(Microsoft PowerPoint - Medicina Nucleare miscellanea 2009.ppt

04/04/2011
Principi generali della
Medicina Nucleare
Lezioni di Medicina Nucleare
Dr. Angelo Del Sole
Dr. Luca Tagliabue
Prof. Giovanni Lucignani
UOC Medicina Nucleare
Dipartimento dei Servizi Diagnostici
AO Universitaria S.Paolo
Milano
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche
Università di Milano
• La Medicina Nucleare è una disciplina basata su
tecniche in vivo e in vitro, per diagnosi e terapia
mediante radionuclidi
• La forma di energia utilizzata in medicina nucleare è
quella emessa dai nuclei di atomi instabili (radioattivi)
nel corso della loro trasformazione (decadimento) a
forme stabili
• Le tecniche di medicina nucleare possono essere
classificate in tre categorie:
1) Tecniche di diagnostica per immagine
2) Tecniche di diagnostica in vitro
3) Tecniche terapeutiche
Tecniche di diagnostica per immagini
mediante radionuclidi
Radiofarmaci
• La medicina nucleare è prima di tutto una metodologia
per l’indagine in vivo dei processi biochimici, fisiologici
e patologici
• Le tecniche di medicina nucleare permettono di ottenere
risultati che nel processo di diagnosi, valutazione
prognostica e follow-up vengono integrati con le
informazioni derivanti dalle indagini morfologiche (Rx,
TC, RM, Eco, endoscopie, ecc), di laboratorio e
istopatologiche
• Le indagini di medicina nucleare permettono di rilevare i
processi patologici al loro esordio (elevata sensibilità)
anche prima che il danno morfologico sia evidente, e di
caratterizzare la natura delle lesioni sulla base di aspetti
biochimici (elevata specificità) senza che sia necessario
ricorrere in molti casi a tecniche invasive (bioptiche e/o
endoscopiche).
• Le immagini di medicina nucleare sono ottenute a
seguito della somministrazione in vivo di composti
marcati con atomi radioattivi. Tali composti, definiti
radiofarmaci, si distribuiscono nel corpo secondo le
regole della farmacocinetica
• Le immagini derivano dall'esame della distribuzione
nello spazio e nel tempo di un radiofarmaco costituito
da un farmaco e da una sorgente di energia radiante
• Alla base delle procedure di medicina nucleare in vivo vi
é come requisito fondamentale la vitalità dell'organismo
esaminato, necessaria affinché i radiofarmaci utilizzati
possano distribuirsi nei tessuti, organi ed apparati, sulla
base di processi fisiologici e reazioni biochimiche
normali e patologiche.
Radiofarmaci
Radiofarmaci
Carbonio
DIETA
INIEZIONE
Glucosio
Desossiglucosio
Ossigeno
Fluoro-18
Idrogeno
Glucosio
Anidride
carbonica
18F-fluorodesossiglucosio
Ciclo di Krebs
Acqua
Ciclo di Krebs
Energia
1
04/04/2011
Radiazioni
• I radionuclidi utilizzati a scopo diagnostico in vivo
devono decadere con l’emissione di radiazioni
elettromagnetiche (X, γ) rivelabili da strumenti posti
all'esterno del corpo del soggetto studiato perché molto
penetranti
• L'emissione γ, caratterizzata da bassa energia lineare
trasferita (LET), deve essere esclusiva o largamente
prevalente sull'emissione di radiazioni corpuscolate (α
α,
β-) poiché queste ultime non sono utili per la formazione
delle immagini diagnostiche e possono produrre effetti
biologici indesiderati se presenti in quantità elevata
Tecniche terapeutiche
• Si basano sull’impiego di sorgenti radioattive artificiali
non sigillate che determinano un’azione terapeutica che
si fonda sulla cessione di energia radiante all’interno di
determinati tessuti
• Si caratterizzano per un accumulo attivo e selettivo per
opera di processi biologici ben caratterizzati
• I radionuclidi utilizzati a scopo terapeutico devono
decadere con la emissione di radiazioni corpuscolate (α
α,
β-), non rilevabili dall’esterno, perché poco penetranti,
ma ad alto LET, in grado cioè di danneggiare il tessuto
irradiato, solo in prossimità della loro localizzazione
Introduzione
• La scintigrafia ossea valuta la fisiologia dell'osso e
l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle
applicazioni di Medicina Nucleare più comuni
• La SPECT aumenta la sensibilità ed il dettaglio
anatomico, attraverso la rappresentazione
tridimensionale
• Con il progredire della tecnologia, il ruolo dell'imaging
nucleare nello studio dei pazienti cambia e dovrebbe
essere considerato complementare agli esami
radiologici, TAC e di risonanza magnetica per una
diagnosi efficace
Tecniche di diagnostica in vitro
• Somministrazione in vivo di radiofarmaci e sulla loro
rivelazione in campioni biologici (sangue, urine,…)
– Ad esempio misurando la concentrazione nel sangue e nelle urine di
un tracciante esogeno somministrato per via endovenosa ed escreto
per via renale è possibile ricavare informazioni sulla funzione renale
• Prelievo di campioni biologici e il successivo esame
mediante aggiunta in vitro di un composto radioattivo
– ormoni, anticorpi, antigeni, e altri marcatori specifici per malattie.
Queste procedure non richiedono la somministrazione di traccianti al
paziente, ma l’uso di marcatori radioattivi, aggiunti in vitro al
campione prelevato dal paziente
Diagnostica in vivo
L’apparato scheletrico
Generalità
• Fornisce informazioni fisiologiche che descrivono il
flusso ematico ed il metabolismo osseo
• Studio dell'intero apparato scheletrico
• Alta sensibilità
• Specificità piuttosto limitata, ma una diagnosi specifica
può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene
correlata con esami radiologici od altre metodiche di
imaging
2
04/04/2011
Radiofarmaci per scintigrafia ossea
• I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i
radiofarmaci di scelta per la scintigrafia ossea
• Diffondono passivamente negli spazi extra-vascolari ed
extracellulari e si depositano intorno alla matrice ossea
• La quota di radiofarmaco che non viene legata, viene
eliminata dal plasma per escrezione renale
• Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante
alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato
scheletrico
• L'esame viene eseguito 2-3 ore dopo l'iniezione per
ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce
una buona qualità dell'immagine
• Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una
particolare regione ossea, maggiore sarà la
concentrazione del tracciante
Preparazione
Tecnica
• Scintigrafia ossea total body
– Le immagini dell'intero scheletro vengono acquisite da due a cinque
ore dopo la somministrazione del tracciante (20-30 mCi [740-1100
MBq]
• Scintigrafia ossea trifasica
– Al momento dell'iniezione endovenosa del tracciante viene acquisita
una serie rapida di immagini su una regione di interesse (fase
angiografica)
– Immagini statiche dopo 10 minuti, (fase di blood-pool o di captazione
dei tessuti molli)
– Immagini tardive della regione di interesse (2-5 ore), + eventuale total
body
Indicazioni
• Identificazione e follow-up di metastasi ossee
• Non è richiesta alcuna preparazione specifica
• Una buona idratazione può migliorare la qualità delle
immagini
Possibili situazioni problematiche
• Bassa specificità
– L’ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del
flusso ematico e dell'attività osteoblastica
– Processi non specifici
• Persistenza di captazione
– Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma, infezione
od intervento chirurgico
• Ritardata risposta osteoblastica
– Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una
positività della scintigrafia ossea dopo una frattura
– Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione
scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti
– K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo,
tiroide
• Riconoscimento delle fratture ossee
• Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato
con altre indagini
• Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico
• Diagnosi di necrosi avascolare
• Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche
• Valutazione della vitalità di impianti ossei
• Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture
• Diagnosi e follow-up della malattia di Paget
• Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia
• Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione
chirurgica
Identificazione e follow-up di
metastasi ossee
• Stadiazione iniziale
– La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può
condizionare il successivo trattamento
– In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta
probabilità di lesione metastatica RM, biopsia
• Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche
• Valutazione dell’estensione della malattia
– Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all’indagine
radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara
visualizzazione di queste regioni
• Monitoraggio della risposta al trattamento
• Flare phenomenon
– 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per
metastasi ossee, possono essere osservate una aumentata
captazione delle lesioni
3
04/04/2011
Metastasi ossee
Lesioni metastatiche “fredde”
• Carcinoma gastrico
K mammella
Artrosi
Crollo vertebrale
di n.d.d.
Morbo di Paget
Fratture costali
• Interessamento dell’emibacino
sinistro
4
04/04/2011
Infezione
Apparato genitourinario
•
•
•
•
•
Scintigrafia renale sequenziale
Scintigrafia renale sequenziale + test con diuretico
Scintigrafia renale sequenziale + test al Captopril
Scintigrafia renale statica
Cistoscintigrafia
Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno
Introduzione
• L’esame consiste in una serie di immagini dinamiche di
un tracciante che viene rimosso dal plasma, transita
attraverso i reni e gli ureteri fino a raggiungere la
vescica.
Radiofarmaci
•
99mTc-DTPA
– Organo critico: vescica
– Dose effettiva: 1.3 mSv (3 mCi)
– Filtrato
•
99mTc-MAG3
– Organo critico: vescica
– Dose effettiva: 1.6 mSv (3 mCi)
– Secreto dalle cellule del tubulo contorto prossimale
•
Radionefrogramma
• E’ la rappresentazione grafica del transito di tracciante
attraverso ciascun rene
– Fase angiografica
– Tempo di picco
– Fase di eliminazione
Indicazioni
• Studio della funzione renale separata
• Insufficienza renale acuta
– In aggiunta a US
– Controindicazione per i mezzi di contrasto
• Idronefrosi
• Studio del rene trapiantato
131I-OIH
– Organo critico: vescica
– Dose effettiva: 1 mSv (0.2 mCi)
– Secreto dalle cellule del tubulo contorto prossimale
5
04/04/2011
Calcolosi renale bilaterale
Insufficienza renale
• L'insufficienza renale clinicamente manifesta è sempre dovuta ad una
malattia renale bilaterale, poiché un solo rene normale è sufficiente per
mantenere una normale funzione escretoria.
• Se viene eseguita una scintigrafia renale sequenziale, in caso di
insufficienza renale la concentrazione parenchimale del radiofarmaco è
compromessa e si osserva una debole visualizzazione del parenchima
dei reni, che, in caso di insufficienza cronica, appaiono anche ipoperfusi
e di dimensioni ridotte; inoltre, la ridotta funzione renale provoca una
debole visualizzazione della vie escretrici. La scarsa capacità dei reni di
concentrare il radiofarmaco causa la permanenza di notevole
radioattività "di fondo" nei tessuti extrarenali, per tutta la durata
dell'indagine.
• Le curve renografiche presentano una riduzione della massima
ampiezza proporzionale al grado di insufficienza, fino al quadro di curva
piatta che si osserva nei casi più gravi
Cisti renali + ipertensione
Introduzione
Scintigrafia renale sequenziale
+
test con diuretico (Lasix)
• L’ostruzione ureterale porta alla idronefrosi (dilatazione
dell’uretere, pelvi renale e calici) e alla nefropatia
ostruttiva (danno renale irreversibile)
• La scintigrafia renale + test con diuretico è l’unico
esame in grado di valutare contemporaneamente la
funzione renale e gli aspetti urodinamici
• Si basa sulla stimolazione alla produzione di urina per
effetto del diuretico.
• Il MAG3 è preferibile rispetto al DTPA
6
04/04/2011
Tecnica
Interpretazione
Preparazione come nella scintigrafia renale
sequenziale
1. Singolo studio:
•
•
Somministrazione di Lasix (furosemide, 25-50 mg) 15 minuti dopo
l’iniezione del tracciante
2. Studio basale/Lasix
•
Somministrazione di Lasix 15 prima del tracciante
Radionefrogramma
• L’interpretazione si basa sulla velocità di eliminazione
del tracciante dal sistema collettore, quantificata dal T1/2
• La rapida eliminazione del tracciante dopo Lasix
esclude la presenza di stenosi
– T1/2 <10 -15min: normale
– T1/2 15-20 min: dubbio
– T1/2 >20 min: ostruzione
Stenosi del giunto pielo-ureterale sin.
Stenosi del giunto pielo-ureterale sin.
Apparato gastro-intestinale
Radionefrogramma
Immagine statica
post-minzione
7
04/04/2011
Apparato gastrointestinale
• Studi di motilità
– Studio del transito esofageo
– Studio dello svuotamento gastrico
• Studio del reflusso gastro-esofageo
• Ricerca delle sedi di enterorragia
• Ricerca di mucosa gastrica ectopica (diverticolo di
Meckel)
Transito esofageo - Indicazioni
• Acalasia
– Origine sconosciuta
– Assenza di peristalsi nei due terzi distali dell’esofago
– Aumento della pressione nel LES
• Spasmo esofageo diffuso
– Dolore toracico intermittente e disfagia
• Sclerodermia
– Malattia sistemica con coinvolgimento della muscolatura liscia
– Dilatazione dell’esofago ed assenza di peristalsi
• LES, polimiositi
Transito esofageo
• Non invasivo
• Semplice
• Quantitativo
• Esami complementari:
– Radiografia con bario
– Manometria
Transito esofageo - Tecnica
• 99mTc sulfuro colloidale, 300 µCi (10 MBq)
• Pasto liquido (10 mL) o semisolido
• Preparazione del paziente
– Digiuno
– Posizionamento supino
– Prove di deglutizione con bolo non radioattivo
• Acquisizione
– 0,5-0.8 sec/frame x 240
– Matrice 64 x 64
– Deglutizione in bolo del tracciante
• Elaborazione
– Tempo di svuotamento
– Tempo di transito
Transito esofageo - Interpretazione
Ricerca di reflusso gastro-esofageo
• Fisiologico
• Non invasivo, ben tollerato
• Quantitativo
• Esami alternativi:
– Endoscopia
– pH-metria
8
04/04/2011
Reflusso gastro-esofageo - Tecnica
Svuotamento gastrico normale
• Digiuno
• Procedura:
– 150 mL di succo di arancia + 150 mL di HCl 0.1 N
– 300 µCi (10 MBq) di 99mTc-sulfuro colloidale
– Acquisizioni dinamiche
» 30 sec. per il transito esofageo
» 30-45 min. (manovra di Valsalva, compressione)
Pasto liquido
Cause di accelerato svuotamento
gastrico
Cause di rallentato svuotamento
• Diabete mellito
– Danno vagale nell’ambito della polineuropatia diabetica
•
•
•
•
•
•
•
Ipotiroidismo
LES, dermatomiositi
Traumi
Gastroenteriti
Iperalimentazione
Intolleranze alimentari
Alterazioni metaboliche
–
–
–
–
Iperglicemia
Acidosi
Ipopotassiemia
Ipercalcemia
Pasto solido
• Post-chirurgiche
– Piloroplastica
– Emigastrectomia
•
•
•
•
Ulcera duodenale
Gastrinoma
Ipertiroidismo
Farmaci
– Ormoni tiroidei
– Eritromicina
Svuotamento gastrico - Tecnica
• Tracciante:
99mTc-sulfuro
colloidale
» Fegato di pollo
» Patê di fegato
» Uova fritte
» Acqua
– Dual phase
» 99mTc-sulfuro colloidale
» 111In-DTPA
–
Ricerca delle sedi di enterorragia
• Acquisizioni
– Dinamiche per un tempo almeno uguale al tempo di emiriduzione
dell’attività nello stomaco (2-3 ore)
9
04/04/2011
Introduzione
• L’esame è in grado di localizzare sedi di emorragia in
qualunque regione corporea, tuttavia è comunemente
utilizzato per individuale sedi di emorragia intestinale al
tratto distale dell’intestino.
Radiofarmaci
•
99mTc-globuli
rossi autologhi
– Richiede procedure sterili di marcatura
– Tecnica in vivo, vivo/vitro, in vitro
– Permette la ricerca di sanguinamenti per un tempo maggiore
•
99mTc-sulfuro
colloidale
– Rapido accumulo nel sistema reticolo-endoteliale
Tecnica
• Globuli rossi marcati
– 750 – 110 MBq (20-30 mCi)
– Acquisizioni dinamiche per 30-60 min.
– Acquisizioni statiche fino a 2-4 ore (eventualmente fino a 24h)
• Sulfuro colloidale
– 370 MBq (10 mCi), in dosi frazionate
– Acquisizioni dinamiche per 20 min.
Preparazione del paziente
• Escludere un’emorragia del tratto gastrointestinale
superiore con un sondino naso-gastrico o endoscopia
• Un recente studio con bario potrebbe mascherare la
sede di sanguinamento per via dell’attenuazione delle
emissioni gamma
• Non è necessario il digiuno per eseguire l’esame
• Informarsi su eventuali precedenti interventi chirurgici
che abbiano determinato alterazione della anatomia
normale
Interpretazione
• Accumulo di attività intestinale che si muove nel tempo
è indicativa di emorragia
• Movimento in direzione anterograda o retrograda, per
effetto stimolante dei prodotti di degradazione
dell’emoglobina sulla mucosa
• Indicazione della sede e del tempo in cui viene
osservata la comparsa di attività
Problemi potenziali
• Sanguinamento in fase attiva
– enterorragia di entità moderata (almeno 0.05-0.1 ml/min) nel momento
in cui il tracciante si trovi nello spazio vascolare
• Motilità
– Dopo essere stravasato, il sangue solitamente si muove rapidamente
lungo l’intestino in direzione anterograda o retrograda, rendendo
difficile l’esatto riconoscimento della sede di sanguinamento
• Qualità della marcatura
–
99mTc-pertecnetato
(pertecnetato libero) viene secreto nello stomaco
dalla mucosa gastrica, simulando un sanguinamento del tratto
gastrointestinale superiore
• Localizzazione
– Il sanguinamento del piccolo intestino potrebbe essere difficile da
diagnosticare per la presenza di peristalsi rapida
10
04/04/2011
Ricerca di mucosa gastrica ectopica
• Il diverticolo di Meckel è localizzato nel tratto distale del
piccolo intestino nel 1-3% della popolazione normale
• Nella maggior parte dei soggetti è asintomatico
• Cellule di mucosa gastrica ectopica sono presenti solo
nel 10-30% dei casi di diverticolo di Meckel, nel 60% di
quelli sintomatici e nel 98% di quelli che sanguinano.
• La maggior parte di casi di diverticolo di Meckel
sintomatico è rappresentato da pazienti con meno di 2
anni, mentre i sintomi sono rari in quelli con più di 40
anni.
Mucosa gastrica ectopica - Tecnica
• Il 99mTc-pertecnetato si concentra nella cellule della
mucosa gastrica (anche ectopica)
• 8-12 mCi [300-450 MBq]
• Acquisizioni dinamiche e statiche per 30-60 minuti
• Farmaci:
– Bloccanti H2 (cimetidina, ranitidina) per os nei due giorni precedenti
l’esame (oppure in vena un’ora prima) per incrementare la ritenzione
di pertecnetato e ridurre la secrezione gastrica
• Digiuno da almeno 4-6 ore
Problemi potenziali
• Secrezione gastrica
– La normale secrezione gastrica dello stomaco che viene trasportata
dalla peristalsi nel picco intestino può interferire nella interpretazione
dell’esame
Il linfonodo sentinella
• Falsi positivi
– Attività nel sistema urinario, ostruzione del tratto gastrointestinale,
tumori o infiammazioni possono determinare un risultato falso
positivo
• Falsi negativi
– Risultati falsi negativi possono essere dovuti alla presenza di una
scarsa quantità di cellule di mucosa gastrica ectopica all’interno di un
diverticolo di Meckel, oppure ad un rapido allontanamento del
tracciante per sanguinamento
Principio
• Il concetto di linfonodo sentinella, dapprima applicato
allo staging del melanoma, si basa sull'assunto che lo
stato istopatologico del primo linfonodo sulla via di
deflusso linfatica da una neoplasia, rappresenti una
indicazione della diffusione metastatica alle stazioni
linfatiche di drenaggio.
Metastasi linfonodali
• In caso di metastasi, un tumore si
diffonde attraverso il sistema
linfatico seguendo un percorso
ordinato e progressivo,
interessando in primo luogo i
linfonodi più esterni o del "primo
livello linfonodale". La positività
del primo linfonodo raggiungibile
è dunque il segnale di un
coinvolgimento linfonodale,
mentre la sua negatività può
indicare l'assenza di malattia
11
04/04/2011
Linfonodo sentinella - Definizione
Finalità
• E' il linfonodo che per primo drena dell'area tumorale e
l'assenza di un suo coinvolgimento consente di
escludere l'esistenza di metastasi linfonodali
• La procedura è minimamente invasiva: consente un
risparmio in termini di morbilità rispetto alla tradizionale
dissezione dei linfonodi, con complicazioni del 3%,
contro il 35% quando si esegue la dissezione ascellare
• Miglioramento dello staging del tumore: fra il 10 e il 25
% dei linfonodi giudicati negativi presenta in realtà delle
micrometastasi quando l'esame viene effettuato con
tecniche immunoistochimiche o con sezioni multiple. Si
tratta di una ricerca lunga e dispendiosa se effettuata
sull'intero pacchetto linfonodale asportato, ma che
diviene più facilmente realizzabile sul linfonodo
sentinella.
Raccomandazioni generali
• La corretta applicazione del metodo non può
prescindere dalla collaborazione tra il chirurgo, il
medico nucleare, il radiologo, e l'anatomo-patologo.
Infatti ognuna di queste competenze ha un ruolo
fondamentale nelle diverse fasi della procedura dalla
corretta identificazione, all'isolamento e all'esame
istopatologico del linfonodo sentinella. Solo attraverso
l'ottimizzazione di ognuna delle diverse fasi si puo'
raggiungere un ottimale standard di accuratezza
• La localizzazione del linfonodo sentinella deve essere
eseguita in donne nelle quali un esame agobioptico o
citologico con agoaspirato abbia rilevato la presenza di
un carcinoma mammario
• I linfonodi ascellari devono essere clinicamente negativi
• Da escludere:
– lesioni radiologicamente e/o clinicamente multifocali o multicentriche
– carcinomi mammari di voluminose dimensioni (ø >3 cm.)
Tecnica
• Iniezione
– Particelle colloidali di albumina umana, di dimensioni comprese tra 20
e 80 micron marcate con 99mTc
– Iniezione sotto il derma mediante ago da 25 G in corrispondenza della
lesione mammaria
– Se il tumore è in sede profonda, inoculo peritumorale
– Massaggiare delicatamente per alcuni minuti la zona dell'inoculo per
facilitare ed accelerare il drenaggio linfatico
Tecnica
• Imaging
– La linfoscintigrafia può essere eseguita il giorno precedente
l'intervento chirurgico o il giorno stesso una-due ore prima
dell'intervento
– La proiezione obliqua anteriore a 45°permette di distinguere meglio il
punto di inoculo dal linfonodo sentinella ascellare
– con l'aiuto di una sorgente puntiforme di 57Co si evidenzia la
proiezione cutanea dello stesso linfonodo che viene segnalato con un
marker indelebile cutaneo
12
04/04/2011
Tecnica
LN sentinella
• Impiego della sonda
– Durante l'intervento chirurgico
si utilizza una sonda per rilevare
la radiazione gamma. La sonda
viene passata molto lentamente
e perpendicolare ai linfonodi del
cavo ascellare per valutare il
punto di maggiore emissione
del segnale
Altro LN
Punto di inoculo
Tecnica
Tecnica
• Tecnica chirurgica
• Analisi intraoperatoria del
linfonodo sentinella
– Piccola incisione sulla linea di
incisione per la dissezione
ascellare e scollare il
sottocutaneo
– Muovere la sonda delicatamente
all'interno della breccia
chirurgica fino ad identificare il
linfonodo che emette il
maggiore segnale
– Isolare e rimuovere il "linfonodo
sentinella"
– Esamina completamente il
linfonodo evidenziando anche
microaggregati di cellule
tumorali
– Richiede 40-50 minuti, per i casi
risultati negativi
– sezioni seriate consecutive del
linfonodo ogni 50µ per un totale
di 15 livelli
– colorazione con ematossilinaeosina ecolorazioni in
immunoistochimica con
anticorpi anti-citocheratine
Scintigrafia
tiroidea
Asse
ipotalamoipofisi-tiroide
13
04/04/2011
Turnover dello iodio
Azione degli ormoni tiroidei
• Regolazione dell’espressione genica con sintesi di
molecole proteiche ad azione enzimatica, strutturale ed
ormonale
• Effetto favorente la termogenesi ed il consumo di
ossigeno
• Effetti rilevanti anche sul metabolismo glucidico e
lipidico stimolando tutti i processi atti ad incrementare
la produzione di glucosio, acidi grassi, trigliceridi e
colesterolo
Patologie tiroidee
• Ipotiroidismo
– Primario
– Centrale
• Ipertiroidismo
– M. di Graves/Basedow
– Gozzo multinodulare
tossico/Adenoma tossico
– Altre cause (eccesso di iodio,
tiroiditi, npl)
• Tiroiditi
• Gozzo
– Endemico
– Familiare
– Sporadico
Metodi diagnostici
• Esami di laboratorio
• Ecografia
• Scintigrafia
– Test di captazione tiroidea
• Agoaspirato
• Carcinomi
– Papillare
– Follicolare
– Forme indifferenziate
– Forme midollari
Esami di laboratorio
• T4, T3
– Correlate alla quantità di TBG, anziché allo stato funzionale della
tiroide
– ⇑ gravidanza, terapia con estrogeni, patologie epatiche
– ⇓ sindrome nefrosica, cirrosi epatica, terapia glucocorticoide
• fT4, fT3
Esami di laboratorio
• TSH
– Il TSH sierico, dosato con metodiche ultrasensibili di ultima
generazione, rappresenta singolarmente il parametro più sensibile per
accertare la condizione di iper o ipotiroidismo
– come test singolo, risulta più adatto anche rispetto alle frazioni libere
(FT4, FT3)
– Correlato allo stato funzionale della tiroide
– Misurate con tecnica RIA o metodi enzimatici
14
04/04/2011
Esami di laboratorio
• Autoanticorpi
– Anti-microsomi (AMA)
– Anti-tireoglobulina (ATA)
• Anticorpi tireostimolanti
– LATS (Long Acting Thyroid Stimulator)
– TRAb
(Thyroid Receptor Antibody)
• TG
– ⇑ in molte patologie tiroidee
– Marker tumorale
Ecografia
•
•
•
•
Definizione morfologica accurata
Riproducibile
Basso costo
Indicazioni
–
–
–
–
Conferma della presenza di noduli
Caratterizzazione dei noduli (solido, cistico, calcifico)
Controllo evoluzione di noduli
Guida per agobiopsia
• Calcitonina
Scintigrafia
•
•
•
•
Informazioni funzionali ed anatomiche
Riproducibile
Basso costo
Bassa dose di radiazioni
Scintigrafia tiroidea (tecnica)
• L’indagine si basa sulla capacità tiroidea di estrarre lo
ioduro (I-) dal sangue e convertirlo a I2 per la sintesi
degli ormoni tiroidei
• Lo ioduro viene captato attivamente dalle cellule tiroidee
• La concentrazione di iodio é dipendente dal TSH
ipofisario
Agoaspirato
• Elevata accuratezza diagnostica in caso di positività per
lesione maligna
• Consente di ottimizzare gli interventi chirurgici
• Permetto lo svuotamento di lesioni a contenuto liquido
Radioisotopi per lo studio della tiroide
Tc-99m
Emivita
KeV
MBq
Caratteristiche
6h
140
100
Facilmente disponibile
Poco costoso
Bassa dose al paziente
I-131
8g
364
1.4
I-123
13 h
159
3.7 – 18.5
Relativamente alta dose
Proprietà fisiche favorevoli
Costo elevato
Difficilmente disponibile
15
04/04/2011
Scintigrafia tiroidea
Quadro di normalità
Scintigrafia (interferenze
farmacologiche)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perclorato
Tiocianato
soluzione di Lugol
T4
T3
Amiodarone
dentifrici iodati
ioduri e bromuri iodati
mezzi di contrasto iodato ad uso radiologico
Scintigrafia tiroidea – Indicazioni
Iter diagnostico dell’ipertiroidismo
1. Ipertiroidismo: diagnosi della causa; calcolo
della dose per radioterapia con I-131
2. Noduli tiroidei: caldi, freddi o isocaptanti Gozzo
diffuso e nodulare: estensione, localizzazione e
distribuzione relativa della funzione
3. Tiroiditi: estensione del processo flogistico ed
evoluzione
4. Controllo post-chirurgico: tessuto ghiandolare
residuo
5. Ipotiroidismo neonatale: ectopie o agenesia
tiroidea
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
• Tireotossicosi: eccesso di ormoni in circolo
• Ipertiroidismo: aumentata attività di sintesi
•
•
•
•
•
•
Gozzo tossico diffuso
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma di Plummer
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fase transitoria durante tiroiditi
Tireotossicosi factitia
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Gozzo tossico diffuso
16
04/04/2011
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Gozzo tossico diffuso
Gozzo multinodulare
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Tireotossicosi ed ipertiroidismo
Ipertiroidismo iatrogeno (amiodarone)
Noduli
• Noduli “caldi”
– formazione ipercaptante anatomicamente ben definita unica o multipla;
– spesso rappresenta il quadro scintigrafico di adenoma tossico, in cui
la funzione e la crescita del nodulo sono indipendenti dal controllo
ipofisario
• Noduli “freddi”
– sono aree circoscritte che appaiono ipocoptanti o non fissanti il
radiofarmaco.
– Nella maggior parte dei casi sono costituiti da cisti
– Con minore frequenza sono carcinomi tiroidei
Iter diagnostico del nodulo tiroideo
Adenoma tossico (Plummer)
17
04/04/2011
Noduli “caldi”
Tracciante: Tc-99m
Noduli “caldi”
Tracciante: I-131
Tiroiditi
Noduli “freddi”
• Insieme di malattie con carattere infiammatorio
– Batteriche
» AIDS
– Virali
» De Quervain
– Autoimmuni
» Tiroidite silente
» Tiroidite di Hashimoto
Storia naturale della tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Fase acuta
(ipertiroidismo)
Fase di remissione
(ipotiroidismo)
18
04/04/2011
Studio della tiroide ectopica
Tiroide ectopica
• Tiroide linguale
– A livello del terzo posteriore della lingua, sulla linea mediana,
funzionante; loggia tiroidea vuota
• Cisti del dotto tireoglosso
– Sulla linea mediana, non funzionante; tiroide normale presente
• Tiroide ectopica
– Nodulo funzionante sulla linea mediana
Tiroide ectopica
PARATIROIDI
Marker
Marker
Tiroide linguale
Tiroide ectopica e
residuo linguale
Iperparatiroidismo
• Quadro clinico e metabolico derivante da un’eccessiva
secrezione di PTH
– Primitivo
» 80-90% adenoma di una ghiandola
» 15% iperplasia (MEN1 e MEN2a)
» 1-3% carcinoma
– Secondario
» Compenso all’ipocalcemia cronica
» Prevalenza >50% nei dializzati cronici
Scintigrafia delle paratiroidi
• Evidenza biochimica e/o ormonale di
iperparatiroidismo: valutazione della presenza
e della sede di paratiroidi iperplastiche o
neoplastiche
19
04/04/2011
Localizzazione delle paratiroidi
Scintigrafia delle paratiroidi
(tecnica)
• Traccianti
– Tallio-201/Tecnezio-99m (sottrazione di immagine)
– Tecnezio-99m-MIBI
Scintigrafia delle paratiroidi
Processi infiammatori
Processi infiammatori
• I processi infettivi ed infiammatori possono essere
insidiosi, occulti e sfuggire facilmente all’individuazione
del clinico, così come possono avere una
manifestazione dirompente con segni clinici allarmanti.
• Spesso può risultare difficile localizzare o confermare la
presenza di un processo infettivo, anche dopo attenta
valutazione di dati anamnestici, esame obiettivo, colture
ematiche e comuni indagini radiografiche. In questi casi
la medicina nucleare può offrire numerosi strumenti.
Traccianti per lo studio dei processi
infiammatori
• Leucociti marcati con 111In o con 99mTc-HMPAO
• 67Ga-citrato
• Scintigrafia ossea trifasica
• 99mTc-Leucoscan (anticorpi monoclonali)
20
04/04/2011
Scintigrafia con leucociti marcati
Indicazioni
• Diagnosi di infezioni e ascessi nei tessuti molli in diverse sedi, ma
in particolare nell’addome e nella pelvi.
• Valutazione dell’estensione e della gravità di processi infiammatori
intestinali
• Diagnosi di ascessi postoperatori in pazienti con febbre e TC
negativa o dubbia, pur in presenza di dati clinici altamente sospetti
• Diagnosi di infezione in pazienti con tumore noto e febbre
• Diagnosi di infezione di protesi vascolari
• Diagnosi di osteomielite in pazienti diabetici con ulcerazioni
croniche o in pazienti con scintigrafia ossea trifasica o RM non
diagnostiche
Scintigrafia con leucociti marcati con
111In o con 99mTc-HMPAO
• I leucociti marcati con 111Indio o con 99mTc-esametazina
(99mTc-HMPAO) si localizzano nei siti di infezione dei
tessuti molli, nelle infiammazioni, negli ascessi e nelle
osteomieliti
• La scintigrafia con leucociti marcati è spesso utilizzata
quando si sospetta un’infezione in assenza di segni di
localizzazione, dopo TC negativa o dubbia o per una
sospetta osteomielite
Scintigrafia con leucociti marcati
Radiofarmaci
Scintigrafia con leucociti marcati
Modalità di esecuzione
• La scintigrafia con leucociti marcati con 111In e quella con 99mTcHMPAO sono le indagini di medicina nucleare più sensibili e
specifiche per l’identificazione di infezione
• La scintigrafia permette di evidenziare il fenomeno della migrazione
dei granulociti neutrofili fino al sito di infiammazione o di infezione
con una sensibilità dell’85-90% nelle infezioni dei tessuti molli
• Il 99mTc-HMPAO subisce una maggiore captazione aspecifica
intestinale che aumenta col tempo dopo la somministrazione ed
anche un diffusa captazione polmonare di natura fisiologica dovuto
alla lenta eliminazione
• Il processo di marcatura dei leucociti prevede la separazione delle
cellule dal sangue venoso del paziente per sedimentazione e
centrifugazione e l’incubazione con 111In-ossina o con 99mTcHMPAO
• La manipolazione del sangue deve avvenire in condizioni di sterilità
• Dopo la marcatura, che richiede circa 1-1,5 ore, le cellule
autologhe sono iniettate nel paziente attraverso una
vena periferica; è somministrata un’attività di circa 0,5
mCi (18,5 MBq, dose per l’adulto) di 111In o 5-15 mCi
(185-555 MBq, dose per l’adulto) di 99mTc
• Le acquisizione delle immagini vengono eseguite 18-24
ore dopo la somministrazione di 111In (e fino a 48 ore, se
necessario), oppure 1-4 ore dopo la somministrazione
del 99mTc-HMPAO (e fino a 8 o 24 ore per infezioni ossee
e polmonari)
• Si può eseguire anche un’indagine SPET per migliorare
la qualità delle immagini rispetto alla scintigrafia
convenzionale.
Scintigrafia con leucociti marcati
Quadro di normalità
Morbo di Chron
Scintigrafia addominale in paziente di 27 anni affetto da morbo di Chron
diagnosticato mediante esame istologico su pezzo operatorio (ampia resezione
dell’ultima ansa ileale 5 anni prima ed anastomosi termino-laterale sul colon).
Da qualche tempo ripresa di sintomatologia. Colonscopia negativa.
21
04/04/2011
Protesi di anca infetta (111In-oxinato)
Scintgrafia ossea con 111In-oxinato leucociti autologhi marcati in infezione di
artroprotesi con fistola cutanea
Protesi di anca infetta (99mTc-HMPAO)
Scintigrafia 99mTc-HMPAO-leucociti autologhi marcati, per sospetta infezione di
artroprotesi coxo-femorale destra completa
Osteomielite (111Indio)
Esiti di pregresso trauma stradale
Si noti il differente numero di lesioni e la maggiore intensità di captazione
osservabili nelle immagini eseguite a 48 ore rispetto a quelle più precoci
22