TERAPIA DELL’ OBESITA’
GRAVE – PATOLOGICA
PERCHE’ LA CHIRURGIA ?
“ Solo la Chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine per la
maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave”
Dichiarazione di consenso della Conference NIH, 1991
Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell’obesità clinicamente
grave è approvata da:
National Institutes of Health
American Medical Association
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease
American Association of Family Practitioners
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LA CHIRURGIA OFFRE
•
calo del peso, stabile a lungo
termine
•
mediamente, nel 1° anno dopo l’intervento, perdita del 30% (1/3 del peso
iniziale)
•
il 50% della perdita viene mantenuto per 10-15 anni
•
il 96% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito
RISULTATI SODDISFACENTI NEL 60-80% DEI CASI
CON DIMINUIZIONE DELLA MORTALITA’
CHE ARRIVA FINO AL 90% DEI CASI
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
INDICAZIONI
•
Obesità primitiva essenziale
•
BMI > 40 Kg/m2
•
BMI > a 35 Kg/m2 in presenza di almeno una comorbilità correlata all’obesità
•
Età > a 18 anni e < a 60 anni
•
Adeguata “compliance” da parte del paziente e piena disponibilità ad eseguire controlli medici per
tutta la vita dopo l’intervento chirurgico
•
Assenza di endocrinopatie
•
Insuccesso della terapia dietetica dopo 3-5 anni
•
Valutazione del rischio operatorio e rapporto costo/beneficio
•
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
CONTROINDICAZIONI
Obesità secondaria a causa endocrinologia suscettibile di trattamento
specifico
Rischio operatorio troppo alto
Presenza di patologie gravi non legate all’obesità
Malattie psichiatriche severe
Abuso di alcol o di droghe
Bulimia Nervosa
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
PUNTI CHIAVE
corretta selezione dei pazienti
accurata e precisa tecnica chirurgica
follow up costante ed esaustivo
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE
• Riduzione ponderale soddisfacente
• Mantenimento del calo ponderale
• Buona qualità di vita
• Assenza di effetti collaterali e significativi e di complicanze
• Applicabile a tutti i pazienti
• Semplice esecuzione tecnica
• Semplice follow-up
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
Classificazione
Procedure Chirurgiche
Attualmente esistono diverse tipologie di intervento,
alcune più invasive, altre meno invasive.
Complessivamente gli interventi possono essere suddivisi
in tre tipologie principali
a seconda della modalità con cui inducono il dimagrimento
1. interventi di tipo prevalentemente restrittivo;
2.
3.
interventi di tipo prevalentemente malassorbitivo;
interventi di tipo misto (restrittivo più malassorbitivo).
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
RESTRITTIVI :
- Bendaggio Gastrico
- Gastroplastica Verticale sec. Mason e sec. MacLea
- Sleeve Gastrectomy
- Plicatura gastrica
MALASSORBITIVI
- Diversione bilio-pancreatica sec. Scopinaro o sec
Marceau
- DBP con Duodenal Switch
- Bypass bilio-intestinale
MISTI
- Bypass gastrico tradizionale e sue varianti:
- Super Magenstrasse and Mill e/o Bypass gastrico funzionale
- Mini bypass gastrico
- Bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale
sec. Amenta-Cariani
- Bypass gastrico funzionale su bendaggio gastrico
- Banded Gastric Bypass (operazione di Fobi)
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
QUALE INTERVENTO SCIEGLIERE ?
La scelta intervento più appropriato dipende da molti fattori:
-condizioni
generali del paziente (età, rischio chirurgico etc),
-capacità di aderire per tutta la vita a regole alimentari nuove e non derogabili,
-gravità dell'obesità (BMI),
-aspettative e il risultato atteso post-intervento. (quanti chili vorrebbe perdere)
e soprattutto
dopo percorso diagnostico-valutativo
seguito da un
TEAM Multidisciplinare costituito da(un endocrinologo, un
anestesista, un dietologo, uno psicologo esperto in disturbi del comportamento alimentare e
se necessario, da uno psichiatra
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
Procedure Restrittive
Gli interventi di tipo gastro-restrittivo limitano l'introduzione del cibo mediante una
prevalente azione meccanica. Si basano sulla formazione di una piccola tasca gastrica
nella parte superiore dello stomaco, che limita il volume gastrico e lascia il canale
alimentare in continuità attraverso un orifizio stretto e non dilatabile. Le procedure
restrittive agiscono per ridurre la quantità di cibo assunta per via orale e quindi
IMPONGONO un drastico cambiamento delle abitudini alimentari
Appartengono a questa tipologia:
Bendaggio gastrico regolabile:
consiste nell'inserimento di un collare di silicone intorno al primo tratto dello
stomaco. Il collare può essere serrato più o meno fortemente dall'esterno (ed
è perciò detto regolabile) nei mesi successivi all'intervento, fino a trovare il
giusto equilibrio, secondo le esigenze del paziente.
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Gastroplastica Verticale:
consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica grande poco più di una siringa (2030cc) che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro) di
diametro interno di circa 1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici
meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante è rinforzato con una piccola
benderella di materiale sintetico per impedirne la dilatazione. Si possono infatti realizzare
due tipi di gastroplastica, che si differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il
restante stomaco. Difatti nella Mason si confeziona la tasca gastrica in senso verticale,
lungo il margine destro,separata dal restante stomaco mediante una sutura effettuata con
cucitrice meccanica.Al contrario nella MacLean la tasca rimane completamente separata dal
rimanente stomaco in quanto la suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello
stesso tempo sui due lati la parete gastrica.
sec. Mason
sec.MacLean
Nella Mason si confeziona la tasca gastrica in senso verticale, lungo il margine
destro,separata dal restante stomaco mediante una sutura effettuata con cucitrice
meccanica.
Nella MacLean la tasca rimane completamente separata dal rimanente stomaco in quanto la
suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo sui due lati la parete
gastrica.
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Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale) :
consiste nel rimuovere circa l'80% dello stomaco. La rimozione avviene in verticale
(gastrectomia verticale parziale). La parte di stomaco residua (circa 150 cc contro i
1.500 cc iniziali) assume la forma di un manicotto (in inglese sleeve), da cui il
termine inglese sleeve gastrectomy, con cui questa procedura è nota in tutto il
mondo
Plicatura gastrica:
rappresenta una evoluzione meno invasiva della sleeve gastrectomy totalmente reversibile,in
quanto non viene resecato nessuna parte dello stomaco, ma solo la confezione di un tubulo
tubulo gastrico verticale , tramite l’introflessione e la sutura su se stessa della
grande curvatura e parte della sua parete nel lume dello stomaco, con due linee di
sutura con filo non riassorbibile, sulla guida di una sonda o di un gastroscopio per
assicurare la pervietà ed uniformità del lume gastrico,sino ad ottenere una riduzione
dell'80% del volume gastrico iniziale. Tale modificazione anatomica dello stomaco
induce un precocissimo senso di sazietà e ha la medesima funzione descritta per la
sleeve gastrectomy, ovvero la drastica riduzione dell'introito alimentare per l'elevato
e rapido senso di sazietà, a cui si aggiunge un costante fastidio caratterizzato dal
senso di peso relativo all'ingombro della cavità gastrica.
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Procedure Malassorbitive
Gli interventi di tipo malassorbitivo riducono l'assorbimento del cibo. Comportano una
riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e la loro efficacia deriva
€ principalmente dalla creazione di una condizione fisiologica: la cavità gastrica viene
collegata alla parte terminale dell'intestino tenue, con conseguente limitazione
dell'assorbimento di calorie e nutrienti.
Appartengono a questa tipologia:
Diversione Biliopancreatica (DBP) :
forma più ampia di bypass gastrico, con la tasca gastrica unita all'ileo. Produce
il malassorbimento più estremo);
Diversione bilio-pancreatica (DBP)
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Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) variante Duodenal Switch:
comprende una resezione gastrica verticale della grande curva gastrica con anastomosi
duodeno con intestino tenue ileale.
By-pass bilio-intestinale :
consiste nell'escludere dal passaggio degli alimenti la maggior parte dell'intestino
tenue. Lo stomaco non viene minimamente toccato dall’intervento conservando la
sua forma e capacità. L'esclusione dell'intestino tenue comporta una riduzione della
superficie assorbente e, di conseguenza, un aumento della velocità di transito del
contenuto intestinale, che arriva rapidamente al colon. Anche la secrezione biliare,
pur mantenendo il circolo entero-epatico,viene parzialmente esclusa dal contatto con
gli alimenti, riducendo così l'assorbimento dei grassi .L’effetto di tali modificazioni
comporta il calo ponderale indipendentemente dalla qualità e quantità degli alimenti
ingeriti.
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PROCEDURE MISTE
Gli interventi misti applicano contemporaneamente entrambe le tecniche
- restrittiva : riduzione della dimensione dello stomaco fino alle dimensioni di una tazzina di
caffe che tramite l’effetto entero-ormonale realizza una variazione dei gusti e delle abitudini
alimentari con la comparsa di un senso di sazietà.
-malassorbitiva : tramite la creazione di un bypass con ansa molto lunga, si può ottenere un
parziale effetto malassorbitivo.
Bypass Gastrico :
Nel bypass gastrico classico dsec. Mason non si asporta alcuna parte dello stomaco
o dell'intestino. L'intervento consiste nella sezione – sutura " della maggior parte
dello stomaco, fino a ridurne il volume interno ad una tazza da caffè (15-20 ml) ,
senza asportare alcuna parte dello stomaco o dell'intestino. L'altra parte dello
stomaco è lasciata in sede e diventa inesplorabile all’indagine gastroscopia e/o
radiologica con m.d.c. orale. La tasca gastrica è abboccata (collegata) ad un tratto
dell'intestino tenue, saltando (bypass) in questo modo la parte iniziale (da 150 cm a
oltre 200 cm). La procedura determina sazietà precoce e importante
malassorbimento dei nutrienti, con riduzioni del peso molto elevate.
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Varianti del Bypass Gastrico :
- Super Magenstrasse and Mill e/o Bypass gastrico funzionale:
è una gastroplastica che prevede una tubulizzazione dell stomaco, creata con una sutura
verticale più lunga che inizia dalla parte superiore e termina con una finestrella circolare a
circa 10 cm dal piloro (valvola di uscita dallo stomaco verso il duodeno, la prima parte
dell’intestino). Il cibo, come si può vedere in figura, salta la maggior parte dello
stomaco e si mescola con i succhi gastrici solo nella parte finale, chiamata
antro. In questo modo si esclude il fondo dello stomaco (cioè la parte alta dello
stomaco), diminuendo anche la sensazione di fame, per probabili meccanismi
ormonali.
- Mini bypass gastrico:
consiste nell’esecuzione di una lunga e stretta tubulizzazione gastrica praticata lungo la
piccola curvatura dello stomaco che viene anastomizzata ad una lunga ansa digiunale
esclusa dal transito alimentare di 180-250 cm di lunghezza.
Mini Gastric Bypass / One Anastomosis Gastric Bypass
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- Bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale :
è il risultato della "fusione" di due tecniche chirurgiche consolidate negli anni:
la gastroplastica verticale e il bypass gastrico (entrambi ideati da E. Mason).
- Bypass gastrico funzionale su bendaggio gastrico:
in questa variante la piccola tasca gastrica non è ottenuta sezionando lo
stomaco ma si forma tramite il posizionamento con un tradizionale bendaggio
gastrico regolabile che ha la funzione di "porta di passaggio" allo stomaco e al
duodeno bypassati.
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- Banded Gastric Bypass (operazione di Fobi):
prevede il posizionamento di un “anello” di silicone di calibro predefinito intorno alla parte
terminale della tasca gastrica. La finalità e’ quella di mantenere costante nel tempo o
migliorare l’effetto restrittivo dell'intervento.
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Procedure Alternative e/o Parachirurgiche
-BIB ,Palloncino
Intragastrico
:
il suo posizionamento rappresenta un trattamento transitorio non chirurgico. Si tratta di un
dispositivo di forma sferica( palloncino di silicone ) riempito con soluzione fisiologica o aria (500880 ml) che viene posizionato dentro lo stomaco. Nella maggior parte dei casi viene utilizzato come
primo passo prima degli interventi chirurgici successivi, in soggetti che presentano rischi
particolarmente alti e per i quali è auspicabile una riduzione di tali criticità attraverso un
dimagrimento preliminare. L’uso del Sistema BIB in casi selezionati può essere impiegato anche nei
pazienti non candidabili alla chirurgia bariatrica e che non siano riuscite a perdere peso BMI tra 3035 + comorbidità
BMI > 35
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-
Stimolatore gastrico (gastric pacer) :
si tratta di un dispositivo di stimolazione gastrica impiantabile, posizionato per via laparoscopica, formato da
due componenti ,uno stimolatore elettrico che è connesso ad un elettrodo bipolare inserito nello spessore
della parete muscolare dello stomaco. Dopo l’impianto la gastroparesi indotta provoca una riduzione del
senso dell’appetito e un aumento del senso di sazietà, ma poiché i risultati riguardo la perdita di peso sono
ancora discordanti , l’efficacia della metodica deve essere ancora valutata nel contesto di studi e
sperimentazioni più grandi.
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CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
QUALE APPROCCIO ?
.
La chirurgia bariatrica può essere effettuata
- attraverso approcci standard "aperti", che prevedono laparotomia con incisione della parete
addominale,
- o mediante laparoscopia. Con la seconda tecnica vengono inseriti strumenti chirurgici attraverso
piccoli tagli praticati
sull'addome, guidati da una piccola telecamera che trasmette le immagini ad un monitor
- Attualmente la maggior parte degli interventi si effettuano con procedure bariatriche
laparoscopiche,
perché mini-invasive, richiedono incisioni più piccole, creano meno danni ai tessuti e si associano
a meno problemi post-operatori.
- Tuttavia, non tutti i pazienti sono adatti alla laparoscopia. I pazienti estremamente obesi (es.
>350kg), che hanno subìto un
precedente intervento chirurgico allo stomaco o che hanno problemi di salute complessi (grave
patologia cardiaca e polmonare)
possono richiedere l'approccio laparotomico.
Nella mia lunga e vasta esperienza di attività della Chirurgia Bariatrica eseguo tutti i vari tipi di
interventi chirurgici delle 3 categorie riportate in questa illustrazione, sia in laparoscopia che in
open video assistita’.
Per ulteriori approfondimenti vedere il sito personale www.michelemalerba.it sezione Chirurgia
Bariatrica.
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