Codice deontologico

Medicina Legale lez. 13 19/01/2016
Il professore mostra una ferita da punta e taglio (riporto la descrizione, non
avendo a disposizione le immagini): classica rappresentazione sulla cute
prodotta da una lama monotagliente, dove vedete chiaramente la parte
corrispondente alla parte spessa della lama e la parte invece corrispondente
alla parte tagliente. Ovviamente con una ferita con questa caratteristica vi
potete anche orientare su come il soggetto impugnava l’arma. Ricordatevi che
un’arma da punta e taglio, un’arma bianca, può essere impugnata in due modi
differenti:
 impugnatura a coltello: con la lama che emerge tra il primo e il secondo
ditto
 impugnatura a pugnale: con la lama che emerge tra il quinto dito e
l’eminenza ipotenar della mano
Ovviamente a seconda dell’impugnatura le caratteristiche della lesività
saranno diverse. Nel primo caso, per un soggetto posto frontalmente, il
tramite sarà posto perpendicolarmente; nel secondo si ha un tramite obliquo
dall’alto verso il basso. Se il soggetto viene aggredito da un soggetto
destrimane allora le ferite saranno sul lato sinistro del corpo, ma se il soggetto
impugna l’arma a pugnale ed è posto dietro la vittima, la lesività sarà dallo
stesso lato. Quindi, prima di decidere se un soggetto è destrimane o mancino,
bisogna andare a verificare le caratteristiche del tramite.
Il professore mostra la scheda Istat e fa alcuni esempi per spiegare come si
deve procedere alla compilazione.
La scheda Istat è un atto pubblico, bisogna scrivere in stampatello leggibile e
quello che scrivete deve corrispondere al vero, o si può profilare il reato di
falso in atto pubblico.
Sarà necessario indicare la sequenza di condizioni morbose e lesioni che ha
condotto direttamente o indirettamente alla morte, dalla più rilevante alla
meno rilevante.
Cosa scrivereste nel caso di un soggetto finito sotto una frana? Cosa
obiettivate nel soggetto? La frana determina una compressione su torace: a
causa dell’immobilizzazione del torace questo non riesce ad espandersi, l’aria
non riesce a penetrare e il soggetto muore per asfissia. Il volto appare
particolarmente congesto in rapporto al pallore del torace e delle altre parti del
corpo, quindi la compressione sul torace ha determinato un impedimento del
ritorno venoso al cuore. Questo nella dinamica cardiaca cosa comporta? Che
il cuore non può riempirsi nella fase diastolica e quindi si verifica una
dissociazione elettromeccanica del cuore, per cui elettricamente nel cuore
avvengono i processi di depolarizzazione e ripolarizzazione, ma
meccanicamente non possono susseguirsi le fasi di compressione e
rilassamento perché lo schiacciamento del torace lo impedisce. Si avrà quindi
un arresto cardio-respiratorio come causa terminale della morte.
Nel caso dell’impiccamento suicidario, nella compilazione del punto primo
della scheda, come lesione scrivete solco cutaneo ipocromico al collo. Poi a
seconda che il volto al di sopra del solco cutaneo sia cianotico oppure che sia
dello stesso colorito della cute al di sotto del solco metterete occlusione vasi
arteriosi e venosi con ischemia cerebrale oppure occlusione dei vasi venosi e
congestione cerebrale. Se la lingua è particolarmente fuoriuscita metterete
spostamento dell’osso ioide in alto con la base della lingua con occlusione
delle vie respiratorie superiori e morte per asfissia.
Queste sono le cause della morte, ma non basta.
Facciamo un terzo esempio: soggetto colpito da arma da fuoco. Nella
descrizione della lesione andrò a vedere dove il proiettile ha causato la
lesività più importante dal punto di vista del determinismo della morte. Quindi
per esempio nel caso di una ferita alla testa o al tronco descriverò forame
rotondeggiante in regione frontale, parietale, emitoracica in area cardiaca,
penetrante.
Bisognerà poi descrivere gli effetti dovuti al proiettile. Nel caso della testa
scriverò lesioni encefaliche; se la lesione è molto grave e ha determinato
perdita di sostanza nervosa si potrà scrivere sfacelo cranio cefalico. Nel caso
del torace, a seconda dell’organo interessato in rapporto con la sede della
ferita, metterò per es lesione cardiaca o lesione polmonare, e come causa
terminale arresto cardiocircolatorio.
Lo stesso discorso vale per una ferita da arma bianca: descriverò le
caratteristiche della ferita (ferita da taglio, ferita da punta e taglio), la sede in
cui la ferita viene rilevata e la lesività che interessa l’organo. La causa della
morte sarà sempre l’arresto cardiocircolatorio.
Nel caso di morte traumatica dovete avvisare subito il magistrato e compilare
anche la parte inferiore della scheda Istat.
In caso di morte naturale ci potrebbe essere uno stato morboso coesistente o
preesistente che può aver svolto un effetto concorrente nel determinismo
della morte o soltanto un effetto concomitante. Se è solo concomitante non lo
scrivete, se invece è concorrente allora sarà necessario scriverlo.
Come dicevo, in caso di morte da traumatismo o avvelenamento, bisogna
compilare anche altre parti della scheda Istat, come la circostanza che ha
dato origine alle lesioni indicate antecedentemente. Nel caso della lesione da
punta e taglio scriverete arma bianca, nella lesione da arma da fuoco
scriverete arma da fuoco, se un soggetto è precipitato dall’alto scriverete
precipitazione, se è finito sotto una frana seppellimento da frana e così via.
Se un soggetto è morto da overdose quale sarà la descrizione della lesione
che voi rilevate? Dipende dalla via di ingresso nell’organismo della sostanza
tossica. Per esempio nel caso della cocaina, che viene sniffata, la lesione che
ha determinato la morte sarà l’inalazione per via nasale di sostanza tossica
(che sarà la causa intermedia), la causa terminale sarà scompenso cardiaco
dato dal blocco della conduzione cardiaca esercitato dalla cocaina. Come
lesività scriverete per es sostanza biancastra sulle narici o mucosa delle narici
fortemente ischemica. In caso di overdose da eroina la descrizione della
lesione sarà quella di una lesione a cubito, quindi segno di ago puntura
recente nella fossa cubitale destra o sinistra oppure su un’altra sede molto
superficiale di vena (dorsale della mano, pedidia..). La morte sarà ovviamente
di tipo respiratorio, perché sapete che la morfina e l’eroina danno morte per
chelamento dei recettori encefalici e soprattutto bulbari del centro del respiro,
mentre non hanno nessuna azione negativa sul sistema circolatorio. Anzi,
come sapete la morfina è il primo farmaco che viene utilizzato nei soggetti
colpiti da infarto proprio perché abolisce la sensazione dolorosa ma esplica
anche un effetto dromotropo e batmotropo positivo sull’attività cardiaca. La
morte avverrà quindi per insufficienza respiratoria da scompenso recettoriale,
poi è chiaro che il fenomeno terminale sarà l’arresto cadiaco.
Poi la scheda Istat vi chiede la modalità del traumatismo o
dell’avvelenamento. Come sapete le modalità della morte traumatica sono 4:
accidentale, suicidaria, omicidiaria o da infortunio sul lavoro. In caso di
incidente stradale sarà necessario specificare anche il mezzo di trasporto
della vittima, il luogo della vittima (se era pedone, autista, che ruolo ha
interpretato in quella dinamica), il tipo di incidente (per investimento, per uno
scontro, per ribaltamento ecc.) e qualche altra notizia rispetto ai vari veicoli
coinvolti. Dopodiché vi viene chiesto anche il luogo dell’evento, la data e
l’orario dell’incidente, la firma e la vostra qualifica: se fate una guardia medica
siete equiparati al medico di medicina generale, poi se avete una qualifica di
medico ospedaliero, medico legale o altro, lo specificate in “altro”, a meno che
non siate un medico che ha delle qualifiche in ambito pubblico, ad es igiene e
sanità pubblica. Uno degli errori più frequenti in ambito ospedaliero è la
compilazione errata della scheda Istat, in questo caso l’errore è sempre per
imperizia.
Domanda di un collega: nel caso di decesso legato all’uso di sostanze
stupefacenti si scrive morte traumatica suicidaria?
Questo dipende dalle circostante. Ovviamente nel caso di una morte per uso
di sostanza stupefacente, essendo una morte traumatica, dovete avvisare
subito il magistrato. La scheda Istat viene compilata da voi solo se il
magistrato o chi rappresenta il magistrato, cioè l’autorità giudiziaria, decide di
non fare nessuna attività medico legale.
Il vostro compito può essere estremamente delicato: se voi compilate la
scheda Istat dicendo che la morte si è verificata perché il soggetto ha
utilizzato una dose tossica, dovete considerare che la dose tossica in realtà è
molto rara. La morte, soprattutto per l’eroina ma anche per la cocaina, non è
solo in rapporto con la concentrazione del principio attivo in quella dose, ma
anche con l’effetto tolleranza che ha il soggetto verso quella sostanza. Man
mano che un soggetto fa uso di eroina il suo organismo diventa resistente,
perché c’è una resistenza soprattutto recettoriale a quella sostanza, per cui il
tossicodipendente è obbligato ad aumentare il numero e la frequenza delle
somministrazioni e la quantità della sostanza che si inocula. Ci sono dei
tossicodipendenti di vecchia data che riescono a introdursi una quantità tale di
eroina che potrebbe provocare la morte nel 90% dei soggetti aventi una
tolleranza bassa. Poi è chiaro c’è una dose tossica per tutto, quando
arriviamo a dosaggi superiori a 700-800mg entriamo nella dose letale, per cui
anche uno con una tolleranza elevatissima se prende una dose del genere
muore. Il problema del tossicodipendente è che lui non sa in che percentuale
è tagliata la dose che lui sta prendendo: può essere tagliata con una dose di
principio attivo del 7-8% (di solito mai più del 10%), quindi in 1g (che è la dose
che si iniettano abitualmente) ci sono 10 mg di eroina. Se invece trova uno
spacciatore “più onesto” che l’ha tagliata al 20% e il soggetto si inietta 20 mg
di eroina, se lui aveva una tolleranza molto bassa può morire. Questo è il
problema più grave. Poi può capitare che ci siano delle partite che
determinano anche 4 o 5 morti nella stessa provincia. Con adeguate
strumentazioni possiamo andare a vedere da dove proviene quella sostanza,
perché troviamo per es quantità molto molto basse di metallo. L’eroina che
proviene dal nord-est asiatico ad esempio viene raccolta in contenitori
metallici, per cui noi spesso trovando metalli propri di quei contenitori
sappiamo più o meno da dove è arrivata. Trovare uno spacciatore che sta
spacciando una sostanza che ha quelle stesse caratteristiche ci permette di
legarlo al soggetto che è deceduto, quindi in udienza questo soggetto
risponderà di omicidio volontario. Voi ovviamente fate una diagnosi basata sul
dato circostanziale. Vi informano che il soggetto deceduto era dedito
all’assunzione cronica di sostanze stupefacenti, è presente segno di ago
puntura recente in uno dei cubiti, magari vicino al corpo è presente la siringa
che ha utilizzato sporca di sangue, non ha altri tipi di lesività ma ha un aspetto
che può portare a una morte per overdose (di solito il soggetto che muove per
overdose ha anche un edema polmonare importante quindi magari cola un
pochino di liquido dalla bocca), allora scrivete nella scheda Istat che il
soggetto è morto per overdose da eroina.
Il magistrato può decidere di accontentarsi, visto che il soggetto era un noto
consumatore di sostanze stupefacenti e che ci sono i presupposti perché si
tratti di una morte per overdose. Il problema è che un domani potrebbero
mettere le mani su chi ha spacciato, il quale viene accusato di spaccio che è
un reato poi collegato alla morte.
In caso di un’eventuale udienza, il magistrato cita voi che avevate scritto che
era morto per overdose. Vi potreste quindi trovare a confronto con il
consulente dello spacciatore, che in udienza vi chiede su cosa vi siete basati
per dire che quella era la causa della morte. Spesso anche facendo l’autopsia
si dice che l’elemento più verosimile è che si sia trattato di una morte per
overdose, ma non conoscendo la tolleranza del soggetto, anche trovando un
certo quantitativo di droga nel sangue, non siamo in grado di dire se quella
quantità per quel soggetto era tossica oppure no. Quindi voi dovete dire al
magistrato che la morte per overdose è l’ipotesi più verosimile in rapporto ai
dati circostanziali, tuttavia per poter rispondere con sicurezza a quello che lui
chiede è necessario fare un’autopsia con tutti gli esami di laboratorio.
Dovete quindi stare sempre attenti a quello che scrivete. Anche nel caso di
morte per impiccamento, se il soggetto viene trovato solo in casa senza segni
di effrazione, le circostanze farebbero pensare al suicidio, ma non potete
esserne sicuri. Potrebbe arrivare dopo un mese una lettera anonima con
scritto che diverse persone avevano le chiavi di casa e sarebbero potute
entrare senza forzare la porta. Voi dite soltanto che l’obiettività necroscopica
che avete accertato è compatibile con una morte da impiccamento suicidario,
ma non avete i mezzi per accertarlo in modo univoco. Nel caso in cui l’autorità
giudiziaria voglia un approfondimento, deve chiamare uno specialista del
settore.
Stasera vi ho fatto un ripasso dei casi in cui si procede d’ufficio, perché in tutti
i casi in cui si procede d’ufficio, se non avvisate il magistrato, potete essere
accusati non solo di omissione di referto e di denuncia di reato (che di per sé
è un reato), ma potete rispondere di complicità nel reato, perché per il
secondo comma dell’articolo 40 non evitare l’evento significa averlo
determinato, quindi state sempre molto attenti.
Codice deontologico
E un insieme di doveri, competenze, obblighi dei medici. Sapete che in Italia
non potete esercitare se non siete iscritti all’albo dei medici, ma iscriversi
all’albo comporta automaticamente iscriversi all’ordine. L’iscrizione all’ordine,
che peraltro è disciplinata da una serie di norme, comporta prima di tutto un
pagamento in denaro, che fino a 35 anni è limitato intorno ai 700 euro
all’anno. Dopo i 35 anni si paga intorno ai 3000 euro, che sarebbe la quota b.
Esercitando sia un’attività sanitaria sia la professione di professore
universitario, pur avendo già una copertura assicurativa pensionistica, è
necessario pagare oltre 3000 euro. Se invece faceste libero professionista,
bisognerebbe pagare anche il 12% della vostra remunerazione, del vostro
irpef, per avere la pensione.
Come medici avete anche l’obbligo di soddisfare le richieste del cittadino
relativamente alle pensioni di malattia, per es nel caso in cui un soggetto
diventi invalido improvvisamente per un evento traumatico o per una malattia.
Sono due gli istituti che provvedono a questo: uno è l’Inps (Istituto nazionale
previdenza sociale) e l’altro è l’Inail (Istituto nazionale assistenza lavoratori).
Attualmente sia il maschio che la femmina nel nostro ordinamento giuridico
possono accedere alla pensione con due modalità: la pensione di anzianità o
la pensione di vecchiaia. La pensione di vecchiaia si ha quando si raggiunge
l’età massima che posso utilizzare, attualmente a 66 anni 7 mesi (dopo la
riforma della Fornero). Però visto che la vita media sta aumentando, fino a
quando andrete voi in pensione, è previsto uno scatto di alcuni mesi ogni
anno, fino a un certo limite. La pensione per anzianità invece si ha quando si
raggiunge l’anzianità prevista per l’attività lavorativa, che per nella stragrande
maggioranza dei casi sono 42 anni e 6 mesi. Quindi un medico che si laurea
intorno ai 26 anni, si specializza e trova lavoro intorno ai 30 anni, potrà
andare in pensione dopo i 70 anni. Avete tuttavia la possibilità di riscattare gli
anni di laurea. Dato che la norma lo consente, è consigliabile cominciare a
fare la domanda ora come studenti, o subito dopo la laurea. Facendo
domanda ora è possibile pagare meno, perché non avete nessun introito; se
fate domanda quando state già lavorando pagate molto di più. Per avere una
corretta informazione è possibile andare all’inps e farsi dare la carta dei diritti.
Vi consiglio di dare un’occhiata ad alcuni degli articoli del codice deontologico
perché essendo iscritti a un albo e a un ordine, non solo bisogna stare attenti
alle norme previste dagli articoli di legge che regolamentano le nostre attività,
ma dobbiamo anche rendere conto al codice deontologico. Sapete che il
medico può essere sospeso o, nei casi veramente gravi, radiato dall’albo. La
sospensione dall’ordine è una delle pene accessorie che può essere
combinata dal giudice di merito in certi tipi di reato. In caso di reato un medico
può quindi avere per es tre anni di reclusione con la condizionale (quindi non
va in galera perché è la prima volta che ha commesso un reato) però magari
viene sospeso 5 anni dall’ordine e per quei 5 anni non potrà lavorare.
Ricordatevi che contro le decisioni dell’ordine non si può fare ricorso, quindi
se l’ordine decide per la sospensione o per la radiazione dall’albo quella
decisione è inappellabile.
L’ordine interviene anche nei comportamenti etici e sociali dell’iscritto (il
medico non può ubriacarsi in pubblico o dare scandalo). I doveri che sono
scritti sul codice deontologico possono quindi riguardare anche il vostro
comportamento come cittadini.
Un esempio è rappresentato dal vaccino per l’influenza. Se un medico (o un
infermiere) contagia l’influenza a un soggetto malato (quindi per definizione
un soggetto debole, magari un paziente in rianimazione o un paziente
oncologico) e l’influenza comporta un viraggio in negativo delle sue condizioni
generali o la morte, il medico finisce sotto processo e può essere incriminato
per omicidio colposo. Se assumete un comportamento difforme da quelle che
sono le linee guida e i protocolli e questo causa un danno al paziente, voi ne
siete responsabili. Un buon avvocato con un buon medico legale vi
chiederebbero i danni. Se il vaccino è l’unica cosa che l’OMS suggerisce per
ridurre il rischio di ammalare e di avere conseguenze legate alla patologia, se
non lo ritenete utile e non vi vaccinate state rinnegando la scienza che voi
rappresentate. Il codice deontologico lo ribadisce in diversi articoli: il vostro
primo pensiero deve essere il paziente. Quindi lo scopo della vaccinazione in
questo caso è evitare di contagiare il paziente e danneggiarlo. Se poi
nonostante il vaccino vi ammalaste lo stesso non subireste ripercussioni,
perché avreste comunque fatto tutto il possibile, seguendo le indicazioni
dell’OMS, per evitarlo. In quell caso sarebbe il vaccino ad essere stato
inefficace.
Articolo 10 sul segreto professionale. A differenza del codice penale, la
rivelazione è ammessa esclusivamente se 6 aterial per una giusta causa
prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un obbligo di legge. Il medico
non deve rendere all’Autorità competente in 6aterial di giustizia e di sicurezza
testimonianze su fatti e circostanze inerenti al segreto professionale. Questo
sembrerebbe una grossa contraddizione. Nella prima parte vi dice che dovete
rispettare il segreto professionale e potete rivelarlo per giusta causa.
Sappiamo che la giusta causa, per quanto riguarda il codice penale, è anche
quando il 6aterial6e fa un’ordinanza nella quale specifica le motivazioni per le
quali voi dovete testimoniare sul segreto che avete appreso. Il codice
deontologico ve lo proibisce. La circostanza che prevede che il medico debba
andare in galera piuttosto che rivelare il suo segreto. (Ragazzi, riporto
letteralmente la frase detta dal professore, che sembra lasciata a meà. Dal
6contesto mi sembra di capire che l’unica circostanza nella quale il medico è
tenuto a rivelare il segreto sia quella in cui lui stesso rischia la galera se non
lo rivela, ma non essendo ferrata in material non vorrei dire una sciocchezza.
Però il contrario, cioè il fatto che il medico debba finire in galera pur di
custodire il segreto, mi pare un po’ forzato. Magari mi sbaglio. Il professore ha
dedicato pochi minuti all’argomento, a fine lezione. Se per sicurezza volete
riascoltarlo è a 1ora e 10 secondi della registrazione 13).