prontuario terapeutico regionale

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DIPARTIMENTO POLITICHE DELLA PERSONA - REGIONE BASILICATA - via Vincenzo Verrastro , n.9 - 85100 POTENZA
MODELLO DI PROPOSTA DI INSERIMENTO DI NUOVO FARMACO IN P.T.R.
Alla Segreteria Tecnico- Scientifica della Commissione Terapeutica Regionale
Dipartimento Politiche della Persona
Regione Basilicata
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________
Dirigente della U.O. di _________________________________________________________
Chiede l’inserimento nel P.T.R. del sottoindicato farmaco (principio attivo, tipo di registrazione
– EMEA o mutuo riconoscimento - indicazioni registrate, confezioni, dosaggi, forma
farmaceutica, via di somministrazione):
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_____________________________________________________________________________
Inquadramento generale della patologia per la quale si richiede l’introduzione del
principio attivo o di una nuova indicazione
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Indicare lo standard terapeutico e i protocolli di trattamento in uso nella patologia in
oggetto
_____________________________________________________________________________
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Indicare le evidenze disponibili per il nuovo farmaco, la loro trasferibilità nella pratica
clinica, i criteri di scelta della casistica da trattare e le modalità di trattamento
individuate
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DIPARTIMENTO POLITICHE DELLA PERSONA - REGIONE BASILICATA - via Vincenzo Verrastro , n.9 - 85100 POTENZA
VALUTAZIONE ECONOMICA E COSTO/EFFICACIA:
1. Costo dei trattamenti standard in uso;
2. Numero dei trattamenti proposti per paziente e previsione del numero di
pazienti da trattare per anno;
3. Previsione dei costi per paziente e per anno;
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA IN COPIA
1. Studi registrativi;
2. elenco della letteratura accreditata disponibile (massimo 10 referenze
bibliografiche con relativa fotocopia del lavoro per esteso);
3. scheda Tecnica del prodotto.
Medico richiedente
_______________________
(firma e timbro)
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