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Clinica & Pratica
Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2014
L’epilessia nel bambino:
aspetti odontoiatrici e ortodontici
Elisabetta Bricchi, Francesca Nolet, Lucia Miggiano
Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia (direttore: prof. G. Farronato), Università degli Studi di Milano, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena.
Introduzione
In neurologia pediatrica l’epilessia rappresenta una delle più
comuni condizioni riscontrabili.
L’incidenza di questa patologia
è più alta nella prima decade di
vita, periodo delicato durante il
quale il bambino completa parte
del suo sviluppo sociale e educativo1 .
Comprendere e conoscere gli
aspetti di tale disturbo aumenta
da parte dell’odontoiatra pediatrico la consapevolezza sull’impatto
che questa malattia ha sulla salute psicofisica del piccolo paziente,
sulla condizione e comprensione
della situazione clinica, sui suoi
aspetti e manifestazioni principali e i conseguenti comportamenti
e precauzioni da conoscere per
poterla gestire 2 .
È necessario quindi approfondire
la tematica focalizzando l’attenzione sull’approccio al paziente
pediatrico (e/o adulto) che soffre
di tale patologia, sulle manifestazioni cliniche che anche in ambito
odontoiatrico possono presentarsi, sulle terapie e sul trattamento
delle situazioni di emergenza in
studio. Scopo di questo lavoro di
revisione è l’esposizione e l’analisi di questi aspetti, concentrandosi in particolare sul paziente
pediatrico e sugli aspetti pedoortodontici che, sebbene in minima parte, vengono affrontati e
approfonditi nella letteratura internazionale.
Materiali e metodi
È stata effettuata una revisione
della letteratura dal database elettronico Medline (www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed). Le key words
della ricerca sono state epilepsy,
dentistry, orthodontics, paeditric
patient. Gli articoli selezionati
sono solo quelli scritti in inglese,
dal 1991 al 2012. Nei criteri di inclusione sono stati selezionati articoli
che analizzavano le caratteristiche
principali delle manifestazioni generali e orali nei pazienti con epilessia, con particolare riferimento
alle problematiche ortodontiche.
Discussione
Oggi la neurologia definisce l’epilessia come una patologia croni-
ca con ricorrenza di convulsioni,
manifestazioni caratterizzate da
un’alterazione spontanea improvvisa temporanea delle funzioni
del sistema nervoso, conseguenza
di scariche neuronali abnormi. Le
convulsioni, in particolare, sono
forme che coinvolgono soprattutto il paziente in età pediatrica e
che fortunatamente spesso esitano in guarigione3 . L’ILAE (League
Against Epilepsy) nel 2010 definisce l’epilessia «una disfunzione
cerebrale caratterizzata da una
predisposizione duratura a generare crisi epilettiche e di conseguenze neurobiologiche, cognitive, psicologiche e sociali di questa
condizione»5 .
L’epilessia colpisce circa 50 milioni di persone nel mondo: di questi, circa il 75% con eziopatogenesi
ignota, sebbene in letteratura, in
questi casi, venga associata anche la predisposizione familiare
genetica, e il 25% riconducibile a
danni, lesioni, infezioni cerebrali,
traumi alla nascita o problematiche cerebrovascolari 4 . L’epilessia
può svilupparsi in alcuni sindromi genetiche come la sindrome
di Down o la sindrome di SturgeWeber 8.
Si differenziano, da un punto di
vista clinico, l’epilessia “attiva”
e quella “in remissione”. Se il paziente manifesta una crisi negli
ultimi 5 anni, con o senza trattamento, l’epilessia si definisce
“attiva”; viceversa, se le crisi non
sono presenti negli ultimi 5 anni,
è definita epilessia “in remissione”6. La prevalenza dell’epilessia
attiva è compresa tra le 5 e le 10
persone su 1000 nella popolazione 7.
Da un punto di vista fisiologico, la
crisi epilettica è caratterizzata da
un’attività abnorme di una popolazione di neuroni cerebrali, causata da oscillazioni del potenziale
elettrico, registrabili sul cuoio capelluto.
Classificazione delle crisi
epilettiche
Le crisi epilettiche sono state
classificate per la prima volta nel
1989, suddivise principalmente in
due gruppi:
• le crisi parziali o focali, con
convulsioni che hanno origine
focale;
• le crisi generalizzate, con convulsioni che iniziano simultaneamente nei due emisferi senza apparente origine focale.
Di entrambi i gruppi esistono
ulteriori suddivisioni a seconda
dell’età di esordio e a partire dal
periodo neonatale 9.
Le crisi epilettiche generalizzate
si manifestano con una transi-
toria perdita di coscienza in cui
vengono coinvolti centri talamici
con diffusione della scarica a tutta la corteccia cerebrale10. Si suddividono principalmente in due
sottogruppi:
• le assenze (“piccolo male”),
tipiche dell’età pediatrica e
dell’adolescenza,
caratterizzate da episodi di perdita del
contatto con l’ambiente clinicamente manifestati con
arresto delle attività da parte
del soggetto (per circa 10-30
secondi), sbarramento degli
occhi, assenza di movimenti
patologici 13; si possono manifestare diverse volte nell’arco
della giornata 12 . Possono essere
ulteriormente differenziate in
semplici o complesse a seconda
della presenza (complesse) o
meno (semplici) di mioclonie
leggere periorali o periopalpebrali o addirittura di automatismi gestuali 11 .
• Le
crisi
tonico-cloniche
(“grande male”), tipiche invece dell’adulto, caratterizzate
da una fase iniziale definita
“tonica” in cui, per qualche
secondo, il soggetto perde improvvisamente i sensi e cade
a terra, con conseguente irrigidimento della muscolatura. Dopo questa prima fase in
cui il paziente rimane privo di
coscienza, subentra una fase
definita “clonica”, in cui il paziente manifesta delle scosse
muscolari, dapprima lievi e
ravvicinate, che diventano poi
meno frequenti ma più imponenti. Spesso la contrazione
muscolare porta al frequente
serramento della mandibola
che determina il tipico morsus
da morsicatio della lingua; è
inoltre possibile che fuoriesca
bava striata di sangue dalla
bocca. Il paziente può anche
presentare cianosi dal momento che il respiro si arresta
e incontinenza sfinterica, più
frequentemente urinaria.
Epilessia e manifestazioni
orali: problematiche
odontoiatriche e
ortodontiche
È possibile riscontrare diversi
quadri clinici con lesioni, talvolta
gravi, che coinvolgono il cavo orale, conseguenti alle crisi epilettiche o alle terapie farmacologiche
ad esse associate.
Durante delle crisi di convulsioni possono verificarsi traumi che
portano a lesioni della bocca, fratture facciali, avulsioni, e sublussazioni dell’ATM15.
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Involontarie cadute e urti contro
oggetti che sono presenti in studio
possono causare fratture mandibolari, fratture mascellari o del
complesso
zigomatico-orbitale.
In genere, le fratture più comuni
sono quelle mandibolari nelle regioni di minor resistenza: condilo,
angolo, processo coronoideo, ma
anche a livello della linea mediana 16. In odontoiatria pediatrica e
in ortodonzia è importante prevenire le problematiche a livello del
cavo orale e pianificare attentamente il trattamento odontoiatrico o ortodontico per il benessere
del paziente affetto da epilessia 20.
In prima visita occorre documentarsi bene sulla storia del paziente,
facendo un’attenta anamnesi per
avere una conoscenza approfondita dei disturbi convulsivi e dei
farmaci assunti: aspetti da valutare possono essere il tipo di crisi,
le cause note, la durata, eventuali
assenze, traumi avvenuti durante
questi episodi, interazioni farmacologiche19: è bene ricordare che
crisi e convulsioni possono comunque sempre manifestarsi in
situazioni legate alla fatica o mancanza di sonno, ciclo mestruale,
diminuzione della salute generale, un pasto saltato, l’uso di alcol,
stress o dolore21.
È consigliabile pertanto verificare
che il paziente abbia assunto i suoi
farmaci di routine, non sia eccessivamente stanco, stressato e preoccupato prima di iniziare il trattamento odontoiatrico: spiegare
bene tutte le procedure potrebbe
essere d’aiuto nel tranquillizzare
il paziente. Occorre prestare attenzione, come già anticipato, alle
terapie antiepilettiche che i pazienti assumono, in relazione alla
tipologia del farmaco: in letteratura è evidente come, ad esempio, la
fenitoina, il cui effetto collaterale
è il più noto, provochi ipoplasia
gengivale22 .
In letteratura ancora poco è stato
pubblicato sul trattamento ortodontico nel bambino affetto da
epilessia. In generale, si ricorda
che i pazienti devono essere consapevoli del rischio per i tessuti
molli e le lesioni dentali possibili
durante una crisi 24 . L’ortodontista
deve assicurarsi che il paziente
abbia assunto prima di ogni appuntamento i farmaci antiepilettici, non sia troppo stanco e abbia
mangiato regolarmente.
Deve accertarsi che il paziente
riceva regolarmente e preventivamente cure odontoiatriche per
diminuire o eliminare il rischio di
carie, gengiviti ecc. 25 . Occorre trattare preventivamente fenomeni di
gengivite associata a placca o farmaco dipendente26.
È bene ricordare che la possibile
ipertrofia gengivale può causare
ritardi nell’eruzione dei denti permanenti e/o affollamenti e malocclusioni nei bimbi con dentatura
mista 28.
Per quanto concerne le apparecchiature rimovibili, esse devono
essere utilizzate con attenzione,
con cautela e, eventualmente, pro-
gettate con la massima cura e per
la massima ritenzione possibile, in
quanto possono essere inghiottite
durante un episodio di crisi 27,30.
Conclusioni
Da questo lavoro di revisione si
evince che l’approccio a problematiche sistemiche con complicanze
odontoiatriche come quelle del
paziente epilettico si riscontrino
quotidianamente e sempre più
frequentemente anche in ambito
ambulatoriale.
Diventa pertanto molto importante per un odontoiatra e/o un ortodontista conoscere le principali
manifestazioni cliniche dell’epilessia per potersi approcciare nel
modo più corretto e sicuro al piccolo paziente.
Importante e necessario, sebbene
non trattato in questo lavoro, l’approfondimento sulla gestione ambulatoriale delle crisi in situazioni
di emergenza.
La bibliograia è disponibile presso l’Editore.
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