DIPARTIMENTO POLITICHE DELLA PERSONA - REGIONE BASILICATA - via Vincenzo Verrastro , n.9 - 85100 POTENZA MODELLO DI PROPOSTA DI INSERIMENTO DI NUOVO FARMACO IN P.T.R. Alla Segreteria Tecnico- Scientifica della Commissione Terapeutica Regionale Dipartimento Politiche della Persona Regione Basilicata Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________ Dirigente della U.O. di _________________________________________________________ Chiede l’inserimento nel P.T.R. del sottoindicato farmaco (principio attivo, tipo di registrazione – EMEA o mutuo riconoscimento - indicazioni registrate, confezioni, dosaggi, forma farmaceutica, via di somministrazione): ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Inquadramento generale della patologia per la quale si richiede l’introduzione del principio attivo o di una nuova indicazione _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Indicare lo standard terapeutico e i protocolli di trattamento in uso nella patologia in oggetto _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Indicare le evidenze disponibili per il nuovo farmaco, la loro trasferibilità nella pratica clinica, i criteri di scelta della casistica da trattare e le modalità di trattamento individuate _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DIPARTIMENTO POLITICHE DELLA PERSONA - REGIONE BASILICATA - via Vincenzo Verrastro , n.9 - 85100 POTENZA VALUTAZIONE ECONOMICA E COSTO/EFFICACIA: 1. Costo dei trattamenti standard in uso; 2. Numero dei trattamenti proposti per paziente e previsione del numero di pazienti da trattare per anno; 3. Previsione dei costi per paziente e per anno; DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA IN COPIA 1. Studi registrativi; 2. elenco della letteratura accreditata disponibile (massimo 10 referenze bibliografiche con relativa fotocopia del lavoro per esteso); 3. scheda Tecnica del prodotto. Medico richiedente _______________________ (firma e timbro)