lezione “strumenti applicativi delle linee guida prof .ssa

LEZIONE
“STRUMENTI APPLICATIVI DELLE LINEE GUIDA”
PROF.SSA MARIA VICARIO
Università Telematica Pegaso
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Indice
DEFINIZIONE E SCOPI DELLE LINEE-GUIDA ---------------------------------------------------------------------------- 4
1
. . . . . ALL’OPERATORE ---------------------- 5
COME VIVERE LA GRAVIDANZA
L‟EVOLUZIONE DELLE MODALITÀ DI ASSISTENZA OSTETRICA --------------------------------------------------------- 5
L‟INCONTRO PRECONCEZIONALE ------------------------------------------------------------------------------------------- 6
INCONTRI DURANTE LA GRAVIDANZA -------------------------------------------------------------------------------------- 7
MISURE IGIENICHE PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI. ------------------- 10
ESAMI CLINICO-STRUMENTALI IN GRAVIDANZA (ESENTI DALLA PARTECIPAZIONE, D.M. 10/09/1998, E
COMUNQUE AL PRIMO CONTROLLO) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 11
1.6.
IL PARTO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
1.7.
PUNTI CRITICI DELL‟ATTUALE ASSISTENZA OSTETRICA --------------------------------------------------------------- 16
1.8.
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE DALLA DIMISSIONE AL DOPO PARTO--------------------------------------------------- 23
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
2
COME VIVERE LA GRAVIDANZA
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
9
. . . ALLA DONNA ------------------------------------------------- 25
LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO DI CREATIVITÀ' E DI GIOIA -----------------------------------------------------------LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DI CAMBIAMENTO -------------------------------------------------------LA DURATA DELLA GRAVIDANZA VALUTATA IN SETTIMANE DI GESTAZIONE PIUTTOSTO CHE IN MESI. ----------LA GRAVIDANZA È UN PERCORSO BIOLOGICO DA PROTEGGERE: SALUTE E ABITUDINI IN GRAVIDANZA ----------PROTEZIONE DURANTE LA MATERNITÀ -------------------------------------------------------------------------------------I FARMACI E LE SOSTANZE NOCIVE ------------------------------------------------------------------------------------------PRECAUZIONI E IGIENE --------------------------------------------------------------------------------------------------------L'ALIMENTAZIONE --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25
25
25
26
26
26
27
27
L’ INFORMAZIONE ALLA DONNA IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------- 32
9.1
9.2
INTRODUZIONE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 32
L‟ OFFERTA DI INFORMAZIONE ALLA DONNA: I TEST DI SCREENING----------------------------------------------------- 33
DESCRIZIONE DEGLI STUDI --------------------------------------------------------------------------------------------------- 33
DESCRIZIONE DEGLI STUDI --------------------------------------------------------------------------------------------------- 35
L‟OPINIONE DELLE DONNE E DEI PROFESSIONISTI SANITARI RISPETTO ALL‟OFFERTA INFORMATIVA SUI TEST DI
DIAGNOSI GENETICA PRENATALE. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
9.4 EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE ALLA PROMOZIONE DELLA CORRETTA ALIMENTAZIONE --------------- 38
9.3
DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
LE FONTI DI INFORMAZIONI ALIMENTARI PREFERENZIALMENTE CONSULTATE DALLE DONNE
IN GRAVIDANZA SONO TRATTATE NEL PARAGRAFO 8. ----------------------------------------------------------- 39
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
9.5
EFFICACIA DELL‟INFORMAZIONI MIRATE A DISSUADERE DALL‟ABITUDINE AL FUMO -------------------------------- 39
DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
. --------------------------------------------------------------------------------- ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO.
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
9.6
EFFICACIA DELLE INFORMAZIONI MIRATE SU ALCOL IN GRAVIDANZA ------------------------------------------------ 41
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
9.7
EFFICACIA DEGLI INTERVENTI MIRATI A PROMUOVERE L‟USO DEI SEGGIOLINI AUTO -------------------------------- 42
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42
9.8
EFFICACIA DEI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA ---------------------------------------------------------- 43
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 43
9.9
ESPERIENZE E OPINIONI DELLE DONNE RIGUARDO AI CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA ------------- 44
DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
L‟ OPINIONE E I BISOGNI DELLE DONNE CIRCA LE MODALITÀ E I CONTENUTI DELL‟OFFERTA INFORMATIVA IN
GRAVIDANZA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46
9.10
DESCRIZIONE DEGLI STUDI ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 46
SINTESI DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48
9.11
9.12
10
INTERPRETAZIONE DELLE PROVE ----------------------------------------------------------------------------------------- 49
RACCOMANDAZIONI -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 51
L’ASSISTENZA ALLA DONNA IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------------- 53
CHI DEVE FORNIRE L’ASSISTENZA? --------------------------------------------------------------------------------------- 53
QUALE È L’EFFICACIA DELLA CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA ? -------------------------------------------- 53
LINEA GUIDA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 53
ANTENATAL CARE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53
10.1
10.2
10.3
INTRODUZIONE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53
CHI DEVE FORNIRE L‟ASSISTENZA? --------------------------------------------------------------------------------------- 55
CON QUALE MODALITÀ DEVE ESSERE FORNITA L‟ASSISTENZA? ----------------------------------------------------- 57
CON QUALE FREQUENZA DEBBONO AVERE LUOGO LE VISITE PRENATALI? ---------------------------- 59
COSA DEVE AVVENIRE NEL CORSO DELLE VISITE? ---------------------------------------------------------------- 59
LINEA GUIDA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 59
ANTENATAL CARE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59
10.4
10.5
11
CONSIDERAZIONI SUGLI STILI DI VITA --------------------------------------------------------------------------- 65
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
11.10
11.11
12
LA DOCUMENTAZIONE DELL‟ASSISTENZA ------------------------------------------------------------------------------- 60
LA FREQUENZA DEGLI APPUNTAMENTI ---------------------------------------------------------------------------------- 62
INTRODUZIONE--------------------------------------------------------------------------------------------------------------LAVORARE IN GRAVIDANZA ----------------------------------------------------------------------------------------------ALIMENTAZIONE -----------------------------------------------------------------------------------------------------------INFEZIONI ALIMENTARI ----------------------------------------------------------------------------------------------------INTEGRATORI ALIMENTARI -----------------------------------------------------------------------------------------------CONSUMO DI ALCOL -------------------------------------------------------------------------------------------------------ABITUDINE AL FUMO -------------------------------------------------------------------------------------------------------CONSUMO DI CANNABIS ---------------------------------------------------------------------------------------------------ATTIVITÀ FISICA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ATTIVITÀ SESSUALE -------------------------------------------------------------------------------------------------------VIAGGIARE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
65
66
69
70
73
79
84
85
91
92
93
CONCLUSIONI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 97
BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 99
13 ------------------------------------------------------------------------------- ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO.
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Definizione e scopi delle linee-guida
Le linee-guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle
conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di
raccomandazioni di comportamento, messi a punto mediante un processo di revisione sistematica
della letteratura e delle opinioni di esperti che possono essere utilizzate come strumento per medici
e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell‟assistenza e razionalizzare l‟utilizzo delle
risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l‟applicazione delle raccomandazioni,
fondate sulle migliori prove scientifiche , alla luce dell‟esperienza clinica del singolo medico e di
tutte le circostanze di contesto. Le linee-guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze
disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta
dunque alla competenza e alle esperienza del singolo professionista decidere in che misura i
comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più
aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico particolare. Le linee Guida possono
costituire un elemento chiave per migliorare il livello delle cure, per orientare le politiche sanitarie,
per controllare i costi e per coinvolgere gli utenti nelle decisioni che riguardano la loro salute. Il
passaggio da un‟ostetrica basata sulle opinioni(OBO: opinion based obstetrics) a quella basata
sull‟evidenza scientifica ( EBO: evidence based obstetrics) comporta difficoltà organizzative e di
accettazione da parte di tutti gli autori, operatori, amministratori ed utenti. Pertanto i cambiamenti
devono rispondere a criteri di gradualità volti ad evitare rapide inversioni di tendenza che
potrebbero associarsi a conseguenze negative sugli esiti perinatali. Si pensi, ad esempio, al rischio
che potrebbe derivare da un‟improvvisa diminuzione dei cesarei in un momento in cui gli operatori
sono sempre meno addestrati ad assistere i parti naturali e le donne , per vari motivi , sempre più
orientate ad evitarli.
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1 Come vivere la gravidanza
. . . . . All’operatore
1.1.
L’evoluzione delle modalità di assistenza ostetrica
Il parto da sempre costituisce un evento fondamentale nella vita della donna, sia dal punto di
vista biologico, per tutte le modificazioni del corpo che ne derivano, sia, soprattutto, dal punto di
vista psicologico, per il nuovo ruolo di mamma, con il quale la donna dovrà confrontarsi per tutta la
vita. Pertanto, la sua assistenza esige, anche dal punto di vista sanitario, cultura e abilità specifiche,
al fine di adeguare la pratica clinica alle moderne conoscenze mediche e biologiche, senza mai
trascurare l‟aspetto umano, che impone di vedere la donna nella sua globalità, tenendo conto della
sua cultura, della sua psicologia oltre che della sua condizione fisica.
Negli ultimi anni, tuttavia, le modalità di assistenza ostetrica hanno subito una profonda
modifica, a seguito della crescente e graduale “medicalizzazione” dell‟evento nascita e allontanando
sempre più l‟obiettivo principale dell‟arte ostetrica, ossia il benessere della donna, facendo
dimenticare che per una donna l‟espletamento del parto per le vie naturali rappresenta un momento
fondamentale della sua esistenza, con una gratificazione insostituibile, che, in alcuni casi,
costituisce una vera e propria svolta nella sua vita, con l‟aumentare dell‟ autostima.
Il “LIBRETTO REGIONALE DELLA GRAVIDANZA” si propone di informare in
modo corretto e completo la donna, al fine di aumentare la propria consapevolezza nei confronti
della gravidanza e del parto con l‟obiettivo di riuscire a coniugare il progresso medico con il
rispetto della naturalità dell‟evento, guidandola verso delle scelte consapevoli per vivere con
serenità questo momento così importante.
Un‟assistenza perinatale appropriata, dunque, riesce ad assicurare il benessere della mamma
e del bambino con il minor carico di cura compatibile con la sicurezza.
Ogni atto assistenziale, soprattutto in campo ostetrico, trattandosi di eventi fisiologici, deve
avere sempre un‟ indicazione precisa e chiara.
In particolare, sarebbe auspicabile che le prestazioni offerte all‟utenza fossero uniformi sul
territorio, ossia capaci di superare quanto più possibile l‟annosa spaccatura tra sanità pubblica e
privata, proponendo approcci sufficientemente sovrapponibili nel merito e nel metodo.
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L’incontro preconcezionale
1.2.
E‟auspicabile che la coppia prima di programmare una gravidanza, in particolare la prima,
abbia un incontro con il ginecologo o l‟ostetrica prescelta (consultorio familiare, ambulatorio
pubblico, privato, ecc ) per:

eseguire una preliminare valutazione clinica dell‟apparato genitale femminile
(con esame citologico cervico-vaginale se non effettuato negli ultimi 3 anni) in relazione
ad un eventuale concepimento,

evidenziare l‟esistenza di patologie sistemiche e/o ginecologiche materne, che
possono influenzare negativamente gli esiti materno fetali della gravidanza e quindi
effettuare un bilancio del rischio gravidico,

modificare e modulare eventuali specifiche terapie assunte dalla donna in
funzione del concepimento e dell‟evoluzione della gravidanza per curare alcune malattie
croniche (farmaci antipertensivi, antiepilettici ecc),

valutare eventuale presenza di rischio genetico personale e familiare.

attuare gli interventi preventivi opportuni, come la profilassi aasumendo
acido folico di alcune malformazioni fetali (difetti del tubo neurale, labiopalatoschisi,
ecc.) o con supplemento di vitamina D
Esami raccomandati prima della gravidanza esenti dalla partecipazione alle spese (DM
10/09/1998 – prestazioni specialistiche per la tutela della maternità responsabile, escluse dalla
partecipazione al costo, in funzione preconcezionale)
PER LA DONNA

Anticorpi antieritrociti (Test di Coomb indiretto): in caso di
rischio di isoimmunizzazione

Anticorpi virus Rosolia (Ig G, Ig M)

Anticorpi Toxoplasma (Ig G, Ig M)

Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.)
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
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Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di
riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli
eritrociti

Hb – Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ECC.): in caso
di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli
eritrociti
PER L'UOMO

Emocromo: (Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.):
in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie

Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di
donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie

Hb – Emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di
donna cpn fenotipo eterozigote per emoglobinopatie
PER LA COPPIA

Virus immunodeficienti acquisita HIV 1

Gruppo sanguigno ABO e Rh (D)

Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina VDRL e
TPHA
PER QUANTO ATTIENE ALLE INFEZIONI DA PREVENIRE IN GRAVIDANZA
 ROSOLIA ( RACCOMANDARE LA VACCINAZIONE PRECONCEZIONALE DELLE DONNE SIERONEGATIVE - GRATUITA)
 TOXOPLASMOSI ( FORNIRE LE INFORMAZIONI IGIENICO ALIMENTARI PER LA PREVENZIONE DEL CONTAGIO)
1.3.
Incontri durante la gravidanza
L‟assistenza durante la gravidanza deve essere offerta e garantita ad ogni donna sia cittadina
italiana che straniera, anche non regolare. Il triage ostetrico, così come previsto anche dal
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Documento di integrazione ed indirizzo relativo alla raccomandazione n. 6 del Ministero della
Salute per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio ed al parto
(aprile 2007), ha l‟obiettivo di valutare correttamente il livello di rischio di ciascuna gravidanza per
approntare un adeguato piano di assistenza attraverso l‟individuazione di specifici percorsi di cura.
A tal fine devono essere sempre considerati e valutati i principali fattori di rischio:

Biologici: anamnesi familiare, età, andamento della o delle gravidanze
e dei parti precedenti, peso, altezza, complicanze della storia ostetrica (MEF, TC
pregressi, ecc.), preeclampsia, gravidanze multiple, emorragie pre e intrapartum,
anemie, rischio tromboembolico, stati morbosi preesistenti alla gravidanza ecc.

Sociali: fattori socioeconomici, appartenenza a gruppi religiosi che
possono condizionare i comportamenti in sala parto, qualità dell‟assistenza in
gravidanza, presenza di barriere linguistiche o culturali, ecc.

Psicologici: fattori emozionali e di comportamento,
precedenti
esperienze di parto, ecc.
L‟assistenza in gravidanza si basa su incontri periodici della gestante con il personale
ostetrico scelto dalla donna (pubblico, privato).
Tali incontri devono avvenire secondo uno specifico calendario e il personale ostetrico
valuterà l‟andamento della gravidanza attraverso i rilievi clinici relativi alla specifica epoca di
gravidanza, volti a valutare le condizioni materne e fetali (crescita, attività motoria, battito
cardiaco fetale, ecc) e prescriverà gli esami ed i test strumentali previsti dal decreto ministeriale
attualmente vigente (D.M. 10/09/1998 )
Il primo incontro deve avvenire quanto prima possibile, non appena la donna scopre di
essere gravida; è il momento in cui si costruisce la relazione empatica con la donna ed ha per
obiettivo la presa in carico e l‟individuazione precoce di fattori di rischio materni e/o fetali
attraverso:
 Verifica dell‟avvenuto incontro preconcezionale e dell‟attuazione degli
adempimenti consigliati.
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 Raccolta accurata dell‟anamnesi personale e familiare, di informazioni sui
fattori di rischio sociale ed etnico (livello culturale, condizioni lavorative,
regolarmente coniugata, divorziata o single, immigrata regolare o non in regola), e
sullo stile di vita (attività fisica, attività sessuale, abitudini alimentari, alcool, fumo
di tabacco o cannabis, uso di stupefacenti o altre droghe, utilizzo di farmaci da
banco e della medicina non tradizionale).
 Rilevazione all‟anamnesi di eventuali patologie materne sistemiche in
trattamento farmacologico (ipertensione arteriosa, diabete mellito, epilessia, LES,
nefropatie, cardiopatie ecc) per le quali è necessario adattare il trattamento
farmacologico allo stato gravidico.
 Rilevazione in anamnesi di fattori di rischio per alterazioni
psichiche
connesse a gravidanza e parto
 Verifica dello stato immunitario materno verso le principali malattie infettive
ad impatto perinatale. Poiché il principale fattore di rischio della trasmissione e del
danno perinatale è l‟età gestazionale; è necessario che ogni donna gravida conosca
esattamente e prima possibile il suo stato immunitario verso rosolia, toxoplasma, sifilide,
HIV al fine di poter adottare specifiche misure di prevenzione.
 Verifica del rischio genetico per talassemia, malattia frequente nella
popolazione di alcune regioni (Campania, Puglia, Sardegna) e per altre emoglobinopatie
frequenti in alcune etnie, attraverso l‟analisi dell‟emocromo e dell‟elettroforesi
dell‟emoglobina se non effettuato dalla gestante in fase pre-concezionale e dal partner,
nei casi di donna portatrice sana, per programmare un‟eventuale diagnosi prenatale.
 Visita ginecologica con esplorazione vaginale: è raccomandata la prima volta,
includendo l‟eventuale esecuzione dell‟esame colpocitologico (PAP TEST), se sono
passati tre anni dall‟ultimo esame effettuato. Rilevamento di esiti di mutilazioni genitali
e di condizioni di vaginismo, che possono anche indicare
l‟esistenza di problemi
psicosessuali o di violenze pregresse.
 Datazione dell‟epoca gestazionale.
 Misurazione della pressione arteriosa.
 Rilevamento dei principali parametri antropometrici (peso, altezza e calcolo
dell’ IMC/BMI) e valutazione delle caratteristiche della deambulazione.
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 Individuazione di eventuali segni o sintomi di violenza domestica ed
accompagnamento ad un percorso di presa in carico.
 Prescrizione degli esami raccomandati.
 Offerta di informazioni relative a:
 Esami di screening prenatali (NT + Duo test),
 Diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche o altre patologie genetiche
diagnosticabili ed eventuale consulenza genetica.
 Misure igienico-alimentari volte alla prevenzione di toxoplasmosi, listeriosi,
salmonellosi, epatiti virali.
1.4.
Misure igieniche per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili.
 Counselling per la sospensione dell‟assunzione di alcolici
(anche piccole quantità), fumo e droghe.
 Consigli su attività lavorativa, sessuale, sportiva e viaggi.
 Supplemento di acido folico: è necessario ricordare che la
somministrazione di acido folico per la prevenzione dei difetti del tubo
neurale deve iniziare nella fase pre-concezionale fino alla 12°-13°
settimana; andrebbe, comunque, incoraggiata l‟assunzione di acido folico
nel I° trimestre, anche se la protezione dei difetti del tubo neurale è
inficiata dal ritardo nella somministrazione
 Supplemento di vitamina D (10 µg/die) per le donne
appartenenti a gruppi a rischio di deficit (età 19-24 anni, dieta
vegetariana, limitata esposizione al sole, IMC > 30Kg/m2, donne
migranti provenienti dall’Asia o dall’Africa, ecc.)
Dal secondo incontro viene rivalutato il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico
della gravidanza:
 Colloquio con la donna/la coppia (aggiornamento/approfondimento
anamnesi, ascolto attivo)
 Valutazione dell‟aumento ponderale
 Rilevazione della pressione arteriosa
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 Palpazione dell‟utero dalla 25a settimana (misurazione sinfisi-fondo
dell’utero dalla 16.1 set., manovre di Leopold, ecc.)
 Valutazione BCF e MAF dalla 25a settimana
 Controllo degli esami ematochimici ed ecografici precedentemente effettuati
 Informazione
e
promozione
per
la
partecipazione
ai
corsi
di
accompagnamento alla nascita.
 Informazione sull‟allattamento al seno.
 Informazione sugli esercizi di rilassamento del pavimento pelvico.
 Informazione sulle tecniche di contenimento del dolore in travaglio nonfarmacologiche (immersione in acqua, posizione libera durante il travaglio e/o il
parto) o farmacologiche ( parto-analgesia)
 Anticipazioni sull‟evoluzione attesa nelle fasi successive.
1.5.
Esami clinico-strumentali in gravidanza
10/09/1998, e comunque al primo controllo)
(esenti dalla partecipazione, D.M.
Esami raccomandati entro la 13ª settimana di età gestazionale:

Emo-gruppo e fattore Rh (se non già noto)

Test di Coombs (se madre Rh negativa ripetere ogni 40-60 giorni)

Esame Emocromocitometrico

Assetto emoglobinico se non effettuato in epoca pre-concezionale (
esente in caso di riduzione del VCM e di alterazioni morfologiche degli eritrociti
)

Glicemia (se il valore risulta uguale o superiore a 65-110mg/dl
ripetere il prelievo al controllo successivo)

IgG totali anti-Treponema

Toxo-test
(se
recettiva
ripetere
ogni
40-60
giorni
fino
all’espletamento del parto )

Rubeo-test

Anticorpi anti HIV

Esame completo urine + urinocoltura (esente, se specificata la
batteriuria)
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
Ecografia del 1° trimestre

Test di screening **(se richiesti dalla donna/coppia) e/o di diagnosi
prenatale (esenti per la donna > 35 anni compiuti al momento del concepimento
e/o in caso di positività dei test di screening )

In presenza di sintomi, e/o fattori di rischio: tampone cervico-vaginale
+ esame colturale + ricerca chlamydia, gonococco e mycoplasmi
Esami raccomandati tra la 14ª e la 18ª settimana di età gestazionale:

Esame completo urine + eventuale urinocoltura (esente, se specificata
la batteriuria)

Rubeo test se recettiva
Esami raccomandati tra la 19a e la 23ª settimana di età gestazionale:

Esame completo urine ed eventuale.urinocoltura se batteriuria
significativa (esente se specificata la batteriuria)

Ecografia del II trimestre
Esami raccomandati tra la 24ª e la 27ª settimana di età gestazionale:

Esame completo urine con eventuale urinocoltura se batteriuria
significativa (esente se specificata la batteriuria)

Glicemia

OGCT
(Oral Glucose Challenge Test con 50 gr., esente con
indicazione cod. M50 se esistono fattori di rischio). I fattori di rischio sono
rappresentati da: familiarità diabetica in parenti di 1° grado, pregresso diabete
gestazionale, obesità con IMC > 30 Kg/m2, valore glicemico a digiuno uguale o
superiore a 95 mg/dl, pregressa macrosomia (peso ≥ 4500 gr.), donne appartenenti a
gruppi etnici a rischio (donne provenienti da: Asia del Sud - India, Pakistan,
Bangladesh - Medio Oriente o donne caraibiche di colore)
Esami raccomandati tra la 28ª e la 32ª settimana di età gestazionale

Esame Emocromocitometrico

Ferritinemia
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
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa
(esente se specificata la batteriuria)

Ecografia del III trimestre
Esami raccomandati tra la 33ª e la 37ª settimana di età gestazionale

Esame completo urine + ev. urinocoltura se batteriuria significativa
(esente se specificata la batteriuria)

Esame Emocromocitometrico

HbsAg, HCV E HIV

Test di Coombs indiretto

Tampone vaginale e rettale solo per la ricerca dello streptococco di
gruppo B, da effettuarsi dalla 34a settimana di gravidanza**
Esami raccomandati tra la 38ª e la 41ª settimana di età gestazionale

Esame completo urine ed eventuale urinocoltura se batteriuria
significativa (esente se specificata la batteriuria)
** non esenti dalla partecipazione della spesa sanitaria
Di norma il numero di ecografie da eseguire in una gravidanza fisiologica è pari a tre, come
previsto dal decreto 28/09/1998. L‟amniocentesi è una procedura invasiva ed ha un rischio di aborto
di circa lo 0,5%. E‟ raccomandata nelle pazienti con età > 35 anni, in presenza di rischio di
cromosomopatie personale e/o familiare, o di alterazione dei test di screening. I test di screening per
cromosomopatie ** (Translucenza Nucale, Duo-Test, Tri-Test)
non sono raccomandati di
routine. Nel corso del primo incontro va eseguito un opportuno counselling al fine di stimolare la
scelta consapevole della coppia circa l‟esecuzione o meno dei test prenatali. La cardiotocografia
attualmente viene diffusamente e difformemente utilizzata. Non è raccomandabile di routine prima
del termine di gravidanza. Potrebbe essere accettata (seppure criticamente e con cadenza
settimanale) solo come momento di raccordo tra il territorio e i punti nascita.
1.6.
Il parto
Nel corso della gravidanza la donna deve essere adeguatamente informata sul più opportuno
luogo di parto che sia confacente alle proprie aspettative ed a quella del partner, sia dal punto di
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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vista della sicurezza e delle opportunità offerte, che dell‟accoglienza e dei modelli assistenziali
erogati secondo il livello di cura. A questo fine è necessario tenere sempre in mente quanto indicato
dal D.M 24.4.2000, che ha definito gli standard organizzativi dei punti nascita in 3 livelli:
1° livello: unita‟ funzionali ostetriche che in assenza di patologie accertate, controllano la
gravidanza e assistono la gravida al parto in eta‟ gestazionale > 34 settimane
2° livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio, in età
gestazionale > 32 settimane , in situazioni che non richiedono possibilmente interventi di livello
tecnologico ed assistenziale elevato,tipiche del 3° livello, per la madre e per il feto.
3° livello: unità funzionali ostetriche che assistono gravidanze e parti a rischio elevato.
Quindi, è necessario che il ginecologo o l‟ostetrica al momento del travaglio di parto,
informi la gestante sulla necessità di scegliere il luogo del parto secondo il livello di rischio,
favorendo il trasporto in utero verso il 2° o 3° livello, in presenza di fattori di rischio materni, fetali
e/o materno-fetali Il bilancio di salute alla 36°/37° settimana viene realizzato dai professionisti che
hanno seguito la gravidanza in collaborazione con il punto nascita prescelto dalla gestante o
individuato come il più adatto per la situazione clinica, tiene conto delle caratteristiche e delle
necessità individuali e comporta la compilazione del foglio di accompagnamento al parto, utile per
la definizione del piano assistenziale. In previsione di un taglio cesareo programmato vengono
prenotati gli esami pre-operatori e la visita anestesiologica, secondo l‟organizzazione prevista in
ciascun punto nascita. Per quanto riguarda la gravidanza fisiologica o a basso rischio, è necessario
ricordare che è definita tale la gravidanza di una donna in buone condizioni di salute fisica, psichica
e sociale, che non presenti alcun fattore di rischio preesistente né insorto nel corso della gestazione.
In queste condizioni si definisce fisiologico il parto di una gestante con feto singolo in
presentazione di vertice, normale accrescimento intrauterino del feto, placenta normalmente
inserita, borsa amniocoriale integra o rotta da meno di 24 ore con liquido amniotico chiaro ed età
gestazionale oltre le 37 settimane complete. Va, inoltre, sottolineato che la gravidanza viene
considerata “a termine” tra la 38a e la 42a settimana di gestazione e, pertanto, in assenza di altre
indicazioni, non è raccomandabile il ricovero presso il “punto nascita” di riferimento prima di 41
settimane e 3 giorni. A tutte le donne deve essere garantita un‟assistenza adeguata e proporzionale
al livello di fisiologia nel più totale rispetto del loro vissuto, favorendo tutti gli interventi di
accoglienza sin dall‟accettazione e dal primo contatto con il personale del punto nascita in servizio
al pronto soccorso. È necessario garantire il rispetto della dignità, della personalità della donna
anche in relazione alle diverse etnie.A questo proposito è opportuno che il personale medico ed
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ostetrico in servizio nella sala parto sia chiaramente identificabile e abbia anche una particolare
cura nell‟abbigliamento ed in generale nel modo di presentarsi per favorire una buona interazione
con la paziente. Deve inoltre essere raccomandata a tutti i punti nascita la presenza del partner o di
altra persona scelta dalla donna nei luoghi del travaglio e del parto, per garantire un adeguato
supporto psicologico, ma anche la totale partecipazione del partner stesso alla nascita. (Legge
Regionale Campania n.2 del 2/3/06) È opportuno limitare al massimo le procedure di assistenza
(visite ginecologiche, monitoraggio cardiotocografo continuo, ecc.), favorendo il più possibile
un‟evoluzione fisiologica del travaglio e del parto. La gestante in travaglio, in assenza di
controindicazioni, deve essere assolutamente libera di adottare la posizione che più gradisce.
I
controlli clinici (rilievo dei parametri biologici: T.C., PA, FC, funzioni escretorie) devono
essere notevolmente limitati e devono soprattutto servire ad avvicinare l‟ostetrica e/o il medico alla
gestante.
La valutazione della progressione della dilatazione cervicale deve essere effettuata ad
intervalli variabili, in relazione alle condizioni clinico-strumentali della paziente.
In una gravidanza fisiologica, con tracciato cardiotocografico di accettazione normale, la
valutazione clinica andrebbe effettuata non prima di 2 ore e deve essere rigorosamente riportata sul
partogramma in tempo reale.
Per quanto riguarda il controllo del benessere fetale in travaglio di parto, nella gravidanza
fisiologica deve essere attuato attraverso la metodica dell‟auscultazione intermittente, ascoltando il
BCF per un minuto tra una contrazione e l‟altra ogni 15 min in periodo dilatante ed ogni 5 minuti in
periodo espulsivo e riportando il referto in cartella.
Il controllo dell‟attività contrattile uterina deve avvenire contestualmente all‟ascoltazione
del battito cardiaco, attraverso il rilievo palpatorio delle modificazioni fisiche della parete uterina
(sofficità a riposo e maggiore consistenza durante la contrazione).
L‟attività contrattile uterina si considera normale quando è presente una contrazione della
durata di 30-60 sec ogni 3-4 min in periodo dilatante ed ogni 2 minuti in periodo espulsivo.
È opportuno favorire l‟evoluzione spontanea del periodo espulsivo e pertanto la gestante
deve essere preparata per il parto solo al momento delle ultime spinte e non posizionata sul letto da
parto troppo precocemente. Infatti, questa procedura costringe la donna a rimanere a lungo in
posizione supina, favorendo la comparsa di anomalie della FCF che possono indurre ad inopportuni
interventi operatori vaginali (ventosa, episiotomia, ecc.).
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È auspicabile che in sala travaglio-parto il rapporto ostetrico/partoriente sia di 1/1, che
venga favorita l‟assunzione di posizioni libere ed il rispetto rigoroso dei tempi naturali dell‟evento
nascita.
Infine, si raccomanda il contatto pelle-pelle e l‟eventuale taglio tardivo (non prima dei 60
secondi in quanto se la donna vuole donare il sangue cordonale si puo’alterare la qualità del
prelievo )del cordone ombelicale, favorendo l‟allattamento precoce sulla sedia e/o in vasca.
Punti critici dell’attuale assistenza ostetrica
1.7.
1
Indicazioni al taglio cesareo
2
Parto vaginale dopo TC
3
Presentazione podalica e versione cefalica esterna
4
Induzione del travaglio di parto
Indicazioni al taglio cesareo
L‟incremento del taglio cesareo è un fenomeno che varia in misura crescente in tutto il
mondo (negli USA è intorno al 30%) e, purtroppo, nella nostra regione ha raggiunto livelli
superiori al 60%, francamente inaccettabili, perché obiettivamente in contrasto con il principio
etico-sociale dell‟appropriatezza delle cure mediche.
Infatti, sono sempre più numerosi i dati scientifici che indicano una maggiore incidenza di
mortalità e morbilità materna nelle donne sottoposte a taglio cesareo, rispetto a quelle che
partoriscono spontaneamente.
In particolare, dopo taglio cesareo risulta aumentato il rischio di:

emorragia post partum e trasfusioni (emotrasfusioni)

isterectomia post partum

complicanze tromboemboliche
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
infezioni puerperali ed endometrite post partum

complicanze respiratorie

aumento dei giorni di degenza
Né va dimenticato che esistono rischi a lungo termine connessi al taglio cesareo, che
possono influire sull‟esito delle gravidanze successive, quali la maggiore incidenza di anomalie
placentari, rottura d‟utero, gravidanze ectopiche ecc.
Le cause dell‟eccessivo ricorso al taglio cesareo sono estremamente complesse ed investono
aspetti più propriamente di ordine medico (sanitario\clinico), organizzativo, medico-legale e
bioetico, ma anche relativi alla sfera personale della gestante ed al suo vissuto, la sua ansia e
certamente la diffusa falsa idea della maggiore sicurezza del parto mediante taglio cesareo. In
particolare è proprio l‟eccessivo ampliamento delle indicazioni ad aver determinato questo
sproporzionato incremento.
Accanto ad indicazioni indiscutibili ed assolute (distacco di placenta, placenta previa,
anomalie di situazione, presentazioni anomale, viziature pelviche, sofferenza fetale acuta,
minaccia di rottura d’utero, condizioni materne critiche ecc), la maggioranza delle indicazioni
sono relative.
Esistono, poi, una serie di situazioni cliniche di medio o basso rischio, per le quali è
possibile promuovere il parto vaginale, magari intensificando la sorveglianza maternofetale in
travaglio, come in caso di preeclampsia o di FGR (fetal growth restriction) con normale PBFM e
normale flussimetria.
Spesso anche la coesistenza di alcune patologie materne cardiache, oculistiche, ortopediche,
psichiatriche, infettive finisce per costituire indicazione al taglio cesareo; in realtà, in molti casi, con
un adeguato supporto multispecialistico, il parto vaginale non è affatto controindicato, ma, in alcuni
casi, come ad esempio alcune cardiopatie, può essere addirittura più vantaggioso rispetto al taglio
cesareo.
Ed, infine, esistono alcune condizioni infettive, come per esempio le infezioni da HBV ed
HCV, per le quali non è dimostrato alcun vantaggio del taglio cesareo rispetto al rischio di
trasmissione verticale.
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talora, paradossalmente, anche la positività del tampone vagino-rettale per lo streptococco
agalactiae viene erroneamente ritenuta un‟indicazione al taglio cesareo.
Indicazioni a parte sono rappresentate dalle anomalie del travaglio di parto e della
progressione della parte presentata, per le quali in alcune circostanze si pone il problema del parto
operativo vaginale; è ovvio che in questi casi è di non poco conto l‟esperienza
dell‟equipe ostetrica, che in ogni Punto-Nascita dovrebbe essere oggetto di specifici audit
volti al miglioramento delle capacità dei singoli professionisti e, soprattutto, dovrebbero essere
adottati e discussi protocolli di comportamento clinico.
Parto vaginale dopo TC
Una problematica a parte è quella del parto vaginale dopo T.C. che sulla base del falso
asserito una volta cesareo sempre cesareo alimenta in misura eccessiva il grande fenomeno del
T.C.
Le linee guida del RCOG del 2007 hanno ben puntualizzato che la decisione del parto
vaginale dopo taglio cesareo pregresso deve scaturire da un obiettivo counseling della gestante sul
travaglio di parto. La paziente deve essere adeguatamente informata dei rischi
e dei benefici, in particolare:

Il taglio cesareo iterativo dopo un precedente taglio cesareo comporta
un aumento del rischio di serie complicanze per le future gravidanze, che aumentano
in maniera significativa con il numero di tagli cesarei eseguiti. In particolare:
placenta accreta, lesioni dei visceri addominali (vescica, intestino, ureteri, ileo,
ecc.), isterectomia post cesarea, necessità di trasfusione di sangue, maggiore rischio
di cure intensive, maggiore degenza.

Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso ha una
probabilità di successo del 72 – 76%
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
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Il rischio di rottura d‟utero a termine durante il travaglio di prova dopo
un singolo taglio cesareo pregresso è basso (22-74/10.000 circa, pari a 0,220,74%).

Il travaglio di prova dopo un singolo taglio cesareo pregresso deve
essere effettuato disponendo del continuo supporto di personale dedicato ostetrico in
rapporto one to one e specializzato ( ginecologo, anestesista, neonatologo), della
continua disponibilità di una sala operatoria e di adeguata disponibilità di sangue ed
emoderivati;

Durante il travaglio di prova deve essere continuamente monitorata
l‟attività cardiaca FETALE ed uterina, poiché è stato dimostrato che le anomalie del
tracciato CTG sono un segno premonitore di imminente rottura d‟utero nel 55-87%
dei casi;

Il taglio cesareo elettivo, quando non sia eseguito per indicazioni
mediche materne o per condizioni critiche fetali (FGR, sofferenza fetale acuta,
ecc), non deve essere eseguito prima della 39° settimana di gestazione completa.
Infatti, il parto in epoca precedente (37-38 settimane) si associa ad un significativo
rischio di complicanze respiratorie ed altri outcome neonatali sfavorevoli (TITA
ATN, NEJM, 2009).
Presentazione podalica e versione cefalica esterna
La presentazione podalica interessa il 3-4% delle gravidanze a termine. La possibilità di una
versione spontanea nelle nullipare è di circa l‟8% dopo la 36a settimana.
La versione cefalica esterna consente di ridurre significativamente il tasso di tagli cesarei.
L‟ECV dovrebbe essere praticata alla 36° settimana nelle nullipare e alla 37° settimana
nelle multipare e deve essere effettuata disponendo di un ecografo, un cardiotocografo e di una sala
operatoria libera.
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L‟ECV è raramente associata a complicanze; può determinare solo variazioni transitorie dei
parametri fetali (bradicardia fetale, tracciati CTG non reattivi, anomalie flussimetriche).
È, tuttavia, riferito un rischio dello 0.5% di taglio cesareo di emergenza.
I fattori che sembrano influenzare il successo di questa manovra sono: la parità, il volume di
liquido amniotico ed, in minore misura, il peso materno, la posizione placentare, le dimensioni e la
posizione delle piccole parti fetali. Si ritiene in generale che le possibilità di successo dell‟ECV
siano del 40% nelle nullipare e del 60% nelle multipare (RCOG, 2006).
Induzione del travaglio di parto
La maggior parte delle donne sperimenta un travaglio ed un parto spontaneo entro le 42
settimane; tuttavia, in alcune occasioni, può rendersi necessaria l‟induzione del travaglio di parto
per i seguenti motivi:
 evitare che la gravidanza vada oltre le 42w (condizione nota come
gravidanza protratta)
 in caso di rottura delle membrane (>34w) senza inizio del travaglio
spontaneo dopo 24h dalla PROM
 morte endouterina del feto
Un aspetto importante è la preparazione psicologica della donna. Il colloquio con il medico
o con l‟ostetrica, circa la possibilità dell‟induzione, dovrebbe essere iniziato a 38 settimane e
dovrebbe comprendere indicazioni circa la possibilità di praticare “lo scollamento delle membrane”
a partire dalle 40 settimane, oppure l‟attesa fino a circa 41+0 settimane - 42+0 settimane o
addirittura l‟ulteriore attesa.
Durante il colloquio con la donna il medico o l‟ostetrica deve sviluppare i seguenti punti
garantendo un linguaggio semplice ed assicurandosi la completa comprensione di quanto esposto:
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1.
il motivo per cui l‟induzione del parto è offerta alla gestante
2.
quando, in termini temporali, si potrà procedere all‟induzione ed in che cosa
consiste la procedura
3.
il management alternativo qualora la paziente decidesse di non sottoporsi ad
induzione del travaglio
4.
quando l‟induzione si considera fallita e le opzioni di management da
applicare in caso di fallimento della stessa.
Le condizioni per cui è indicata e consigliabile l‟induzione del travaglio di parto sono:

La prevenzione della gravidanza post-termine: rientrano in questo
gruppo le donne con epoca gestazionale compresa tra 41+0 settimane e 42+0 ,
accertata ecograficamente in corso di ecografia del I trimestre, o, in mancanza di
essa, in corso di ecografia standard del II trimestre. Le donne che declinano questa
possibilità saranno sottoposte a ravvicinati controlli del benessere fetale, con incontri
bisettimanali per la valutazione cardiotocografica e la stima ecografica della tasca
massima di liquido amniotico

Rottura pretermine prematura delle membrane: in caso di rottura
franca delle membrane per epoca gestazionale >34settimane, dopo aver esposto alla
donna i rischi materni (sepsi, necessità di taglio cesareo) e feto/neonatali (sepsi,
problemi connessi alla prematurità).

Se l‟epoca gestazionale è <34 settimane l‟induzione non dovrebbe
essere proposta, a meno di segni di complicanze ostetriche aggiuntive come
infezione materna o compromissione fetale.

Rottura prematura delle membrane: nelle gravide a termine (epoca
gestazionale pari o superiore a 37 settimane) l‟induzione può essere procrastinata
di 24 ore, qualora si voglia attendere l‟inizio spontaneo del travaglio.
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
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Morte intrauterina del feto: in caso di paziente in condizioni cliniche
stabili, senza segni d‟infezione ed a borsa integra l‟induzione può essere posticipata
in attesa di travaglio spontaneo. In caso contrario, ovvero segni clinici d‟infezione
materna, altre complicanze ostetriche oppure rottura delle membrane, l‟induzione
deve essere suggerita subito.
Modalità d‟induzione del travaglio di parto.

Scollamento delle membrane. È il metodo non-formale d‟induzione del
travaglio di parto che può essere attuato in corso di visita ambulatoriale. Questa procedura
deve essere offerta nel corso dei controlli ambulatoriali standard durante l‟esame
ginecologico a partire dalle 40 settimane e ripetuta ad ogni controllo in attesa dell‟inizio del
travaglio spontaneo o fino a che siano raggiunti i tempi per l‟induzione farmacologia.
Lo scollamento delle membrane consiste nell‟introdurre il dito esaminatore nel
canale cervicale e nel ruotarlo contro le pareti uterine al fine di separare le membrane
amniocoriali dalla decidua. Se, al contrario, il canale cervicale non fosse percorribile un
effetto simile sarà ottenuto con il massaggio del collo uterino lungo i fornici vaginali.

Induzione farmacologica. Prevede l‟uso di prostaglandine vaginali E2
(PGE2) a meno che non ci siano specifiche controindicazioni cliniche, come ad esempio il
rischio di iperstimolazione uterina. Le prostaglandine possono essere somministrate
sottoforma di gel vaginale, come il dinoprostone gel (0,5 mg di PGE2) o come una formula
a rilascio controllato (10 mg di PGE2) ad una velocità di circa 0,3 mg/ora per 12 ore
Il protocollo terapeutico prevede:

L‟applicazione di una dose di gel vaginale PGE2, seguita da una seconda
dose a distanza di 6 ore se il travaglio di parto non è iniziato (massimo due dosi)

‟applicazione di un dispositivo vaginale a lento rilascio e rivalutazione dopo
24 ore.
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Prima dell‟applicazione delle PGE2, il medico deve informare la paziente circa il rischio dI
iperstimolazione uterina associata a
tale procedura.
Monitoraggio durante l‟induzione del travaglio.
Prima di procedere all‟induzione è raccomandabile la valutazione dell‟indice di
Bishop e il monitoraggio cardiotocografico per confermare il benessere fetale. Dopo
l‟applicazione di PGE2 vaginali, quando iniziano le contrazioni,
si deve attuare il
monitoraggio continuo del benessere fetale con cardiotocografia; se questa è normale e non
ci sono indicazioni che richiedano il monitoraggio cardiotocografico continuo, si procederà
con l‟auscultazione intermittente del battito fetale secondo le linee guida standard. Quando
ha inizio la fase attiva del travaglio di parto, il monitoraggio del benessere materno fetale
deve seguire le regole standard del travaglio di parto fisiologico, a meno di condizioni
patologiche specifiche.
In caso di iperstimolazione uterina si può somministrare ritodrina endovenosa (100
mg in 50 ml di soluzione fisiologica ad una velocità di infusione di 20-30 gocce/minuto).
In caso di fallimento della prima induzione si proporrà un ulteriore tentativo, il cui timing
dipende dalle condizioni cliniche e dalle aspettative
1.8.
Continuità assistenziale dalla dimissione al dopo parto
Alla dimissione il “Punto Nascita” dovrà fornire alla donna la documentazione relativa al
parto e alla degenza in ospedale e raccomandarle di contattare gli operatori che l‟hanno seguita in
gravidanza per pianificare l‟assistenza al dopo parto.
L‟assistenza al dopo parto prevede:

Controllo ostetrico in puerperio

Valutazione del perineo
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
Consulenza a sostegno dell‟allattamento al seno

Consulenza per la vaccinazione rubeolica delle puerpere suscettibili

Consulenza per l‟eventuale contraccezione

Informazioni su eventuali gruppi di massaggio infantile

Rieducazione del perineo, sostegno all‟allattamento al seno o altre
cure neonatali.
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2 Come vivere la gravidanza
2.1
. . . Alla donna
La gravidanza è un percorso di creatività' e di gioia
La gravidanza è un evento che comporta un grande cambiamento nella vita della donna e
della coppia.l‟evento biologico della maternità genera, infatti, delle modifiche (trasformazioni) nel
corpo e nella mente.
Si costruiscono nuovi sentimenti, si elaborano regole e abitudini nuove, ci si prepara
psicologicamente e fisicamente ad affrontare il momento della nascita e a costruire una relazione
d'amore.
Questo processo può essere arricchito da migliore benessere quando la futura mamma e il
suo compagno conoscono bene quanto sta loro accadendo.
2.2
La gravidanza è un percorso biologico di cambiamento
Le modificazioni che si verificano nell'organismo materno permettono alla madre di nutrire
il bambino, di preparare il proprio corpo per il travaglio e il parto, di sviluppare le mammelle e di
accumulare riserve per fornire le calorie necessarie alla produzione del latte durante il puerperio.
2.3
La durata della gravidanza valutata in settimane di gestazione piuttosto che in mesi.
La gravidanza ha una durata di circa 40 settimane. La data presunta del parto, per ciascuna
gravidanza, si ottiene aggiungendo 7 giorni e sottraendo 3 mesi alla data dell‟ultima mestruazione
regolare. per esempio: se l‟ultima mestruazione e‟ iniziata il 15 ottobre la data presunta del parto e‟
calcolata per il 22 luglio dell‟anno successivo.
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La donna può controllare la crescita del suo utero (l’organo in cui si forma e cresce il
bambino) che aumenta proporzionalmente alle settimane di gravidanza. per esempio: nei primi 3
mesi la pancia si vede appena, alla 16a settimana l‟utero si può palpare sopra il pube;
a 20/22 settimane raggiunge l‟ombelico, a 38 lo sterno per poi scendere un po' in prossimità
del parto.
I movimenti del bambino di solito vengono ben percepiti attorno alla 18 a /20 a settimana,
anche se dalla 13 a / 14 a e‟ possibile avvertire piccoli guizzi o sensazioni di bolle nel basso ventre.
2.4
La gravidanza è un percorso biologico da proteggere: salute e abitudini in gravidanza
La donna puo‟ continuare a fare molte delle cose che faceva prima di rimanere incinta: fare
il bagno, condurre una vita sessuale normale, così come si sente in grado di fare una sana e regolare
attività fisica (nuoto, camminate o una leggera ginnastica) può contribuire al tuo benessere,
calmando eventuali disturbi come dolori alla schiena, costipazione, stanchezza o ritenzione idrica.
inoltre, contribuisce a prevenire il diabete da gravidanza.
2.5
Protezione durante la maternità
La donna deve evitare di stancarsi troppo: fermarsi immediatamente se avverte dei dolori,
una fatica intensa o se ha le vertigini evitando di portare carichi pesanti, e respirare prodotti tossici.
A casa deve farsi aiutare nei lavori domestici dagli altri membri della famiglia.
Se lavora anche fuori di casa: la legge italiana prevede delle misure di protezione per le
donne incinte e per le donne che allattano
In auto deve ricordare sempre di utilizzare la cintura di sicurezza.
2.6
I farmaci e le sostanze nocive
Il bambino deve ricevere il nutrimento tramite il sangue materno attraverso la placenta.;
pertanto, deve fare attenzione a tutto ciò che il suo corpo assorbe. Per cui deve:
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Evitare l'assunzione di quantità eccessive di caffeina e dolcificanti.
Non fumare e non frequentare locali pieni di fumo.
Non consumare alcool o altre sostanze che generano dipendenza.
Nei primi sei mesi non usare le tinture per capelli e le creme depilatorie.
Prima di assumere dei farmaci, chiedi sempre il parere del medico.
2.7
Precauzioni e igiene
Evitare i prodotti crudi di derivazione animale e assumere solo latte pastorizzato, evitare gli
insaccati, cuoci i latticini, le uova e la carne.
Lavare con cura le mani prima dei pasti e dopo aver manipolato carne non cotta.
Lavare con cura le mani dopo essere stata a contatto con animali.
Lavare accuratamente frutta e verdura.
Usare i guanti se deve lavorare a contatto con la terra, in giardino, con la lettiera dei gatti e
con i loro escrementi e dopo aver lavato con cura le mani.
2.8
L'alimentazione
In gravidanza i bisogni nutritivi aumentano, ma l'alimentazione non deve essere troppo
diversa da quella che segui normalmente, tranner che nel fare maggiore attenzione alla qualità di
alcuni cibi.
La convinzione secondo cui “la donna incinta deve mangiare per due” è SBAGLIATA
Fin dall'inizio della gravidanza farà molto bene a lui e al suo bambino seguire una dieta
corretta, equilibrata e variata, cercando di evitare aumenti di peso eccessivi.
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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UNISCI CON UN RIGHELLO IL AUMENTO IDEALE
VALORE
PESO
DELLA TUA STATURA CON ILNELLE PRIME 20
SETTIMANE
VALORE
DEL TUO PESO E OTTERRAIPER SETTIMANA
FINO A TERMINE
UNA LINEA
CHE INCONTRERA‟ LA RIGAIN TOTALE
NERA CENTRALE
IN UN PUNTO INDICATIVO DEL
TUO INDICE
DI MASSA CORPOREA
DI
DONNA
SOTTOPESO
DONNA
NORMOPESO
DONNA
SOVRAPPESO
3 -4 KG
2 -3 KG
1 KG
400/500 GR x
SETT.NA
12 -18 KG
CIRCA
300/400 GR x
SETT.NA
150/200 GR x
SETT.NA
9-11 KG CIRCA
7 -9 KG CIRCA
6°
GRUP
PO
5°
GRUP
PO
4°
GRUP
PO
3°
GRUP
PO
2°
GRUP
PO
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1°
GRUP
PO
IN GRAVIDANZA IL FABBISOGNO DI ACIDO FOLICO RADDOPPIA.
QUESTA VITAMINA, ESSENZIALE PER LA CRESCITA CELLULARE DEL SISTEMA
NERVOSO, RIDUCE IL RISCHIO DI MALFORMAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO DEL
BAMBINO, IL RISCHIO DI ABORTO E DI PARTO PREMATURO.
L'ACIDO FOLICO È CONTENUTO NELLA VERDURA VERDE, NELLA VERDURA A
FOGLIE, NEI GERMOGLI DI FRUMENTO, NEI PRODOTTI INTEGRALI,NELLE
LEGUMINOSE, NELLA CARNE E NEI TUORLI D„UOVO, MA LA COTTURA PUO‟
INATTIVARLO.
È CONSIGLIATA L'ASSUNZIONE QUOTIDIANA DI 400 mcgr DI ACIDO FOLICO DAL PERIODO
PRECONCEZIONALE ( tre mesi prima ) FINO ALLA 16ª SETTIMANA.
ALIMENTAZIONE VEGETARIANA
L‟ALIMENTAZIONE VEGETARIANA NON EQUILIBRATA PUÒ ESSERE INSUFFICIENTE
PER IL BAMBINO.
PER CHI NON MANGIA PROTEINE ANIMALI SONO OPPORTUNI GLI INTEGRATORI
ALIMENTARI DI VITAMINE B12, D, NONCHÉ DI CALCIO
1° GRUPPO - bevi abbondantemente: 2 litri di liquidi e bevande per es. acqua, acqua
minerale o tè, succhi di frutta o tisane.
2° GRUPPO - ortaggi, verdura e frutta (di stagione): fonti importanti di vitamine e sali
minerali.
- mangia 5 porzioni al giorno di cui:
- 2 di verdura (almeno 1 cruda) e
- 3 di frutta.
(una porzione corrisponde a una mano piena o ad almeno 120 gr.).
3° GRUPPO – cereali e tuberi: fonti importanti di: amidi, alcune vitamine del gruppo b, sali
minerali e fibre
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scegli prodotti integrali (riso integrale, orzo, farro ecc.) tutti i giorni: alla prima
colazione e al pranzo consuma 1 porzione, a cena ½
PORZIONE
1 PORZIONE = 80 gr. di pane, oppure
= 200 gr. di patate, oppure
= 45 – 75 gr. di fiocchi/pasta/mais/riso/altri cereali
4° GRUPPO - legumi, carne, pesce, uova, latte e latticini come fonti importanti di proteine
nonché di ferro, zinco, vitamina b12,
acidi grassi omega 3 (pesce) e calcio.
nella settimana: ogni giorno, alterna, a pranzo e a cena, 1 porzione di pesce o di
carne o di uova o di formaggio
o di altre fonti di proteine di origine vegetale
1 PORZIONE = 120 – 150 gr. di carne/pesce (peso a crudo) , oppure
= 60 – 100 gr. di legumi come lenticchie/ceci/fagioli/fave/chichierchie
(preferibilmente a pranzo ), oppure
= 2 – 3 uova, oppure
= 60 gr di formaggio a pasta di grano duro.
3
3 volte alla settimana: legumi
4
3 volte alla settimana: pesce
5
2 / 3 volte alla settimana: carne
6
1 / 2 volte alla settimana: uova
7
2 volte alla settimana: formaggio fresco
8
2 volte alla settimana: formaggio stagionato.
consuma quotidianamente 1 porzione di latte e derivati, meglio se parzialmente sgrassati
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1 PORZIONE = 2 dl di latte, oppure
= 150 – 180 g di yogurt.
5° GRUPPO -olio e grassi da condimento quali fonti di vitamine e di acidi grassi insaturi
quotidianamente, ma con moderazione
a)
2 – 3 cucchiaini da tè (10 – 15 gr.) di olio extra vergine di oliva per
condimento a crudo
b)
2 – 3 cucchiaini da tè (10 – 15 gr.) di olio extra vergine di oliva per le
preparazioni calde (stufati, arrosti)
c)
all„occorrenza, puoi utilizzare quotidianamente 2 cucchiaini da caffe'
(10 g) di burro spalmati sul pane nella prima colazione
d)
mandorle o noci o nocciole (1 porzione = 20 – 30 gr.): sono ricche di
potassio.
6° GRUPPO - dolciumi e bevande dolcificate alimenti non indispensabili, altamente
calorici, da usare saltuariamente
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
9 L’ informazione alla donna in gravidanza
Con quali contenuti e modalità e in quali tempi l’informazione deve essere offerta
Quesito
alla donna, per consentirle una scelta consapevole sulla assistenza fornita durante
la gravidanza, il parto e il puerperio?
LG Antenatal Care, 1 RS, 1 studio osservazionale
Studi inclusi
9.1
Introduzione
Il consenso informato è ”espressione della volontà della persona interessata al trattamento e
non semplice adesione alla decisione del sanitario. È quindi contestuale a un‟informazione adeguata
fornita dall‟operatore sanitario che espone la proposta diagnostico-terapeutica in modo chiaro e
comprensibile ed è in primis un imperativo etico e deontologico, ancor prima che giuridico1”.
Il ruolo del professionista della salute, quindi, non è semplicemente quello di trasferire
informazioni, ma di instaurare un buon livello di comunicazione con la donna che assiste,
offrendole un‟informazione chiara e comprensibile, basata su prove di efficacia aggiornate e
modellata sulle sue capacità di comprensione.
Obiettivo di questo capitolo è definire l‟appropriatezza dei contenuti, delle modalità e dei
tempi di questo processo comunicativo.
È stata perciò valutata l‟efficacia di:
o
1
modalità alternative di offerta informativa alla donna sui test di screening
Alessandra De Palma Consenso delle donne incapaci (vedi appendice).
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o
informazioni mirate alla promozione dell‟allattamento
o
informazioni mirate alla promozione corretta alimentazione
o
informazioni mirate a dissuadere da abitudini quali fumo e consumo di alcol.
o
informazioni per la promozione all‟uso delle cinture di sicurezza
o
corsi di preparazione alla nascita
Nel capitolo sono stati inclusi studi descrittivi e studi qualitativi mirati ad indagare
l‟opinione e le preferenze delle donne circa l‟offerta informativa.
In assenza di studi disponibili, la tempistica dell‟informazione è stata decisa sulla base del
consenso tra i membri del panel.
9.2
L’ offerta di informazione alla donna: i test di screening
Tutti i test di screening
Descrizione degli studi
Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi due RCT
rispettivamente) e un cluster RCT
13
12, 660
(n=1691 e n=1050,
di buona qualità (n=4835), condotti con l‟obiettivo di
valutare l‟efficacia di diverse modalità di fornire informazioni alla donna sui test di screening.
L‟informazione offerta di routine nel corso delle visite da medici e ostetriche è stata
confrontata con quella offerta in incontri supplementari dedicati, individuali o a gruppi12.
Sono stati anche eseguiti confronti tra un‟informazione veicolata tramite opuscoli più
touch screen e quella offerta tramite pieghevoli.
660
Il cluster RCT13 ha valutato 10 diversi
opuscoli distribuiti da 12 servizi locali di maternità. Gli opuscoli hanno affrontato lo screening
ecografico e il percorso diagnostico della sindrome di Down e della spina bifida.
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Gli esiti considerati negli studi sono stati: la percentuale di donne che hanno
frequentato gli incontri supplementari12, il tasso di accettazione dei test di screening o
diagnosi di anomalie fetali (indagine ecografica, screening per la sindrome di Down,
screening per la fibrosi cistica, emoglobinopatie, amniocentesi, analisi villi corali)12,660, il
livello di ansia12,660, la soddisfazione per la decisioni presa,12 il livello di comprensione
dell‟informazione ricevuta,12,13,660 il livello di soddisfazione per l‟informazione ricevuta. 13
Uno studio ha rilevato una bassa frequenza (52%) agli incontri supplementari dedicati
all‟informazione e una frequenza ancora inferiore agli incontri di gruppo rispetto agli incontri
individuali (OR 0,45; IC 95%: 0,35- 0,58). L‟adesione all‟indagine ecografica è stata quasi
totale (99%), senza differenze nei due gruppi. Il tasso di esecuzione dello screening per la
fibrosi cistica è stato inferiore nel gruppo degli incontri individuali (OR 0,44, IC 95%: 0,200,97) rispetto al gruppo degli incontri supplementari (OR 0,39; IC 95%: 0,18-0,86).
L‟ansia risulta notevolmente ridotta nelle donne che partecipano ad incontri
supplementari individuali o in piccoli gruppi (p =0,02). Fra queste donne è stato rilevato anche
un maggior livello di comprensione e di soddisfazione per la qualità delle informazione
ricevute12.
Differenze non significative nel livello di comprensione delle informazioni ricevute
tramite opuscoli vs opuscoli più modalità touch screen sono state rilevate nel secondo trial. 660
Il touch screen come strumento di informazione sembra essere più efficace nel ridurre l‟ansia
nelle donne nullipare (p <0,001). 660
Un cluster RCT di limitata qualità non ha rilevato efficacia degli opuscoli inviati alle
donne dai servizi di maternità per promuovere l‟esercizio del consenso informato13.
Un RCT666 (n =3024) ha verificato l‟impatto di diverse modalità di offerta
dell‟informazione (solo verbale vs informazione scritta e colloqui con diverso livello di
approfondimento con una ostetrica) del test per l‟HIV su esiti quali l‟accettazione del test, la
soddisfazione della donna riguardo alle informazioni ottenute, le aumentate conoscenze circa
l‟HIV, l‟ansia della donna. Nello studio l‟offerta formale del test per l‟HIV, accompagnata da
spiegazioni circa il test e l‟infezione stessa, è risultata efficace nell‟incrementare
l‟accettazione del test, senza che ciò sia accompagnato da un aumento del livello di ansia.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Diagnosi prenatale della Sindrome di Down
Descrizione degli studi
L‟efficacia di diversi mezzi di informazione ai fini della promozione dell‟esercizio del
consenso informato nell‟ambito specifico della diagnosi prenatale della sindrome di Down è
stata valutata in 4 RCT661,662,663,664.
Tre degli RTC
661,663,664
hanno preso in esame l‟efficacia di mezzi di informazione
quali opuscoli661, Interactive Multimedia Decision Aid (IMDA)663 e video.664
Gli esiti
misurati sono stati: incremento delle conoscenze circa il triplo test661 - valutato tramite The
Maternal Serum Screening Knowledge Questionnaire -, l‟accettazione dei test sierici e
integrati, la comprensione e la soddisfazione delle informazioni ricevute e il livello di ansia
della donna.
663,664
Tutti
i mezzi di informazione esaminati si sono dimostrati utili
nell‟aumentare la comprensione e la soddisfazione della donna rispetto alla informazione
ricevuta, ma non nell‟aumentare l‟accettazione dei test.
Uno studio condotto nel Regno Unito662 nel 2004 ha valutato l‟efficacia delle tecniche
di analisi decisionale in un piccolo campione di donne in gravidanza (n =117) con risposta
positiva allo screening sierologico. Gli esiti misurati sono stati la percezione del rischio, la
decisione di intraprendere i test diagnostici successivi, la conflittualità nella scelta, l‟esercizio
del consenso informato, la percezione di utilità del colloquio.
Nello studio il gruppo di controllo è stato esposto alle informazioni usualmente fornite
dal professionista; alle donne del gruppo di intervento sono stati addizionati sei minuti di
consultazione, durante i quali le domande e le risposte erano stimolate attraverso l‟utilizzo di
un albero decisionale che indicava le possibilità di scelta e ne illustrava le conseguenze. Le
tecniche di analisi decisionale si sono rivelate efficaci nel ridurre l‟aspetto della conflittualità
nella decisione e nell‟incrementare la corretta percezione del rischio (p =0,05). 662
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Sintesi delle prove
Trial di buona qualità metodologica indicano che il livello di comprensione migliora se
le informazioni sugli screening sono fornite durante incontri supplementari condotti
individualmente o in piccoli gruppi.
Cresce anche la soddisfazione della donna per le
informazione ricevute e diminuisce il suo livello di ansia.
Rispetto alla informazione specifica sui test di screening per la sindrome di Down,
strumenti come opuscoli, video e Interactive Multimedia Decision Aid si sono rivelati un utile
supporto nell‟aumentare la comprensione e la soddisfazione della donna.
L‟impiego di tecniche di analisi decisionale si è rivelato efficace nel ridurre l‟aspetto
della conflittualità nella decisione e nell‟incrementare la corretta percezione del rischio nelle
donne con esito positivo agli screening sierologici per la Sindrome di Down.
L‟offerta formale del test per l‟HIV, accompagnata da un‟informazione sia verbale che
scritta, conduce ad un aumento di accettazione del test non associato a un aumento del livello
di ansia.
9.3
L’opinione delle donne e dei professionisti sanitari rispetto all’offerta informativa sui
test di diagnosi genetica prenatale.
Descrizione degli studi
Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi una revisione Cochrane,637 un rapporto
di Health Technology Assessment (HTA),638 1 cluster RCT,639 2
controllati
642,643
644
, uno studio di coorte
e due studi descrittivi.
RCT
640,641
,
2 trial
645,646
Cinque dei sette RCT considerati nella revisione Cochrane637 (n =582, popolazione a
basso reddito) hanno dimostrato l‟efficacia di interventi di promozione dell‟allattamento al
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
seno, rivolti a donne in gravidanza, nell‟incrementarne il tasso di inizio (RR 1,53; IC 95%:
1,25-1,88). Si tratta di trial da interpretare con cautela per diversi limiti metodologici.
Il rapporto HTA638 ha incluso 14 RCT, 16 trial controllati e 29 studi prima-dopo.
Scopo del rapporto HTA è stato valutare diversi programmi di intervento di promozione
all‟allattamento al seno, confrontandoli con metodi alternativi e/o con l‟assistenza usualmente
impartita.
I corsi rivolti a piccoli gruppi di donne in gravidanza e condotti in maniera informale
sono risultati efficaci nell‟incrementare il tasso di inizio e la durata dell‟allattamento al seno.
L‟impatto su inizio e durata dell‟allattamento al seno è invece risultato limitato se
l‟offerta formativa consiste nel distribuire materiale scritto, da solo o combinato con corsi
condotti senza modalità interattiva.
Altri interventi descritti nella revisione e che hanno mostrato una correlazione positiva
sono gli incontri singoli di promozione alla salute nel periodo prenatale, combinati o non
combinati con counselling mirato, nel periodo sia prenatale che postnatale.
Studi pubblicati successivamente al rapporto HTA638 (2 RCT,640,641 2 trial
controllati642,643 e altri 2 studi non sperimentali,644,645 ) confermano la validità di interventi di
promozione dell‟allattamento al seno nel periodo prenatale (workshop, materiale informativo a
corredo di incontri singoli con un consulente per l‟allattamento)
Sintesi delle prove
Gli interventi educativi specifici per la promozione dell‟allattamento al seno si sono
dimostrati efficaci nell‟incrementarne il tasso di inizio e in alcuni studi anche la durata, in
particolare se le sessioni educative sono condotte con modalità interattiva e coinvolgono
piccoli gruppi di donne. Sono risultati anche efficaci il counselling offerto singolarmente alla
donna e le tecniche di peer support.
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9.4
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Efficacia delle informazioni mirate alla promozione della corretta alimentazione
Descrizione degli studi
La linea guida Antenatal Care ha incluso una revisione sistematica Cochrane,65 1
RCT,647 uno studio di coorte648 e uno studio cross-sectional.650
La revisione sistematica Cochrane
65
ha verificato l‟efficacia dell‟offerta di consigli
nutrizionali a donne in gravidanza (4 RCT, n =1108) in incontri svolti singolarmente (gruppo
di intervento) o a piccoli gruppi (gruppo di controllo), in cui si suggerisce come incrementare
l‟apporto calorico e proteico in gravidanza. Nel gruppo di intervento si è registrato un
incremento dell‟apporto calorico e proteico, ma non si sono osservate ricadute su esiti
rilevanti materni o feto-neonatali.
L‟informazione veicolata tramite CD-Rom interattivi647 si è rivelata utile
nell‟incrementare il consumo di frutta e verdura, nell‟aumentare le conoscenza sugli alimenti a
basso contenuto di grassi e la fiducia della donna nelle scelte alimentari per sè e per il proprio
bambino (self-efficacy). Non si è tuttavia osservato un effetto su cambiamenti nelle abitudini
nutrizionali nel campione in studio (n =30, 96% donne di cui 20% in gravidanza).
Uno studio di coorte statunitense648 ha valutato interventi formativi (suggerimenti dei
professionisti in congiunzione a opuscoli informativi) diretti a prevenire l‟eccessivo aumento
di peso in gravidanza. L‟intervento aveva lo scopo di ottenere un incremento ponderale
gravidico non superiore al limite allora raccomandato dall‟Institute of Medicine (IOM). La
popolazione del gruppo degli esposti (n =179, con BMI normale o superiore a quanto indicato
da IOM) è stata monitorata e consigliata dai professionisti nel corso della gravidanza. Il
gruppo dei non esposti era costituito da un campione storico di donne in gravidanza, arruolate
in uno studio precedente, con BMI normale o superiore al range raccomandato (n =381). La
popolazione degli esposti è stata monitorata fino a un anno dopo il parto.
Nel gruppo di intervento è stata osservata una riduzione del rischio di un aumento
eccessivo di peso in gravidanza (gruppo donne a basso reddito, OR 0,41; 95% IC: 0,20-0,81)
e una riduzione del rischio di conservare un aumento di peso >2,27 kg a un anno dal parto
(OR 0,24; 95% IC: 0,07 – 0,89).
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
In uno studio cross-sectional650 che ha valutato l‟efficacia di un programma educativo
alimentare intensivo (video, opuscolo informativo, invito a incontri supplementari con il
dietologo) non sono state osservate differenze statisticamente significative negli esiti
considerati, a eccezione dell‟aumento di peso materno in gravidanza, risultato inferiore nel
gruppo di intervento (7.0 kg ± 0,6 vs 9.5 kg ± 0,5 nel gruppo di controllo, p <0,001).
Le fonti di informazioni alimentari preferenzialmente consultate dalle donne in
gravidanza sono trattate nel paragrafo 8.
Sintesi delle prove
Gli studi considerati mostrano che modalità diverse di informazione sono in grado di
incrementare le conoscenze relative a una corretta alimentazione in gravidanza, ma rimane da
dimostrare la loro capacità di modificare i comportamenti. Non ci sono prove di ricadute su
esiti materni o feto-neonatali rilevanti.
9.5
Efficacia dell’informazioni mirate a dissuadere dall’abitudine al fumo
Descrizione degli studi
Le informazioni relative agli interventi mirati a dissuadere dall‟abitudine al fumo sono
derivate da uno studio prospettico652 incluso nella linea guida Antenatal Care e da una
revisione Cochrane [2009*] pubblicata successivamente.
La revisione sistematica[*] ha valutato l‟efficacia di programmi mirati a dissuadere le
donne dal fumare in gravidanza e gli effetti degli interventi su modalità di parto e su esiti
neonatali come peso alla nascita, nato morto, ammissione a unità di terapia intensiva
neonatale, mortalità neonatale.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
I trial inclusi (56 RCT, n =20 000; 9 cluster RCT, n =6000) hanno valutato vari
interventi: offerta di consigli, counselling (via telefono o attraverso materiale scritto), terapia
cognitivo-comportamentale, utilizzo di farmaci (nicotine replacement teraphy, NRT e
bupropione); supporto sociale, incentivi per smettere di fumare, ipnosi, feedback sullo stato di
salute del feto.
La metanalisi di 65 dei 72 trial inclusi rileva una riduzione statisticamente significativa
delle donne che continuano a fumare nel gruppo di intervento (n= 21.258, RR: 0,94; IC 95%:
0,93-0,96). Il risultato deve essere interpretato con cautela per la elevata eterogeneità della
metanalisi, che include RCT con bias di tipo diverso.
L‟analisi diversificata per gruppi di strategie ha individuato negli incentivi per
smettere di fumare l‟intervento più efficace (4 RCT, n =1285, RR: 0,76; IC 95%: 0,71-0,81).
La terapia cognitivo- comportamentale ha mostrato un effetto più contenuto (30 RCT, n
=9570, RR: 0,95, CI 95%: 0,93-0.97). Il trattamento con farmaci (NRT e bupropione) è
risultato efficace (5 RCT, n =11.047, RR: 0,95, 95% CI: 0,92-0,98), ma non è stata
determinata la sua sicurezza in termini di esiti perinatali.
Relativamente agli esiti perinatali, la metanalisi di 21 trial inclusi nella revisione
mostra una correlazione statisticamente significativa fra interventi diversi e peso alla nascita
<2500 g (16 RCT, n =9916, RR: 0,83; IC 95%: 0,73-0,95), ma non su peso alla nascita <1500
g (4 RCT, n =5496, RR: 1,16, IC 95%: 0,69-1,96), parto a età gestazionale <37 o <36
settimane (14 RCT, n =11.930, RR: 0,86, 95% IC: 0,74-0,98). È stato anche osservato un
aumento del peso medio alla nascita, ma privo di rilevanza clinica (21 RCT, n =15.119,
incremento medio di 39.26 grammi, IC 95%: 15.77 g - 62.74 g).
Un piccolo studio prospettico652 (n =63) ha valutato l‟efficacia di opuscoli e
counselling offerti a donne in gravidanza fumatrici e non ha osservato cambiamenti rilevanti
nel comportamento: 84% delle donne non ha nè smesso di fumare nè ridotto il numero delle
sigarette, 11% ha ridotto dalle 3 alle 5 sigarette il numero delle sigarette fumate al giorno, 4%
ha smesso di fumare.
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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* Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions
for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001055. DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub3
Sintesi delle prove
Studi di buona qualità attestano che alcuni interventi specifici (incentivi, terapia
cognitivo- comportamentale e terapia farmacologica) sono efficaci nel ridurre il numero di
donne che continuano a fumare e nel diminuire alcuni esiti neonatali avversi comunemente
associati all‟abitudine al fumo in gravidanza come peso alla nascita <2500 g (ma non <1500
g) e parto prima della <37 o <36 settimana.
9.6
Efficacia delle informazioni mirate su alcol in gravidanza
Descrizione degli studi
Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi due studi di coorte prospettici658 che
hanno valutato tre diverse modalità di fornire informazioni e consigli circa “le quantità
considerate come sicure” di consumo di alcol in gravidanza. La sola informazione scritta è
stata confrontata con l‟informazione scritta accompagnata da consigli personalizzati nel primo
studio (n =611) e con l‟informazione scritta accompagnata da consigli personalizzati e da un
video sull‟argomento nel secondo studio (n =532).
Tre questionari sono stati somministrati alle donne alla prima visita, a 28 settimane e a
una settimana prima del parto per verificare i livelli di consumo di alcol. Si è osservato un
incremento delle conoscenze circa la soglia oltre la quale l‟alcol è sconsigliato, senza
differenze di comportamento nell‟assunzione.
Sintesi delle prove
Mancano informazioni sull‟efficacia di interventi mirati a ridurre l‟assunzione di alcol
in gravidanza. Gli unici studi disponibili indicano che fornire informazioni e consigli sul
corretto consumo di alcol in gravidanza migliora le conoscenze delle donne sull‟argomento,
ma non ne modifica il comportamento.
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9.7
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Efficacia degli interventi mirati a promuovere l’uso dei seggiolini auto
Descrizione degli studi
Due studi di coorte (n =136, n =75)656,
657
inclusi nella linea guida Antenatal Care
valutano interventi formativi, effettuati in entrambi i casi durante i corsi di accompagnamento
alla nascita, atti a incrementare l‟uso dei seggiolini auto. Le strategie di intervento sono
composite e comprendono strumenti di comunicazione diversi come lezioni specifiche
sull‟argomento, video, opuscoli e istruzioni fornite da professionisti sanitari.
Nel primo studio656 è stata offerta una lezione di mezz‟ora sull‟utilizzo dei seggiolini
auto per neonati, supportata da un video e da un opuscolo sull‟argomento. L‟utilizzo del
seggiolino auto è stato verificato dopo 4-6 mesi dalla nascita tramite intervista. Ha riferito di
utilizzare il seggiolino auto 99% delle donne del gruppo di intervento vs 90% delle donne del
gruppo di controllo.
Nel secondo studio657 (n =75 coppie), di qualità metodologica inferiore al precedente,
l‟intervento è consistito in una dimostrazione pratica dell‟impiego del seggiolino auto, seguita
da una lezione di 5 minuti su morbosità e mortalità del neonato associate a incidenti
automobilistici. E‟ stato misurato l‟impiego del seggiolino auto nel viaggio del neonato
dall‟ospedale a casa dopo la nascita, riferito da 35 delle 75 coppie esposte all‟intervento.
Sintesi delle prove
Sulla base degli studi disponibili, pochi e di modesta qualità, l‟informazione sul
corretto utilizzo dei seggiolini auto ne promuove l‟impiego.
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9.8
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Efficacia dei corsi di accompagnamento alla nascita
Descrizione degli studi
Nella linea guida Antenatal Care sono inclusi una revisione sistematica27 (di cui sono
stati considerati 5 RCT), due studi cross-sectional680,685 e quattro studi descrittivi (primadopo)681, 682, 683,684.
Gli interventi considerati in 5 RCT27 poco numerosi (n =168) sono stati programmi
educativi di preparazione alla nascita e alle cure del neonato, offerti in forma individuale o a
gruppi, confrontati con programmi routinari. L‟impatto è stato valutato su una varietà di esiti:
acquisizione delle conoscenze, livello di ansia, sensazione di controllo, partecipazione al
processo decisionale (active decision making), dolore e sollievo dal dolore, interventi ostetrici
durante il travaglio, allattamento, adeguamento al ruolo di genitore (psychological adjustment
to parenthood) e attaccamento materno. Una correlazione positiva è stata osservata per
quest‟ultimo esito (1 RCT, n =10, WMD: 52,600, IC 95%: 21,818-83,382), per la
preparazione al ruolo materno (1 RCT, n =16, WMD: 21,590, IC 95%: 11,234-31,946) e per
l‟acquisizione di conoscenze (1 RCT, n =48, WMD: 1,620; IC 95%: 0,492-2,748).
Uno studio australiano cross-sectional685 (n =59, 21 coppie più due donne single) ha
confrontato corsi di preparazione alla nascita standard vs corsi con modalità più articolate di
interazione. Sono stati indagati, fra diversi esiti, la “capacità di gestire il parto come si
desidera” e l‟esperienza del dolore e della gestione del dolore durante il parto. Differenze tra i
gruppi a confronto si sono registrate esclusivamente per l‟aspetto “capacità di gestire il parto
come si desidera” (84% vs 43%, p <0,05).
Altri studi descrittivi inclusi nella linea guida Antenatal Care hanno valutato
l‟efficacia dei corsi di preparazione alla nascita nell‟aumentare la capacità di far fronte alle
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difficoltà del travaglio (coping),680 di partecipare attivamente al parto e di contenere la paura
del parto.681 E‟ stato anche indagato l‟incremento della self care agency,682 un concetto
multidimensionale definito come la capacità di un individuo di svolgere indipendentemente le
attività di promozione e mantenimento del proprio benessere.2
È stata osservata una diminuzione della paura del parto dopo aver partecipato a un set
di 10 incontri di preparazione alla nascita (n =37, punteggio 9,68 prima degli incontri vs 8,32
rilevato dopo gli incontri, p <0,05),681 mentre alla frequenza dei corsi non è risultato associato
un incremento della self care agency682.
Uno studio descrittivo australiano683 (n =70 coppie) ha confrontato l‟efficacia dei corsi
di accompagnamento alla nascita condotti con modalità interattiva vs corsi tradizionali
nell‟aumentare il livello delle conoscenze di diversi argomenti riguardanti la maternità.
L‟indagine ha rilevato nelle partecipanti ai corsi interattivi livelli maggiori di conoscenza di
alcuni dei temi trattati, come nascita, puerperio e cure neonatali, senza che queste
informazioni si siano tradote in maggiore sicurezza in travaglio, durante il parto, rispetto ai
cambiamenti nell‟umore e nello stile di vita dopo la nascita e nell‟accudimento del neonato.
Donne e uomini nel gruppo di intervento erano più soddisfatti delle modalità di conduzione
dei corsi e dei temi trattati.
Una indagine prima-dopo condotta in Australia
684
ha rilevato nei partecipanti ai corsi
di preparazione alla nascita un aumento delle conoscenze di tutti gli argomenti trattati.
9.9
Esperienze e opinioni delle donne riguardo ai corsi di accompagnamento alla nascita
Descrizione degli studi
Un‟indagine condotta nel Regno Unito672 (n =111) e un piccolo studio qualitativo
condotto in Australia686,689 (n =13) hanno rilevato che le donne in gravidanza sono
insoddisfatte della quantità di informazioni sull‟allattamento al seno e sulle cure del neonato
ricevute nei corsi.
2
OREM Dorothea E., Nursing: concetti di pratica professionale. Padova, Edizioni Summa, 1992
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In una indagine australiana (n =143)687 non è solo la ricerca di informazioni a motivare
le donne a frequentare i corsi di preparazione alla nascita, ma anche il desiderio di ridurre
l‟ansia e incrementare la fiducia nelle proprie capacità (97%), di coinvolgere il partner (85%),
di fare della nascita un‟esperienza emotivamente positiva (76%). In questo studio le donne
lamentano una insufficiente informazione relativamente a dieta, esercizi di respirazione per
favorire il rilassamento e cure del neonato.
Uno studio qualitativo canadese688 (n =437) indica che le donne non frequentano i
corsi di preparazione alla nascita perché non ne sono a conoscenza (69%), perché non li
considerano utili (29%) e perché non li considerano pratici (18%). Gli argomenti che
desidererebbero fossero affrontati in un corso sono i segni e sintomi dell‟aborto,
l‟alimentazione e l‟esercizio fisico.
Uno studio osservazionale condotto in Italia nel biennio 1995-96 (n =9004) ha
osservato fra le donne che avevano frequentato i corsi di preparazione alla nascita una
frequenza superiore di donne con titolo di istruzione scuola media superiore o università
(75,1%), insegnanti o impiegate (76,6%) e primipare (37,3%). Un minor rischio di taglio
cesareo è stato registrato fra le donne che avevano frequentato un corso di preparazione al
parto in un consultorio familiare (OR: 0,60, IC 95%: 0,50-0,72) o in un‟altra struttura
pubblica (OR: 0,78, IC 95%: 0,64-0,96) rispetto alle donne che non avevano frequentato corsi.
È stato rilevato anche un minor rischio di allattamento artificiale durante il ricovero in
ospedale fra le donne che avevano frequentato un corso di preparazione al parto in un
consultorio familiare (OR aggiustato: 0,45, IC 95%: 0,30-0,67) o in una istituzione privata
(OR aggiustato: 0,46, IC 95%: 0,23-0,92) rispetto alle donne che non avevano frequentato
corsi.
Sintesi delle prove
Le prove disponibili indicano che i corsi di accompagnamento alla nascita aumentano
le conoscenze su gravidanza, nascita e genitorialità. Un‟indagine
qualitativa indica che
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l‟esperienza del parto risulta migliore dopo aver frequentato corsi di preparazione condotti con
modalità interattiva (client-led classes) rispetto a quelli tradizionali.
Il motivo principale che spinge le donne a frequentare i corsi di preparazione alla
nascita è il desiderio di acquisire informazioni su argomenti relativi alla gravidanza, alla
nascita e alla genitorialità, ma anche il desiderio di ridurre l‟ansia e di incrementare la fiducia
nelle proprie capacità.
Le donne hanno un opinione generale positiva dei corsi, considerano adeguate le
informazioni ricevute su travaglio e nascita, ma riferiscono come insufficienti le informazioni
relative all‟allattamento al seno e alla cura del bambino.
In Italia, i corsi di preparazione alla nascita sono frequentati prevalentemente da
primipare e con livello di istruzione medio-alto.
9.10 L’ opinione e i bisogni delle donne circa le modalità e i contenuti dell’offerta informativa
in gravidanza
Descrizione degli studi
La linea guida Antenatal Care ha incluso nove studi descrittivi, fortemente contestospecifici, ma che offrono comunque il vantaggio di rilevare i bisogni informativi delle donne
in gravidanza.
Cinque di questi studi, 670,673, 674,675, 672t(condotti in UK, due in USA), hanno verificato tramite questionario, intervista faccia a faccia, web-survey - le modalità con cui le donne
gradirebbero ricevere informazioni, le fonti informative preferite, gli argomenti che
dovrebbero essere oggetto di discussione durante le visite, l‟utilità percepita e il livello di
comprensione dell‟informazione ricevuta.
L‟indagine svolta in Inghilterra670 (n =700, 47% di adesione) ha rilevato che le donne
preferiscono ricevere informazioni durante incontri individuali, ma anche informazione scritta,
veicolata tramite opuscoli. Il grado di comprensione dell‟informazione scritta sembra essere
correlato al tipo di attività lavorativa svolta: 72% delle donne appartenenti a categorie
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lavorative professionali dichiara di aver compreso la totalità del materiale scritto, contro 45%
delle donne non professioniste/non lavoratrici.
Sebbene circa tre-quarti delle donne inglesi intervistate (n =1508) abbiano dichiarato
di aver frequentato i corsi di accompagnamento alla nascita, 43% ha giudicato molto utili le
informazioni ricevute da fonti non professionali, come la madre, il compagno, gli amici, i
parenti.673
In Nuova Zelanda le donne (n =50) hanno riferito di riferirsi alle ostetriche (37%,) agli
amici (23%) e al medico di famiglia (13%). Tra gli argomenti preferiti: come prepararsi alla
nascita, come affrontare il travaglio e il parto, come avere cura del nascituro, l‟impegno
economico previsto e le opzioni di supporto finanziario disponibili. 676
In uno studio statunitense sono state intervistate donne (n =159) ispaniche e afroamericane di basso livello socioeconomico. Il corretto utilizzo delle cinture di sicurezza, la
pianificazione familiare, come affrontare stress e situazioni conflittuali e come prendersi cura
del nascituro sono stati gli argomenti che le intervistate avrebbero desiderato discutere, ma
che sono stati invece trascurati nel corso delle visite. Non hanno considerato invece
importante discutere di alcuni degli argomenti affrontati, come supplementazione con
vitamine e/o minerali e corretta alimentazione675.
Tre ulteriori indagini sono state condotte negli Stati Uniti e nel Regno Unito (n =443; n
=63; n =92) sull‟opinione delle donne circa interventi informativi specifici, quali corsi mirati a
smettere di fumare, consigli dietetici, informazioni ricevute sulla sicurezza alimentare e in
particolare sulla listeriosi.
677,678, 679
Le donne si sono mostrate poco interessate ai corsi per
smettere di fumare.677 Riguardo i consigli dietetici, solo 50% delle donne intervistate ha
ritenuto di aver bisogno di consigli sull‟alimentazione e un terzo ha riferito di aver avuto
difficoltà nel seguire una dieta, specie se restrittiva.679 La maggior parte non ricordava di
avere ricevuto informazioni circa le infezioni alimentari e sulla listeriosi in particolare, ma ha
dichiarato di essersi documentata su libri e riviste rispetto alla sicurezza alimentare.678
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Sintesi delle prove
Gli studi inclusi indicano una preferenza delle donne per l‟informazione fornita in
incontri individuali. Le donne gradiscono anche l‟informazione scritta, ma il grado di
comprensione di questa informazione scritta è correlato al livello di attività lavorativa svolta.
I bisogni informativi delle donne sono relativi a molteplici argomenti che includono:
come affrontare il travaglio e il parto e come prendersi cura del nascituro. Sono anche
considerati utili le informazioni circa la pianificazioni familiare, le necessità economiche da
affrontare e le eventuali opzioni di supporto finanziario.
I temi più richiesti riguardano test di screening, consigli sul luogo del parto e
allattamento al seno.
I consigli circa la dieta e fumo non sembrano essere argomenti di interesse. In tema di
sicurezza alimentare le donne sembrano orientate a documentarsi utilizzando libri e riviste e in
tema di listeriosi ritengono che la comunicazione circa la prevenzione e i rischi dovrebbe
essere migliorata.
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9.11
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Interpretazione delle prove
Colloqui supplementari finalizzati all‟informazione sui test di screening, condotti
individualmente o in piccoli gruppi, sono efficaci nel migliorare la comprensione delle
informazioni ricevute, nell‟aumentare la soddisfazione dei bisogni informativi e nel diminuire
le ansie della donna.
Con specifico riguardo al percorso di diagnosi prenatale per la sindrome di Down, ci
sono prove dell‟efficacia di mezzi di comunicazione come opuscoli, video e Interactive
Multimedia Decision Aid nel migliorare la comprensione delle informazioni ricevute e la
soddisfazione dei bisogni informativi della donna.
Anche l‟impiego di tecniche di analisi decisionale si è rivelato utile nel ridurre
l‟aspetto della conflittualità del processo decisionale e nell‟incrementare la corretta percezione
del rischio.
Diversi studi (descrittivi e di coorte) rilevano che le donne hanno difficoltà ad
esprimere le proprie opinioni e a chiedere ulteriori informazioni sul tema dei test genetici.
Mostrano di adeguarsi alle informazioni del professionista, che spesso influenza la scelta
enfatizzando i rischi di non eseguire il test e fornendo un‟informazione standardizzata.
L‟esercizio del consenso informato potrebbe essere favorito da un‟informazione modellata sui
valori e preferenze della donna.
Ci sono prove che ricevere informazioni in forma verbale o scritta aumenta
l‟accettazione dello screening per HIV senza aumentare l‟ansia della donna.
Ci sono prove che il tasso di inizio e la durata dell‟allattamento al seno possono essere
promossi da sessioni educazionali interattive. Il counselling offerto singolarmente e tecniche
di peer-support sono anche efficaci.
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Ci sono prove che diverse modalità di informazione relative alla dieta in gravidanza
(interventi di counselling, opuscoli, video) sono efficaci nel migliorare le conoscenze della
donna. Meno chiara è l‟efficacia nello modificare i comportamenti alimentari. Non ci sono
prove circa migliori esiti della gravidanza.
Prove di buona qualità sono a supporto dell‟efficacia di
interventi
mirati a far
smettere di fumare le donne in gravidanza, con ricadute positive su esiti neonatali avversi
quali basso peso alla nascita e parto pre-termine.
I corsi di preparazione alla nascita sono efficaci nel migliorare le conoscenze riguardo
argomenti come la gravidanza, il parto e la genitorialità. Tali esiti migliorano se i corsi
vengono condotti con modalità interattiva. Secondo alcune indagini le donne hanno una
esperienza positiva dei corsi, ma considerano scarse le informazioni su allattamento al seno e
cure del bambino.
Studi descrittivi indicano che le donne preferiscono ricevere informazioni in incontri
individuali con il professionista che le assiste. È gradita anche l‟informazione scritta. I bisogni
informativi delle donne riguardano principalmente i test di screening, come affrontare il
travaglio e il parto, l‟allattamento al seno, la cura del nascituro.
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9.12
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Raccomandazioni
Alle donne devono essere fornite informazioni basate su prove di efficacia aggiornate
per compiere una scelta consapevole circa l’assistenza in gravidanza.
Le donne devono ricevere informazioni dettagliate sulle strutture e sulle figure
professionali responsabili della assistenza.
L’informazione deve essere offerta in forma divulgativa. La modalità più efficace di
offrire informazioni alla donna consiste in colloqui individuali. Altre modalità efficaci
includono opuscoli, audiovisivi e strumenti interattivi offerti a supporto e successivamente al
colloquio individuale.
Deve essere garantita l’accessibilità delle informazioni alle donne con disabilità
fisiche, sensoriali o dell’apprendimento e a quelle che non conoscono la lingua italiana.
Ad ogni appuntamento i professionisti
devono offrire alla donna in gravidanza
informazioni coerenti e chiare. Inoltre devono dare alla donna la possibilità di discutere gli
argomenti e formulare domande. Le decisioni della donna devono essere rispettate, anche se
contrarie alle opinioni del professionista.
La donna in gravidanza deve essere informata circa gli obiettivi di un test prima di
eseguirlo. Il professionista deve assicurarsi che la donna abbia compreso questa
informazione e che abbia tempo sufficiente a disposizione per decidere. Il diritto della donna
di accettare o meno di eseguire il test deve essere esplicito.
L’informazione circa i test di screening deve essere offerta alla donna al primo
contatto con il professionista che l’assiste e in un luogo dove ci sia la possibilità di avviare
una discussione; la modalità può essere quella di incontri individuali o in gruppo.
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L’informazione circa i test di screening deve includere le caratteristiche del test
(affidabilità), le modalità di esecuzione e
una descrizione esaustiva della
condizione
indagata.
Alle donne in gravidanza deve essere offerta la possibilità di seguire corsi di
accompagnamento e corsi di preparazione all’allattamento al seno.
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10 L’assistenza alla donna in gravidanza
Chi deve fornire l’assistenza?
Quesiti
Quale è l’efficacia della continuità dell’assistenza ?
Studi
Linea Guida
inclusi
Antenatal Care
10.1
Introduzione
L‟offerta dell‟assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto e il puerperio si
basa su una varietà di schemi assistenziali, che includono: l‟assistenza offerta in esclusiva
dal ginecologo o dal medico di famiglia (medical led-model) l‟assistenza dell‟ostetrica o di
un team di ostetriche (midwifery led-model), integrata quando necessario dal ricorso al
medico specialista, e l‟assistenza condivisa da diverse figure professionali (shared-led
model).
I modelli sono applicati con variazioni sul tema che dipendono dalla struttura
organizzativa del servizio sanitario nazionale e riguardano le condizioni di rischio delle
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donne, il contesto di cura (ospedale, consultorio, centro nascita) e le modalità di
consultazione con altre figure professionali (ginecologi e medici di famiglia).
Il modello di assistenza dell‟ostetrica (midwifery led-model) trova il suo
fondamento nel concetto che la gravidanza e la nascita sono eventi “normali” basati sulla
naturale capacità della donna di vivere l‟esperienza della nascita, accompagnata dalla
quantità minima di interventi necessari.
Spesso a questo modello è associato anche l‟obiettivo di assicurare la continuità
dell‟assistenza attraverso la presa in carico del “caso” da parte dell‟ostetrica (case-load
midwifery), o di un team di ostetriche (team-midwifery), per tutto il percorso nascita.
Questo capitolo riassume le prove disponibili per stabilire l‟efficacia dei diversi
modelli assistenziali e della continuità dell‟assistenza.
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10.2
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Chi deve fornire l’assistenza?
Descrizione degli studi
L‟efficacia
di diversi modelli di assistenza alla donna in gravidanza è stata
esplorata in una revisione sistematica Hatem M., 2008)(11 RCT, n=12.276).
Obiettivo primario della revisione è stato il confronto - in termini di morbidità,
mortalità e esiti psicosociali - tra l‟assistenza offerta dalle ostetriche (midwife led-model),
l‟assistenza offerta da medici di diverse specialità ((medical-led model) e quella condivisa
da più figure professionali (shared model).
Il modello basato sull‟assistenza dell‟ostetrica valutato nella revisione sistematica
consiste nell‟assicurare alla donna una continuità delle cure (vedi paragrafo 4.2), cioè
un‟assistenza garantita per tutto il percorso nascita da una sola ostetrica (case load
midwifery) o da un team di ostetriche che condivide il “caso” (team midwifery). In
entrambi gli schemi l‟assistenza è integrata da una rete multidisciplinare di esperti da
consultare quando appropriato.
Nella revisione a questo modello risultano associati diversi benefici per la madre e
il bambino, quali la riduzione dell‟ incidenza di ospedalizzazioni prenatali
(5 RCT,
4.337donne, RR 0,90; IC 95%: 0,81 – 0,99) e di perdite fetali/morti neonatali prime delle
24 settimane (8 RCT, 9890 donne, RR 0,79 IC 95%: 0,65-0,97). Il modello è anche
correlato con una minore frequenza di ricorso a anestesia/analgesia locale (11 RCT,
11.892 donne, RR 0,81; IC 95%: 0,73 – 0,91), all‟uso di forcipe e ventosa, (10 RCT,
11.724 donne, RR 0,86; IC 95%: 0,78 – 0,96) e a episiotomia (11 RCT, 11 882 donne, RR
0,82; IC 95%: 0,77-0,88).
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Si includono tra i benefici, una maggiore probabilità per le donne di sperimentare
il parto vaginale spontaneo (9 RCT, 10.926 donne, RR 1,04; IC 95%: 1,02 -1,06), la
maggiore percezione di controllo durante il travaglio (1 trial, 471 donne, RR 1,74; IC
95% 1,32 -2.,30) e un incremento del tasso di inizio all‟allattamento al seno (1 trial, 405
donne, RR 1,35, IC 95%: 1,03 – 1,76).
Non ci sono invece differenze significative per altri esiti tra i quali: emorragia antepartum (4 RCT , n=3655 donne, RR 0,86; IC 95%: 0.63 - 1.17), induzione al parto (10
RCT, n=11.711, RR 0.94; IC 95% 0,83 -1,06), tasso di tagli cesarei (11 RCT, n=11897,
RR 0,96; IC 95% : 0,87 – 1,06), emorragia post-partum (7 RCT, n=8454 RR 1,02; IC
95% 0,84 – 1,23).
Tra gli esiti di natura psicosociale le prove disponibili suggeriscono una maggiore
soddisfazione delle donne per l‟assistenza ricevuta dalle ostetriche.
Un‟altra revisione sistematica 32 ha confrontato l‟assistenza offerta dall‟ostetrica e
dal medico di famiglia con quella offerta dai ginecologi ostetrici (obst. gynaecologist led
share care). L‟assistenza offerta
dall‟ostetrica e dal medico di famiglia è risultata
associata a un più basso tasso di casi di ipertensione gravidica (3 RCT, n=3041, OR 0,56;
IC 95% 0,45 – 0,70) e pre-eclampsia (2 RCT, n=2952, OR 0,37; IC 95% 0,22 – 0,64) e ad
un mancato riconoscimento delle malpresentazioni fetali (2 trial, n=2914, OR 1,30; IC
95%: 0,90 -1,89).
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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10.3
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Con quale modalità deve essere fornita l’assistenza?
Descrizione degli studi
Due revisioni sistematiche indicano che i modelli che assicurano la continuità
assistenziale offrono benefici su esiti rilevanti della gravidanza.
Hatem M., 34
I risultati di una RSHatem M.che ha valutato il modello dell‟assistenza garantita per
tutto il percorso nascita da una sola ostetrica o da un team di ostetriche sono descritti nel
paragrafo precedente.
Una precedente RS34 (7 RCT, n=9148) ha confrontato la continuità assistenziale
offerta dalle ostetriche (da sole o in team) con quella standard offerta dai servizi di
maternità (caregivers multipli).
Sono state osservate differenze su esiti intra-partum quali una minore frequenza di
ricorso a interventi ostetrici (induzione al parto: OR 0,76; IC 95%: 0,66-0,86; parto
pilotato: OR: 0,78; IC 95%: 0,70-0,87), monitoraggio elettronico fetale: OR 0,19; IC 95%:
0,17- 0,21; ricorso a narcotici in travaglio: OR 0,69; IC 95%:0,63-0,77; episiotomia: OR
0,69; IC 95%: 0,61-0,77; parto vaginale operativo: OR 0,82; IC 95%: 0,70-0,95. Non sono
state rilevate differenze significative nel tasso di taglio cesareo, ammissione ad unità di
terapia intensiva neonatale, durata del travaglio, complicazioni post-natali, emorragia postpartum. E‟ stata osservata una maggiore probabilità del verificarsi di lacerazioni perineali
(OR 1,15; IC 95%:1,05-1,25).
Sei dei sette trial inclusi nella revisione sistematica riportano dati relativi alla
soddisfazione della donna per l‟assistenza ricevuta. I dati (non inclusi in metanalisi per la
disparità tra le misurazioni) indicano che le donne appartenenti al gruppo di intervento
dichiarano un livello di soddisfazione maggiore per l‟assistenza ricevuta, soprattutto per
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
un migliore rapporto di comunicazione con il professionista che le ha assistite per tutta la
gravidanza e un maggior coinvolgimento nel processo di decision- making.
Sintesi delle prove
Le prove disponibili (due revisioni sistematiche di RCT) sono a supporto di un
modello assistenziale basato sulla presa in carico della donna in gravidanza da parte
dell‟ostetrica o di un team di ostetriche, poiché ad esso si associano benefici relativi a esiti
rilevanti per la salute materna e neonatale, compresa la maggiore soddisfazione della
donna per l‟assistenza ricevuta. Il modello è integrato da una rete multidisciplinare di
professionisti da consultare quando opportuno.
Le prove disponbili (due revisioni sistematiche di RCT) indicano che alla
continuità dell‟assistenza garantita dalle ostetriche (da sole o in team) si associano
benefici quali minori ricoveri in gravidanza, minori interventi ostetrici durante il parto,
una maggiore frequenza di inizio di allattamento al seno, una minore durata dell‟eventuale
ricovero del neonato. Non sono state rilevate differenze significative relative al taglio
cesareo e a morbosità e mortalità materna e neonatale.
Gli studi disponibili (revisioni sistematiche di RCT) rilevano che le donne a cui è
garantita una continuità dell‟assistenza da parte delle ostetriche (solo in gravidanza o per
tutto il percorso nascita) sono più soddisfatte per le cure ricevute.
Raccomandazioni
Alle donne con gravidanza fisiologica deve essere offerto il modello assistenziale
basato sulla presa in carico da parte dell’ostetrica/o. In collaborazione con l’ostetrica/o,
il medico di medicina generale, i consultori e le altre strutture territoriali costituiscono
la rete di assistenza integrata alla donna in gravidanza.
In presenza di eventuali complicazioni è previsto il coinvolgimento di ostetriciginecologi e di altri specialisti.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
I professionisti di riferimento, con i quali la donna ha stabilito un rapporto di
fiducia, le devono garantire la continuità dell’ assistenza durante tutta la gravidanza e, in
presenza di eventuali complicazioni, devono definire per la donna un percorso di
consulenza specialistica.
Raccomandazione di ricerca
C’e la necessità di intraprendere studi qualitativi mirati ad indagare le preferenze
delle donne per le figure professionali che le assistono in gravidanza.
Quesiti
Come raccogliere e conservare la documentazione dell’assistenza?
Con quale frequenza debbono avere luogo le visite prenatali?
Cosa deve avvenire nel corso delle visite?
Linea Guida
Antenatal Care
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
La documentazione dell’assistenza
10.4
La documentazione dell‟assistenza alla donna in gravidanza ha tre funzioni principali:
- la definizione ed l‟identificazione di condizioni di rischio materno e fetale e/o di
situazioni che richiedono la pianificazione di interventi specifici
- la comunicazione tra i professionisti che assistono la donna, la progettazione di
audit e di indagini epidemiologiche
-- la raccolta di dati amministrativi.
Descrizione degli studi
Un RCT41 ha valutato la relazione esistente fra modalità di raccolta dati della
donna in gravidanza e qualità dell‟assistenza offerta. Sono state confrontate tre diverse
modalità di registrazione dei dati nel corso del primo appuntamento: metodo manuale con
inserimento di un minimum data set su carta (29 items raccolti), inserimento strutturato
tramite questionario sviluppato ad hoc dal gruppo di lavoro (116 items), inserimento al
computer tramite un programma specifico.
Per ogni modalità di registrazione, dopo il parto è stata condotta una revisione delle
“azioni” intraprese da medici e ostetriche in risposta alle informazioni raccolte (per
esempio test di tolleranza al glucosio dopo una precedente macrosomia). Il questionario
strutturato ha fornito informazioni più precise e ha consentito di offrire una assistenza più
puntuale nelle situazione a rischio, mentre la raccolta dei dati computerizzata, con
programma specifico, non offerto ulteriori vantaggi.
Affidare alla donna la cartella della documentazione raccolta nel corso della
gravidanza ha un effetto positivo su esiti quali: percezione di avere il controllo della
propria gravidanza (1 RCT, n=290, rate ratio 1,45, 95% IC: 1,08 – 1,95), percezione di
una migliore relazione interpersonale con il professionista (rate ratio 1,73; 95% IC: 1,16 –
2,59). 42
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Un RCT australiano (n=150) rileva che l‟89% delle donne in gravidanza dichiara
di apprezzare il fatto di custodire la propria documentazione, opportunità che oltre a farle
sentire più informate le mette in condizione di poter condividere le informazioni con il
proprio partner e i familiari. 43
Sintesi delle prove
Un trial è a supporto di una modalità strutturata di raccolta dei dati della donna in
gravidanza, poiché consente ai professionisti della salute di offrire una migliore assistenza.
Ci sono prove di buona qualità che indicano che affidare la cartella della
documentazione alla donna le fa percepire di essere più informata, di avere un miglior
rapporto di comunicazione con il professionista che l‟assiste e di poter condividere le
informazioni con il partner e i famigliari.
Raccomandazioni
La documentazione prenatale deve
essere raccolta tramite un questionario
sviluppato ad hoc che consenta di identificare le condizioni di rischio.
I servizi di maternità devono affidare la cartella con la documentazione prenatale
alla donna.
Un minimum data set dovrebbe essere concordato in modo da avviare un registro
nazionale di maternità.
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10.5
Strumenti applicativi delle Linee Guida
La frequenza degli appuntamenti
Descrizione degli studi
Sono stati inclusi nella linea guida uno studio cross-sectional,45 due revisioni
sistematiche di RCT,32,46 un RCT47 e una survey. 48
Lo studio cross-sectional,45
condotto nel Regno Unito (n= 7.225 nullipare,
n=10.510 multipare), non ha riscontrato una correlazione tra numero di visite in
gravidanza e ricovero in unità intensiva neonatale e mortalità perinatale. Emerge invece,
nelle nullipare, una correlazione positiva tra numero di visite in gravidanza, taglio cesareo
(OR 1,04; 95% IC: 1,02-1,06) e peso alla nascita (<2.500 gr).
Anche le due revisioni sistematiche
32,46
(gli stessi 7 RCT, n=57 418 donne,
quattro condotti in paesi avanzati e tre in paesi in via di sviluppo) non hanno evidenziato
differenze significative tra gruppo di controllo (numero standard di visite) e gruppo di
intervento (numero di visite inferiore) per gli esiti clinici prenatali, perinatali o neonatali
revisionati.
Inoltre ad una riduzione del numero delle visite si correla una diminuzione della
soddisfazione delle donne rispetto all‟assistenza ricevuta (paesi più avanzati 3 RCT n=
3393, OR 0,61, 95% IC 0,52-0,72 ).
Tuttavia un‟analisi secondaria di un RCT condotto nel Regno Unito,
47
rileva che
le donne si dichiarano soddisfatte anche di un minor numero di appuntamenti se nel corso
di questi il professionista è in grado di dare spazio allo scambio informativo e ad
assicurare un buon livello di comunicazione.
Secondo un‟indagine condotta in Svezia (studio cross-sectional n=3061),
48
dove
l‟assistenza alla donna in gravidanza non complicata è impostata su un numero di
complessivo di nove visite (otto volte l‟ostetrica e una volta il medico) la preferenza per
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
un numero maggiore o minore di incontri è correlata alla parità, all‟età, al livello di
istruzione, alla presenza assenza del compagno, alla storia della donna in ambito ostetrico
(precedenti aborti, nato morto, procreazione assistita). Le donne di oltre 35 anni, le pare e
quelle con livello di istruzione inferiore e con più di due bambini, preferiscono meno
visite, mentre le donne single con una storia di gravidanza difficile preferiscono
incrementare il numero delle visite.
Sintesi delle prove
Gli studi disponibili non consentono di definire il numero ottimale di visite in
gravidanza nei paesi sviluppati.
Ad una riduzione del numero delle visite si associa una diminuzione della
soddisfazione della donna per l‟assistenza ricevuta. L‟affidabilità di questo risultato è
limitata dal fatto che le donne erano a conoscenza che l‟altro gruppo in studio sarebbe
stato sottoposto a più visite.
Se nel corso degli appuntamenti il professionista che le assiste è in grado di
instaurare un buon livello di comunicazione, le donne sono soddisfatte anche se il numero
delle visite è ridotto.
Raccomandazioni
Per le donne nullipare è adeguato programmare dieci visite. Per le donne che
hanno avuto già gravidanze non complicate è adeguato programmare sette visite.
Le donne devono ricevere informazione scritta circa il programma di visite nella
fase precoce della gravidanza (a riguardo del numero, della tempistica degli obiettivi e
dei contenuti).
Le donne deve avere l’opportunità di discutere il programma delle visite con il
professionista che l’assiste.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Ogni appuntamento deve essere condotto in maniera strutturata, focalizzandosi su
obiettivi e contenuti.
Nella fase precoce della gravidanza le visite necessitano anche del tempo
necessario alla iniziale valutazione complessiva e alla discussione.
Ove possibile gli appuntamenti dovrebbero includere i test raccomandati e gli
altri accertamenti raccomandati allo scopo di minimizzare il disturbo alla donna.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
11 Considerazioni sugli stili di vita
11.1
Introduzione
Obiettivo di questo capitolo è quello di fornire alle donne, alle professioniste e ai
professionisti che le assistono informazioni basate su prove di efficacia relative all‟appropriatezza
di comportamenti e interventi che possono influenzare la salute materna e fetale in gravidanza.
Sono stati considerati:
il lavoro e il suo impatto sulla salute della madre e del bambino, includendo
informazioni circa gli aspetti legislativi di tutela
l‟alimentazione
le infezioni alimentari
gli integratori alimentari, quali acido folico, ferro, vitamina D, vitamina A
il fumo (inclusa la cannabis)
l‟alcol
i farmaci
l‟attività fisica
l‟attività sessuale
la sicurezza del viaggiare in auto e in aereo
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11.2
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Lavorare in gravidanza
11.2.1 Legislazione
La tutela della gravidanza rappresenta un diritto della donna lavoratrice e un obbligo del
datore di lavoro. La donna in gravidanza che lavora ha quindi diritto a essere correttamente e
adeguatamente informata rispetto alle tutele normative previste.
Le varie disposizioni legislative specifiche in materia sono state organizzate nel D.Lgs.
151/2001 “Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e
della paternità a norma dell‟art. 15 della legge 8/3/2000, n. 53”.
Il testo, almeno nella parte riguardante la tutela della salute, ha mantenuto inalterato il
quadro previsto dalla precedente normativa (L. 1204/71) e confermato l‟atteggiamento di tutela
assoluta nei confronti dei lavori pericolosi, faticosi e insalubri.
In questa cornice normativa sono da inserire i raccordi con le norme generali poste a tutela
della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81/2008), che indicano anche le figure tecniche che
devono valutare la sussistenza delle condizioni di tutela: in breve esse sono rappresentate dal
responsabile del servizio di prevenzione e protezione aziendale (RSPPA), che valuta l‟esistenza del
rischio e suggerisce al datore di lavoro le soluzioni per controllarlo; dal medico competente, che
valuta lo stato di salute della lavoratrice e la compatibilità con il lavoro svolto, effettuando la
sorveglianza sanitaria e valutando caso per caso, rispetto alla peculiare tipologia delle mansioni
effettuate, se sono necessarie variazioni delle stesse o l‟astensione anticipata dal lavoro.
Infine è il datore di lavoro il responsabile finale della tutela della salute dei lavoratori tutti.
La verifica della osservanza della norma (attività di vigilanza) è effettuata sia dai Sevizi di
prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro (c.d. Medicine del lavoro) delle Aziende sanitarie
locali di competenza territoriale, sia dall‟Ispettorato del lavoro provinciale che, inoltre, è deputato a
rilasciare il nulla osta alla richiesta di astensione anticipata dal lavoro chiesta dall‟azienda.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
La lavoratrice presenta il
certificato di gravidanza
Se gravidanza FISIOLOGICA
e lavoro con mansioni a
rischio
Se gravidanza a rischio
(PATOLOGICA)
D. L. mette in atto
le procedure
previste e
ricollocazione
della lavoratrice a
mansioni non a
rischio individuate
dal R.S.P.P.A. e
dal medico
competente
Certificazione del
ginecologo
Astensione anticipata dal
lavoro autorizzata
dall‟Ispettorato del
LllaLavoro.
Impossibilità di
spostamento
Richiesta da parte
del D. L. di
astensione
anticipata
Possibilità di
verifica da parte
dello S.P.S.A.L.
(Servizio Prevenzione
Sicurezza Ambienti Lavoro)
Ispettorato del Lavoro
Fig. 1. Percorso di tutela della lavoratrice in gravidanza
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
11.2.2 Salute
Oltre alla esposizione ambientale ad agenti tossici o teratogeni, rigidamente regolamentata come abbiamo visto - da precise disposizioni legislative, altri aspetti dell‟attività lavorativa possono
condizionare l‟esito della gravidanza.
In una meta-analisi di 29 studi osservazionali di qualità variabile (n =160.988)63 il lavoro
“fisicamente impegnativo” (definito come lavoro pesante e/o che richiede di sollevare e portare pesi
ripetutamente, lavoro manuale, o lavoro che richiede un significativo sforzo fisico) è risultato
associato a parto pretermine (21 studi, n =146.457, OR: 1,22; IC 95%: 1,16-1,29), a small for
gestational age (SGA) o peso alla nascita <2500 g, (10 studi, n =125.535; OR: 1,37; IC 95%: 1,301,44), ipertensione o pre-eclampsia (4 studi, n =5837; OR: 1,60; IC 95%: 1,30-1,96).
Il parto pretermine è risultato anche più frequente nelle lavoratrici impegnate in lavori che
richiedono di stare a lungo erette (14 studi, n =24.859; OR: 1,26; 95% IC: 1,13-1,40), di alternare
turni giorno/notte (6 studi, n =9922; OR: 1,24; IC 95%: 1,06-1,46) o che sono classificati con un
punteggio di fatica (high cumulative work fatigue score) ≥3 (6 studi, n =7719; OR: 1,63; IC 95%:
1,33-1,98). Le informazioni relative alla lunghezza dell‟orario di lavoro non sono invece conclusive
(10 studi, n= 22.211; OR: 1,03; IC 95%: 0,92-1,16).
Una associazione significativa tra lavoro definito soggettivamente dalle donne come
“pesante” e SGA (small for gestational age) è stata registrata in uno studio di coorte64 condotto in
Polonia (n =1106). Nessuna differenza significativa è stata invece rilevata misurando
obiettivamente il livello di energia consumato.
Informazioni aggiuntive possono essere reperite nel documento Quando arriva un bambino
(terza edizione) disponibile nel sito dell‟Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul
Lavoro
(INAIL)
all‟indirizzo:
(http://www.inail.it:80/Portale/appmanager/portale/desktop?_nfpb=true&_pageLabel=PAGE_PUB
BLICAZIONI&nextPage=PUBBLICAZIONI/Tutti_i_titoli/Pari_opportunita/Quando_arriva_un_ba
mbino_(terza_edizione)/Quando_arriva_un_bambino_(terza_edizione)/info-752606768.jsp)
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Raccomandazione
Le donne in gravidanza devono essere adeguatamente e correttamente informate delle tutele
normative previste per gravidanza e maternità.
11.3
Alimentazione
La LG Antenatal care, sulla base delle informazioni disponibili, indica di fornire alla donna
in gravidanza informazioni circa i benefici di un alimentazione variata, che dovrebbe includere:
abbondanza di frutta e verdura
farinacei come pane, pasta, riso, patate
proteine derivate da pesce, carne, legumi
abbondanza di fibre derivate da pane integrale, frutta e verdura
prodotti caseari come latte, formaggi, yoghurt
Per un principio di precauzione, le donne in gravidanza devono anche essere informate che
alcuni tipi di alimenti possono rappresentare un rischio per madre e feto:
formaggi a pasta molle derivati da latte crudo e muffe, come Camembert, Brie e
formaggi con venature blu
pâté, inclusi quelli di verdure
fegato e prodotti derivati
cibi pronti crudi o semicrudi
carne cruda o conservata, come il salame e il prosciutto
frutti di mare crudi, come le ostriche
pesce in cui si può reperire una alta concentrazione di metil-mercurio, come pesce
spada, squalo, marlin.
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In gravidanza, si dovrebbe a limitare il consumo di:
- tonno (non più di due scatoletta di media grandezza o una bistecca di tonno a settimana)
caffeina (non più di 300 mg/die; la caffeina è presente in caffè, te, coca cola e
cioccolato)
Informazioni aggiuntive possono essere reperite nel documento dell‟Istituto nazionale di
ricerca per gli alimenti e la nutrizione “Linee guida per una sana alimentazione” disponibile on line
all‟indirizzo http://www.inran.it/servizi_cittadino/stare_bene/guida_corretta_alimentazione
Raccomandazione
Le donne in gravidanza devono essere adeguatamente e correttamente informate sia dei
benefici di un alimentazione variata che dei tipi di alimenti che possono rappresentare un rischio
per madre e feto.
11.4
Infezioni alimentari
11.4.1 Listeriosi
La listeriosi, causata dal batterio Listeria monocytogenes, può dare luogo a una
sintomatologia lieve simil-influenzale. È associata a aborto spontaneo, nato morto e gravi patologie
del neonato.
Non disponiamo di informazioni sulla frequenza della infezione in Italia. Nel 2006, in 27
paesi dell‟Unione Europea sono stati notificati 1628 casi confermati di listeriosi umana, con un
tasso complessivo di notificazione pari a 0.35 per 100.000. I casi registrati in bambini di età
inferiore ai 4 anni hanno costituito il 7%, con un tasso di 0.47 per 100 000.European
Prevention and Control
Centre for Disease
In letteratura viene riportata una maggiore incidenza di listeriosi fra le donne in
gravidanza (12/100.000) che nel resto della popolazione (0,7/100,000).83 Il cibo contaminato (latte
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non pastorizzato, formaggio soffice stagionato e pâté) è l‟usuale fonte di infezione. Listeria
monocytogenes si trova anche nel terreno e nelle feci di animali domestici e non.
Ulteriori informazioni sono disponibili nel Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza e Promozione della Salute, all‟indirizzo:
http://www.epicentro.iss.it/problemi/listeria/listeria.asp
Raccomandazione
Le donne devono essere informate su come ridurre i rischi di listeriosi:
bere solo latte pastorizzato o UHT
evitare di mangiare panini contenenti carni o altri prodotti elaborati da gastronomia
senza che questi vengano nuovamente scaldati ad alte temperature
evitare di contaminare i cibi in preparazione con cibi crudi e/o provenienti dai
banconi di supermercati, gastronomie e rosticcerie.
non mangiare formaggi molli se non si ha la certezza che siano prodotti con latte
pastorizzato
non mangiare paté di carne freschi e non inscatolati
non mangiare pesce affumicato, a meno che non sia inscatolato in forme che non
deperiscono a breve scadenza
11.4.2 Salmonellosi
La salmonellosi è una tossinfezione a trasmissione oro-fecale causata dalle cosiddette
Salmonelle minori (come S. typhimurium e S. enteritidis). E‟ veicolata da alimenti, acqua e piccoli
animali domestici contaminati.
Non disponiamo di dati sulla frequenza dell‟infezione in Italia. Nel 2006, nei paesi
dell‟Unione Europea sono stati registrati 168.639 casi confermati di salmonellosi, con un tasso
complessivo di notificazione di 34 per 100.000. Il tasso di notificazione per le donne in età fertile è
risultato <25 casi per 100.000.
European Centre for Disease Prevention and Control
Non avviene trasmissione
verticale, ma la salmonellosi può provocare nella gravida un quadro sintomatologico variabile, che
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comprende una forma gastroenterica (con febbre, nausea, vomito, dolori intestinali, diarrea anche
grave) e una forma infettiva a carico di ossa e meningi, che si verifica soprattutto in anziani,
bambini e soggetti immunodepressi. Le donne in gravidanza devono essere informate circa le
misure di prevenzione primaria da intraprendere: evitare uova crude e poco cotte e gli alimenti che
le contengono (tipo maionese, creme, preparati per dolci, gelati artigianali e dolci tipo tiramisu);
evitare di consumare carne cruda o poco cotta e lavare bene gli utensili utilizzati per carni e uova
crude; lavare bene le mani prima e dopo aver manipolato carne e uova crude.
Ulteriori informazioni sono disponibili nel Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza
e
Promozione
della
Salute,
all‟indirizzo:
http://www.epicentro.iss.it/problemi/salmonella/salmonella.asp
Raccomandazione
Le donne devono essere informate su come ridurre i rischi di salmonellosi
Per diminuire il rischio di salmonellosi, si consiglia di:
lavare frutta e verdura prima della manipolazione e del consumo
lavare le mani prima, durante e dopo la preparazione degli alimenti
refrigerare gli alimenti preparati in piccoli contenitori, per garantire un rapido
abbattimento della temperatura
cuocere tutti gli alimenti derivati da animali, soprattutto pollame, maiale e uova
proteggere i cibi preparati dalla contaminazione di insetti e roditori
evitare (o perlomeno ridurre) il consumo di uova crude o poco cotte (per esempio,
all’occhio di bue), di gelati e zabaioni fatti in casa, o altri alimenti preparati con uova sporche o
rotte
consumare solo latte pastorizzato
evitare le contaminazioni tra cibi, avendo cura di tenere separati i prodotti crudi da
quelli cotti
evitare che persone con diarrea preparino alimenti
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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11.5
Strumenti applicativi delle Linee Guida
Integratori alimentari
11.5.1 Acido folico
Il valore protettivo dell‟acido folico rispetto al rischio di difetti congeniti, in particolare
quelli a carico del tubo neurale - come spina bifida, anencefalia e encefalocele (DTN) - è
ampiamente documentato.
Una revisione sistematica di trial clinici randomizzati67 indica che l‟assunzione di acido
folico, prima del concepimento e fino a 6-12 settimane di gestazione, riduce l‟incidenza di difetti
del tubo neurale in donne che avevano o che non avevano precedente feto affetto da DNT (RR 0,28;
IC 95%: 0,13 – 0,58). In seguito alla supplementazione, non sono stati rilevati eventi avversi
statisticamente significativi come aborto spontaneo e gravidanza ectopica67. Una associazione fra
assunzione di acido folico e incremento di gravidanze gemellari non è documentata (RR 0,91; IC
95%: 0,82 -1,0).68
L‟acido folico entra come coenzima nella sintesi delle basi azotate degli acidi nucleici e
degli aminoacidi. Il suo ruolo preventivo nei confronti dei DTN è attribuibile all‟aumentato
fabbisogno di sintesi di questi composti nelle fasi precoci di formazione embrionale a rapida
divisione cellulare. Poiché la chiusura del tubo neurale (neurulazione primaria) avviene nel primo
mese di gestazione, iniziando dal 17esimo giorno, la donna dovrebbe assumere acido folico a partire
almeno da un mese prima del concepimento e continuare per tutto il primo trimestre di gravidanza.
La dose raccomandata è di 0,4 mg/ al giorno per le donne che non hanno avuto un precedente
bambino affetto da DTN.72
Poiché è stato stimato che solo un terzo delle donne assume acido folico prima del
concepimento, è stata proposta l‟introduzione della fortificazione obbligatoria degli alimenti, con
estensione della supplementazione alla popolazione generale69. In paesi in cui la fortificazione degli
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alimenti è già in atto, come Stati Uniti, Nova Scotia e Ontario in Canada, Cile, si è registrata
riduzione dell‟incidenza dei DTN fino a 35%.SaPeRiDoc 2005
Sebbene la strategia di fortificazione obbligatoria rappresenti un successo ai fini della
prevenzione dei DTN, il profilo beneficio/rischio nella popolazione generale è ancora oggetto di
studio.68
Ulteriori informazioni sono disponibili nel Network italiano promozione acido folico per la
prevenzione primaria di difetti congeniti, all‟indirizzo: http://www.iss.it/cnmr/acid/index.php
Raccomandazione
Si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza, o che non ne escludono
attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per
ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima
del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.
Questa raccomandazione è stata adottata dal Network italiano promozione acido folico per
la
prevenzione
primaria
di
difetti
congeniti
(http://www.iss.it/binary/acid/cont/raccomandazione.1154944407.pdf)
11.5.2 Ferro
Una revisione sistematica (49 trials, n =23.200)Peña-Rosas 2009, pubblicata successivamente alla
linea guida Antental care, combina e aggiorna I risultati di tre precedenti revisioni
sistematicheMahomed 2000; Mahomed 1998; Peña-Rosas 2006 sulla supplementazione routinaria con ferro o ferro e
folato in gravidanza.
L‟assunzione quotidiana in gravidanza di ferro o di ferro e folato in donne non anemiche
previene l‟anemia, definita come emoglobina a termine <110 g/L (14 trials, n = 4390; RR: 0.27; IC
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95%: 0.17-0.42) e anemia da deficienza di ferro a termine, definita come emoglobina <110 g/L e
almeno un ulteriore indicatore di laboratorio (6 trials, n =1667; RR: 0.33; IC 95%: 0.16-0.69) e
riduce il rischio di emotrasfusione dopo il parto (3 trials, n =3453; RR: 0.61; IC 95%: 0.38-0.96)
Non vi sono prove su altri esiti neonatali o infantili, come peso alla nascita <2500 g, peso alla
nascita, concentrazione di ferritina a tre e sei mesi di età, nascite pretermine, o altri esiti materni.
L‟assunzione quotidiana di ferro risulta associata a effetti collaterali, in particolare
emoconcentrazione, definita come emoglobina >130 g/L nel secondo o terzo trimestre (10 trials, n
=4841: RR: 2.27; IC 95%: 1.40-3.70) e effetti collaterali di ogni tipo (8 trials, n = 3667; RR: 3.92;
IC 95%: 1.21-12.64).
L‟assunzione quotidiana di ferro e folato è risultata associata a una minore frequenza di nati
piccoli per l‟età gestazionale (1 trial, n =1318; RR: 0.88; IC 95%: 0.80-0.97) e di anemia a termine,
definita come emoglobina <110 g/L (3 trials, n =346; RR: 0.27; IC 95%: 0.12 -0.56). L‟assunzione
quotidiana di ferro e folato è risultata associata a una maggior frequenza di effetti collaterali di ogni
tipo (1 trial, n =456; RR: 44.32; IC 95%: 2.77-709.09), senza risultati clinicamente rilevanti per altri
esiti.
I dati disponibili non mostrano differenze negli esiti quando il ferro o la combinazione di
ferro e folato vengono assunti in modo intermittente (ad esempio, settimanalmente) invece che
quotidianamente.
Interpretazione delle prove
La somministrazione routinaria in gravidanza, quotidiana o intermittente, di ferro o di ferro e
folato è associata a una riduzione della prevalenza di anemia materna a termine. Le prove
disponibili non dimostrano, per le donne senza anemia, altri sostanziali benefici della
somministrazione di ferro o di ferro e folato sulla salute materna, la salute del feto o l‟esito della
gravidanza. I dati disponibili indicano inoltre che la supplementazione quotidiana non offre
vantaggi rispetto alla somministrazione settimanale e che le dosi e le formulazioni in grado di
ridurre gli effetti collaterali dovrebbero essere incoraggiate
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Raccomandazione
La supplementazione con ferro non deve essere offerta di routine a tutte le donne in
gravidanza dal momento che non esita in benefici di salute per la madre e il feto e può avere
effetti collaterali indesiderati.
11.5.3 Vitamina A
I potenziali benefici derivanti da una supplementazione di vitamina A sono limitati alle
popolazioni delle aree in cui si registra una carenza di vitamina A,79 una condizione che non risulta
essere preminente fra le donne in gravidanza in Italia.
Elevati livelli di vitamina A sono considerati teratogeni.79-81 Dagli studi disponibili non è
possibile determinare una curva dose-risposta o un valore soglia oltre il quale la vitamina A può
essere dannosa nel primo trimestre di gravidanza; per un principio precauzionale, dosi di vitamina
A comprese tra 10.000 e 25.000 IU sono considerate a rischio teratogeno.Hathcock 1990
L‟assunzione di vitamina A con la dieta dovrebbe essere limitata ad un consumo giornaliero
di 2310 IU (700 microgrammi). Devono pertanto essere evitati alimenti come fegato e prodotti
derivati, poiché contengono concentrazioni variabili, ma a volte elevate (10.000–38.000 mg per una
porzione di 100 g) di vitamina A. Il consumo in gravidanza di fegato e prodotti derivati (e quindi un
apporto di vitamina A maggiore di 700 microgrammi) è stato anche associato a un aumentato
rischio di malformazioni congenite.81
Raccomandazioni
Le donne in gravidanza devono essere informate che la supplementazione con vitamina A
(assunzioni maggiori di 700 microgrammi al giorno) deve essere evitata perché potenzialmente
teratogena.
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Le donne in gravidanza devono essere informate che conviene evitare il consumo di fegato e
di alimenti prodotti a partire dal fegato, in quanto contengono elevati livelli di vitamina A.
11.5.4 Vitamina D
La vitamina D è essenziale per l‟accrescimento scheletrico e la salute delle ossa. Una grave
carenza di vitamina D è associata a rachitismo nei bambini e a osteomalacia in bambini e adulti.
Una più alta prevalenza di carenza di vitamina D è stata registrata in alcuni gruppi etnici
(popolazioni sud-est asiatiche e caucasiche) e in donne con abitudini comportamentali che
impediscono l‟esposizione della cute ai raggi solari. La dieta vegetariana o una dieta a basso
consumo di carne è stata associata ad aumentato rischio di rachitismo e osteomalacia.
La concentrazione sierologica di 25-(OH)D è considerata un indicatore dello status di
vitamina D e riflette il contributo combinato della sintesi cutanea e dell‟apporto dietetico. 90% di
vitamina D è sintetizzato attraverso la cute con l‟esposizione solare e 10% attraverso la dieta. La
linea guida Antenatal Care definisce la carenza di vitamina D come un valore di 25-(OH)D serica
<25 nm/l.
La vitamina D è essenziale per l‟omeostasi del calcio, incluso il suo assorbimento attraverso
la placenta per sopperire ai bisogni del feto, specie nell‟ultimo trimestre di gravidanza.107Durante la
gravidanza aumentano sia l‟assorbimento del calcio che l‟attività della vitamina D. Attraverso
meccanismi regolativi che determinano cambiamenti fisiologici aumenta l‟assorbimento intestinale
di calcio. Meno chiaro se i meccanismi che determinano un aumento dell‟attività della vitamina D
siano attribuibili a sintesi placentare, sintesi mediata da ormoni della gravidanza o entrambi. Cranney
2008
Descrizione degli studi
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Gli studi inclusi nella LG Antenatal Care, condotti in etnie sud-asiatiche e caucasiche (RCT,
studi osservazionali, studi prima-dopo), hanno rilevato nelle donne in gravidanza l‟associazione tra
supplementazione con vitamina D e aumentati livelli plasmatici di 25-(OH)D. 971-977,981
Un unico trial971-973 (n =126 donne asiatiche), ha rilevato, oltre a una associazione positiva
tra supplementazione con vitamina D (calciferolo 1000 IU/die) al terzo trimestre di gravidanza e
aumentati livelli plasmatici di 25-(OH)D nelle madri (WMD: 151,80; IC 95%: 126,74-176,86), un
aumento di peso in grammi al giorno nelle madri (WMD: 16,9; IC 95%: 8,08-25,72), ma non nei
loro bambini alla nascita (WMD: 123,00; IC 95%: -50,29 - 296,39). Questi studi non considerano
esiti intermedi come il Bone Mineral Density (BMD) e il Bone Mineral Content (BMC) o esiti
clinici, come l‟osteomalacia e il rachitismo; risultano inoltre gravati da considerevoli limiti
metodologici: non tengono conto dell‟ineguale concentrazione dei livelli di base di 25-(OH)D,
dell‟apporto di vitamina D da altre fonti (variazioni stagionali, dieta) e di modificatori di effetto
(etnie e BMI). Anche l‟accuratezza della misurazione delle concentrazioni di 25(OH)D è variabile
nei diversi studi.
Sintesi delle prove
Mentre studi metodologicamente deboli rilevano una associazione fra supplementazione con
vitamina D in donne sud-asiatiche e caucasiche e aumento dei livelli plasmatici di 25(OH)D, non
disponiamo di prove di un effetto della supplementazione su esiti intermedi come Bone Mineral
Density (BMD) o Bone Mineral Content (BMC) o esiti clinici (osteomalacia, rachitismo).
Interpretazione delle prove
Non disponiamo di prove che la supplementazione in gravidanza con vitamina D abbia
ricadute su esiti rilevanti per la salute materna e del bambino. Prove di limitata qualità indicano che,
in gruppi etnici vulnerabili per carenza di vitamina D (donne sud-asiatiche e caucasiche,
comportamenti che impediscono l‟esposizione della cute ai raggi solari), la supplementazione
aumenta la concentrazione ematica del precursore della vitamina D e migliora marginalmente la
crescita del neonato.
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Strumenti applicativi delle Linee Guida
Raccomandazione
La supplementazione routinaria con vitamina D in gravidanza non è raccomandata.
La supplementazione è consigliata, valutata caso per caso, nelle donne appartenenti ai
seguenti gruppi a rischio:
- donne del Sud Asiatico, Africane, Caraibiche e di origini medio orientali
- donne che si espongono raramente al sole
- donne che seguono una alimentazione povera di vitamina D
11.6
Consumo di alcol
Sebbene gli effetti teratogeni dell‟esposizione a elevati consumi di alcol siano ben descritti
per quanto riguarda i danni strutturali e cognitivo-comportamentali,Mancinelli 2008 non è chiaro se vi sia
una soglia sotto la quale i livelli di alcol possono essere considerati non dannosi per la salute
materna e del bambino.
Gli effetti tossici correlati al consumo di alcol in gravidanza possono essere infatti combinati
con lo stato di fumatrice, l‟età, l‟alimentazione, la suscettibilità genetica del feto e l‟epoca
gestazionale, una complessa rete causale che rende difficile investigare gli effetti dell‟alcol in epoca
prenatale. Un ulteriore problema è rappresentato dalla difficoltà di rilevare con accuratezza i livelli
di consumo di alcol prima e dopo la nascita. Non esistono infatti esami di laboratorio attendibili nel
quantificare l‟assunzione di alcol in gravidanza e le rilevazioni su quantità e modalità si affidano a
questionari di auto-dichiarazione e a misurazioni approssimative che possono non riflettere la reale
quantità e la differenza in gradi alcolici delle bevande assunte.
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Descrizione degli studi
La linea guida Antenatal care descrive i risultati di una revisione sistematica707 (2005) che
ha esaminato l‟effetto del consumo di alcol in epoca prenatale su esiti rilevanti di gravidanza, di
salute neonatale e sullo sviluppo cognitivo-comportamentale del bambino. Gli studi inclusi nella
revisione hanno indagato gli effetti di un consumo di alcol basso-moderato e dell‟ubriacatura (binge
drinking), definiti quantitativamente come segue:
- esposizione prenatale a livello di alcol basso-moderato: meno di un drink al giorno
equivalente a 12 gr di alcol al giorno, quantità confrontata con quantità molto piccole o con nessun
consumo di alcol
- ubriacatura o modalità binge: definizione che varia tra gli studi, spesso si tratta di 5 o più
drink in una sola occasione. In alcuni studi inclusi nella revisione è stata anche definita come
quantità ≥10 drinkPlant 1988 o 40-45 g di alcol, equivalenti a circa 3,5 drink.Passaro 1996
La revisione sistematica707 include studi di disegno e qualità metodologica diversi e
considera separatamente gli esiti aborto, parto pretermine, basso peso alla nascita, nato piccolo per
epoca gestazionale (SGA), limitata crescita intrauterina (IUGR), nato morto, malformazioni
congenite, sviluppo cognitivo comportamentale associati a consumo basso-moderato di alcol e a
episodio o episodi di ubriacatura (binge drinking).
La linea guida Antenatal care descrive due studi caso-controllo pubblicati successivamente
alla revisione sistematica: uno condotto in Spagna708 (2006) e uno condotto in ItaliaChiaffarino 2006
(2006).
Una revisione sistematicaSwedish National Institute 2009 (2009) ha incluso studi primari prospettici,
randomizzati o quasi randomizzati e controllati, pubblicati in riviste peer-reviewed, aggiustati per
stato socio-economico (educazione, occupazione, reddito), che valutano l‟associazione fra
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assunzione di quantità basso-moderate di alcol (1-4 bicchieri alla settimana o 12-48 g alla
settimana) e sviluppo cognitivo e socio-emotivo della prole, con un follow-up tra 3 e 16 anni di età.
Sei studi hanno incontrato i criteri di inclusione in questa revisione sistematica. La dimensione del
campione nei sei studi è compresa fra 128 e 9086 donne, con attrition rate compreso fra 18% e
48%.
Sintesi delle prove
Consumo basso-moderato di alcool
Ci sono prove che supportano una associazione tra consumo di alcol basso-moderato nel
primo trimestre di gravidanza e aumentato rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre di
gravidanza per soglie diverse, corrispondenti a consumi di alcol/settimana <1-6 gr, compresi tra 124 gr e ≤80 gr/settimana.
Uno studio di coorte, segnala una associazione positiva tra consumo di alcol basso-moderato
e aumentato rischio di parto pretermine (prima di 37 settimane) per consumi ≤2,83 g/die al
settimo mese di gravidanza. Un altro studio di coorte rileva un aumentato rischio associato a
consumi pari a 10-14 drink/settimanali a 16 e 30 settimane di gestazione.
Un solo studio di coorte indica una associazione positiva tra bere moderato (<2,83 g/die) al
settimo mese di gravidanza e basso peso alla nascita (<2500 g).
Gli altri studi disponibili indicano invece un effetto protettivo del bere basso-moderato, oltre
che per il basso peso alla nascita, anche per esiti come IUGR e SGA. L‟effetto sembra invertirsi
quando l‟associazione è indagata in diverse epoche gestazionali e per consumi più elevati di alcol.
Uno studio di coorte rileva una associazione tra consumi di alcol ≥60 gr settimanali e
natimortalità. L‟ associazione non è statisticamente significativa per consumi inferiori. Gli altri
studi (di scarsa qualità metodologica) non confermano l‟associazione.
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Gli studi che hanno indagato l‟associazione del bere basso moderato con la presenza di
malformazioni congenite sono di scarsa qualità. Un solo studio tra questi indica una associazione
tra bere basso moderato (≥10 ml/die) e malformazioni maggiori.
Dei sei studi che hanno indagato lo sviluppi neuro-comportamentale nel neonato e nel
bambino, un solo studio di scarsa qualità metodologica ha rilevato prestazioni lievemente inferiori
nel neonato esaminato con la scala di valutazione di Brazelton.
Episodi di ubriacatura
Uno studio di coorte di scarsa qualità e uno di buona qualità sostengono una correlazione tra
comportamento binge e peso alla nascita.
Gli studi che rilevano una associazione tra comportamento binge e malformazioni fetali
sono di bassa qualità metodologica e non consentono di trarre conclusioni definitive .
Sono da considerare con cautela i risultati che suggeriscono che il comportamento binge
nella gestante sia associato a comportamento disinibito (nella prima infanzia), riduzione dell‟IQ
verbale, incremento di comportamenti delinquenziali, difficoltà nell‟apprendimento nel bambino.
Gli studi inclusi nella revisione sistematica svedeseSwedish National Institute 2009 contengono otto
analisi, quattro delle quali mostrano una associazione statisticamente significativa fra esposizione
prenatale all‟alcol e esiti infantili, quattro invece che non mostrano alcuna associazione.
L‟associazione è presente in 2 delle 3 analisi condotte in bambini in età prescolare e solo in 2 delle
5 analisi condotte in bambini in età scolare. Fra i bambini in età prescolare sono stati riscontrati
problemi comportamentali e mentali significativi, che comprendono iperattività / disattenzione, e
problemi di relazioni con i coetanei. Gli effetti riscontrati sono di relativamente piccola dimensione.
Gli effetti dell'esposizione prenatale all‟alcol sono meno evidenti quando i bambini diventano più
grandi. Una spiegazione potrebbe essere che l'esposizione avviene in età precoce e che gli effetti in
genere diminuiscono con il tempo. Le informazioni contenute negli studi non consentono di
stabilire una relazione dose-effetto.
La linea guida Ridurre i rischi per la salute del consumo di alcol (2009) della agenzia di
salute australiana National Health and Medical Research Council (NRHMRC)NRHMRC
2009
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raccomanda - sulla base dei risultati di revisioni sistematicheGray 2006; Henderson 2007a; Henderson 2007b - alle
donne in gravidanza e alle donne che pianificano una gravidanza di astenersi dal consumo di alcol.
La raccomandazione è elaborata sulla base di un criterio di precauzione, dal momento che le prove
disponibili non consentono di stabilire un livello “sicuro” o “non di rischio” di assunzione di alcol,
sebbene il rischio per il feto sia probabilmente molto basso per livelli moderati di alcol (come 1-2
drink a settimana, pari a 12-24g di alcol).
Interpretazione degli studi
Gli studi disponibili non consentono di definire un valore soglia entro il quale il consumo di
alcol in gravidanza possa essere considerato non dannoso per il feto.
Ci sono prove di moderata qualità di un aumentato rischio di aborto spontaneo in gravidanza
in seguito ad assunzioni di alcol comprese tra 1 g e 24 g a settimana nel primo trimestre.
Ci sono prove di moderata qualità di un aumentato rischio di parto pretermine e basso peso
alla nascita in seguito ad assunzioni di 2,8 g/die di alcol al settimo mese di gravidanza.
Prove di scarsa qualità associano un comportamento binge in gravidanza a un aumentato
rischio di problemi cognitivo-comportamentali nel bambino.
Raccomandazioni
Per le donne in gravidanza e per le donne che stanno pianificando una gravidanza non
assumere alcol è la scelta più sicura.
Nei primi tre mesi di gestazione si deve consigliare alle donne in gravidanza o a quelle che
decidono pianificare una gravidanza di evitare l’assunzione di alcol, perché tale comportamento è
associato a un aumentato rischio di aborto spontaneo.
Raccomandazioni di ricerca
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Servono studi prospettici per esplorare gli effetti dell’alcol in gravidanza.
11.7
Abitudine al fumo
In metanalisi di studi di coorte il fumo materno risulta in un aumentato rischio di mortalità
perinatale114, morte improvvisa del lattante114, distacco placentare115,116, rottura prematura delle
membrane116, gravidanza ectopica116, placenta praevia116, parto pretermine,117 aborto spontaneo,114
basso peso alla nascita,114 sviluppo di labio-palatoschisi nel bambino.118
Studi coorte hanno mostrato una significativa associazione tra esposizione al fumo in
gravidanza e aumentato rischio di nato piccolo per l‟epoca gestazionale120, nato morto,121 mortalità
infantile e fetale,122 ridotto peso alla nascita123.
Rimangono invece ancora controversi gli effetti a lungo termine nel bambino.124-126
Al fumo materno è stato anche associato l‟effetto protettivo di una ridotta incidenza di preeclampsia.116,119
L‟Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell'Istituto Superiore di Sanità dispone di un numero
verde (800.554088) al quale le gravide che fumano possono rivolgersi. Ulteriori informazioni, fra le
quali le Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell'abitudine al fumo - edizione 2008,
sono
disponibili
nel
sito
dell‟Osservatorio,
all‟indirizzo:
http://www.iss.it/ofad/fumo/index.php?lang=1&tipo=3
Raccomandazioni
Al primo contatto con la donna è necessario accertare se fuma e, in caso positivo, discutere
la sua condizione di fumatrice e offrirle informazioni circa i rischi per il nascituro associati al fumo
(come la maggiore probabilità di partorire un bambino di basso peso alla nascita e di parto
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pretermine), compreso quello passivo, enfatizzando i benefici che derivano dalla scelta di smettere
di fumare.
Il professionista della salute deve saper far fronte alle domande della donna e del partner
circa la possibilità di smettere di fumare.
Si devono offrire informazioni personalizzate, consigli e supporto su come smettere di
fumare per tutta la gravidanza e oltre.
Le donne che non ritengono di essere in grado di cessare completamente l’abitudine al fumo
devono essere incoraggiate a ridurre il numero di sigarette.
11.8
Consumo di cannabis
Gli studi relativi all‟impatto del consumo di cannabis in gravidanza sono scarsi. In più quelli
a disposizione vanno interpretati con cautela, considerando la difficoltà di misurare con accuratezza
la quantità di cannabis consumata e di controllare i possibili confondenti (status socio-economico,
concomitante consumo di alcol, tabacco, caffeina e uso di altre droghe).
Una metanalisi di studi osservazionali136 (5 studi, n =32.483 nati vivi), condotta aggiustando
per il confondente “fumo di sigaretta”, ha rilevato scarsa rilevanza clinica:
- qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel primo trimestre è associata a riduzione del
peso medio alla nascita di 48 g (IC 95%: −83 g, −14g)
- qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel secondo trimestre è associata a riduzione
del peso medio alla nascita di 39 g (95% IC: −75 g , −3 g)
- qualsiasi modalità di consumo di cannabis nel terzo trimestre è associata a riduzione del
peso medio alla nascita di 35 g (IC 95%: −71 g, 1 g)
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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- il consumo non frequente di cannabis (non più di una volta a settimana) è associato a un
incremento del peso medio alla nascita di 62 g (IC 95%: 8 g, 132 g)
- il consumo frequente di cannabis (più di quattro volte a settimana) è associato a riduzione
del peso medio alla nascita di 131 g (IC 95%: −209 g ,−52 g).
Nella metanalisi, qualsiasi modalità di consumo non risulta associata a basso peso alla
nascita (OR: 1,09, IC 95%: 0,94, 1,27).
Uno studio (n =12.000) condotto in Regno Unito non ha rilevato associazione fra consumo
di cannabis e mortalità perinatale, parto pretermine e ammissione in unità di terapia intensiva
neonatale.135 Dopo aggiustamento per fattori confondenti (età, parità, caffeina, te, alcol, fumo e
droghe illecite, istruzione, altezza e peso prima della gravidanza, sesso del bambino), il consumo di
cannabis non è risultato associato a basso peso alla nascita.
Una revisione sistematicaHuizink 2009 ha rilevato come la scarsa disponibilità di informazioni
di buona qualità e la loro contraddittorietà derivino dal fatto che solo pochi studi hanno utilizzato
modalità adeguate per testare come una moderata assunzione prenatale di cannabis possa
influenzare la prole. Solo studi prospettici di grandi dimensioni e di disegno adeguato consentiranno
di determinare la potenziale nocività dell‟esposizione prenatale a cannabis. La mancanza di
informazioni implica che interventi volti a ridurre l‟assunzione di questa sostanza, come di alcol,
nicotina e altre sostanze di abuso, sono probabilmente destinati a non avere un forte impatto e a non
produrre effetti diretti sulla prole. L'attenzione andrebbe quindi diretta verso i fattori correlati, quali
altri comportamenti nocivi per la salute, che frequentemente si accompagnano all‟uso prenatale
della cannabis.
Raccomandazione
Le donne in gravidanza devono essere informate del fatto che gli effetti dannosi diretti della
cannabis sul feto sono incerti, ma non possono essere esclusi.
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Farmaci
Modalità di prescrizione
I farmaci possono avere effetti dannosi sul feto in qualsiasi periodo della gestazione.
Possono causare malformazioni congenite se somministrati nel corso del primo trimestre:
particolarmente a rischio è il periodo compreso tra la terza e l‟undicesima settimana di gestazione
per il verificarsi della fase di differenziazione e proliferazione embrionale ad alta suscettibilità ad
agenti esterni.
Nel corso del secondo e del terzo trimestre possono alterare la crescita e lo sviluppo
funzionale del feto o avere effetti tossici sui tessuti fetali. Nel periodo immediatamente precedente
al parto o durante il travaglio possono avere effetti indesiderati sul parto o sul neonato
immediatamente dopo la nascita. Agenzia Italiana del Farmaco 2008
Considerando che solo di un piccolo numero di farmaci è stata provata la sicurezza in
gravidanza, prima di effettuare la prescrizione in una donna in età fertile o in gravidanza, è
importante procedere ad una attenta valutazione del rapporto fra i benefici per la madre e i
potenziali danni al feto.
Nella patologia acuta è indicazione assoluta la scelta, a parità di efficacia terapeutica, di
farmaci introdotti sul mercato da più tempo, per i quali sono altamente meno probabili effetti
avversi sconosciuti, utilizzando la posologia minima efficace del trattamento. Si può confermare la
scelta interpellando un centro di informazione teratologica. Mastroiacovo 2005
Per le donne in età fertile con malattie croniche - quando programmano una gravidanza, ma
anche quando non utilizzano metodi di contraccezione sicuri - vanno individuati, dove disponibili e
in accordo con lo specialista di riferimento, i farmaci a minor rischio teratogeno, riducendo per
quanto possibile la posologia alle minime dosi efficaci prima dell'inizio della gravidanza. Anche in
questo caso, la consulenza di un centro di informazione teratologia può supportare nella
scelta.Mastroiacovo 2005
Le stesse considerazioni valgono per i prodotti da banco
Buhimschi 2009 e 2009 vanGelder 2010
,
e per
l‟utilizzo delle terapie non convenzionali. In particolare una revisione sistematica (21 studi, 14 dei
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quali con N >200) ha rilevato quattro profonde lacune nelle informazioni disponibili sulle terapie
non convenzionali in gravidanza: mancanza di studi con campione sufficientemente
rappresentativo; insufficiente descrizione della esperienza delle utilizzatrici e della loro percezione
del rischio; assenza di confronti nelle modalità di ricorso alle terapie complementari tra culture e nel
corso del tempo?; carente descrizione della relazione terapeutica tra professionisti e donne in questo
settore.Adams 2009
Si aggiunge che -, l‟assenza di un sistema di sorveglianza degli esiti avversi comporta il
mancato riconoscimento e la sottovalutazione di effetti non desiderati e non consente di raccogliere
le stesse informazioni disponibili per le terapie farmacologiche convenzionali. -Sono anche sono
tuttora pochi i dati disponibili per quanto riguarda le interazioni con i farmaci o procedure
terapeutiche convenzionali.Regione Emilia-Romagna 2009
Le fonti per una informazione di qualità
Esistono diverse fonti di informazione cui i professionisti possono rivolgersi per essere
aggiornati rispetto alla sicurezza della prescrizione in gravidanza.
Per molto tempo alcune agenzie di salute, come ad esempio la nord-americana US Food and
Drug Administration (FDA), hanno ritenuto di sistematizzare la valutazione del rischio/beneficio
dei farmaci elaborando classificazioni in cui le sostanze fossero raggruppate in sicure (ad esempio:
farmaci delle classi A o B) e meno sicure (ad esempio: farmaci delle classi C, D, X). In queste
classificazioni, il rischio viene categorizzato sulla base di prove di efficaciaprove, attribuendo alle
prime due categorie(A o B)sostanze la cui sicurezza in gravidanza è documentata da studi
controllati condotti sull‟uomo o su modelli animali- -. Le rimanenti categorie sono invece associate
a studi sull'uomo che riportano fetotossicità (classe C) o documentata teratogenicità (classi D e X).
Addis 2000 L‟FDA sta valutando di abbandonare questa classificazione, sostituendola con un
apparato di informazioni più completo, comprendente una sintesi del rischio per lo sviluppo fetale e
neonatale e quello durante l'allattamento integrata da una discussione dei dati da cui - la sintesi è
stata ricavata. FDA 2009
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Un criterio simile è stato adottato in Farmaci e gravidanza (2005), pubblicato dall'Agenzia
italiana del farmaco (AIFA) del Ministero della salute. Il volume fornisce la valutazione del rischio
teratogeno da farmaci basandosi su prove di efficacia, riporta la scheda tecnica di ogni farmaco e, in
conclusione, formula un commento sul potenziale rischio feto-neonatale del composto considerato.
Mastroiacovo
2005
I
testi
sono
disponibili
anche
in
versione
on
line,
all‟indirizzo
http://www.farmaciegravidanza.org/
La Guida all‟uso dei farmaci 5 (2008), prodotta dall‟AIFA sulla base del British National
Formulary, contiene una appendice con informazioni sui farmaci da evitare o da usare con cautela
in gravidanza.AIFA
2008
È opportuno ricordare che il British National Formulary fornisce
informazioni indipendenti, non sempre in accordo con le note fornite dal produttore del composto.
La
Guida
è
disponibile
anche
in
versione
on
line,
all‟indirizzo:
http://www.guidausofarmaci.it/appendice.asp?titolo=Gravidanza&livello=4&id=4
Breastfeeding
and maternal medication (2002) è il testo integrale gratuito della guida sulla compatibilità con
l'allattamento dei farmaci ritenuti essenziali, prodotta congiuntamente da Organizzazione mondiale
della sanità (WHO) e da UNICEF.WHO 2003
Il
testo
è
disponibile
in
versione
integrale
all‟indirizzo:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf. Altre informazioni sul farmaci è allattamento sono
disponibili nell‟Appendice 5: Allattamento della Guida all‟uso dei farmaci 5 (2008),AIFA
disponibile
on
line
2008
all‟indirizzo
http://www.guidausofarmaci.it/appendice.asp?titolo=Allattamento&livello=5&id=5
Per una consultazione delle fonti primarie, MEDLINE/PubMed -, banca dati bibliografica
gratuita dell'agenzia governativa degli Stati Uniti National Library of Medicine, permette di
recuperare una grande quantità di studi pubblicati. Può essere interrogata con ricerca libera o
attraverso parole chiave utilizzando i termini MeSH. È possibile accedere a MEDLINE/PubMed
con una strategia di ricerca predefinita attraverso il sito Perinatology.com, all‟indirizzo
http://www.perinatology.com/. Il pulsante <Drugs in pregnancy>, nel menu sottostante il titolo nella
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home page, fornisce accesso alla sezione <Drugs in pregnancy and breastfeeding>, in testa alla
quale il motore di ricerca permette di lanciare la ricerca in MEDLINE/PubMed.
La banca dati bibliografica governativa degli Stati Uniti DART/ETIC - Developmental and
Reproductive Toxicology/Environmental Teratology Information Center Database copre i settori
della teratologia e altri aspetti legati alla tossicologia riproduttiva e dello sviluppo. Contiene più di
100.000 citazioni pubblicate dal 1965. È consultabile gratuitamente, nel sito Toxicology Data
Network (TOXNET), all‟indirizzo: http://toxnet.nlm.nih.gov/. Vi si può accedere attraverso il
pulsante <DART> nel menu di sinistra. Può essere interrogata tramite il nome commerciale del
farmaco o il principio attivo e consente di recuperare pubblicazioni selezionate di teratologia e
tossicologia.
I Servizi di informazione teratologica (TIS) sono centri di consulenza, sorti in diversi paesi
per rispondere alla richiesta di informazioni, in cui operano équipes multidisciplinari in grado di
accedere a tutte le fonti rilevanti di dati. A questi servizi, che operano prevalentemente sul modello
domanda/risposta e possono essere interpellati per telefono, possono in genere rivolgersi sia i
professionisti che le donne. Addis 2001
Esiste una rete europea di TIS;Clementi
2002
in Italia, i servizi ai quali è possibile rivolgersi
sono:
Centro antiveleni degli Ospedali Riuniti di Bergamo, tel. 800883300; attivo 24 ore
Tossicologia Perinatale della Azienda Ospedaliera Careggi di Firenze, tel. 055.7947731;
attivo lunedì ore 14.00-16.00, mercoledì e venerdì ore 10.00-12.00 DA VERIFICARE
Telefono Rosso del Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma, tel. 06.3050077; attivo da
lunedì a venerdì ore 09.00-13.00
Servizio di Informazione Teratologica CePIG (Centro per l'informazione genetica)
dell'Università degli Studi - Azienda Ospedaliera di Padova, tel. 049.8213530; attivo da lunedì a
venerdì, ore 11.00-13.00
Raccomandazioni
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Il ricorso ai farmaci in gravidanza, compresi quelli da banco e quelli non convenzionali,
deve avvenire in caso di effettiva necessità, poiché solo di un numero esiguo di essi è stata provata
la sicurezza in gravidanza.
La scelta di un farmaco per il trattamento di una patologia acuta o cronica della donna in
gravidanza può essere supportata consultando un centro di informazione teratologica e/o lo
specialista di riferimento.
Le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando una gravidanza devono essere
informate che sono pochi i farmaci, compresi quelli da banco e quelli non convenzionali, di cui è
stata provata la sicurezza in gravidanza.
Le donne in gravidanza e le donne che stanno pianificando una gravidanza devono essere
informate che anche l’assunzione di farmaci da banco e non convenzionali va valutata con il
professionista che le assiste.
11.9
Attività fisica
È il buon senso a indicare che i cambiamenti fisici e morfologici che si verificano in
gravidanza possono interferire con la capacità della donna di impegnarsi in alcune forme di attività
fisica, e che sia da evitare un‟attività fisica che comporti un eccessivo impegno, il rischio di traumi
addominali e cadute o impatto fisico.
Gli studi tesi a definire e a valutare sotto il profilo beneficio/danno un‟attività fisica
moderata sono pochi e di scarsa qualità.
Una revisione sistematica101 (11 trial di bassa qualità metodologica, n =472) ha verificato
l‟efficacia di consigli mirati a persuadere le donne ad impegnarsi regolarmente in esercizi di
aerobica (2/3 volte a settimana). In cinque degli 11 trial inclusi (n =195) è stato osservato un
miglioramento dell‟efficienza fisica nel gruppo di donne sedentarie che si dedicano ad esercizi di
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aerobica 1 ora 3-4 volte la settimana. Gli studi inclusi non consentono di definire i danni e benefici
per esiti rilevanti di salute materna o neonatale.
Un RCT non ha rilevato differenze nello sviluppo neuro-comportamentale in bambini di un
anno di età di madri che avevano praticato attività fisica in gravidanza.100
Una review di 3 studi cross-sectional (n=100, n=72, n=142) rileva una associazione fra
immersione subacquea praticata in gravidanza, difetti congeniti e malattia fetale da decompressione
.102
Raccomandazioni
Le donne in gravidanza devono essere informate che cominciare o continuare una attività
fisica moderata in gravidanza non è associato a eventi avversi.
Le donne in gravidanza devono essere informate dei potenziali pericoli di una attività
sportiva che prevede impatto fisico, che può comportare il rischio di cadute e traumi addominali e
notevole sforzo fisico. Le donne devono essere informate che le immersioni subacquee in
gravidanza sono risultate associate a difetti congeniti e malattia fetale da decompressione .
11.10 Attività sessuale
In uno studio di coorte (n =13,285) avere rapporti sessuali 1 o 2 volte a settimana, tra 23 e
24 settimane di gestazione, è risultato associato a una minore incidenza di parto pretermine (OR:
0,79, IC 95%: 0,70 – 0,90). L‟incidenza diminuisce ulteriormente se i rapporti sessuale sono 3 o 4 a
settimana (OR: 0,76, IC 95%: 0,64 – 0,90).103
Una associazione inversa fra frequenza dei rapporti sessuali e parto pretermine è stata
osservata in uno studio di coorte (n =39.217) anche tra le 28 e 29 settimane e tra le 32-33 settimane
di gestazione.104
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In una analisi secondaria di dati di due RCT condotti su donne con vaginosi batterica e con
Trichomonas vaginalis, nelle donne randomizzate a metronidazolo si è osservata una riduzione del
rischio di parto pre-termine nel gruppo di donne con vaginosi batterica a maggiore frequenza di
rapporti sessuali.105
Raccomandazioni
Le donne devono essere informate che avere rapporti sessuali nel corso della gravidanza
non è associato a eventi avversi.
11.11 Viaggiare
11.11.1
Viaggiare in aereo
Un documento di consenso (2008) rileva che, benché non vi siano rischi specifici per la
gravidanza associati ai viaggi aerei commerciali, è comunque necessario essere consapevoli di
quelle complicazioni mediche della gravidanza che possono rappresentare una controindicazione
per i viaggi aerei.137 In queste condizioni il documento include:
anemia grave con emoglobina inferiore a 7,5 g/dl
una frattura instabile, quando possa verificarsi un consistente gonfiore degli arti
inferiori
recente emorragia
otite media e sinusite
gravi malattie respiratorie
crisi emolitiche recenti in presenza di falcemia
recente chirurgia gastrointestinale, ammettendo che la riduzione pressoria e la
espansione gassosa possano produrre una distensione delle linee di sutura
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I viaggi aerei a lungo raggio aumentano il rischio di tromboembolia venosa, ma una linea
guida del Regno Unito (2009) considera tutti i viaggi di durata superiore alle 4 ore (e non solo
quelli aerei) come un fattore di rischio per tromboembolia venosa.RCOG 2009
Si stima che l‟incidenza di trombosi venosa profonda sintomatica nella popolazione generale
dopo un volo a lungo raggio sia compreso tra 1/400 e 1/10 000, con valori 10 volte superiori per
l‟incidenza della trombosi venosa asintomatica.137 Le gravidanze complicate da eventi di trombosi
venosa hanno un incidenza compresa tra 0,13/1000 e 1/1000.137-140 E‟ probabile un aumento del
rischio nel corso di viaggi aerei attribuibile all‟immobilità137.
Non ci sono studi in donne gravide; un trial di 231 passeggeri ha rilevato una diminuzione di
casi di trombosi nel gruppo randomizzato a vestire calze elastiche (OR: 0,07; IC 95%: 0-0,46)141.
Nella popolazione generale, altre utili misure precauzionali nel diminuire il rischio di tale
complicanza sono: compiere esercizi di stretching dei polpacci, camminare nella cabina del
velivolo, evitare la disidratazione bevendo molta acqua, minimizzando al contempo il consumo di
alcol e caffeina.137
Raccomandazioni
Le donne in gravidanza devono essere informate che i viaggi aerei di lunga percorrenza
sono associati a un aumentato rischio di trombosi venosa nella popolazione generale. Non è chiaro
se ci sia ulteriore incremento di questo rischio in gravidanza. Nella popolazione generale è efficace
l’utilizzo di calze elastiche in viaggi aerei a lunga percorrenza.
Raccomandazione di ricerca
Sono necessari studi per una quantificazione del rischio di trombosi venosa quando si
viaggia in aereo e per verificare gli interventi efficaci nel prevenire il rischio in gravidanza.
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11.11.2
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Viaggiare in auto: uso delle cinture di sicurezza
Gli studi disponibili documentano l‟importanza di utilizzare la cintura di sicurezza in
gravidanza e di indossarla in modo corretto. Non si dispone invece di conoscenze circa particolari
condizioni di rischio che consentirebbero alla gestante di essere esentata dall‟impiego della cintura
di sicurezza come è previsto dalla normativa vigente*.
Uno studio osservazionale ha rilevato che in caso di grave incidente stradale, la mortalità
materna raddoppia nelle donne senza cintura rispetto a quelle con cintura addominale (lap-belt, due
punti d‟ancoraggio). Inoltre, la percentuale delle donne con lesioni (compresa la morte) passa da
16,6% a 21% e la mortalità fetale da14% a 16,6%.147
Uno studio condotto in una corte retrospettiva di 2592 donne coinvolte in incidenti stradali
ha rilevato che le gestanti senza cintura hanno una probabilità di partorire entro 48 ore dopo un
incidente 2,3 volte più elevata delle gestanti con cintura, e una probabilità 1,9 volte superiore di
partorire un neonato di basso peso. La mortalità fetale è di 0,5 % nelle donne senza cintura rispetto
a 0,2% nelle donne con cintura.149
In caso di incidente, l‟uso scorretto delle cintura di sicurezza in gravidanza può non solo
mancare di proteggere la madre, ma anche di provocare danni al feto.
Uno studio retrospettivo, condotto su 43 donne in gravidanza coinvolte in incidenti stradali,
riporta un aumento degli esiti avversi nel feto (inclusa la perdita) in donne con uso scorretto della
cintura di sicurezza, confrontate con donne con uso corretto della cintura. Le percentuali sono state:
incidenti di gravità minore 3% (2/6) vs 11% (2/18); negli incidenti di gravità moderata 100% (1/1)
vs 30% (3/10); negli incidenti di gravità elevata 100% (5/5) vs 100% (3/3).146
Un confronto condotto in babbuini in gravidanza tra impiego di cintura a tre punti e cintura
addominale, indica che in seguito all‟impatto, il tasso di mortalità fetale è rispettivamente del 8,3%
e del 50%.148
Un‟ indagine condotta nel 1998 rileva che circa 98% delle gestanti utilizza la cintura nei
sedili anteriori, ma la percentuale scende a 68% nei sedili posteriori. Inoltre solo 48% è al corrente
*
1. Legge 4 agosto 1989, n. 284. Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24 giugno 1989, n. 238,
recante disposizioni urgenti in materia di esonero dall'obbligo di utilizzare sistemi di ritenuta, nonché modifiche ed
integrazioni alle leggi 18 marzo 1988, n. 111, e 22 aprile 1989, n. 143. Pubblicato su: Gazzetta Ufficiale n. 185 del 9
agosto 1989
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dell‟uso corretto della cintura, mentre 37% dichiarano di non avere ricevuto informazioni
sull‟argomento; le donne che avevano ricevuto informazioni in merito avevano una maggiore
probabilità di posizionare la cintura in modo corretto (OR: 0,35, IC 95%: 0,17- 0,70).144 Gli
interventi formativi mirati si sono mostrati efficaci nella promozione dell‟uso della cintura di
sicurezza.145
Il Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), organizzazione indipendente del
Regno Unito che si occupa della tutela della maternità e dell‟infanzia, nel rapporto sulle cause
evitabili di mortalità materna legata a gravidanza e puerperio143 ha incluso le raccomandazione
seguenti sull‟uso corretto della cintura di sicurezza:
-utilizzare una cintura di sicurezza a tre punti
-porre la cintura ben al disopra e al disotto dell‟addome gravido e non sopra
-tenere il nastro addominale il più possibile sotto l‟addome gravido steso sopra le cosce
-passare il nastro diagonale al disopra dell‟addome facendolo passare fra i seni
-regolare la cintura secondo il proprio confort e in modo che non scatti senza motivo
Ulteriori
informazioni
sono
disponibili
nel
sito
SaPeRiDoc,
all‟indirizzo:
http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/24
Raccomandazione
Le donne in gravidanza devono essere informate che in gravidanza l’uso della cintura di
sicurezza non presenta dei rischi e risulta efficace nel ridurre le conseguenze di un incidente; le
donne devono essere informate del corretto uso della cintura di sicurezza.
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12 Conclusioni
Da questo lavoro si può evincere l‟influenza e l‟utilità che le linee guida hanno sul lavoro e
sulle tecniche ostetriche. E‟ stato riscontrato, con ricerche sul campo, che le linee guida sono un
momento importante di conoscenza reciproca tra la donna e l‟operatore; quest‟ultimo prende in
icarico ed accompagna la futura mamma nel percorso di nascita. Durante questo percorso è stato
possibile effettuare un vero e proprio bilancio della salute della mamma e del suo futuro bambino.
Le L.G.
hanno consentito di valutare se il decorso della gravidanza è fisiologico o se sono
intervenute situazioni che necessitano di interventi diagnostici e\o terapeutici specifici. Inoltre sono
stati analizzati i contenuti e le modalità e i tempi di informazione alla donna , alla quale viene
suggerito una scelta consapevole sull‟assistenza fornita durante la gravidanza, il parto e il perpuerio.
Ancora si è valutato l‟offerta dell‟assistenza alla donna durante tutto il percorso nascita, che si basa
su una varietà di schemi assistenziali , che includono: l‟assistenza offerta in esclusiva dal
ginecologo o dal medico di famiglia (medical led-model) l‟assistenza dell‟ostetrica o di un team di
ostetriche (midwifery led-model), integrata quando necessario dal ricorso al medico specialista, e
l‟assistenza condivisa da diverse figure professionali (shared-led model). Sono state fornite
informazioni basate su prove di efficacia relative all‟appropriatezza di comportamenti e interventi
che possono influenzare la salute materna e fetale in gravidanza. Sul versante assistenziale,
nonostante gli indubbi progressi registrati negli ultimi decenni, si registrano ancora distorsioni e
ritardi nell‟ambito dell‟organizzazione delle cure pre e perinatali, con uno spreco di risorse , che
potrebbe essere in gran parte ridotto anche solo razionalizzando l‟esistenza. Sono stati messi in
evidenza punti che tuttavia persistono nell‟ostacolare il valore e l‟utilità delle linee guida come: il
fenomeno della sotto e/o sovraesposizione alle cure prenatali; l‟assenza di accreditamento dei centri
nascita per il livello di cure che possono erogare, con la centralizzazione del rischio perinatale
affidato tuttora all‟iniziativa personale dei singoli operatori; il persistente utilizzo di procedure
assistenziali inutili, non appropriate, quando non dannose, ivi compreso l‟uso estensivo del parto
cesareo, che ha raggiunto in Campania la quota del 52% ; la variabilità dell‟uso delle procedure
assistenziali che evidenzia la propensione dei sanitari ad agire secondo la propria opinione (OBO)
piuttosto che secondo i suggerimenti dell‟ostetricia basata sulle prove di efficacia (EBO) ; il
sottoutilizzo delle strutture e degli operatori territoriali, che dovrebbero istituzionalmente garantire
interventi semplice e diffusi a tutte le gravide ed operare un opportuno filtro tra fisiologia e
patologia, rimandando a strutture specializzate le gravidanze “gravidanze complicate”. La difficoltà
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di integrazione tra strutture territoriali, pubbliche o private, ed i centri nascita, che priva le donne
del diritto alla continuità delle cure; la mortificazione del ruolo delle ostetriche utilizzate più come
assistenti dei medici dei centri di parto, che come le operatrici specificamente formate per assistere
le gravidanze e i parti fisiologici. Le ostetriche sono qualificate per garantire una buona assistenza
durante l‟andamento naturale del parto: il recupero della dignità
della loro professionalità e
riconoscimento della loro funzione da parte delle stesse donne è considerato elemento favorevole al
contenimento dei parti operativi. In conclusione alte percentuali di gravide hanno scarso potere
decisionale durante il percorso nascita e sono sottoposte a procedure inutili e /o dannose( tricotomia
totale, clistere, episiotomia, monitoraggio elettronico fetale di routine, posizione supina in
travaglio, assenza del partner al momento del parto, scarsa applicazione del rooming-in etc) ,
tra le quali emerge drammaticamente l‟alta percentuale di parti cesari…
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