Tiroide e fibrillazione atriale
Giuseppe Francia
Struttura semplice funzionale di Endocrinologia
Clinica di Medicina D – Azienda Ospedaliera di Verona
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità?
Rischio embolico nella fibrillazione atriale
nell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE DUE
PRINCIPALI FORME DI IPERTIROIDISMO
•MM. di Graves
•GGozzo tossico uni-multinodulare
•fFamiliarità per tiroidite
•fFamiliarità per gozzo
autoimmune
•eEtà giovane-adulta
•eEsordio conclamato
•pPossibile oftalmopatia
•pPossibile coesistenza altre
affezioni autoimmuni
•iIpercaptazione diffusa
•pPositività TR Ab e/o AbTPO
Età adulta-anziana
•eEsordio graduale
•nNon oftalmopatia
•nNon associazioni autoimmuni
•IIpercaptazione uni o pluri focale
•AAb antitiroide in genere assenti
TSH INIBITO (< 0.1)
FT4 elevato
FT4 normale
Ipertiroidismo franco
FT3
Aumentata
T3 tireotossicosi
Diminuita
Ipertiroidismo subclinico
TSH inibito + FT4 elevato + FT3 normale
T4 tireotossicosi
(ipertiroidismo + sindrome da bassa T3)
TSH INFERIORE ALLA NORMA, ORMONI
TIROIDEI NORMALI
• PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE ANZIANA:
molto variabile ed influenzato dall’apporto iodico 0.5-6% (media 1.5%)
(Braverman L.E., 1999)
• CARATTERE TRANSITORIO:
50-60%
ALTRE CAUSE DI DIMINUZIONE
DEL TSH
• MALATTIE NON TIROIDEE
(Sick euthyroid syndrome”)
• MALATTIE PSICHIATRICHE
• DISORDINI IPOTALAMO- IPOFISARI
• FARMACI (DOPAMINA,
DOPAMINERGICI, CORTICOSTEROIDI,
AMIODARONE, OCTREOTIDE, FANS)
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la la
mortalità?
• Rischio embolico nella fibrillazione atriale
dell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
T3 e cuore: meccanismi d’azione
genomici
regolazione positiva
regolazione negativa
↑ catena pesante α
della miosina
miosina
(↑ isoenzima V1)
↑ SERCa 2-ATPasi
↑ Na-K ATPasi
↑ β1 recettori adrenergici
↓ pompa Na/Ca
↓ catena pesante β della
(↓ isoenzima V3)
↓ adenilciclasi
Modificazioni emodinamiche in corso
di ipertiroidismo
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↑contrattilità miocardica
↑ frequenza cardiaca
↑ funzione sistolica e diastolica
↑ output cardiaco
↑ pressione sistolica
↓ pressione diastolica
↓ resistenze arteriose
↓ tempo di rilasciamento diastolico
↑ tono venoso
↓ ↓ tempo di circolo
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità?
Rischio embolico nella fibrillazione atriale
dell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
Possibili meccanismi fisiopatologici implicati
nell’insorgenza della fibrillazione atriale
nell’ipertiroidismo
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↑
↑
↓
↑
tono simpatico
eccitabilità atriale indotta dalla T3
periodo refrattario
espressione e funzione dei canali del calcio atriali
(Kreuzberg et al. 2000)
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
dell’anziano
n° pazienti
Auer et al (Am. Heart J, 2001)
1338
Frost et al.(registro danese, 2005) 40628
Shimuzu et al. (Thyroid 2002)
Cappola et al. (Jama 2006)
* ipertiroidismo subclinico
**ipertiroidismo conclamato
prevalenza%
12.7 *- 13.8**
8.3
RR
5.2
8
47
8.5*
1.98
Incidenza cumulativa di fibrillazione
atriale negli anziani
Tenerz et al.(J Int. Med, 1990) 28% di 40
pazienti con ipertiroidismo subclinico (età
media 65 anni) vs 10% di soggetti eutiroidei
hanno manifestato fibrillazione atriale entro 2
anni
Sawin et al. (NEJM 1994): 28% di 2007
pazienti con età ≥ 60 anni con TSH ridotto vs
11% soggetti con TSH normale hanno
manifestato fibrillazione atriale in 10 anni di
osservazione Rischio relativo = 3
Incidenza cumulativa di fibrillazione atriale nei
soggetti di età ≥ 60 anni (2007 soggetti)
incidenza di fibrillazione atriale (%)
Sawin C.T. et al. N Engl J Med 1994
30
TSH basso
25
20
TSH
subnormale
15
10
TSH normale
5
0
1
2
3
4
5
6
anni
7
8
9 10
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità?
Rischio embolico nella fibrillazione atriale
dell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
Ipertiroidismo subclinico, complicanze
cardiovascolari e mortalità
Cappola et al. JAMA, 2006
• 3233 pazienti di età > 65 anni (47 con ipertiroidismo subclinico,
TSH < 0.4)
• Viene confermata l’associazione tra ipertiroidismo subclinico e
fibrillazione atriale: 67 vs 31 eventi/10 persone anno in 12,5
anni (p < 0.001, rischio relativo: 1.98)
• Nessuna differenza tra pazienti con ipertiroidismo subclinico ed
eutiroidei per quanto riguarda l’incidenza di malattia coronarica,
malattia cerebrovascolare e mortalità
Incidenza Cumulativa di fibrillazione atriale
(Cappola et al 2006)
Incidenza cumulativa di malattia coronarica
(Cappola et al 2006)
Incidenza cumulativa di mortalità
(Cappola et al 2006)
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità?
Rischio embolico nella fibrillazione atriale
dell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
Assetto emocoagulativo nell’ ipertiroidismo
Ipercoagulabilità
↑ produzione di fattore tissutale
↑ fattori VIII, IX e fibrinogeno
Attivazione endoteliale:
- ↑ trombomodulina
- ↑ von Willebrand
Presenza di anticorpi
antifosfolipidi (30% pazienti
con ipertiroidismo
autoimmune)
↑ omocisteina
Ipocoagulaabilità
Piastrinopenia
autoimmune
Anticorpi anti fattore VIII
(emofilia acquisita)
Rischio cardioembolico nella fibrillazione atriale
associata ad ipertiroidismo
Prevalenza embolia
Staffurth 1977
Yuen 1979
Bar-Sela et al, 1981
Petersen 1988
Autori vari 1992
Ladenson et al. 1993
15%
24%
40%
13%
10%
15%
Fattori che possono aumentare il rischio embolico
nella fibrillazione atriale da tiretossicosi
Possibile stato di ipercoagulabilità
Età anziana
Rischio embolico
Ripristino imprevedibile del ritmo sinusale
quando il paziente è reso eutiroideo
( 60% dei casi 8-10 settimane Shimizu et al, 2002)
Comorbilità
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Ipertiroidismo clinico e subclinico
Tiroide e cuore
Fibrillazione atriale nell’ipertiroidismo
L’ ipertiroidismo subclinico aumenta la mortalità?
Rischio embolico nella fibrillazione atriale
dell’ipertiroideo
• Trattamento dell’ipertiroidismo
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Terapia tireostatica + β-bloccante, seguita dalla terapia
radiometabolica definitiva quando l’ipertiroidismo è
sostenuto da una patologia nodulare iperfunzionante,
singola o multipla
• Terapia medica, in caso di accertata o sospetta patologia
autoimmune, eventualmente seguita da terapia
radiometabolica qualora l’ipertiroidismo dovesse
protrarsi ed in presenza di importante gozzo
• Intervento chirurgico in caso di gozzo grosse
dimensioni, con sintomi compressivi.
Conclusioni
• L’ipertiroidismo, anche se subclinico, è un fattore di rischio
per l’insorgenza di fibrillazione atriale;
• L’aritmia, specialmente nei giovani esenti da patologia
cardiaca, si risolve nella maggior parte dei casi con il
ripristino dell’eutiroidismo
•
Sembra ragionevole curare l’ipertiroidismo subclinico nei
pazienti anziani, allo scopo di prevenire la fibrillazione atriale,
anche se tale condotta terapeutica non è ancora
sufficientemente suffragata dall’ evidenza scientifica
• La tireotossicosi sembra un fattore predisponente al rischio
embolico per cui il trattamento anticoagulante è in genere
consigliabile.
Grazie per l’attenzione!
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