NEUROLOGIA
A cura di Giovanni Defazio *
Il morbo di Parkinson
Quel fastidioso tremore...
a Malattia di Parkinson (MP) rappresenta una
delle più frequenti malattie neurologiche dell’età
medio avanzata, con prevalenza nella
popolazione generale stimata intorno a 120-180
affetti per 100.000 abitanti, prevalenza che tende ad essere
più elevata nelle classi di età più avanzate.
Si tratta di una patologia degenerativa del Sistema
Nervoso Centrale i cui aspetti patologici fondamentali e
relativamente specifici sono rappresentati dalla perdita dei
neuroni dopaminergici1 della pars compacta della sostanza
nera del Mesencefalo con gliosi2 e presenza di inclusioni
eosinifile citosplasmaticge definite Corpi di Lewy. Nella
MP si verifica una perdita accelerata dei neuroni
dopaminergici della pars compacta della sostanza nera,
superiore di 10 volte a quanto si verifica nell’invecchiamento
cerebrale fisiologico. La MP si manifesta clinicamente
quando viene perso almeno il 50-70% dei neuroni
dopaminergici nigrali. La perdita di tali elementi neuronali
che proiettano al Corpo Striato è all’origine della disfunzione
dei circuiti striato-talamo-corticali3 implicati nel controllo
della motricità.
Va sottolineato come, oltre al sistema dopaminergico
nigro-striatale, anche altri sistemi dopaminergici (mesocorticale, meso-limbico e tubero-ipofisario) possono essere
coinvolti nella MP. Inoltre, sistemi neurotrasmettitoriali
non dopaminergici (noradrenergici, colinergici,
serotoninergici, GABAergici, peptidergici e glutamatergici)
possono contribuire funzionalmente alla fisiopatologia della
MP. Ciò rende ragione, almeno in parte delle manifestazioni
cliniche non motorie (ad es. cognitivo-comportamentali)
che possono accompagnare la MP.
L’eziolologia della MP è sconosciuta. Si tratta
probabilmente di una condizione a genesi multifattoriale
cui concorrono fattori genetici ed ambientali. La malattia,
infatti, si manifesta più frequentemente nei parenti di pazienti
affetti rispetto alla popolazione generale e mostra un tasso
di concordanza più elevato nei gemelli omozigoti rispetto
ai gemelli dizigoti, in particolare nei casi ad insorgenza al
di sotto dei 50 anni. Sono stati a tutt’oggi identificati 7 locimalattia definiti PARK 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 che, tuttavia,
rendono ragione solo di una minoranza di casi.
pugliasalute
La dimostrazione dell’importanza di fattori ambientali
per l’origine della malattia é in gran parte derivata dalla
scoperta dell’MPTP, una sostanza tossica selettiva per i
neuroni dopaminergici derivata dalla preparazione dell’eroina
che induce in modo subacuto un parkinsonismo simile alla
MP. Numerosi studi epidemiologici hanno cercato di chiarire
i fattori anbientali che contribuiscono al determinismo della
MP comune collegando un aumentato rischio all’uso di
erbicidi e pesticidi e suggerendo un ruolo protettivo per il
fumo di sigaretta.
Clinica
Segni e sintomi motori
I segni motori cardinali della MP sono rappresentati da:
• Tremore a riposo, che costituisce la forma di tremore
più di frequente (70% dei casi) osservata nella MP. Se
presente all’esordio della malattia, è di solito unilaterale e
coinvolge più frequentemente l’arto superiore;
successivamente può coinvolgere tutto l’emilato e infine
anche la parte controlaterale.
• Rigidità, presente in più del 90% dei casi di MP. E’
causata da un incremento del tono muscolare che interessa
in egual misura i flessori e gli estensori e limita l’esecuzione
dei movimenti.
• Bradicinesia, presente nell’80 – 100% dei casi. Consiste
in una difficoltà ad iniziare un programma motorio che nelle
- trentotto -
marzo 2005
fasi iniziali della malattia si manifesta sotto forma di
riduzione della mimica faciale, micrografia, ridotta destrezza
e compromissione dei movimenti ripetuti delle dita; nelle
fasi avanzate, la bradicinesia interferisce significativamente
con normali quotidiane attività come alzarsi dalla sedia,
vestirsi, lavarsi e girarsi nel letto.
• Esordio asimmetrico che costituisce la più frequente
modalità di distribuzione iniziale della sintomatologia
motoria (più del 70% dei casi).
Un ulteriore elemento clinico importante per la diagnosi
è rappresentato da una buona risposta alla terapia con
levodopa o dopaminoagonisti.
Segni e sintomi non motori
La MP malattia accompagna il paziente per tutta la vita..
La progressione della perdita neuronale dopaminergica e
l’interessamento di altri sistemi neuronali a diverso
neurotrasmettitore sono alla base della progressione della
sintomatologia motoria e della comparsa di complicanze
non motorie.
Fra queste le più importanti sono:
• disturbi psichici (presenti in circa il 40% dei
pazienti), sul tipo di episodi depressive, ansia attacchi
di panico ed agitazione, alliucinazioni e deliri spesso
a sfondo persecutorio;
• disturbi cognitivo-comportamentali (presenti in
circa il 20% dei casi), comprendenti inerzia, apatia,
riduzione dell’attenzione, disorientamento temporospaziale, falsi riconoscimenti;
• disturbi del sonno (presenti in più del 70% dei
casi) tra cui insonnia, sonnolenza diurna e incubi
notturni;
• disturbi del sistema nervoso vegetativo
comprendenti variazioni della frequenza cardiaca e
della pressione arteriosa (ipotensione ortostatica),
alterazioni della sudorazione(ipoidrosi o iperidrosi) ,
disturbi gastrointestinali (disfagia, rallentato
svuotamento gastrico, acalasia esofagea, megacolon e
megasigma) e genitourinari (aumento della frequenza
ed urgenza minzionale).
parkinsoniane (comprendenti anche le forme secondarie a
lesioni vascolari, encefaliti, idrocefalo, esposizione a farmaci
neurolettici).
La diagnosi clinica di MP si basa sulla presenza di
almeno 2 dei sintomi cardinali motori prima menzionati (di
cui uno deve essere tremore o bradicinesia), l’assenza di
sintomi atipici (v. sotto), e sulla documentata risposta alla
levodopa o ai dopaminoagonisti.
La presenza in fasi precoci di malattia di manifestazioni
come l’instabilità posturale precoce (entro 3 anni
dall’esordio), fenomeni di freezing, allucinazioni non
correlabili alla terapia, decadimento intellettivo precoce,
paralisi dello sguardo di lateralità, grave disautonomia non
correlabile alla terapia, movimenti involontari patologici
atipici e precoci, suggeriscono diagnosi alternative
(parkinsonismi) alla MP idiopatica.
Le indagini diagnostiche neuroradiologiche, in particolare
tomografia assiale computerizzata e risonanza magnetica,
servono soprattutto ad escludere quadri di parkinsonismo
secondario o atipico (parkinsonismo vascolare,
degenerazione strio-nigrica, atrofia olivo-ponto-cerebellare,
paralisi sopranucleare progressiva). Le metodiche di
neuroimmagine funzionale come la tomografia ad emissione
di positroni (PET) e la tomografia ad emissione di fotoni
singoli (SPECT) sono invece in grado di offrire informazioni
dirette sulla degenerazione neuronale dopaminergica, dando
un contributo importante alla corretta diagnosi di MP o di
parkinsonismo atipico e al monitoraggio della progressione
della malattia.
Data la rarità dei parkinsonismi monogenici, le
indagini genetiche per la ricerca di mutazioni dei geni noti
(alfa-synucleina e parkina) sono da riservare a casi
selezionati con storia clinica e familiare suggestiva.
Diagnosi
La diagnosi clinica di MP è comunemente ritenuta una
diagnosi semplice. Tuttavia, solo il 75% delle diagnosi
cliniche di MP sono confermate dai riscontri autoptici. Ciò
è dovuto al fatto che i segni tipici della MP possono
frequentemente riscontrarsi in una serie di altre condizioni
morbose collettivamente inquadrate come “parkinsonismi
atipici” (atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare
progressiva, degenerazione cortico-basale, malattia da corpi
di Lewy diffusi) o , più genericamente, come sindromi
pugliasalute
Terapia
Terapia medica sintomatica
La terapia medica sintomatica della MP si basa sulla
levodopa, sui farmaci inibitori delle MAO B e delle COMT
e sui farmaci dopaminoagonisti.
La levodopa, precursore della dopamina, é in grado di
- trentanove -
marzo 2005
dopamina. Uno studio clinico controllato ha
aumentare la sintesi di dopamina da parte
dimostrato la possibilità di rallentare la
dei neuroni dopaminergici residui. Introdotto
progressione della sintomatologia motoria,
negli anni 70, il farmaco si contraddistingue
ma non è chiaro se ciò sia dovuto ad un’azione
per l’assoluta efficacia nelle fasi iniziali di
neuroprotettiva o all’effetto sintomatico del
malattia.
farmaco di innalzamento dei livelli endogeni
Tuttavia, il trattamento cronico può
di dopamina.
associarsi alla comparsa di effetti collaterali
La vitamina E ad alto dosaggio non è
motori tardivi, sul tipo di fluttuazioni della
risultata efficace sulla progressione di
risposta terapeutica e discinesie (movimenti
malattia, mentre un miglioramento della
involontari patologici). Queste complicanze
sopravvivenza di soggetti affetti da MP da parte
motorie sono in relazione diretta con la durata dell’esposizione
dell’amantadina è stato documentato da un unico studio,
e con il dosaggi giornaliero di farmaco tanto da essere
peraltro retrospettivo e non controllato.
comprese sotto la denominazione di sindrome da trattamento
Si attende di valutare l’efficacia di altre sostanze candidate
a lungo termine con levodopa.
come neuroprotettori in studi controllati sull’uomo.
Altri effetti collaterali centrali della levodopa sono di
natura psichiatrica e sono rappresentati dalla psicosi
dopaminergica che ha una frequenza compresa tra il 6% e il
Terapia chirurgica
40% ed è favorita da politerapia, età avanzata, demenzalunga
durata di malattia e dosi elevate di levodopa. Gli effetti
L’opzione chirurgica è riservata al trattamento delle fasi
collaterali periferici più frequenti sono a carico del sistema
avanzate della malattia con risposta insoddisfacente al miglior
gastrointestinale (nausea e vomito).
trattamento farmacologico possibile. Per candidarsi a tale
L’efficacia antiparkinsoniana dei farmaci inibitori di MAO
tipo di terapia, inoltre, i pazienti non devono essere affetti
B e COMT è legata ad una riduzione del catabolismo della
da malattie internistiche rilevanti, deterioramento cognitivo
dopamina endogena. Si utilizzano in genere in associazione
o disturbi psichici, o avere atrofia o lesioni focali evidenziabili
con la levodopa con l’intento di ridurne il dosaggio giornaliero.
alla risonanza magnetica dell’encefalo.
I farmaci dopaminoagonisti (bromocriptina, cabergolina,
La chirurgia della MP si configura in due tipi di intervento:
apomorfina, pramipexolo, ropinirolo) mimano l’azione della
la produzione di lesioni in alcuni nuclei cerebrali
dopamina endogena sui recettori
profondi (talamo, pallido, subtalamo) il cui
dopaminergici del cervello. Tale classe di
La terapia fisica
funzionamento è condizionato dal sistema
farmaci é stata inizialmente sviluppata per
può essere un
dopaminergico nigro-striatale e la stimolazione
il trattamento della MP in fase avanzata, come
importante
elettrica cronica (DBS) di questi stessi nuclei
aggiunta e sostituzione parziale della stessa
complemento per il permessa dall’impianto in stereotassi di elettrodi
levodopa, con il risultato di un contemporaneo
paziente
intracerebrali. Attualmente, la DBS bilaterale
miglioramento delle fluttuazioni motori e
parkinsoniano
del nucleo subtalamico rappresenta la migliore
delle discinesie.
opzione per il trattamento chirurgico della MP
Più recentemente, alcuni
in fase avanzata: essa consente un miglioramento notevole
dopaminoagonisti sono stati utilizzati come terapia iniziale
della disabilità motoria a fronte di un rischio piuttosto basso
in alternativa alla levodopa, evidenziando tuttavia una
di complicanze, la più frequente delle quali è rappresentata
maggiore frequenza di effetti collaterali centrali (psichiatrici)
dall’occorrenza di un ematoma cerebrale in circa il 2% dei
e periferici (gastrointestinali) e un’efficacia lievemente
casi.
inferiore.
Va sottolineato, comunque, che la monoterapia iniziale
con dopaminoagonisti o l’associazionbe con basse dosi di
Terapie di supporto
levodopa consentono rispetto alla monoterapia con levodopa
di procrastinare l’insorgenza della sindrome da trattamento
La terapia fisica può essere un importante complemento
cronico con levodopa.
per il paziente parkinsoniano con effetti positivi sia sulla
mobilità che sull’umore.
Un programma riabilitativo, moderato ma costante,
Terapia neuroprotettiva
dovrebbe comprendere una passeggiata quotidiana di 20 –
30 minuti, esercizi di allungamento muscolare miranti a
Si pone l’obiettivo di bloccare o rallentare la perdita
mantenere l’elasticità e la forza muscolare, ed esercizi per
neuronale dopaminergica che è alla base della MP. Tuttavia,
migliorare il controllo posturale, l’equilibrio e la coordinazione
non esistono a tutt’oggi presidi farmacologici sicuramente
motoria.
in grada di agire in tal senso. Tra i numerosi farmaci proposti,
Una nutrizione equilibrata è importante sia in fase di
solo per la selegilina, la vitamina E e l’amantadina esiste una
compenso terapeutico sia in fase complicata. Il cibo influenza
documentazione clinica accettabile.
l’assorbimento dei farmaci: è preferibile assumere la levodopa
La selegilina, inibitore selettivo delle MAO B, ha anche
Fa stomaco vuoto anche a causa della riduzione
la capacità di bloccare la formazione di radicali liberi
dell’assorbimento della stessa operata dalle proteine; mentre
neurotossici derivanti dal metabolismo ossidativo della
pugliasalute
- quaranta -
marzo 2005
A cura di Antonella Rotondo *
Il morbo di Parkinson in cifre
I
l morbo di Parkinson è, con il morbo di Alzheimer e
la demenza multinfartuale, tra le malattie neurologiche
che caratterizzano maggiormente la popolazione ultrasessantacinquenne. Il notevole aumento della mortalità
per tali patologie riscontrato in questi ultimi anni, tuttavia,
non è spiegato da un aumento di incidenza di casi,
bensì da una maggiore precisione nella diagnosi e dal
progressivo invecchiamento della popolazione.
Nel 2000 in Puglia si sono verificati 764 decessi per
malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi,
di cui 179 (22,5%) per morbo di Parkinson.
l’assunzione dei dopaminoagonisti a stomaco pieno può
minimizzare alcuni dei loro effetti collaterali. La dieta dovrebbe
essere varia e bilanciata in modo da assicurare un suficiente
apporto di calorie, vitamine e minerali.
Va ricordato come la scarsa mobilità può predisporre
all’osteoporosi. La preparazione dei cibi dovrebbe consentire
una facile digeribilità, alla luce del ritardato svuotamento
gastrico e transito gastrointestinale che la malattia può
comportare e per ridurre il rischio di stipsi facilitato dalla
scarsa mobilità.
* Professore Associato di Neurologia
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche
dell’Università degli Studi di Bari
Glossario
Neurone: è la cellula costitutiva del sistema nevoso centrale formata
da un corpo cellulare e da prolungamenti: alcuni brevi (dentriti) ed
uno lungo (assone). i neuroni si suddividono in motori, quando sono
preposti al movimento integrandosi con le cellule muscolari; sensitivi,
quando inviano segnali dalla periferia al centro; associativi quando
trasmettono segnali da un neurone all’altro.
Incidenza del morbo di Parkinson sul totale delle
malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi.
Puglia e Italia. Anno 2000
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Foggia Bari TarantoBrindisiLecce Puglia Italia
Altre malattie del sistema nervoso e degli organi dei sensi
Morbo di Parkinson
Grafico 1
A livello nazionale, invece, il morbo di Parkinson registra
un’incidenza del 21,6% sul numero di decessi per
patologie del sistema nervoso con 2.886 casi, di cui
1.476 relativi alla popolazione maschile (51,1%) e 1.410
a quella femminile (48,9%), e con punte più elevate
nelle classi di età 70-74 anni e 75-79 anni (Tab.1).
Decessi per morbo di Parkinson, per età e per sesso.
Italia - Anno 2000
Dopamina: sostanza derivante dall’aminoacido tiroxina. è un
mediatore chimico che consente al neurone motore di inviare
l’impulso di contrarsi al muscolo.
Neuroni dopaminergici: sono quelle cellule nervose che per svolgere
la loro funzione neuromotoria necessitano di dopamina.
La glia o nevroglia: è costituita da particolari cellule (astrociti) che
vanno a formare un tessuto che si interpone tra i neuroni con funzione
di sostegno, di azione protettiva, di conservazione e di nutrizione
delle cellule nervose. L'esuberante presenza del tessuto gliale a
discapito delle cellule neuronali costituisce la gliosi.
Il corpo striato, il talamo, la corteccia celebrale: sono organi
costitutivi del sistema nervoso centrale e le loro funzioni sono
strettamente correlate ed integrate. la perdita di neuroni dopaminergici
determina uno sfasamento funzionale nell’attività dei tre organi su
menzionati.
Norodrenalina, acetilcolina, serotonina, glutamina: sono
neurotrasmettitori indispensabili ad alcuni neuroni per espletare la
loro funzione.
Mao o mono amido ossidasi: è un enzima che degrada la dopamina.
pugliasalute
Maschi
0-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90 e oltre
Totale
Tab. 1
- quarantuno -
0
0
2
7
22
68
185
371
345
364
112
1476
Femmine
0
2
3
3
11
31
130
316
356
376
182
1410
Totale
0
2
5
10
33
99
315
687
701
740
294
2886
* Primo Tecnologo Istat
marzo 2005
