A Prospective, Randomized, Double

A Prospective, Randomized, Double-Blinded Comparison Between Multimodal
Thoracic Paravertebral Bupivacaine and Levobupivacaine Analgesia in Patients
Undergoing Lung Surgery
Vesna Novak-Jankovic, PhD, MD,* Zoka Milan, MD,‡ Iztok Potocnik, MSc, MD,* Tomaz
Stupnik, MD,† Stela Maric, MD,* Tatjana Stopar-Pintaric, MD, PhD,* and Boriana Kremzar, MD,
PhD*
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia in press
Introduzione
La toracotomia è una procedura chirurgica dolorosa.
Un adeguato controllo del dolore consente di accelerare la mobilitazione dei pazienti, di migliorare
la ventilazione, la mobilitazione delle secrezioni e di ridurre la formazione di atelettasie, le infezioni
polmonari, la morbilità e la mortalità.
Le strategie utilizzate per l’analgesia sono rappresentate dalla somministrazione di oppioidi per via
sistemica ed epidurale e dall’analgesia toracica con blocco paravertebrale..
Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco è stato confrontare l’efficacia
analgesica preoperatoria e postoperatoria dell’uso di bupivacaina e levobupivacaina nel blocco
paravertebrale toracico misurando il consumo di fentanyl intraoperatorio, il dolore postoperatorio,
la funzionalità respiratoria nel postoperatorio e la stabilitità emodinamica in pazienti sottoposti a
chirurgia polmonare.
Metodi
Sono stati arruolati 40 pazienti appartenenti alla classe ASA II e III in programma per interventi di
chirurgia toracica.
I pazienti sono stati arruolati nell’uno o nell’altro braccio dello studio (TPA-B Bupivacaina e TPAL Levobupivacaina) in modo casuale. Il blocco paravertebrale monolaterale veniva effettuato a
livello dello spazio T6-T7. Il blocco paravertebrale è stato attuato iniettando nel gruppo di pazienti
TAP-B un bolo di bupivacaina 0.5% più morfina 60 mcg/kg, nei pazienti del gruppo TAP-L
veniva somministrato un bolo di levobupivacaina 0.5% più 0.6 mcg/kg di morfina.
Il volume dell’anestetico locale era in relazione all’altezza del paziente.
Dopo l’induzione dell’anestesia con midazolam 0.07 mg/kg, propofol 1.5-2.5 mg/kg, fentanyl 0.1
mg e bromuro di vecuronio 0.1 mg/kg si procedeva all’intubazione con DLT e si ventilava il
paziente con FiO2 0.3-0.6, durante OLV veniva fornito O2 al 100%.
L’anestesia era mantenuta con propofol 100-200 mcg/kg/min per mantenere un BIS compreso tra
45-65.
Se il valore della pressione arteriosa media aumentava del 30% veniva somministrato un bolo di
fentanyl 100 mcg.
L’anestesia postoperatoria prevedeva infusione continua a 5 mL/kg/h di 100 mL di bupivacaina
0.25% o di levobupivacaina 0.25% a cui venivano aggiunti 10 mg di morfina e 0.15 mg di
clonidina.
La rescue dose era rappresentata da una soluzione di diclofenac 75 mg o orfenadrine citrato 30
mg/250mL/12 h se richiesta o mandatoria se VAS ≤ cm.
Lo scopo dello studio era testare l’ipotesi che il blocco paravertebrale con levobupivacaina e
bupivacaina con morfina e clonidina abbiano lo stesso potere analgesico.
L’outcome primario era misurare la dose supplementare di fentanyl intraoperatorio richiesto per
l’analgesia.
L’outcome secondario era valutare il dolore postoperatorio a riposo e dopo fisioterapia, la dose
analgesica supplementare, i valori spirometrici ed emodinamici.
Risultati
Il consumo di fentanyl è risultato significativamente più basso nel gruppo TPA-L (1.36 ± 0.71
mcg/min) rispetto al gruppo TPA-B (2.00 ± 0.64 mcg/min). Il dolore a riposo era più basso nel
gruppo TPA-L rispetto all’altro gruppo, nei primi tre giorni postoperatori il dolore dopo fisioterapia
era significativamente minore in prima e seconda giornata postoperatoria nel gruppo TPA-L rispetto
al gruppo TPA-B..
L’uso di rescue dose con diclofenac era minore nei pazienti del gruppo TPA-L rispetto al gruppo
TPA-B.
Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra i due gruppi circa i valori di
pressione arteriosa media, frequenza cardiaca.
Conclusioni
Questo studio ha confrontato gli effetti analgesici di bupivacaina e levobupivacaina e ha trovato che
la levobupivacaina ha un effetto analgesico maggiore sia sul dolore statico che su quello dinamico,
comportando un minor consumo di fentanyl e di rescue dose di analgesico sia nel periodo
intraoperatorio che in quello postoperatorio. Entrambi i farmaci hanno la stessa azione sulla
funzionalità polmonare e sulla stabilità emodinamica. Ulteriori studi sono necessari per confrontare
gli effetti tossici dei due farmaci e l’effettivo costo beneficio di un farmaco rispetto all’altro.