30/04/2009
Introduzione
Lezioni di Medicina Nucleare
Apparato osteoarticolare
Dr. Angelo Del Sole
Istituto di Scienze Radiologiche
Università degli Studi di Milano
[email protected]
• La scintigrafia ossea valuta la fisiologia dell'osso e
l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle
applicazioni di Medicina Nucleare più comuni
• La SPECT aumenta la sensibilità ed il dettaglio
anatomico,, attraverso la rappresentazione
pp
tridimensionale
• Con il progredire della tecnologia, il ruolo dell'imaging
nucleare nello studio dei pazienti cambia e dovrebbe
essere considerato complementare agli esami
radiologici, TAC e di risonanza magnetica per una
diagnosi efficace
Generalità
Radiofarmaci
• Fornisce informazioni fisiologiche che descrivono il
flusso ematico ed il metabolismo osseo
• Studio dell'intero apparato scheletrico
• Alta sensibilità
• Specificità
S
ifi ità piuttosto
i tt t limitata,
li it t ma una diagnosi
di
i specifica
ifi
può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene
correlata con esami radiologici od altre metodiche di
imaging
• I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti
di scelta per la scintigrafia ossea
• Diffonde passivamente negli spazi extravascolari ed
extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea
• La quota di tracciante che non viene legata, viene
eliminata
li i t dal
d l plasma
l
per escrezione
i
renale
l
• Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante
alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato
scheletrico
• L'esame viene eseguito 2-3 ore dopo l'iniezione per
ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce
una buona qualità dell'immagine
• Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una
particolare regione ossea, maggiore sarà la
concentrazione del tracciante
Tecnica
Scansione total-body
• Scintigrafia ossea total body
– Le immagini dell'intero scheletro vengono acquisite da due a cinque
ore dopo la somministrazione del tracciante (20-30 mCi [740-1100
MBq]
• Scintigrafia ossea trifasica
– Al momento dell'iniezione
d ll'i i i
endovenosa
d
del
d l tracciante
i
viene
i
acquisita
i i
una serie rapida di immagini su una regione di interesse (fase
angiografica)
– Immagini statiche dopo 10 minuti, (fase di blood-pool o di captazione
dei tessuti molli)
– Immagini tardive della regione di interesse (2-5 ore), + eventuale total
body
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Preparazione
Indicazioni
• Identificazione e follow-up di metastasi ossee
• Non è richiesta alcuna preparazione specifica
• Una buona idratazione può migliorare la qualità delle
immagini
– K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo,
tiroide
• Riconoscimento delle fratture ossee
• Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato
con altre indagini
• Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico
• Diagnosi di necrosi avascolare
• Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche
• Valutazione della vitalità di impianti ossei
• Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture
• Diagnosi e follow-up della malattia di Paget
• Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia
• Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione
chirurgica
Interpretazione
• La scintigrafia ossea total body
normale mostra lo scheletro
osseo assiale ed
appendicolare
• Quadro di normalità
– Centri di crescita epifisari nei
bambini
– Cartilagine tiroidea
– Reni
– Vescica
Criteri di interpretazione
• L'interpretazione dipende da specifici quadri di
captazione del tracciante
• Aree di aumentata o ridotta captazione del tracciante
• Correlazione con altre metodiche di immagine, se
disponibili
• Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in
sedi extra-ossee
–
–
–
–
–
Infiammazione
Calcificazioni
Neoplasie
Necrosi muscolari
Miositi
• Superscan
– Metastasi addensanti diffuse
– Malattie metaboliche
Possibili situazioni problematiche
• Bassa specificità
– L’ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del
flusso ematico e dell'attività osteoblastica
– Processi non specifici
• Persistenza di uptake
– Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma, infezione
od intervento chirurgico
• Ritardata risposta osteoblastica
– Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una
positività della scintigrafia ossea dopo una frattura
– Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione
scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti
• Flare phenomenon
– 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per
metastasi ossee, possono essere osservate una aumentata
captazione delle lesioni
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Identificazione e follow-up di
metastasi ossee
• Stadiazione iniziale
Situazioni
problematiche
frequenti
– La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può
condizionare il successivo trattamento
– In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta
probabilità di lesione metastatica RM, biopsia
• Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche
• Valutazione dell’estensione della malattia
– Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all’indagine
radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara
visualizzazione di queste regioni
• Monitoraggio della risposta al trattamento
Staging
Metastasi osee
diffuse
• Tumore della mammella
Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro,
di possibile natura secondaria
Metastasi ossee
Metastasi ossee
Lesione nota alla teca cranica
• Carcinoma gastrico
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Area litica di L3
Lesioni metastatiche “fredde”
Metastasi ossea
singola
Superscan
• Si definisce superscan
un’immagine scintigrafica in
cui si osserva un’aumentata e
relativamente omogenea
captazione in tutto lo
scheletro, con alto contrasto
f ossa e tessuti
fra
t
ti molli
lli
• Si osserva in caso di patologia
neoplastica diffusa, ma anche
in caso di iperparatiroidismo
ed osteomalacia
K mammella
Patologia ossea benigna
Artrosi
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Crollo vertebrale
di n.d.d.
Morbo di Paget
• Malattia cronica dello scheletro adulto nella quale aree localizzate di
tessuto osseo diventano iperattive, con sostituzione della normale
matrice con osso più soffice e deformato.
• Il turnover dell'osso è iperattivo a livello delle aree interessate. Può
essere colpito qualsiasi osso; quelli maggiormente interessati in
questa patologia
q
p
g sono,, in ordine decrescente: la pelvi,
p
, il femore,, il
cranio, la tibia, la clavicola e l'omero.
• Anche la fase osteoblastica è iperattiva, con produzione di un
tessuto grossolano formato di spesse lamelle e trabecole.
• La stratificazione a mosaico delle fibre collagene comporta la
formazione di un osso strutturalmente slargato e indebolito, anche
se notevolmente calcificato.
Morbo di Paget
Patologia metabolica ossea
Morbo di Paget
Reazione osteoblastica
Displasia fibrosa poliostotica
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Fratture
costali
da trauma
Sacroileite
Osteomielite della tibia
Protesi ortopediche
Neuroalgodistrofia
Infezione
• Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente,
grave e diffuso, quasi sempre delle estremità, scatenato
da molti stimoli e causato da parziale interruzione delle
fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano
Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno
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Trauma – Necrosi avascolare
Rx: frattura sottocapitata del femore destro
Scintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del
radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale
Dr. Angelo Del Sole
Istituto di Scienze Radiologiche
Università degli Studi di Milano
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