modi complementari di pensare, particolarmente per quelli dei
pazienti e per i loro concetti terapeutici.
Oncogene: Responsabile per lo sviluppo di un tumore. Con questo si intende fattori
biologici, chimici e fisici che attraverso differenti meccanismi inducono alla crescita maligna
di una cellula normale.
Oncologia: È dedotto dal termine greco onkos, tumore, che indica oncologia "La teoria
delle malattie tumorali".
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Medicina palliativa: In latino "palliare": coprire con un cappotto. Nella medicina palliativa si cerca di mitigare le sofferenze e le difficoltà senza essere in grado di eliminare le
varie cause.
Paramedicina: Secondo il dizionario "nome collettivo per tutti i concetti divergenti dalla
teoria medica (medicina scolastica) riguardo al riconoscimento e al trattamento delle
malattie."
Non è sempre facile distinguere mezzi seri scientificamente provati e particolarmente
sicuri della terapia tumorale, da quelli della paramedicina. In ogni caso è da raccomandare
scetticismo e la discussione con gli specialisti dell'oncologia se si verifichino una o più delle
seguenti affermazioni:
1. Il primo annuncio viene fatto dalla stampa scandalistica.
2. La scoperta si effettua da un solo inventore, che spesso parte da un evento personale.
3. Il prodotto è a quanto si dice innocuo o non possiede un effetto collaterale sgradevole o
pericoloso.
4. La composizione del prodotto non viene definita.
5. Il prodotto deve a quanto si dice portare alla guarigione di tutti i tipi di tumore.
6. Il prodotto guarisce il tumore stimolando le forze della difesa corporea.
7. Il prodotto si basa su una teoria semplice che spiega lo sviluppo di tutti i tumori (p.e.
terapia parassitaria).
8. Il prodotto viene offerto come un procedimento supplente (alternativo) al posto di un
intervento chirurgico, di una radioterapia o di una chemio-terapia.
Cultura parziale: Il termine cultura parziale deriva dai trattati di Jacob Burckhardt sulle
tre potenze: lo stato, la religione, la cultura nelle "Considerazioni sulla storia del mondo":
"Una condizione principale di ognuna cultura perfetta è ...la socievolezza- Rappresenta il proprio
contrasto alle caste con la loro parziale ma relativamente alta cultura che può essere considerata
giusta con la sua tecnica, con la sua acquisizione e con il suo perfezionamento nelle abilità esteriori, ma nello spirito ... induce comunque arresto, limitazione e presunzioni verso Vesterno."
La medicina accademica delle università che oggi viene tante volte criticata ha veramente
questa caratteristica di una cultura parziale: questa è tecnicamente molto sviluppa-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
ta, viene quasi esclusivamente creata da un pensiero medico scientifico. Si occupa spesso
insufficientemente della "socievolezza", cioè della discussione sulle richieste della nostra
società, riconosce raramente la realtà complementare del paziente, è diventata una tecnica
eccellente della guarigione ma ha abbandonato la sua cultura medica.
"A me sembrano essere direttivi per un concetto del medico di una medicina attuale le aspettative del paziente e non il concetto ideale dello specialista delV università." [Nager, 1997].
Se la medicina accademica non si occupasse delle aspettative complementari definite dalla
società, così sosterrebbe gli orientamenti medici alternativi che sono meglio adottati dalla
società.
Patogenesi (sviluppo della malattia): Il modo di pensare patogeneticamente (concentrato sulla malattia) ha cominciato a dominare la medicina scolastica da partire della metà
del XIX secolo attraverso le scienze naturali. Lo sviluppo della medicina tumorale ha
influenzato finvoggi particolarmente la patologia cellulare (1850) di Rudolf Virchow (18211902) (lo sviluppo del tumore in primo luogo come una "malattia" locale attraverso una
alterazione di una cellula). NelLambito del paradigma patogenesi erano inserite le malattie, le
loro cause, il loro sviluppo, la loro diagnosi e terapia il tema centrale della teoria medica, della
ricerca e della prassi.
Fisioterapia, medicina fisica: Consiste in trattamenti che rinforzano le capacità e le
funzioni corporee sviluppate maggiormente nel XIX secolo e che oggi sono componenti
principali della medicina di riabilitazione. Particolarmente vengono distinte:
Terapie attive e passive di movimento: Fa uso dei metodi meccanici e motori; a ciò appartengono le diverse forme di ginnastica, terapie di movimento e massaggi incluso il massaggio
delle zoni dei riflessi.
-
Termoterapia: Si basa sulL influire della temperatura corporea e dei processi neurofisiologici mediante il trattamento con il caldo e il freddo.
-
Elettroterapia: Vengono impegnati stimoli elettrici per provocare reazioni nervose. Si
usa corrente continua o corrente bassa, tecniche della frequenza media e alta.
-
Terapia solare: Vengono usati gli effetti fisici nelle diverse lunghezze d s onda della luce
solare. Queste si espandono da determinati campi dvonda della luce visibile fino a definite
lunghezze dvonda del campo ultravioletto e infrarosso. In un senso più ampio vengono
-
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
coinvolte combinazioni dei fattori attivi fisici:
Balneoterapia: trattamento con bagni in cui vengono usati gli effetti del movimento d v
acqua, delle diverse temperature, parzialmente anche i componenti minerali e radioattivi,
-
Idroterapia: Trattamento con acqua in cui vengono impegnati i differenti movimenti e
temperature dell" acqua. Si serve dei principi meccanici e termici attivi.
-
Trattamento di inalazione: Inspirazione del vapore o dell" acqua nebulizzata spesso contenente sali o olio eterici.
-
Climaterapia: Trattamento attraverso un soggiorno in un determinato clima: i fattori
attivi sono gli stimoli a causa delle temperature diverse, della pressione d v aria e delle alterazioni dell" umidità nonché influenze della luce.
-
Fitoterapia: "II trattamento con fitofarmaci Fitofarmaci sono farmaci (specialità di farmaci) in base di droghe vegetali, estratti globali o con-centrati della sostanza attiva." [Schulz und
Hànsel, 1996].
La letteratura attribuisce spesso la fitoterapia alla cosiddetta medicina al-ternativa.
Secondo T AMG le fitoterapie appartengono a particolari terapie (insieme con la omeopatia e
antroposofia). Si trovano le fitoterapie in tutte le scuole mediche e direzioni, anche nell v
ambito del BfArM si occupano diverse commissioni per T elaborazione dei fitofarmaci. Nella
KTB vengono usati i fitofarmaci secondo gli standard della medicina sco-lastica. (vedi anche
le pagine 30-33).
Polipragmasia: Uso contemporaneo di diverse terapie che principalmente hanno un
effetto uguale o simile ma si completano nell v effetto; è un procedere impreciso (sparo a
pallini) con unv impiego di tutti i mezzi.
Prognosi: Un probabile decorso della malattia. Durata e esito di una malattia.
Terapia del ciarlatano: Di regola non è convincente, e si serve di mezzi che si basano su
affermazioni non verificabili la cui valutazione non è possibile poiché non possono essere
standardizzati per motivi non ragionevoli o motivi etici. Tante volte si tratta delle scoperte
fatte da solitari o persone autistiche (p.e. bere urina). Un ciarlatano è una persona
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
che da osservazioni casuali, deduce teorie superiori e che agisce seguendo queste teorie.
Randomisation: Distribuzione in base al principio della probabilità. Gli studi randomizzati vengono paragonati a diverse possibilità terapeutiche riguardo ai loro effetti. La scelta
del trattamento per un paziente è in base al principio di caso, p.e. a sorte. Le ran-domizzazioni
sono solo eticamente possibili se non si crea uno svantaggio per il paziente e se la
preponderanza o l'inferiorità delle diverse terapie non è ancora accertata.
Medicina della riabilitazione: Comprende tutti i provvedimenti che servono a migliorare
disturbi psichici e professionale-sociali e limitazioni causate da malattie o terapie primarie. La
riabilitazione nella oncologia è una componente essenziale dell'assistenza ad un paziente
primariamente con lo scopo di migliorare lo stato di salute ma anche della reintegrazione
psicosociale. Nel corso della riforma sanitaria in Germania la medicina della riabilitazione ha
subito un danno grave a causa di una svalutazione generale dei provvedimenti di riabilitazione.
Secondo noi si presenta problematica l'utilità dei cosiddetti provvedimenti di bagno e di cura
che in base a severi criteri medici possiedono un carattere preventivo e che devono essere
pagati dall' ente assicurativo. I provvedimenti della riabilitazione che per quanto riguarda il
contenuto devono essere distinti dalle cure termali hanno invece un altro valore.
Vengono molto sottovalutato nel loro significato i cosiddetti provvedimenti A.H-B.
(A.H.B. = trattamento successivo di cura), cioè la riabilitazione immediatamente dopo una
operazione o altre gravi terapie tumorali.
Cura religiosa e magica: "La cura religiosa comprende in generale tutti i trattamenti che
riportano il loro effetto sui poteri divini. Gli esempi classici sono rappresentati dal culto asclepico
dei greci nonché il culto dei santi e V esorcismo nel cristianesimo. La cura magica (anche chiamata
"iatromagia") indica tutti i metodi di cura che si riferiscono alle forze misteriose e naturali nel
cosmo e che cercano di convertire queste forze soprannaturali con tecniche specifiche e "medicine"
sul corpo ammalato per provocare un processo di guarigione. Se ls atto magico consiste in un trasferimento delle forze mediante un tocco si parla di una magia di simpatia (esempio: collocare le
mani). NelVeffetto da lontano invece gioca un ruolo la magia di analogia (p.e. parole magiche)."
[Jutte, 1996].
Altre voci di questo tema sono: la guarigione miracolosa, i pellegrinaggi, la preghiera,
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
la discussione, la guarigione spirituale, il magnetismo, V esorcismo, la fede in spiriti.
"Lv atto magico aumenta la sensazione della competenza quando si ha un dubbio di non essere sufficientemente preparato per scopi importanti"
"La magia affronta il male e cerca di ridurre il suo potere."
"Il ragionamento magico corrisponde alla fede in quanto un evento o unN atto significa più di
quanto sembra essere contenuto in uno svolgimento immediato" [Jùtte, 1983].
Resistenza: La capacità di resistenza di un organismo, di un organo o di una cellula nei
confronti delle influenze esterne. La resistenza delLuomo agli agenti patogeni che impedisce
una malattia e che deve essere considerata positivamente, la stessa resistenza invece della
cellula tumorale impedisce V effetto dei farmaci di eliminare il tumore e la guarigione delL
ammalato. Questo tipo di resistenza è dannosa per l'uomo.
Salutogenesi: Lo sviluppo della salute, della autoconservazione, dell'autoguarigione. Il
termine salutogenesi veniva introdotto da Aaron Anto-nowsky nelLanno 1972 [dettagliato
commento da Bartsch e Bengel, 1997]. Termini paragonabili: Sanatogenesi, medicina higiaia.
Se si tratta di riprendere la salute si ha una interazione tra svolgimenti saluto-genetici e
patogenetici. Contrariamente al concetto patogenetico il concetto della saluto-genesi non è ben
fondato scientificamente. Il paradigma patogenetico e salutogenetico con i suoi rispettivi
concetti terapeutici non rappresentano un contrasto. Sono costruzioni (ipotesi di lavoro) come
i termini malattia e salute. Ciò è indicato con il latino "medicus curat, natura sanat". La
medicina prepara solo le condizioni favorevoli affinchè le forze naturali dell'organismo
possano agire meglio. Oggi è importante riportare alla conoscenza il principio della
salutogenesi nella medicina tradizionale e di motivarla sistematicamente e scientificamente.
Ciarlatano: Uno che finge una determinata capacità e imbroglia altri. Ciarlatani si trovano pure nella medicina scolastica che seguono prevalentemente le tendenze sperimentali
della medicina scientifica (p.e. terapia immunologica, induzione di citochine).
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Medicina scolastica: Indica la medicina che viene insegnata alle università, chiamata
anche medicina scientifica od occidentale che si sforza di mettere le teorie, la dottrina e la
prassi su una base fondata scientificamente. La medicina scolastica esegue il principio formulato nel §2, Abs.l SBG V: "La qualità e V efficienza delle prestazioni devono corrispondere
allo stato delle conoscenze mediche riconosciuto generalmente e deve prendere in considerazione
il progresso medico."
La medicina tradizionale veniva chiamata nel XIX secolo di solito "medicina statale"
finché nella discussione tra la medicina scientifica e la omeopatia nelLanno 1868 venne usato
la prima volta il termine "medicina tradizionale" (probabilmente caratterizzato dall v omeopata
Franz Fischer da Weingarten). In realtà la medicina scolastica non rappresenta un chiaro e ben
definito sistema seppure quello che viene insegnato e praticato nella medicina accademica
sembra essere scientificamente fondato. Questo tipo di medicina tecnicamente molto
sviluppato è caratterizzato dalla voglia di sviluppare direttive generalmente valide per L agire.
Si presenta elettiva e non globale. Per questo risulta necessaria la coltura parziale del sistema
medico con la conseguenza logica di diminuire il valore e di coinvolgere solo parzialmente
quei campi medici che fino ad oggi non sono o sono poco rappresentati nella tradizione
scientifica come psicologia, V assistenza, la fisioterapia, la medicina scolastica.
Si deve tuttavia considerare anche L ambiente dei medici generici educati dalla medicina
scolastica. Questo ambiente sembra essere più ampio. È caratterizzato dalla responsabilità
riguardo al paziente e da una franca apertura verso la salutogenesi e i trattamenti non
convenzionali.
La medicina seguita nella KTB è una medicina scolastica aperta: per la diagnosi e la terapia delle malattie valgono gli standard convenzionali della medicina scolastica. Ma si
distingue dalla medicina scolastica in un senso puristico coinvolgendo più effettivamente i
gruppi professionali dell'assistenza con la loro competenza specifica nei concetti interdisciplinari dei trattamenti e deducendo non solo il suo agire dal modo di pensare della medicina, ma anche da quello del paziente.
Second opinion: Indica una seconda opinione nel senso di una perizia della situazione di
un paziente mediante di uno o più esperti indipendenti. L v elaborazione di una second opinion
appartiene ai compiti più difficili della medicina. Esige una grande esperienza e particolarmente una grande capacità di immedesimazione. La base delle second opinion sono da
un lato lo stato scientifico della medicina dalL altro lato i fattori personali da parte del
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
paziente che influenzano la diagnosi e la scelta della terapia. Gli ultimi hanno una importanza
particolarmente nella second opinion.
Autoguarigione: Come il termine difesa anche il termine della autoguarigione è molto
frequente nel vocabolario dei pazienti con un tumore. Corrisponda il ragionamento della
salutogenesi. Agli UMK viene attribuita la capacità di poter regolare le forze della autoguarigione e dellN ordinamento nelL organismo. Seppure la medicina scolastica accetta
principalmente che V organismo ha a disposizione forze della autoguarigione, non impegna
oggi alcun mezzo eccetto i procedimenti naturali in favore di tali forze: manca la sicurezza che
tali forze agiscano e se possano essere provocate in modo vantaggioso. Sono stati eseguiti tanti
studi clinici in questo ambito ma sono risultati prevalentemente negativi.
Iniziativa personale: Le iniziative personali dei pazienti originano da un bisogno fondamentale dellv uomo di difendersi attivamente contro influenze e oppressioni che minacciano
resistenza. Nel caso di un tumore sembra diventare più forte il ricorso di tali iniziative
personali. La medicina si interessa più o meno ai concetti delle terapie che il paziente sviluppa
in base alle sue idee soggettive sulla malattia, (vedi anche la difesa, Coping).
Selenio: Elemento tracciante e antiossidante che è essenziale per la vita. Il selenio partecipa alla regolamentazione di tanti processi metabolici nel corpo e gioca un importante ruolo
nel sistema immunitario. Si è posto in relazione un aumento del numero dei tumori con una
carenza di selenio e la somministrazione complementare di selenio può - come veniva già
dimostrato mediante molti studi - contribuire alla riduzione della malattia. Lo stato dei dati
invece non è molto chiaro cosicché se ne potrebbe dedurre una raccomandazione per una
somministrazione complementare di selenio in pazienti con o dopo un tumore o durante una
terapia. Non c v è nulla da obiettare contro una somministrazione di selenio in un dosaggio
fisiologico in particolari situazioni di immunodepressione (terapia tumorale, stati di carenza,
riconvalescenza).
Principi singolari: Gli UMK che non possono essere attribuiti ad una determinata scuola
medica, come p.e. la omeopatia, li chiamiamo principi singolari. Sono mezzi e procedimenti
indipendenti che si basano su ipotesi di inventori individuali o di producenti. Esempi: preparati
del timo, terapia con ozono, terapia con ossigeno da von Ardenne, ASI.
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
Terapie di standard: Rappresentano terapie usate dalla medicina scolastica e trattamenti
dichiarati standard della medicina occidentale. Le terapie di standard sono tante volte ma non
sempre assicurate da studi scientifici. Le terapie standard vengono delimitate dalle terapie
sperimentali, dagli UMK e dalla paramedicina nel senso stretto.
Concetti soggettivi della malattia: Con i concetti soggettivi dell'eziologia, della malattia
e della terapia si intende modelli di spiegazione (attribuzione causale / attribuzione di
controllo) che i pazienti sviluppano in base alla loro malattia. Tali concetti vengono caratterizzati tanto dalL esperienza con una malattia quanto da tradizioni alL interno di una cultura
nonché da opinioni attuali della società. Di conseguenza si possono distinguere i concetti
soggettivi della malattia tra un popolo ed un altro, tra una classe della popolazione ed una
altra. Nel caso di una malattia tumorale abbiamo elaborato tre diversi concetti: quello della
scienza naturale, quello della cura naturale, quello della religione naturale. Il concetto della
scienza naturale è ancora relativamente giovane è stato sviluppato negli ultimi 150 anni e si
basa sulle conoscenze della biologia cellulare e molecolare.
Le radici del modello della cura naturale invece si trovano nelle tradizioni secolari che
ancora oggi dominano la medicina popolare e quella di casa.
I concetti della religione naturale e della magia originano nella preistoria dell'umanità. Tra
di loro si trova la stoffa da cui sono fatti gli archetipi e miti, le legende, le favole e i sogni. Essi
caratterizzano il nostro comportamento in situazioni di limite che non sono comprensibili con
la ragione, come il panico, L assalto emozionale e stati di crisi che minacciano L esistenza.
I diversi concetti non rappresentano un contrasto. Loro si completano reciprocamente.
Quale concetto predomini dipende dalla situazione in cui si trova il paziente.
" Persone che si occupano delle malattie e delle persone ammalate creano opinioni sulla natura della malattia. Cercano spiegazioni, informazioni e interpretazioni. In questo modo producono
una conoscenza della malattia che in un certo modo è organizzata e rappresentata e che ha una
funzione nelV ambito delVelaborazione della malattia."
"Teorie soggettive della malattia sono processi che quindi possiedono una scarsa stabilità e consistenza."
"Teorie soggettive servono alla persona per un orientamento, per la spiegazione e la prognosi
degli eventi e finalmente per il mantenimento delV autovalore e delV aumento delV autovalore.
Loro hanno la funzione di ripristinare la fiducia sconvolta in un mondo ordinato, comprensibile
Mezzi non convenzionali nella terapia contro il cancro
e prevedibile o almeno retrospettivamente di riguadagnare un controllo cognitivo attraverso la spiegazione".
"Le teorie soggettive della malattia possono influenzare il rapporto paziente - medico.Una
comunicazione mancante tra il medico e il paziente riguardo alle teorie soggettive della malattia
può rappresentare una delle ragioni principali della cosiddetta Compliance" [Muthny e Haag,
1993].
134
REVISIONE CRITICA DEL TRATTAMENTO RADIO-CHEMIOTERAPICO
NEI TUMORI SOLIDI
Lucio R. MARCELLINO, EMILIO SESSA
Università di Roma "La Sapienza" VP
Cattedra di Metodologia Clinica
Titolare: Prof. Lucio Romano Marcellino
Da decenni si dibatte in ognuno di noi il quesito: la terapia con chemioterapici, soprattutto
nei tumori maligni in fase avanzata dà un allungamento della vita ed una qualità di vita
migliore?
Del tutto recentemente un notissimo oncologo, parlando in una delle tante (e forse da
abolire) trasmissioni televisive asseriva: "Il medico oncologo che non ha successo con le cure
chemioterapiche vuol dire che non sa usare i farmaci, non usa quelli più adatti: non deve fare
l'oncologo, perchè non capisce che questa è un'arte medica!"
Dopo sei mesi lo stesso medico oncologo moriva di cancro non essendo riuscito a curare
nemmeno se stesso!
Bisogna accostarsi a questa malattia con estrema modestia ed in silenzio assoluto.
E' vero, in molti casi di cancro in fase avanzata noi abbiamo avuto dei successi seppure
intesi come miglioramento della qualità di vita, ma avevamo dato al malato un buon supporto
psicologico, ed in più siamo stati aiutati da diversi fattori intuibili ma ancora "impalpabili".
Nel tentativo di capirne e saperne di più siamo andati ad osservare numerosi Istituti
Scientifici ed ospedali di gran nome di molte nazioni europee ed extraeuropee per osservare i
loro risultati.
Abbiamo potuto rilevare i risultati di lunghi periodi di osservazione (dieci anni) in almeno
dieci Istituti che applicano abitualmente la chemioterapia e radioterapia in tutti i casi.
Molti illustri oncologi asseriscono, fra cui Vincent De Vita, che personalmente stimo ed
ammiro come uno dei più illustri scienziati al mondo, che in un buon 30% dei casi la
137
Revisione critica del trattamento radio - chemioterapico nei tumori solidi
chemioterapia forse non allunga la vita, ma dà una qualità migliore della stessa.
Noi che già nel 1964 avevamo aperto con il Comune di Roma (ex Inadel) il primo centro
tumori di orientamento per le malattie neoplastiche, abbiamo visto che la sopravvivenza esiste
solo e certamente in quei casi presi in tempo qualsiasi organo venga colpito (encefalo e vie
biliari escluse).
Noi nelle nostre osservazioni "in casa altrui", che come ripeto sono consistite nell'andare a
vedere le bucce degli altri non abbiamo mai preso in considerazione casi curati chirurgicamente ed in fase iniziale. Siamo infatti convinti che dove la chirurgia arriva in tempo
abbiamo delle sopravvivenze così lunghe da classificarle come guarigioni.
I casi che ci interessavano erano tutti quelli inoperabili sin dall'inizio e che avessero già
presentato metastasi locali o a distanza.
Non è stato tenuto conto dei diversi tipi di protocolli chemioterapici, ma solo se il
paziente fosse stato sottoposto a terapia radiante e/o con farmaci o se fosse stato "abbandonato" a terapia sintomatica di supporto.
Riportiamo ora le nostre lunghe osservazioni nei dieci Istituti da noi assiduamente frequentati per il periodo già riferito di dieci anni.
Abbiamo diviso le osservazioni a seconda del tipo di tumore sede per sede o analizzando
soprattutto il tipo istologico.
Microcitoma del polmone: I risultati migliori che riguardano il 20% di questi pazienti
(in tutto cinquanta) si sono avuti con radio-chemioterapia (CCNU, Metothexate,
Ciclofosfamide, oppure VP 16, Farmorubicina).
Non abbiamo voluto confrontare questi risultati con altri tipi di terapie, quali noi profetizziamo da tempo, anche per la difficoltà enorme di mettere insieme dei gruppi di paragone
che non sarebbero mai e poi mai stati omogenei.
I casi osservati tutti in diversa stadiazione avevano in comune solo il trattamento radio
e chemioterapico.
II fatto che ben il 20% di tali pazienti sopravviva a dieci anni, senza entrare nei detta
gli, ci consente di dire che in tali tipi di tumore questo trattamento combinato è utile.
Adenocarcinoma - Carcinoma epidemoidale e carcinoma a grandi cellule del poi-
Revisione critica del trattamento radio - chemioterapico nei tumori solidi
mone: A questo gruppo appartengono pazienti esclusi dal trattamento chirurgico o che
presentassero metastasi a distanza di sede e nel tempo rispetto al trattamento in sala operatoria.
Nonostante l'accurato follow-up condotto per più di dieci anni ed i centri diversi per
orientamento chemio-radioterapico non si è avuta alcuna sopravvivenza a dieci anni su quasi
mille pazienti osservati.
Cancro dello stomaco: Sono stati presi in considerazione ben quattrocento casi di
pazienti tutti in fase di non operabilità e con presenza di metastasi per contiguità continuità ed
a distanza. Non vi è stato neppure un caso che abbia raggiunto i diciotto mesi di
sopravvivenza con i più disparati protocolli chemioterapici.
Carcinoma del pancreas: I trattamenti chemioterapici usati con ciclofosfamide, non
hanno portato ad alcun risultato significativo che possa farci esprimere positivamente su un
allungamento della sopravvivenza.
Sono in corso studi controllati con Lanreotide ad alto dosaggio (30 mg a settimana) che
fanno ben sperare soprattutto per i tumori del corpo e della coda: le nostre osservazioni ci
hanno portato a verificare casi con tre anni di sopravvivenza e buona qualità di vita. Va detto
che al Lanreotide è stato sempre associato un vaccino con spiccata attività antigenica.
Carcinoma del colon retto: Il riferimento è a circa mille casi di pazienti al di fuori di
qualsiasi trattamento chirurgico soprattutto precoce.
Se si esclude in tale fase della malattia qualche modesto risultato di chemioterapia a base
di acido folico e Fluorouracile e con CPT 11, non possiamo asserire di aver osservato grandi
benefici.
Cancro della vescica: Ricordiamo come i farmaci più usati in tutto il mondo siano
Cisplatino, Ciclofosfamide, Fluorouracile, VM26, Doxorubicina. L'osservazione è su più di
mille pazienti. Anche qui trattandosi di pazienti in fase non chirurgica difficilmente possiamo
parlare di miglioramento della qualità di vita e di allungamento della medesima.
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
Carcinoma delle ovaie e dei testicoli: In stato anche avanzato (fig III e fig IV), abbia-mo
notato che tutti gli Istituti che usino protocolli con cisplatino o carboplatino spesso associati
con ciclofosfamide e antracicline portino sicuramente ad un allungamento della sopravvivenza
almeno nel 50% dei casi. Abbiamo rilevato sopravvivenza fino a 10 anni in un buon 20% dei
casi: circa duecento.
Carcinoma del corpo dell'utero: L'osservazione si riferisce a 500 casi. Non abbiamo
mai osservato in tutti gli Istituti da noi frequentati e con un solo protocollo chemio e radioterapico il più piccolo giovamento, sia per la qualità che per l'allungamento della vita.
Sono anche molto discutibili sempre nel senso della durata della sopravvivenza terapie
ormonali che non ci sentiamo di consigliare.
Carcinoma del collo dell'utero: Il trattamento di elezione è costituito dai vari tipi di
radio-radiumterapia soprattutto negli stadi IV b ed M I .
Abbiamo osservato numerose pazienti sottoposte anche a trattamento chemioterapico.
Non riteniamo che la chemioterapia possa portare qualche giovamento nel senso dell'allungamento della vita. Qualche riserva va anche avanzata per la radioterapia comunque
eseguita sia per la qualità della vita che per l'allungamento della medesima: sono stati
osservati 400 casi.
Cancro della mammella: Nulla vogliamo proferire sulla terapia adiuvante su cui non
siamo d'accordo. Per i casi in fase avanzata con presenza di metastasi è di gran lunga il
tumore più dibattuto.
Per quanto riguarda la chemioterapia le nostre lunghe osservazioni presso Istituzioni
soprattutto straniere ci hanno convinto che nei casi ove siano presenti metastasi il probabile
allungamento della sopravvivenza non compensa i disturbi che i farmaci, sempre tossici,
arrecano alla paziente. Nettamente da sconsigliare la chemioterapia e la radio nel trattamento
del cancro della mammella maschile.
Non così si deve affermare per la terapia ormonale soprattutto a base di pregestinici o suoi
derivati dove la sopravvivenza con una buona qualità di vita raggiunge il 40% dei casi.
Riserve dobbiamo portarle per altri tipi di terapie ormonali con antiestrogeni, aminoglutetimide ed agonisti-antagonisti LH RH
140
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
Tumori del cervello: Per i tumori maligni del cervello risultati si sono visti su 300
osservazioni solo nei casi di interventi chirurgici precoci e di poca aggressività della malattia.
Buona la stereotassia per l'allungamento della vita, comunque applicata. Zero assoluto per
radio-chemioterapia.
Tumori del volto: Cerchiamo di mettere nello stesso gruppo tutti i tumori del volto. Di
solito il trattamento è precoce data la la situazione anatomica dove si sviluppa la neoplasia.
La cura chirurgica associata a radiochemioterapia con i più svariati protocolli ha successi
per quanto riguarda la sopravvivenza in un cinquanta per cento dei casi. (Centocinquanta su
trecento osservazioni).
Tumori del collo: Soprattutto linfomi che costituiscono una categoria a parte rispetto a
tutti i tumori solidi e che rispondono in gran numero alla radio-chemioterapia. Non così i
tumori metastatici agli stessi linfonodi: la ripetizione di qualsiasi tumore in tale sede costituisce un indice prognostico sfavorevole con risultati negativi per quanto riguarda la
sopravvivenza.
I tumori della tiroide vanno tanto bene quando più sono radiocaptanti. Non così i tumori
che non sono sensibili ai radionucleidi: non rispondono infatti neppure a chemio e
radioterapie.
Considerazioni
E' evidente che la riduzione della massa neoplastica primitiva o delle sue metastasi deve
essere considerata un punto positivo per il miglioramento della qualità di vita e per
l'allungamento della sopravvivenza.
Molti autori si scagliano contro l'uso della chemioterapia anche in presenza della diminuzione della massa.
Noi abbiamo ripreso alcuni concetti proprio da ricercatori di lingua tedesca che ritengono
come l'effetto benefico della terapia passi attraverso tre punti fondamentali.
1) Tempo di risposta dell'errore sistematico
74?
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
2) Errore sistematico di selezione
3) Trattamento di coloro che non rispondono alle terapie.
Il tempo di risposta alla terapia dipende da una serie di fattori che sono:
- Caratteristiche del paziente
- Localizzazione delle metastasi
- Biologia del tumore
- Stato generale della malattia.
Il trattamento chemioterapico ha valore completamente diverso se usato come prevenzione nelle metastasi o se iniziato alla comparsa delle ripetizioni. Su questo poi si
instaurano tutte le varianti possibili ed immaginabili.
Non possiamo dalle nostre conoscenze apprese in tutto il mondo trarre una esperienza
unica proprio per l'uso diverso che si fa della chemioterapia in soggetti e tempi diversi,
ognuno con una sua propria malattia che risponde ogni volta in maniera diversa. Il nostro
approccio, se si escludono i linfomi, i microcitomi del polmone, i tumori dell'ovaio ed alcune
neoplasie del testicolo, non è favorevole alla chemioterapia. Ciò nonostante in tutti questi
Istituti si usa e si continua ad usare la chemioterapia.
D'altro canto troviamo in letteratura numerosi autori che si scagliano contro l'uso della
chemioterapia insistendo che il tumore diventa più aggressivo in seguito a terapie farmacologiche evidenziando nuove metastasi in organi dove abitualmente la malattia non si ripete.
Cosa pensare della chemioterapia adiuvante
Gli organi che pare ne traggano beneficio sono mammella (femminile), polmone, colon
retto: i protocolli più noti sono il CMF per la mammella ed acido folico-fluorouracile per il
colon retto.
Per la mammella ricordo il primo articolo di Lancet dell'88 poi ripreso da altri AA in altre
pubblicazioni scientifiche che asseriva che i vantaggi del CMF adiuvante fossero legati al
blocco-chemioterapico della funzione ovarica: si riteneva con questa affermazione che si
potessero avere dei vantaggi perchè la chemio agiva in maniera "castrante". Noi abbiamo
scritto poche righe sulle nostre osservazioni sulla terapia eseguita da altri Istituti con
142
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
chemiofarmaci in fase avanzata riportando dei dati senza commenti, ma sull'uso della
castrazione è troppo forte il desiderio di un commento, tanto che non rimaniamo in silenzio.
La nostra casistica sulle terapie del cancro della mammella sia come adiuvante che come
cura delle metastasi è moldo modesta, ma alla luce di vaste esperienze avute in numerosi
Istituti all'estero possiamo sicuramente asserire che la castrazione soprattutto chirurgica,
farmacologica, ormonale o radiante rappresenta un notevole e determinante validissimo
contributo all'allungamento della vita del paziente. Anzi, siamo più che convinti che fra tutte
le tecniche l'ovariectomia chirurgica rappresenta l'approccio terapeutico ideale ed ancora non
sufficientemente sostituito da altre tencniche radio-farmacologiche.
La qualità della vita è difficile da valutare: sono stati stabiliti numerosi parametri che
variano a seconda dello stato psichico e dell'età.
La maggior parte degli autori descrivono problemi psichici, legati a disturbi indotti dalla
chemio e che iniziano con i primi trattamenti terminando con la fine dei cicli di terapia. Molti
di costoro ravvedano un netto miglioramento delle condizioni di vita del paziente nei mesi
successivi alla fine della chemio.
Molti altri paragonano la qualità della vita di pazienti che hanno fatto terapia adiuvante
con pazienti che non hanno mai fatto alcun trattamento e rapportando alla sola qualità di vita,
tutti consigliano di astenersi dal fare la terapia adiuvante.
Per misurare la qualità di vita rimandiamo al modello di Gelber e Goldhisch denominato
TWIST (Time Without Symptoms of Disease and Subjective Toxic Effects of Treatment).
Twist rappresenta quanto di meglio si possa immaginare per valutare la qualità di vita.
Una prova adeguata del miglioramento della QL dovuto alla terapia può essere ottenuto
solo mediante studi randomizzati.
La terapia palliativa è certamente uno degli aspetti che influenzano la QL più facili da
dimostrare. Molti medici giustificano l'uso della chemioterapia con riferimenti alla terapia
palliativa.
Nella pratica clinica questa giustificazione è vera solo per determinati pazienti con dolore
severo, con sindromi paraneoplastiche o altro.
L'utilizzo della chemioterapia è tuttavia raccomandato anche indipendentemente dai
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
sintomi del paziente. Ci sono tre ragioni per cui il trattamento chemioterapico non è ristretto
solo a pazienti sintomatici.
.Per prima cosa, un grande numero di oncologi sono convinti che la terapia abbia degli
effetti benefici, e l'utilizzo di questa è giustificato dai suoi successi. Gli autori criticano tuttavia l'uso di una terapia intensa in caso di cancro al seno nella fase iniziale: pensano che in
questo caso l'uso della terapia sia un fattore in grado di promuovere l'ulteriore crescita del
cancro.
La seconda ragione consiste nel fatto che i pazienti non devono essere trattati con una
stessa terapia, anche se si trovano in un gruppo sottoposto a studi, ma deve essere elaborata
per ciascun paziente una terapia adatta.
La terza ragione consiste nel coinvolgere il paziente nel trattamento.
Ritorniamo ora al concetto generale di QL. Il beneficio ottenuto del trattamento che-mio
terapico che riguarda la QL può essere spiegato dicendo che:
1) La regressione del tumore può portare alla scomparsa del dolore.
2) Dopo l'induzione di una totale o parziale regressione, la terapia viene sospesa ed il
paziente che ha già risposto alla terapia viene così protetto dagli eventuali danni che
deriverrebbero dal prolungamento della malattia.
3) La regressione da terapia ha effetti positivi sulla psiche del paziente.
Passiamo a parlare ora degli studi che hanno dato evidenze positive o negative sul
miglioramento della qualità di vita dato dalla chemioterapia.
Lo studio della QL è stato portato avanti mediante tre studi. Nel primo la QL era misurata
in termini di gradi di attività. Il grado di attività veniva misurato ogni tre mesi.
Nel secondo studio portato avanti da Laing si analizzano tre aspetti della QL che sono:
diminuzione dei sintomi, trattamento degli effetti tossici della terapia, influenza della terapia
sulla attività del paziente.
Nel terzo studio si proponeva di misurare la QL mediante confronto chemioterapia ad alte
dosi con piccole dosi di CCNU.
Oggigiorno ci sono delle forti evidenze che la chemioterapia abbia degli effetti benefici
sul miglioramento e della QL e della sopravvivenza. La "Consensus-Development-Konferenz"
fornisce la seguente raccomandazione sull'uso della chemioterapia: "Per la maggior parte dei
pazienti con metastasi bisogna iniziare il trattamento con una terapia endo-
Revisione critica del trattamento radio- chemioterapico nei tumori solidi
crina".
I trattamenti di cancro epiteliale avanzato hanno dei punti oscuri?
Abbiamo visto che per la maggior parte dei tumori non esiste alcuna evidenza positiva
sugli effetti della chemioterapia. L'oncologia non è ancora riuscita a stabilire delle solide basi
per dimostrare gli effetti della terapia citotossica.
La predominanza della ricerca sulla chemioterapia non è confinata ai trattamenti palliativi
ma interessa anche la terapia adiuvante. Bisogna auspicare in questo contesto l'uso
dell'immunoterapia che sta dando buoni risultati.
Non c'è alcun dubbio che attualmente l'oncologia si trovi in un punto oscuro che potrà
essere abbandonato solo a piccoli passi.
Non esistono evidenze indirette a favore degli effetti benefici della chemioterapia. Sono
stati fatti degli studi utilizzando: Metil-CCNU - Ifosfamide - Adriamicina, in modo singolo o
combinato. Osservando tali studi Macaulay e Smith conclusero dicendo: "Molti ma non tutti
gli esperimenti confermano che la chemioterapia combinata conferisce una risposta maggiore
rispetto alla terapia con singoli agenti".
La maggior parte degli oncologi sembra essere convinta che, mentre un effetto della
chemioterapia non è dimostrabile per l'intero gruppo dei pazienti trattati, ci sono delle evidenze a favore di un effetto benefico di una terapia citotossica aggressiva in alcuni gruppi di
pazienti.
Questa affermazione è molto interessante perchè pazienti che non ricavano alcun vantaggio dalla terapia aggressiva possono essere trattati con terapia citotossica.
Nei suddetti studi si è cercato di mettere in relazione:
1) CMF, che era molto meno aggressivo, rispetto ad L-Pam
2) CMFVP rispetto a terapia sequenziale con 5-FU
3) CAFV come terapia endocrina.
La situazione attuale è riassunta dalla "Consensus-development-Konferenz" (1988):
"Possono esserci alcuni sottogruppi nei quali la chemioterapia aumenta la sopravvivenza.
Tuttavia, attualmente, questi gruppi non possono essere definiti precisamene te".
Per concludere diremo che ci sono alcune indicazioni che pazienti con quadro clinico
Ut
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
grave ricevono effetti benefici dalla chemioterapia ma l'effetto su tali pazienti è molto breve.
Associazione tra sensibilità e sopravvivenza
L'induzione della decrescita di una massa tumorale è l'obiettivo primario della terapia
palliativa. Molti clinici considerano come risultato della terapia i tempi di risposta. Il paziente
che risponde completamente o anche parzialmente alla terapia, non solo vede scomparire i
sintomi, ma può sperare in un maggiore periodo di sopravvivenza.
Quanto detto sopra ha portato alla conclusione che la chemioterapia porta alla maggiore
sopravvivenza del paziente.
Tale concetto è stato però criticato in molti studi che sono critici sull'uso della chemioterapia.
Il modo di dimostrare l'effetto benefico della terapia nei pazienti trattati con essa rispetto
ai pazienti non trattati passa attraverso tre punti fondamentali:
1) Tempo di risposta dell'errore sistematico;
2) Errore sistematico di selezione;
3) Trattamento di coloro che non rispondono alla terapia.
Bisogna considerare il fatto che il tempo di risposta alla terapia dipende da una serie di
fattori che sono:
1)
3
3
3
3
2)
3
3
3
Caratteristiche del paziente
Estensione del tumore
Localizzazione delle metastasi
Biologia del tumore
Stato generale di malattia
Trattamento
Sostanze citotossiche
Trattamento preventivo
Trattamento dilazionato nel tempo
Revisione critica del trattamento radio-chemioterapico nei tumori solidi
3) Variabilità statistica.
Se l'assegnazione ai gruppi è casuale, allora le differenze nella risposta tra i vari gruppi
possono essere spiegate mediante differenze nel trattamento oppure mediante variabilità
statistica. Differenze significative nei tempi di risposta possono essere trovate in confronti
casuali tra chemioterapia combinata rispetto a chemioterapia a singolo agente.
L'aumento dei tempi di risposta con chemioterapia combinata è probabilmente la ragione
che porta all'uso di tale trattamento in tutto il mondo. Ci si potrebbe adesso chiedere perchè la
chemioterapia combinata aumenta lo stato di sopravvivenza del paziente, ma non ci sono
marcate evidenze a favore di questa tesi.
Le considerazioni presentate sopra hanno dimostrato il confronto di coloro che rispondono
contro coloro che non rispondono alla terapia; tale confronto mostra un aumento della
sopravvivenza nei pazienti trattati. Esistono però alcune indicazioni a favore dell'ipotesi che il
tumore diventa pù aggressivo in seguito ad una chemioterapia, infatti in alcuni casi sono state
trovate metastasi in punti dove usualmente non erano localizzate.
La chemioterapia adiuvante aumenta la sopravvivenza?
Per prima cosa bisogna sottolineare il fatto che valide evidenze di effetti benefici della
chemioterapia adiuvante si riscontrano principalmente nel cancro della mammella. Alcuni
studi confermano che ci sono degli effetti benefici anche in pazienti in menopausa.
Come detto sopra la chemioterapia adiuvante riduce le morti causate da cancro al seno ma
può nello stesso tempo causare la morte se usata negligentemente.
Torniamo ora al cancro della mammella. Bisogna ricordare che gli effetti benefici della
chemioterapia sono soggetti a restrizioni. Infatti, nel 1996, sul Lancet venne pubblicato un
articolo in cui l'autore sosteneva che l'aumento della sopravvivenza in caso di chemioterapia
adiuvante non è dovuta agli effetti citotossici diretti ma alla soppressione della funzione ovarica.
Tutto ciò è provato anche da due semplici argomenti: il primo da una spiegazione dell'efficacia della terapia in stato di menopausa; il secondo presuppone un effetto endocrinologico, poiché è stato dimostrato che prima della menopausa una ovarectomia ha un effetto
positivo sulla sopravvivenza.
Se vivi questa vita
aiuta gli altri,
se non puoi farlo,
almeno non danneggiarli.
Dalai Lama
IMMUNOTERAPIA TUMORALE DEL MELANOMA CUTANEO: RUOLO
FUNZIONALE DELLA PROTECTINA
MICHELE MAIO, MARESA ALTOMONTE
Unità Terapie Immunologiche Innovative
Centro di Riferimento Oncologico
Aviario, Italia
Introduzione:
Le cellule normali e neoplastiche sono protette in vivo dalla citotossicità mediata dalla
fisiologica attivazione spontanea del Complemento (C), grazie a differenti proteine di
membrana che controllano tappe diverse dell'attivazione della cascata del C (1). Tra queste, la
Protectina (CD59), inibisce l'attività citolitica del C omologo legandosi al C8 ed al C9 e
bloccando l'assemblaggio del complesso di attacco alla membrana (MAC) (2) (Fig.
i).
La Protectina è una glicoproteina di membrana con ampia distribuzione tessutale, del peso
di 18-20 kDa, ancorata alla superficie cellulare tramite un'ancora di glicosilfosfatidi-linositolo
(GPI). L'espressione della Protectina è stata dimostrata su tessuti normali, e tra i tessuti
neoplastici studiati, nei gliomi maligni, nel carcinoma della mammella, del colon, del polmone
e del rene. Inoltre, maggiori quantità di Protectina sono state identificate nello stroma
connettivale di tessuti neoplastici, rispetto al connettivo dei tessuti normali (3).
Le cellule di melanoma sono costitutivamente resistenti alla citotossiticà mediata dal C
omologo (4). Ciononostante, la lisi C-mediata di cellule di melanoma può essere indotta in
vitro dalla sensibilizzazione delle cellule neoplastiche con anticorpi monoclonali (mAb),
diretti contro differenti antigeni di superficie ed in grado di attivare la cascata del C (5) (Fig.
2).
Sulla scorta di queste osservazioni, mAb dotati di queste caratteristiche funzionali sono
stati ulitizzati nella clinica per implementare protocolli di immunoterapia passiva in pazienti
affetti da melanoma cutaneo. Tra i diversi antigeni di membrana associati al mela-
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
noma, il disialoganglioside 3 (GD3), è stato utilizzato come "target" in studi clinici di
immunoterapia, utilizzando come agente terapeutico il mAb murino denominato R24, che
riconosce il GD3 ed è in grado di attivare la cascata del C (6). Sfortunatamente, il trattamento
di pazienti affetti da melanoma con mAb R24 si è dimostrato di limitata efficacia terapeutica,
e l'incremento delle dosi di mAb R24 somministrate, ha causato significativi effetti collaterali,
che ne hanno sconsigliato l'ulteriore impiego.
In base a queste osservazioni preliminari, abbiamo ipotizzato che il livello di espressione
in membrana della Protectina potesse influenzare la sensibilità di cellule di melanoma alla
citotossicità mediata dal C omologo indotta da mAb in grado di attivare la cascata del C e,
quindi, di limitarne l'efficacia terapeutica. Pertanto, abbiamo indagato l'espressione, le
caratteristiche molecolari ed il ruolo funzionale della Protectina nel melanoma cutaneo,
nonché il suo possibile ruolo nel limitare l'efficacia terapeutica di mAb in grado di attivare la
lisi C-mediata del melanoma umano.
Espressione e caratteristiche molecolari della Protectina nel melanoma cutaneo
La Protectina è largamente espressa in cellule normali e neoplastiche del lineage melanocitario; infatti, 6/6 nevi intradermici, 12/12 melanomi primitivi e 73/74 melanomi metastatici, sono risultati positivi per l'espressione della Protectina mediante indagini immunoistochimiche (2).
Tuttavia, non è stata evidenziata alcuna correlazione tra l'intensità di espressione della
Protectina ed il grado di invasività di melanomi primitivi, l'istotipo tumorale, il sito anatomico
della metastasi, ed il livello di pigmentazione delle cellule di melanoma (7). Sebbene la
maggioranza delle cellule neoplastiche all'interno di una data lesione di melanoma esprime la
Protectina (2), l'intensità di espressione è risultata eterogenea analizzando lesioni di melanoma
differenti (7); non di meno, metastati linfonodali multiple e concomitanti esprimono livelli
omogenei di Protectina (5). L'eterogeneità di espressione della Protectina, identificata in vivo
analizzando lesioni melanocitiche rimosse chirurgicamente da pazienti diversi, è stata
confermata in vitro adoperando colture di melanociti e di cellule di melanoma metastatico (7).
Peraltro, l'espressione della Protectina è stata recentemente dimostrata anche nella totalità
delle lesioni metastatiche di melanoma uveale analizzate, nonché su linee cellulari di
melanoma uveale (8).
L'analisi biochimica del profilo molecolare della Protectina espressa nel melanoma,
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
eseguita adoperando metodiche di immunoprecipitazione indiretta seguita da SDS-PAGE e
Western Blotting, ha permesso di identificare 5 differenti bande di peso molecolare compreso
tra 16 e 21 kDa.
Questo profilo molecolare è simile a quello ottenuto adoperando cellule endoteliali umane
di cordone ombelicale ed altri tipi cellulari (Fig. 3) (7), suggerendo che la trasformazione
maligna dei melanociti non modifica le caratteristiche molecolari della Protectina (5).
Il trattamento di cellule di melanoma con dosi scalari di fosfolipasi C fosfatidilinosito-lospecifica (PI-PLC) riduce progressivamente l'espressione in membrana della Protectina. In
aggiunta, la rimozione totale della Protectina espressa in membrana, ottenuta con 5U/ml di PIPLC, dimostra che la Protectina presente nella superificie cellulare delle cellule di melanoma
umano è totalmente ancorata alla superficie cellulare tramite un'ancora GPI (5).
Ruolo funzionale della Protectina nella regolazione della sensibilità di cellule di
melanoma alla citotossicità mediata da C omologo.
Il ruolo funzionale della Protectina nella protezione dalla citotossicità mediata da C
omologo di cellule di melanoma, è stato definito in vitro tramite esperimenti di "masking",
utilizzando differenti mAb (immunoglobulina intera o suo frammento F(ab')2), diretto contro
epitopi diversi della Protectina. Questi esperimenti hanno dimostrato che il "masking" di
epitopi specifici della molecola induce o aumenta la lisi C-mediata delle cellule di melanoma
sensibilizzate con il mAb anti-GD3 R24 (Fig. 4) (4-7).
Il ruolo funzionale della Protectina, nel ridurre la sensibilità di cellule di melanoma alla
lisi C-mediata, è stato ulteriormente confermato rimuovendo la Protectina dalla superifcie
cellulare tramite la PI-PLC; infatti, alla rimozione progressiva della Protectina ottenuta
adoperando concentrazioni scalari di PI-PLC, corrispondeva un progressivo aumento della
suscettibilità delle cellule di melanoma, sensibilizzate con mAb R24, alla lisi C-mediata (7).
Inoltre, adoperando un panel di cellule di melanoma, esprimenti differenti livelli costitutivi di Protectina, è stata identificata una correlazione inversa tra i livelli di Protectina
espressi in membrana e la sensibilità delle cellule di melanoma alla citotossicità mediata dal
C-omologo (Fig. 2).
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
Al contrario, non è stata identificata alcuna correlazione con i livelli di espressione di altre
proteine regolatone del C quali il CD46 ed il CD55, o con l'antigene "target" GD3 (7).
Queste osservazioni, nel complesso, dimostrano che la Protectina è il principale fattore di
"restrizione" della lisi cellulare mediata da C omologo sinora identificato per cellule di
melanoma cutaneo umano.
Una conferma ulteriore all'osservazione che la presenza ed il livello di espressione della
Protectina rappresentano il meccanismo principale di regolazione della sensibilità alla citotossicità C-mediata delle cellule di melanoma, viene dalla dimostrazione che il loro trattamento con agenti ipometilanti il DNA, quali la 5-aza-2'-deossicitidina (5-Aza-CdR), ne
diminuisce la sensibilità alla lisi C-mediata.
Infatti, il trattamento con 5-Aza CdR aumenta l'espressione costitutiva della Protectina,
non modifica quella del CD46 e del CD55, ed induce una significativa riduzione della
sensibilità alla lisi C-mediata di cellule di melanoma cutaneo.
In conclusione, le cellule di melanoma cutaneo umano, anche se con livelli differenti,
esprimono la Protectina che le protegge dalla lisi C-mediata; la sostanziale assenza di melanomi negativi per l'espressione della Protectina, lascia supporre una selezione in vivo da parte
del C che porterebbe alla eliminazione di cloni neoplastici che non esprimono, o esprimono
bassi livelli di Protectina.
Implicazioni funzionali della Protectina nella immunoterapia umorale del melanoma
cutaneo
Sulla scorta delle osservazioni che abbiamo sinora ottenuto, è plausibile supporre che l'efficacia clinica di approcci terapeutici di immunoterapia passiva con mAb capaci di attivare la
lisi C-mediata, possa essere fortemente inficiata dalla espressione di livelli elevati di
Protectina sulla superficie delle cellule di melanoma. Inoltre, anche approcci clinici di immunoterapia attiva specifica con mAb anti-idiotipici in grado di indurre la formazione di anticorpi
anti-anti-idiotipo (9) capaci di riconoscere antigeni melanoma-associati e di attivare la cascata
del C, possono essere vanificati nella loro efficacia clinica dalla elevata espressione di
Protectina sulle lesioni neoplastiche. Pertanto, lo screening delle lesioni neoplastiche per la
presenza ed i livelli di espressione in membrana della Protectina, può rappresentare un'utile
strategia per selezionare i pazienti affetti da melanoma che rappresentano i candidati ottimali
per approcci clinici di immunoterapia umorale mirati alla lisi C-mediata delle cellule neo-
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
plastiche. Un vantaggio addizionale, che supporta tale approccio metodologico nella selezione
dei pazienti, deriva dall'assenza di significativa eterogeneità di espressione della Protectina
riscontrata in metastasi linfonodali concomitanti (5). Infine, il trattamento di pazienti portatori
di lesioni di melanoma che esprimono livelli medio-bassi di Protectina, potrebbe risultare
efficace anche con dosi minori di mAb terapeutici riducendo, quindi, gli effetti collaterali che
possono limitarne l'impiego nella clinica.
Prospettive future
In base alle precedenti considerazioni ed alle informazioni attualmente disponibili, sono in
corso ulteriori studi tesi a ridurre o ad azzerare l'espressione della Protectina su cellule di
melanoma, aumentando quindi la sensibilità delle cellule neoplastiche alla lisi mediata dal C.
La costruzione di frammenti a singola catena (scFv) di mAb diretti contro la Protectina,
generati adoperando tecniche di ingegneria genetica, sarà uno degli approcci metodologici
utilizzati.
Infatti, gli scFv mantengono la stessa affinità per l'antigene riconosciuto del mAb di origine e, una volta all'interno della cellula, sono in grado di inibire l'espressione in membrana
dell'antigene da essi riconosciuto. Un ulteriore approccio che verrà utilizzato per ridurre l'espressione della Protectina sulle cellule di melanoma, è rappresentato dalla creazione di
costrutti anti-senso anti-protectina (Fig. 5). Tali costrutti, veicolati nelle cellule neoplastiche
da differenti carrier quali vettori virali, lipidi cationici o peptidi cationici, potrebbero essere
adoperati in vivo per ridurre l'espressione della Protectina sulle cellule di melanoma.
In conclusione, l'impiego di tecnologie di manipolazione genica potrebbe portare allo
sviluppo di nuovi reagenti in grado di ridurre l'espressione costitutiva della Protectina sulle
cellule di melanoma. Tali reagenti, potrebbero quindi essere adoperati nella clinica al fine di
rendere più efficace il trattamento di pazienti affetti da melanoma, o da altre neoplasie
Protectina-positive, con mAb "terapeutici" diretti contro differenti antigeni tumore-associati
ed in grado di attivare la lisi C-mediata delle cellule neoplastiche.
Abbreviazioni:
GD3, disialoganglioside 3; GPI, glicosil fosfatidilinositolo; HUVEC, cellule endoteliali
umane da cordone ombelicale; mAb, anticorpo monoclonale; MAC, complesso di attacco alla
membrana; PI-PLC, fosfolipasi C fosfatidilinositolo specifica; 5-Aza, CdR, 5-Aza- 2'deossicitidina.
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
Ringraziamenti
Progetto finanziato in parte dall'Istituto Superiore di Sanità Programma Cooperativo ItaloAmericano per la Terapia dei Tumori e dal Ministero della Sanità-Progetto Ricerca
Finalizzata. Gli autori ringraziano tutti i collaboratori che hanno contribuito allo svolgimento
del progetto, e la Sig.ra Patricia Santarossa per l'eccellente assistenza segretariale.
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo
funzionale della protectina
FIGURE
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
Immunoterapia tumorale del melanoma cutaneo: ruolo funzionale della protectina
Figura 4:
Effetto del "masking" della Protectina sulla lisi C-mediata. Cellule di melanoma marcate con Cr51
erano incubate per 15 minuti a 37°C con 2.5 ug/ml del mAb R24 in combinazione con differenti
concentrazioni del F(ab')2 anti-Protectina YTH53.1 per mascherare la Protectina o del F(ab')2 antiendoglina AV4/8,2, come controllo negativo. Le cellule venivano poi esposte al siero normale umano
(1:2 diluizione finale) come sorgente di C omologo. Dopo un'ora di incubazione a 37°C, il
supernatante era raccolto e la radioattività residua veniva letta al gamma counter.
Mei 100 + ant'h-Protectirta
Mei 100+ anti-Endoglina
F{ab')2 Gig/mf)
Figura 5:
Costrutto anti-senso anti-Protectina. Tale costrutto è stato realizzato utilizzando un vettore
(pcDNA3.1) di 5.4 Kb. All'interno del vettore sono stati inseriti a valle del promotore CMV 4 frammenti antisenso corrispondenti a diverse regioni del cDNA codificante la Protectina. L'inserimento di
tale costrutti all'interno del genoma avviene in posizione casuale.
CD59 ANTI-SENSE
A.S.1 5S0bp-complete codlng reglon
A.S.2 150bp-5' coding reglon A.S.3bp130fromAT<3 A.S.4tp 31-60 IromATG
Wm
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9)
GLI ANTICORPI MONOCLONALI PER LA TERAPIA DEL CANCRO: UNA REALTÀ
Lucio R, MARCELLINO, EMILIO SESSA
Università di Roma "La Sapienza" VP
Cattedra di Metodologia Clinica
Titolare: Prof. Lucio R. Marcellino
Gli anticorpi monoclonali producono agenti tumorali ed enzimi che attivano sostanze
citotossiche tanto da bloccare la riproduzione cellulare.
Recentemente abbiamo osservato in Istituti americani, europei e giapponesi come si sia
intensificata la ricerca sia nella scoperta di nuovi anticorpi umani, sia nella pur facile produzione, ma soprattutto sull'uso.
Mi piace ricordare che già nel 1901 esistevano feroci rivalità universitarie. L'invidia e
l'odio di grandi uomini verso i loro allievi spesso più capaci ("Triste è quell'allievo che non
supera il suo maestro: ma guai a superare il maestro!") portava alla "disintegrazione " del
giovane che dopo migliaia di angherie e sorprusi doveva cambiare Istituto, Università,
Nazione.
Questo è quanto successe a Emile Von Behring primo premio Nobel nel 1901 che scoprì
l'inattivazione di numerosi microrganismi usando il siero prelevato da animali già vaccinati
contro il Corynebacterium Diphteriae e Clostidrium tetani, ma per tale ragione fu perseguitato
dal suo superiore che era niente di meno che Robert Koch!
Emile Von Behring, cacciato dalla sua Università, dedicò la sua vita allo studio degli
antisieri. Fu così che trovò il siero contro la difterite e continuò per questa strada usando
sempre gli animali come ospiti intermedi. Produsse così vaccini per le malattie respiratorie, e
perfezionò quelli del tetano e della difterite fino a produrre per primo un siero anticancro.
L'avvento degli antibiotici misero nel dimenticatoio l'uso dei sieri e fu così che furono
"archiviati" anche i sieri contro vari tipi di neoplasie.
Anticorpi specifici ben costruiti e definiti prima in laboratorio si ricominciarono a produrre all'inizio degli anni 70.
La scoperta di un numero considerevole di antigeni associati ad ogni tipo di tumore e la
facilità con cui si creavano anticorpi specifici crearono i presupposti per lanciare una
161
Gli anticorpi monoclonali per la terapia del cancro: una realta'
battaglia con gli antigeni-tumore associati da parte di anticorpi monoclonali via via isolati e
sparati contro la cellula neoplastica.
La sperimentazione animale fu molto utile e si vide che cellule tumorali umane inoculate
nel topo vengono attivate in gran numero dalle cellule B che a loro volta producono un
antigene specifico presente nelle cellule tumorali.
Si vengono così ad avere una serie eterogenea di anticorpi monoclonali. Il siero ottenuto
dal topo di laboratorio è un siero policlonale ed è possibile fondere cellule B ottenute da
animali immunizzati con cellule del mieloma o plastocitoma maligno.
Alcune cellule ibride del mieloma dette ibridomi producono così anticorpi contro gli
antigeni presenti sulle cellule tumorali. Questi anticorpi vengono selezionati e clonati e
rappresentano una riserva inesauribile di anticorpi monoclonali.
Perchè in un primo tempo tali terapie sono state trascurate ed anche abbandonate? La
ragione principale è che gli anticorpi non riconoscono sempre gli antigeni perchè troppo
aspecifici, anzi molto spesso è lo stesso anticorpo che stimola la cellula alla trasformazione
neoplastica, o nel migliore dei casi l'anticorpo non trovando l'antigene reca al paziente i più
svariati disturbi collaterali.
L'anticorpo incontra il suo antigene rispettando un'infinità di variabili, quantità, numero,
concentrazione, affinità, presenza di stimolatori ed inibitori, pH.
Soprattutto all' inizio essendo gli anticorpi creati nell'organismo di topi provocano delle
importanti reazioni antigene-anticorpo con una risposta della HAMA (risposta anti-corpale
uomo contro topo) con malattie allergico-aspecifiche difficilissime da trattare.
Nella porzione Fc dell'anticorpo esistono poi delle funzioni effettrici come ad esempio
l'attivazione del complemento mediata dalla lisi cellulare, la cito tossicità cellulo mediata
antigene dipendente e l'attivazione macrofagica che inattivano le cellule tumorali.
L'uso di anticorpi monoclonali umani annulla il problema HAMA. Gli anticorpi umani
generano antigeni poco potenti e non si riescono a trovare donatori di cellule umane B con cui
produrre un ibridoma che possa a sua volta produrre anticorpi monoclonali stabili e potenti.
Si sono così creati anticorpi monoclonali chimerici.
Le proteine chimeriche sono costituite da due porzioni di antigeni diversi, uno murino ed
uno umano (Fc).
Gli anticorpi monoclonali per la terapia del cancro: una realtà'
Con la tecnica del DNA ricombinante si ottengono i migliori anticorpi chimerici che si
possono, o meglio si potrebbero riprodurre chimicamente.
Con la tecnica del DNA ricombinante, sicuramente preferibile, si uniscono sequenze
codificate sia per la porzione variabile legante l'antigene nel topo, sia le sequenze umane
codificanti per la porzione costante di Fc.
Purtroppo è presente la risposta HAMA a tali anticorpi perchè contengono ancora una
considerevole porzione di derivazione murina.
Negli anticorpi umanizzati la regione murina è presente solo nella parte ipervariabile del
sito antigenico. Questo è il minimo di porzione necessaria per il legame con il sito antigenico.
Queste "regioni determinanti la complementarietà" sono combinate con sequenze di
anticorpi umani ed introdotte in una cellula permissiva di un donatore che produce anticorpi
monoclonali umanizzati.
Successivamente bisogna osservare che anticorpi così costituiti conferiscano una bassa
immunità, perchè basso è l'incontro con l'antigene.
Negli animali transgenici è possibile produrre anticorpi umani in vitro ed in vivo.
Si possono produrre anticorpi monoclonali umani in vitro con la biotermia "dell'esposizione degli anticorpi fagici".
Con tale tecnica l'anticorpo riconosce le particelle fagiche filamentose sulla superficie
dell'antigene. La popolazione fagica deve essere sviluppata il più possibile in modo che possa
esprimere le informazioni genetiche necessarie ad indurre gli anticorpi a reagire con il
maggior numero di antigeni diversi. Dalle varie regioni del DNA si possono ottenere
popolazioni fagiche che vengono riconosciute dalle singole molecole anticorpali ricavate da
individui umani preventivamente vaccinati contro determinati antigeni.
Con questa tecnica aumentiamo le possibilità di isolare frammenti anticorpali che hanno
altissima affinità con l'antigene.
Si utilizzano anche cellule B ottenute da soggetti non immunizzati.
Il problema è molto complesso quando le cellule B subiscono riarrangiamenti genetici
dopo l'incontro con l'antigene causando totale perdita dei contatti con le sezioni degli anticorpi.
La diversità all'interno della popolazione anticorpale aumenta introducendo geni sin-
Gli anticorpi monoclonali per la terapia del cancro: una realtà'
tetici, prodotti dalla reazione a catena della polimerasi.
Possiamo così produrre anticorpi non immunizzati ed aumentare la produzione di anticorpi con specificità che non si trovano nel repertorio umano normale.
Negli animali transgenici si possono produrre anticorpi umani sia in vitro che in vivo con
la biotecnologia del DNA ricombinante. La tecnica della "esposizione degli anticorpi fagici"
ha incrementato la possibilità di produrre anticorpi monoclonali umani in vitro. Importante è
riconoscere l'antigene sulla superficie delle particelle fagiche filamentose e questo si ottiene
facendo esprimere al massimo la porzione dell'anticorpo.
E' importante far sviluppare la popolazione fagica il più possibile affinchè possa contenere le informazioni genetiche necessarie ad indurre gli anticorpi a reagire con il maggior
numero di antigeni diversi. Le popolazioni fagiche possono essere ottenute dalle regioni del
DNA che codifica per la porzione variabile della molecola anticorpale proveniente da
individui che sono stati vaccinati contro determinati antigeni. Tutto ciò aumenta la possibilità
di isolare frammenti anticorpali con alta affinità per l'antigene. Possono essere utilizzate anche
cellule B provenienti da soggetti non immunizzati. Ma le cellule B subiscono riarrangiamenti
genetici sin dal loro sviluppo ed ipermutazione dopo il contatto con l'antigene, causando
incomprensioni nell'ambito del repertorio anticorpale.
Tuttavia, introducendo geni sintetici per le regioni variabili, prodotti dalla reazione a
catena della polimerasi, la diversità all'interno della popolazione aumenta. Questo approccio
semisintetico non offre solo la possibilità di produrre anticorpi non immunizzati ma facilita
anche la produzione di anticorpi con specificità non esistenti nel repertorio umano normale.
Non solo l'espressione della porzione antigenica dell'anticorpo è importante; un ruolo
importante giocano anche le procedure selettive e le modificazioni dei frammenti anticorpali.
I fagi contenenti l'anticorpo desiderato possono essere selezionati mediante legame del fago
all'antigene scelto. Dopo aver lavato via i fagi che non si sono legati, i fagi rimanenti vengono
propagati in E.Coli.
Poiché è possibile esprimere solamente catene anticorpali singole o frammenti Fab, i
prodotti dell'esposizione di anticorpi fagici, sono monovalenti. Legando insieme queste
molecole, possono essere prodotte proteine di fusione monovalenti. Ciò in genere aumenta
l'avidità delle molecole anticorpali. E' anche possibile produrre anticorpi monovalenti
completi introducendo l'informazione genetica della porzione legante l'antigene isolata dai
fagi, in cellule che contengono i geni per il resto della molecola.
L'efficacia degli anticorpi monovalenti può essere migliorata tramite una più accurata
Gli anticorpi monoclonali per la terapia del cancro: una realtà'
selezione del bersaglio. Inizialmente gli antigeni associati al tumore erano selezionati come
bersagli sulla base della loro specificità per le cellule tumorali senza alcuna considerazione
sulla loro funzione.
L'aumento delle conoscenze sulla genesi del tumore rende possibile selezionare più
intelligentemente l'antigene bersaglio. Poiché i fattori di crescita giocano un ruolo importante
nella divisione cellulare non controllata, recettori per tali fattori, come anche i recettori per il
fattore di crescita dell'epidermide, sono una scelta ovvia.
Un altro bersaglio razionale è APO-1, che è diretto al recettore per il fattore di necrosi
tumorale, ed è il fattore di crescita nervino. L'inibizione di APO-1 induce l'apoptosi della
cellula tumorale. La proteina PgP è il prodotto del gene MDR-1, responsabile della resistenza
multipla ai farmaci delle cellule tumorali.
PgP rappresenta il canale ionico attraverso il quale i farmaci citostatici sono eliminati
prima del loro incontro con le cellule tumorali. I monoclonali con PgP sono cellule resistenti,
sensibili però a farmaci citostatici.
Sono stati ideati vari metodi per incrementare le funzioni effettrici degli anticorpi
monoclonali. Il trattamento simultaneo con citochine, con interferone, o GM-CSF, aumenta
l'espressione di antigeni tumorali sulla superficie delle cellule tumorali, ma accresce anche
l'attività di monociti e macrofagi, che sono importanti per le funzioni effettrici degli anticorpi.
E' stato dimostrato che anticorpi bispecifici si legano non solo a cellule tumorali ma anche
al CD-3 o al CD-16 che sono presenti su linfociti T e cellule NK.
Questi anticorpi promuovono la distruzione di cellule tumorali da parte delle cellule
suddette.
La maggior parte dei primi studi sul cancro sono stati fatti con anticorpi scapsulati che si
supponeva inattivassero le cellule tumorali attraverso le funzioni effettrici.
Le promesse più importanti in campo clinico nell'uso degli anticorpi monoclonali sembra
essere la loro fusione con tossine o isotopi radioattivi.
Il ruolo più importante dell'anticorpo in questa molecola ibrida è di scegliere l'agente
specifico che uccide le cellule tumorali.
Le tossine possono essere di natura batterica o possono derivare da farmaci citostatici.
CANCRO E VITA SESSUALE
Lucio ROMANO MARCELLINO
Università di Roma "La Sapienza" VICattedra di Metodologia Clinica Titolare:
Prof. Lucio R. Marcellino
Il problema sessuale nel paziente già colpito dal cancro riguarda più di 250milioni di
malati in qualche maniera già curati e per il momento in lista di attesa, ossia in stand-by in
attesa di una poco augurabile, ma molto probabile ripresa della malattia. Questa notizia è del
WHO e riguarda il solo mondo industrializzato ove esistono registri tumori.
La perdita del desiderio sessuale in paziente affetto da cancro in parte è dovuta al trattamento chemioterapico, ormonale e/o alla radioterapia.
E' soprattutto la stessa malattia di cui il paziente soffre anche se "tenuto all'oscuro", ma in
realtà ne è ben cosciente, a far "passare ogni pensiero".
Aggiungiamo poi che il partner non partecipa ad una vita sessuale qualora sia a conoscenza del tipo di malattia che ha colpito la persona amata, perchè vi è perdita di desiderio, di
trasporto in questo senso, verso l'altra persona.
Vi è sì talvolta la credenza della trasmissione del male attraverso il bacio o l'atto sessuale,
ma per lo più prevale l'idea di non stressare soprattutto sessualmente il proprio partner affetto
da una malattia importante. S'impone l'idea che la spossatezza dopo un atto sessuale possa
diminuire le difese immunitarie o ancor più la convinzione che un atto sessuale con in mezzo
la malattia cancro non possa essere soddisfacente per nessuno dei due amanti.
E' evidente che durante tutto il quadro "acuto" della malattia o durante le lunghe
sopravvivenze prevalga il dolore, l'ansia o la depressione, il senso di abbandono, la perdita
della vita di coppia, le preoccupazioni lavorative e non ultime quelle economiche dovute
anche al fatto di dover o voler rallentare il ritmo di vita. In questo marasma di sensazioni
l'eccitazione sessuale è diminuita ed a tutto si pensa meno che alla vita sessuale. Questo
atteggiamento psichico poi è valido già se il paziente è sottoposto al solo trattamento chirurgico con la cicatrice sicura testimone della "presenza della malattia", figuriamoci poi se a
questo è aggiunto un trattamento farmacologico o radioterapico di qualsivoglia genere.
767
Cancro e vita sessuale
L'elemento più importante del raffreddamento degli affetti della coppia è costituito dalla
non partecipazione non del malato ma del partner alla vita sessuale. Nonostante le nostre
raccomandazioni alla coppia, che è tutto come prima dobbiamo riconoscere che quello che
avviene in privato in realtà è cambiato e non è più come prima.
Difficile sia per l'uomo che per la donna ricorrere ad un amore mercenario, perchè si
ritiene umiliante come in quelle "condizioni di salute" si possa ottenere un compagno solo
pagando!
Se il paziente aveva una buona vita di coppia la scappatoia di poter amare a pagamento
proprio perchè affetto da cancro, non è accettata anzi fa forse complicare e precipitare la
situazione.
Uno degli impedimenti maggiori è anche il dolore pre- esistente o concomitante all'atto
sessuale.
E' anche vero che la risoluzione del sintomo dolore soprattutto con sostanze farmacologiche migliora la situazione locale e generale ma non risolve il problema di fondo.
Dobbiamo invece prendere atto che una adeguata preparazione psicologica del paziente
che lo convinca che la vita continua soprattutto a livello sessuale e che quindi debba essere
ripresa ha dei risvolti positivi anche sull'aumento delle difese immunitarie e sulla prognosi
della malattia.
Del tutto recentemente poi sono venuti in nostro aiuto dei nuovi farmaci (utili soprattutto
per il maschio) che per via locale o generale permettono di riacquistare quelle proprie doti di
potenza sessuale che più o meno apparentemente si erano perse.
La nostra esperienza non tanto riguarda i trattamenti locali che prevedono una lunga
preparazione psicologica del malato od ex malato, ma quei trattamenti per compresse (Viagra)
a cui si arriva convincendo il paziente con ben poca fatica.
E' evidente che se il paziente ritrova la sua potenza sessuale e mantiene lo stesso partner,
il fallimento è sempre al 50% perchè manca la partecipazione della controparte essendo
sempre presente la malattia, è anche perchè spoetizzata dalla "presenza del farmaco".
Se invece il protagonista di questa avventura cambia partner che nulla sa dei "precedenti"
ci troviamo nelle condizioni ideali per instaurare un rapporto di coppia ottimale.
In questa situazione di certo si sono trovati proprio i nostri pazienti che tornando da noi
delusi perchè non avevano avuto la partecipazione della partner ci confidavano che andando a
"rispolverare vecchi amori" di gioventù o nuove amanti più o meno occasiona-
Cancro e vita sessuale
li, il rapporto aveva raggiunto gradi di soddisfazione pari o superiori al periodo precedente alla
malattia.
Il fatto che il nuovo partner fosse all'oscuro della malattia portava ad una partecipa-zione
all'atto sessuale totale, tale da permettere un accoppiamento che allontanava temporaneamente
ed anche per lungo periodo tutte le problematiche legate alla malattia.
Da questi preliminari casi che noi abbiamo seguito con interesse, ci è sorto il desiderio di
seguire questi pazienti con accurati e pressanti follow-up che ci hanno permesso di controllare
anche l'andamento delle condizioni psichiche e fisiche del paziente e di riflesso l'evoluzione
della malattia cancro.
Il miglioramento delle condizioni psichiche del paziente ed il riavvicinamento ad una vita
di normalità hanno nella totalità dei casi (venti in tutto) assopito totalmente la malattia, tanto
che i nostri pazienti sono in piena attività di lavoro e senza ripresa della neoplasia. Non per
una azione diretta del farmaco Viagra, ma per aver raggiunto delle condizioni di vita
soprattutto a carico della psiche che permettano non solo di sopportare meglio la malattia, ma
quasi quasi di non pensarci più!
Se fai del bene ti attribuiranno secondi fini egoistici. Non
importa, fai il bene-Se realizzi ituoi obiettivi, troverai falsi
amici e veri nemici.
Non importa, realizzali.
Il bene che fai domani verrà dimenticato.
Non importa, fai il bene.
L'onestà e la sincerità ti rendono vulnerabile.
Non importa, sii franco ed onesto.
Dà al mondo il meglio di te e ti prenderanno a calci.
Non importa, dà il meglio di te.
Madre Teresa di Calcutta
TERAPIA GENICA : NUOVE FRONTIERE
NELLA LOTTA CONTRO IL CANCRO
Lucio R. MARCELLINO, ILARIA SIMONELLI
Università di Roma "La Sapienza" VP
Cattedra di Metodologia Clinica Titolare:
Prof. Lucio R. Marcellino
I recenti sviluppi nel campo della biologia cellulare e molecolare non solo hanno per
messo di comprendere le basi molecolari dalle quali traggono origine molte malattie, ma
hanno anche aperto la strada a potenziali terapie.
Essendo ormai noto che l'etiologia di un gran numero di patologie è da ricercarsi in
mutazioni genetiche, ereditate o acquisite, la terapia genica si è sviluppata con l'obiettivo di
rendere reversibile questo processo o di minimizzarne gli effetti: la speranza era che i geni
funzionali, inseriti all'interno delle cellule, potessero ripristinarne la normale attività, compensando la perdita o la mutazione di un gene.
II primo protocollo di terapia genica fu approvato e avviato nel settembre 1990, ed era
volto al trattamento della deficienza di Adenosina Deaminasi (ADA),una patologia che
causa una grave forma di immunodepressione. La tecnica consisteva nell'introdurre all'in
terno dei linfociti prelevati dal paziente il gene codificante per la ADA. I risultati furono
incoraggianti: nei pazienti trattati si verificò la normalizzazione del repertorio immunitario
ed il ripristino dell'immunità cellulare ed umorale.
Il successo della terapia genica per il trattamento dell'ADA-SCID, oltre ad essere di per se
stesso un importante traguardo, ha aperto la strada ad ulteriori applicazioni di questo tipo di
metodologie, tra le quali la più seguita è quella per il trattamento del cancro, la più diffusa
malattia genetica acquisita. Sono infatti tristemente noti gli svariati effetti collaterali delle
terapie convenzionali, chemioterapia e radioterapia, che, pur avendo dato buoni risultati,
prolungando la sopravvivenza dei soggetti trattati e in alcuni casi determinandone la
guarigione, hanno come bersaglio le cellule proliferanti in genere e non le sole cellule
trasformate e, inoltre, le dosi che risultano essere efficaci sono spesso tossiche per l'organismo.
Al contrario la terapia genica offrirebbe una maggiore specificità di bersaglio, quindi una
minor tossicità, oltre che delle vaste prospettive terapeutiche.
171
Terapia genica : nuove frontiere nella lotta contro il cancro
Qui di seguito esporremo i diversi metodi nati in seno alla terapia genica che impegnano e
appassionano molti ricercatori:
O la IMMUNOTERAPIA TRANSGENICA
O le STRATEGIE DELL'APOPTOSI
0 la SOPPRESSIONE GENETICA DEL FENOTIPO
La immunoterapia transgenica si basa sull'ormai accertata esistenza di antigeni tumoreassociati e si propone di stimolare contro di essi il sistema immunitario, sia aumentando
l'immunogenicità di queste molecole sia potenziando le difese dell'individuo contro di esse. Le
metodologie di questo tipo di terapia sono:
1 vaccini. I vaccini sono prodotti mediante l'introduzione di geni nelle cellule tumora
li.
L'ipotesi sottesa è che l'espressione dei prodotti di tali geni in alcune cellule neoplastiche
possa promuovere il riconoscimento da parte dei linfociti T citotossici(CTL) e, quindi, la loro
attivazione. Questa tecnica non solo stimola una risposta immunitaria nei confronti del tumore
primario, ma genera anche una reazione sistemica con memoria immunitaria.
Il trattamento inizia con il prelievo di alcune cellule trasformate dal paziente, quindi con la
loro transfezione "ex vivo"; la reiniezione delle cellule nell'organismo è preceduta
dall'irradiazione di tali cellule con raggi UV.
I geni con i quali vengono transfettate le cellule sono di tre tipi:
- geni codificanti per MHC, per diversi antigeni virali, per gli antigeni carcinoembrio-nali,
per antigeni tumorali, per la p53, per la mucina epiteliale polimorfica.
-geni codificanti per proteine accessorie nella costimolazione dell'attivazione delle cellule
T, come la B7, espressa costitutivamente dalle cellule presentanti l'antigene. L'interazione
tra la B7 e il CD28 genera un segnale che attiva i linfociti T citotossici. Recenti studi
hanno accertato inoltre che questo naturale sistema di difesa contro l'insorgenza di
neoplasie è soppresso in un'alta percentuale di tumori, questo ha fatto supporre che alcune
oncoproteine possano alterare il legame tra B7 e il suo ligando, instaurando una tolleranza
immunologica. L'introduzione del gene codificante per la B7 si è dimostrata molto
efficace nel modello animale ed è applicabile in una vasta gamma di tumori. Nei primi
trial clinici operati su melanomi si è osservata una riduzione delle dimensioni del
cinquanta percento.
Terapia genica : nuove frontiere nella lotta contro il cancro
- geni codificanti per citochine, le molecole coinvolte nella modulazione delle risposte
immunitarie, tra le quali la interleuchina-2.
Studi pre-clinici hanno dimostrato un'ottima risposta anti-tumorale con l'azione combinata
della B7 e della IL2.
L'immunoterapia con i linfociti infiltranti il tumore, I TIL, ovvero CTL e macrofagi*
vengono prelevati chirurgicamente dal paziente e messi in coltura in presenza di IL2, per
essere successivamente reintrodotti nell'organismo.
I risultati dei primi trial clinici applicati su melanomi hanno mostrato una evidente
riduzione del volume in un terzo dei pazienti trattati, la percentuale aumenterebbe note
volmente se venissero loro somministrate imponenti dosi di TNF-a, purtroppo altamente
tossiche.
Tumor-homing dei linfociti. La tecnica consiste nel trasdurre il gene chimerico per il
TCR(recettore delle cellule T) in cellule effettrici, come i CTLche non sono MHC
ristrette.
Nonostante i risultati ottenuti negli studi pre-clinici sul carcinoma ovarico, rimangono
delle perplessità per quanto riguarda l'applicazione di queste metodologie, legate alla difficoltà
nonché al costo di tali tecniche.
Citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente. Consiste nella transfezione delle
cellule tumorali con geni per anticorpi monoclonali, per avviare una reazione citotossica antitumorale sulla superficie e dall'interno della cellula e delle cellule circostanti.
Esperimenti in vivo hanno mostrato una netta diminuzione del volume del tumore.
Le strategie di suicidio cellulare consistono nell'introdurre nella cellula tumorale geni
codificanti per enzimi non prodotti dai mammiferi, somministrando contemporaneamente alte
dosi di sostanze non tossiche. Gli enzimi prodotti dalle cellule transfettate catalizzano una
reazione attraverso la quale la sostanza introdotta diviene tossica, e agisce a livello autocrino e
paracrino.
II vantaggio che questo trattamento offre rispetto alle cure tradizionali è che la tossici
tà è circoscritta nell'area del tumore, ma naturalmente può essere applicata solo in caso di
tumori solidi.
Esperimenti su modello animale hanno mostrato inibizione della crescita, diminuzione
Terapia genica : nuove frontiere nella lotta contro il cancro
del volume ed eradicazione della formazione in un vasto spettro di carcinomi.
La tecnica dell'inibizione del fenotipo tumorale si basa sull'evidenza che gran parte o
addirittura tutti i tumori umani sono frutto dell'espressione e/o della soppressione dell'espressione di specifiche funzioni; l'ipotesi sottesa è quella dunque di poter ripristinare il
fenotipo normale interferendo con l'espressione dei geni mutati.
L'approccio alla correzione delle lesioni genetiche dipende sostanzialmente dal tipo di
geni attivati o soppressi e dalla loro combinazione all'interno della cellula trasformata.
Si sono sviluppate a questo proposito due metodologie:
- L'individuazione degli oncogeni. I proto-oncogeni partecipano nelle funzioni critiche
della cellula, inclusi i segnali di trascrizione e traduzione. Un solo allele mutato o un
oncogene è sufficiente per una trasformazione maligna. L'oncogene mutato si compor
ta come dominante, per un fenomeno che va sotto il nome di dominante negativo.
La tecnica consiste quindi nell'introdurre all'interno delle cellule tumorali alte concentrazioni di sequenze anti-senso o ribozimi specifici per l'mRNA dell'oncogene oppure
nel transfettare le cellule neoplastiche con geni codificanti anticorpi diretti contro l'mRNA
trascritto da questi geni( c-fos, c-ras, c-abl, etc).
- Il ripristino di geni oncosoppressori. L'espressione dei geni oncosoppressori risulta
dominante e conferisce quindi un fenotipo normale anche nell'individuo eterozigote.
Nell'individuo in cui si sviluppa il tumore, che presenterà quindi un genotipo muta
to omozigote, sarà sufficiente introdurre una sola copia dell'alide wild-type.
I geni scelti per essere introdotti all'interno delle cellule neoplastiche sono due dei più
importanti e dei più studioati degli oncosoppressori : Rb e la p53.
II gene Rb codifica per una fosfoproteina nucleare che risulta cruciale nella differen
ziamento e nella replicazione delle cellule indifferenziate. La perdita di entrambi gli alleli normali porta all'insorgenza del retinoblastoma e dell'osteosarcoma, ed è inoltre asso
ciata al carcinoma delle piccole cellule del polmone, al carcinoma della vescica e della
prostata, e ad alcuni tipi di tumore mammario.
L'introduzione dell'allele normale in cellule neoplastiche si è dimostrata molto efficace
negli esperimenti in vitro e nel modello animale.
La p53 è una fosfoproteina nucleare che gioca un ruolo centrale nella modulazione della
trascrizione, nella regolazione del ciclo cellulare, nella attivazione della apoptosi nel
mantenimento della stabilità del genoma, e nella risposta ad insulti diretti contro il DNA.
Terapia genica : nuove frontiere nella lotta contro il cancro
Una mutazione a carico della p53 è presente in una altissima percentuale di tumori(50-60%)
I tipi di cancro associati ad una disfunzione della p53 sono inoltre spesso instabili,
aggressivi e resistenti alle terapie; questo è probabilmente dovuto al fatto che, data la
multi-funzionalità di tale proteina, la mutazione del gene che la codifica non significa solo
la perdita di determinate funzioni, ma anche l'acquisizione di nuove attività, come la sti
molazione della crescita cellulare.
Un'altra caratteristica che rende gli effetti della mutazione di questo gene ancor più
devastanti è la sua manifestazione sotto forma di dominante negativa.
Nonostante la complessità della p53, numerosi trial clinici sono stati avviati; essi
mostrano una limitata tossicità, sebbene debba esserne ancora valutata l'efficacia.
CONCLUSIONI:
Fermo restando che l'intervento chirurgico costituisce a tutt'oggi la più efficace terapia per
i tumori solidi, questo tipo di terapia innovativa potrebbe in un prossimo futuro sostituirsi o
affiancare la chemioterapia e la radioterapia nel trattamento delle metastasi e dei tumori nonsolidi.
L'evidente vantaggio che la terapia genica offrirebbe rispetto alle cure convenzionali è l'assenza di tossicità, grazie al fatto che il bersaglio delle "pallottole intelligenti" sono le sole cellule trasformate, contrariamente alla chemioterapia, che colpisce ogni sorta di cellula in fase
proliferativa.
D'altra parte le equipe impegnate in questo progetto ,pur avendo fatto dei veri passi da
gigante in un brevissimo lasso di tempo, non sono ancora riuscite a rendere sufficientemente
efficiente la transfezione in vivo.
II trattamento del cancro, in generale, è complicato dal fatto che si tratta di una malattia
altamente complessa e varia, sia nelle cause che nella sintomatologia, risultante dalla conco
mitanza di diversi fattori. Per questo è ormai chiaro che le diverse forme di tumore non pos
sono essere affrontate mediante un unico modello terapeutico. Sono a questo proposito già
avviate delle sperimentazioni che prevedono l'uso combinato di più trattamenti che agiscono
in sinergia e che sembrano avere una più alta percentuale di successo.
L'innovazione apportata dalla terapia genica consiste pertanto nell'aggredire il tumore su
più fronti, tenendo conto dei molteplici fattori che determinano la malattia e della risposta
immunitaria del singolo paziente, e quindi porre al centro della strategia terapeutica la persona
anziché il trattamento.
I
L
LANREOTIDE NELLA TERAPIA DEI TUMORI DEL SURRENE
MARCELLINO L.R,, SERAFICO L, SIMONELLI L, CAEORIO D MARCELLINO M. V, SESSA E,
V
Istituto IIP Clinica Chirurgica - Cattedra di Metodologia Clinica
-Policlinico Umberto I ^Università degli Studi "La Sapienza" - Roma
INTRODUZIONE
I carcinomi del surrene sono tumori abbastanza rari ed in circa il 50% dei casi si presentano già nella fase ripetitiva. Nei casi sottoposti ad intervento chirurgico in fase metastatica
la sopravvivenza media è di tre mesi (Pandha M.S. et ahi).
I casi sottoposti a chemioterapia con vari protocolli non hanno mai avuto una sopravvivenza superiore ai quattro mesi. Le terapie per sedare i sintomi collaterali, legati soprattutto
alla secrezione ormonale, non hanno mai dato risultati.
Non avendo altre possibilità per curare questi pazienti e dopo aver consultato lungamente
la letteratura, abbiamo ritenuto utile usare il lanreotide (somatostatina a lento rilascio) .
MATERIALI E METODI
Abbiamo potuto osservare e trattare con lanreotide solamente quattro casi. Questi pazienti
sono stati tutti classificati come affetti da carcinomi del surrene, ed uno solo di questi è
arrivato a noi non trattato precedentemente con altre terapie. Tutti i casi erano in fase
metastatica con ripetizioni epatiche (due casi) e polmonari (tutti e quattro i pazienti). Due
erano donne e due uomini. L'età variava dai 34 anni di una donna ai 63 di un uomo.
Due dei pazienti erano stati etichettati come tumori primitivi del polmone anche agli
esami istologici e, solamente dopo una TC ed ulteriori esami istologici, furono riclassificati
come tumori primitivi del surrene con metastasi polmonari.
Tutti e due i casi con diagnosi errata erano stati trattati con radiochemioterapia con
protocolli per l'adenocarcinoma polmonare. Avevano quindi sopportato radioterapia fino a
6000 radiazioni e poi chemioterapia per sei mesi.
Il Lanreotide nella terapia dei tumori del surrene
A diagnosi istologica corretta sono stati sottoposti a terapia con lanreotide.
Una paziente, la più giovane (34 anni) era obesa (kg 100) ed ipertesa (180/100) e si era
sottoposta a varie terapie dimagranti e la diagnosi occasionale fu posta eseguendo eco-grafia
alle loggie renali, quando già il tumore era in fase metastatica. Anche un altro paziente era
iperteso (190/110), ma avendo una età di 63 anni non era stato ritenuto un sintomo
significativo per una patologia surrenalica.
Solo recentemente abbiamo accolto in terapia un bambino di soli 3 anni e mezzo con un
carcinoma surrenale in fase metastatica ad ossa e polmone.
Questo paziente non viene portato in casistica perché è troppo breve il lasso di tempo
intercorso da quel periodo sino ad oggi.
Il protocollo di terapia ha previsto anche in questo caso lanreotide 30 mg intramusco-lo
ogni 15 gg.
La prima paziente è giunta alla nostra osservazione la prima volta 54 mesi or sono, ed è
stata sottoposta in ospedali stranieri (per scelta della paziente) ad interventi chirurgici di
adrenalectomia, lobectomia polmonare destra e sinistra e resezione epatica di due segmenti del
fegato per altrettante metastasi. Gli interventi sono stati condotti in tre momenti diversi
adrenalectomia sinistra insieme a lobectomia superiore sinistra del polmone. Successivamente
sul polmone controlaterale destro (bilobectomia) e sul fegato con asportazione di due
segmenti epatici. Questi atti chirurgici sono stati condotti rispettivamente un anno prima, sei
mesi prima e pochi giorni prima che ritornasse alla nostra osservazione per essere sottoposta a
terapia con lanreotide.
La seconda osservazione post-operatoria coincide con l'inizio della terapia con lanreotide
e risale ad esattamente trentasei mesi or sono. La paziente non ha più avuto recidive e gode di
buona salute.
Dopo questo primo caso abbiamo preso in cura tutti pazienti non sottoposti ad alcun
intervento chirurgico, per scelta dei sanitari curanti, in considerazione delle estese metastasi.
Questi pazienti sono in cura rispettivamente da ventiquattro mesi, undici mesi e quattro mesi.
Per il momento non si è assistito ad alcuna progressione della malattia.
Non si sono avuti effetti collaterali legati alla somministrazione del lanreotide come
nausea, vomito, dolori addominali, ipertensione, etc.
Tutti questi pazienti, che per il momento non hanno assistito ad una ripresa della loro
malattia, conducono una vita del tutto normale, tanto che uno di questi, seppur da soli
Il Lanreotide nella terapia dei tumori del surrene
quattro mesi, ha ripreso la sua attività di agricoltore che comporta notevoli sforzi fisici.
Tutti i malati sono sottoposti a controlli clinici con ecografie, TC, RMN, ed analisi di
laboratorio. Non abbiamo potuto eseguire marcatori tumorali specifici come l'Enolase, etc.
Nessuno dei nostri pazienti ha potuto eseguire scintigrafie con somatostatina prima di
iniziare la terapia.
MECCANISMO DI AZIONE DELLA SOMATOSTATINA
La Somatostatina è un peptide sintetizzato dall'ipotalamo e dalle cellule del sistema neuroendocrino diffuso (sistema APUD). La funzione classicamente riconosciuta di questo peptide
è quella di inibire la secrezione dell'ormone della crescita. Altre azioni della Somatostatina si
esplicano nel controllo delle secrezioni gastro-entero-pancreatiche di tipo inibitorio, nell'azione vasocostrittiva a livello venoso e nell'inibizione della secrezione dell'IGF-1.
Recentemente sono stati sintetizzati degli analoghi della Somatostatina che agiscono sugli
stessi recettori determinando le medesime azioni. Gli analoghi della somatostatina posseggono
maggiore emivita rispetto alla somatostatina e possono essere somministrati per via
sottocutanea o intramuscolare. L'impiego degli analoghi della somatostatina trova il suo
razionale nella identificazione dei recettori per la somatostatina sulle membrane delle cellule
tumorali appartenenti a vari istotipi: tumori neuroendocrini, carcinoma mammario, prostatico,
tumori tratto gastro-enterico, microcitoma polmonare, meningioma. Da vari studi è stato
dimostrato come l'uso degli analoghi determini inibizione dell'attività prolife-rativa delle
cellule tumorali. L'effetto citostatico è recettore-mediato, dose-dipendente e reversibile. Da
studi in vitro si è visto che allontanando il farmaco si ha una ripresa della crescita tumorale.
L'impiego degli analoghi può dar luogo a vari effetti collaterali come: diarrea, nausea e dolori
addominali. Per periodi di trattamento superiori a 6-8 mesi in qualche caso si è avuta la
comparsa di calcolosi della colecisti e alterazioni del metabolismo gli-cemico. Gli effetti
descritti sembrano dipendere dall'azione del farmaco sulle secrezioni e la motilità del tratto
gastro-entero-pancreatico.
I recettori della somatostatina sono espressi in un'ampia varietà di tumori, incluso la maggior parte dei tumori di origine neuro-endocrina. Le caratteristiche dei recettori tumorali della
somatostatina sono simili a quelle osservate nelle cellule dei tessuti normali: essi agiscono da
mediatori alla somatostatina determinando inibizione della secrezione ormonale (nei tumori
neuroendocrini) e inibizione della crescita tumorale in diversi tipi di tumori animali.
Il Lanreotide nella terapia dei tumori del surrene
La presenza dei recettori della somatostatina può essere saggiata usata somatostatina
radiomarcata o suoi analoghi l'octreotide marcato (Ìllln-DTPA). Questi possono essere rilevati
mediante gamma camera permettendo così di verificare la presenza di recettori per la
somatostatina sulle cellule tumorali. Attraverso questi metodi è stata rilevata l'esistenza di
cinque sottotipi di recettori per la somatostatina ed i suoi analoghi: SSTR1-5 (Yamada et al.
1992). Tutti i sottotipi di recettori hanno un'elevata affinità per la somatostatina, al contrario
dagli studi effettuati è emerso che ogni sottotipo presenta una differente affinità verso gli
analoghi della somatostatina (l'octreotide ha un'elevata affinità per i recettori SSTR2 e SSTR5,
moderata affinità per FSSTR3 e scarsa affinità per i recettori SSTR1 e 4).
La presenza di recettori della somatostatina sulle cellule della corticale e della midollare
de surrene (Kennedy ]W), dimostrabile usando l'octreotide marcato (DTPA), ha giustificato
l'utilizzo della somatostatina nella terapia dei tumori del surrene.
Gli analoghi della somatostatina (somatulina, lanreotide, octreotide) hanno le stesse
caratteristiche biologiche del peptide nativo differenziandosi da esso per una emivita più
lunga, più semplice modalità di somministrazione. La presenza di recettori per la somatostatina e per i suoi analoghi sulla membrana di alcuni tumori umani rappresenta il razionale
biologico per l'utilizzo di tali farmaci nella terapia oncologica. Studi in vitro sembrano
confermare questa indicazione poiché si osserva un effetto citostatico sulle colture di cellule
tumorali quando la somatostatina od un suo analogo vengono aggiunti in coltura. La
dimostrazione di meccanismi di controllo della crescita tumorale, mediati da fattori di crescita
autoprodotti dal tumore o secreti dallo stroma adiacente (GH, IGF-1), ha ulteriormente
alimentato la ricerca sugli analoghi della somatostatina. Questi ultimi attraverso l'interazione
con il recettore determinano un'inibizione dell'attività proliferativa, rendendo la cellula
tumorale refrattaria a stimoli favorenti la proliferazione..
Considerazioni conclusive:
I quattro tumori delle ghiandole surrenali giunti alla nostra osservazione erano tutti in fase
metastatica ed in un solo caso, data la giovane età della paziente si ritenne opportuno
intervenire sia sul tumore primitivo che sulle metastasi.
Tutti i casi trattati non poterono eseguire scintigrafia preliminare con somatostatina, ma
furono sottoposti ad esame istologico anche immunoistochimico per stabilire quante cellule
fossero neuro endocrino-dipendenti. Furono reperite in ogni caso dal 30% al 70%
Il Lanreotide nella terapia dei tumori del surrene
di cellule secernenti per ogni campo visivo osservato.
Fu seguito un protocollo dell'Università di Uppsala (Svezia) suggerito dal Prof. Kjell
Oberg. Con lo stesso ricercatore abbiamo impostato protocolli di terapia anche per altri tumori
neuro endocrino-dipendenti e precisamente: pancreas (corpo-coda), mammella in donne
giovani, paragangliomi e, del tutto recentemente, anche tumori della prostata resistenti a tutte
le altre terapie. Anche questi tumori sono in parziale remissione e nessuno di questi al di fuori
di un tumore della prostata è andato in progressione.
I pazienti con tumori del surrene già nel primo mese di terapia con lanreotide hanno visto
normalizzare la loro pressione arteriosa e, sottoposti a dieta ipocalorica, hanno assistito ad una
notevole diminuzione del peso corporeo. Dobbiamo asserire dopo una attenta disamina della
letteratura che non esistono protocolli chemioterapici efficaci, né di aiuto in questi tumori è la
radioterapia.
Uno dei nostri pazienti che aveva eseguito radio-chemioterapia senza alcun risultato,
aveva assistito alla rapida progressione del tumore. Il protocollo da noi usato è quello con
lanreotide 30 mg ogni 15 giorni senza interruzioni, che come da precedenti sperimentazioni di
numerosi autori blocca la secrezione delle cellule neoplastiche riducendo o bloccando ancor
più la loro proliferazione.
I nostri pazienti sono tutti in vita. Non ci illudiamo di aver bloccato per sempre la progressione della malattia, ma visti i risultati continuiamo sulla stessa strada anche in considerazione della modesta sintomatologia collaterale che si accompagna alla somministrazioni
del lanreotide. Teniamo questi pazienti sotto osservazione e sarà oggetto di altra e futura
trattazione riportare l'evoluzione della malattia di questi malati.
RIASSUNTO
Sono stati presi in considerazione quattro casi di carcinomi del surrene agli esami
immunoistochimici solo parzialmente secernenti. Alcuni di questi erano stati sottoposti a
radio-chemioterapia senza alcun risultato. A tutti i casi sono stati somministrati 30 mg ogni
quindici giorni sottocute od intramuscolo di lanreotide. L'inizio della cura del primo paziente
risale a trentasei mesi or sono, in tempi più recenti quella degli altri pazienti. In tutti i casi la
malattia non è andata in progressione ed i malati sino ad oggi godono di buone condizioni di
salute. I primi risultati anche se condotti su una modesta casistica ci spronano a continuare in
questi casi la terapia con lanreotide.
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