definire
indagare
trattare
[…] Perché questo bisogna ammetterlo, sai,
quando hai questi dolori orribili […] il corpo
pretende molto da te, pretende attenzione,
non vuole che tu ti distragga da lui.
Ma se per un attimo ci riesci, o hai la fortuna,
con una pillola o qualcos’altro, di distrarti,
ti senti un altro. […]
Io davvero, su questo non mento […]
io sto davvero bene.
Tiziano Terzani, La fine è il mio inizio, Longanesi 2006
definire
Cos’è il dolore?
“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste
ogni qual volta egli ne affermi l’esistenza”
Sternbeck 1974
indagare
Cosa fare?
50% dei pazienti percepisce disinteresse dei
curanti per la propria qualità di vita
12% percepisce che il dolore non sia un
sintomo di cui i curanti si interessano
Poca attenione al sintomo dolore
Spesso sottostimato
Management subottimale
CHIEDERE sempre al paziente se ha dolore
CREDERE sempre al dolore che il paziente riferisce
indagare
Quanto dolore?
35-70% dolore spontaneo
> 80% dolore funzione-correlato
40% dolore nei lungo-sopravviventi
indagare
Perché il dolore?
Fattori correlati al tumore
Sede
cavo orale > orofaringe > laringe
Stadio
T3-4 > T2; endofitico > esofitico; N+ > NDimensione (dati contrastanti)
Fattori correlati al trattamento
Chirurgia
Tipo di chirurgia
Radioterapia
si > no
laringectomia tot > laringectomia parziale
> 80% Dolore (mucosite correlato): 85% Mucosite G3-4, 100% Mucosite G1-4
1/3 interferenza con le attività quotidiane
1/2 interferenza con le attività sociali e con l’umore
Chemioterapia
T. Multimodale
si > no (es vasospasmo/flebiti; neurotox; H&FS; artralgie/mialgie; mucositi; su sede T)
Combo > Singolo
Fattori non correlati al tumore o alle terapie
Età
Sesso
Alcool
Fumo
Umore
giovani > anziani (dati contrastanti)
femmine > maschi (dati contrastanti)
non utilizzo > uso/abuso
si > no
ansia/depressione > no
indagare
Cosa determina?
Ridotta autonomia
Minaccia di aumentate sofferenze fisiche-morte
Alterazioni dello stato emotivo
Perdita della dignità
Alterato ritmo sonno-veglia
Ridotto introito di liquidi
Ridotto introito calorico
Deficit nutrizionali
Deficit funzionali (ipotono/ipotrofia
muscolare)
indagare
Valutare il dolore!
Metodiche di valutazione
P
Palliative
“cosa calma il dolore?
Provocative “cosa provoca il dolore?
Q
Quality
R
Radiation “dove si irradia?”
S
Severity
“quanto?”
T
Timing
“quando?”
“caratteristiche?”
indagare
Misurare il dolore!
Vi basta?
indagare
Valutare il paziente!
Età
Condizioni generali
Comorbidità
Prevedere tolleranza ai trattamenti e alle
tossicità associate
Prevedere tolleranza ad una adeguata
terapia del dolore
trattare
Cosa fare?
“There is insufficient evidence from randomised
prevenire
RT
CT
Dosi/Campi adeguati
Accessi venosi adeguati
No fumo/alcoool
Screening delle tossicità previste
Igiene orale
Precoce individuazione e
Precoce individuazione e
trattamento della mucosite
clinical trials to suggest an optimal pharmacological
intervention for head and neck cancer pain”
trattamento della mucosite
Prevenire la mucosite!
trattare
Con cosa trattare?
“There is insufficient evidence from randomised
clinical trials to suggest an optimal pharmacological
intervention for head and neck cancer pain”
trattare
Con cosa trattare?
Morfina topica
nel tessuto danneggiato e infiammato in pochi minuti/ore
si riscontrano recettori oppioidi;
No linee guida condivise su
gli agonisiti oppioidi raggiungono facilmente i recettori
grazie alla distruzione del tessuti perineurale;
ANESTETICI LOCALI
è dimostrato che la diminuzione del pH orale (per
modifiche a saliva e flora) favorisce le interazioni fra
recettori e agonisti oppioidi;
morfina ha scarso assorbimento transmucosale
(minimo rischio di effetti sistemici)
trattare
Con cosa trattare?
Tumore (compressione/ischemia/distruzione dei tessuti)
Trattamenti (mucositi/necrosi)
FANS e corticosteroide (blocco periferico)
Paracetamolo e oppioidi (blocco centrale)
Tumore (lesioni nervose, per lo più SNP)
Trattamenti (platino o taxani inducono demielinizzazione;
dissezione chirurgica di plessi nervosi e fasci muscolari)
Condizioni predisponenti (neuropatia in etilista)
Gabapentin o Pregabalin
trattare
Come?
Utilizzare la via orale
Somministrare a ore fisse
Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci
Individualizzare i trattamenti
Dettagliare la posologia
Controllare frequentemente i risultati
Usare adeguate associazioni farmacologiche
Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti collaterali
Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti
Non usare mai i farmaci placebo
Rapidi – Semplici – Efficaci
October 30, 1974
Ali vs. Foreman
trattare
Come?
Scegliere il farmaco in base al dolore
Scegliere il farmaco in base alle possibilità del paziente
Lieve (NRS 1-3) Moderato (NRS 4-6)
Disfagia/Mucosa orale danneggiata
FANS o Paracetamolo
Via transdermica
Moderato – Severo (NRS 4-6 / 7-10)
Oppioide forte
Dolore severo è un’emergenza oncologica!
trattare
Quali farmaci?
L’oppiaceo di prima scelta per il dolore da cancro moderato severo è la morfina
La via di somministrazione ottimale della morfina è per OS, nelle formulazioni a pronto
rilascio (IR) o a rilascio controllato (SR)
La morfina a pronto rilascio trova collocazione nella fase di definizione del dosaggio
efficace e come farmaco al bisogno.
Nella nostra esperienza spesso sostituita da
Ossicodone o Ossicodone/Naloxone
trattare
Quali farmaci?
QUANDO? in pazienti con stato algico stabilizzato e/o
che non sono in grado di assumere un terapia orale.
I cerotti transdermici di fentanil rilasciano il principio
attivo fino a 72 ore.
La velocità di rilascio di fentanil è 12, 25, 50, 75 e 100
mcg /ora
La
dose
richiesta
di
fentanil
è
aggiustata
individualmente e deve essere valutata regolarmente
dopo ogni somministrazione.
L’assorbimento può variare tra un individuo e l’altro dal
46 al 66%.
Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono
portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %.
Il paziente deve essere avvertito a non esporre il corpo
a temperature elevate per il rischio di aumentato di
assorbimento ed overdose ( febbre-doccia calda)
effetti collaterali= sonnolenza, nausea, vomito, stipsi,
aritmia, depressione respiratoria, collasso
trattare
BTcP?
Rapida insorgenza
Breve durata
Massima intensità in pochi minuti
Episodio di dolore che sfugge alla terapia in
atto ed è indipendente dalla sua efficacia.
Dolore episodico intenso nel 48% dei pazienti
>50% è INCIDENTE (deglutizione, masticazione)
Prevederlo
Prevenirlo
Trattarlo
trattare
BTcP: come trattarlo?
Via di somministrazione che più rapidamente
garantisce l’effetto antalgico
(ev, sc, transmucosale)
FENTANYL TRANSMUCOSO
Rapido assorbimento
Livelli terapeutici in pochissimo tempo (3-5
min)
Durata d’azione medio-breve (2,5-5 ore)
Il 25% della dose viene assorbito subito
FENTANYL INALATORIO
dalla mucosa orale
Il
75%
viene
gastrointestinale
assorbito
più
dal
lentamente
tratto
Spray nasale multidose (fentanyl citrato)
ed
Quasi
quella che ne prolunga l’effetto.
è
tutto
assoribito
per
via
nasale
(biodisponibilità 89%)
Mucosa
nasale
molto
vascolarizzata
e
permeabile, facilmente accessibile.
Inizio d’azione rapido (7-10min)
xerostomia, ulcere, alterazioni della saliva
Picco d’azione in 15min
Durata media dell’analgesia di circa un’ora.
trattare
BTcP: come prevenirlo?
Fentanil transnasale (con pectina) per dolore
episodico intenso legato alla deglutizione
trattare
Farmaci adiuvanti
Farmaci con indicazioni primarie diverse dalla terapia del dolore ma che, combinati ai
farmaci analgesici, in qualunque dei 3 scalini WHO
migliorano gli effetti terapeutici, ne riducono dosaggio ed effetti collaterali
ANTIDEPRESSIVI
ANTICONVULSIONANTI
CORTICOSTEROIDI
BIFOSFONATI
Gabapentin avviato dalla 2° settimana di RT
Riduzione della dose escalation della morfina
Miglior controllo antalgico
trattare
Occhio agli effetti collaterali
Depressione
Prurito
respiratoria
Stipsi
Nausea
Sonnolenza
Ritenzione
urinaria
Confusione
L’unico dolore che riusciamo
a sopportare
è quello di un altro
M. de Cervantes
(1547-1616)
[email protected]
