Ginocchi-Farmaci adiuvanti

Farmaci adiuvanti
Pisa, 29 Novembre 2014
Dott.ssa Laura Ginocchi
U.O. Oncologia Medica 2 Universitaria
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Università di Pisa
Polo Oncologico Area Vasta Nord-Ovest
Management of cancer pain
Farmaci adiuvanti
Anticonvulsionanti
Antidepressivi
Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Farmaci adiuvanti
Anticonvulsionanti
Antidepressivi
Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Farmaci adiuvanti
Anticonvulsionanti
Anticonvulsionanti
• Pregabalin (Lyrica) 25-50-75-150 mg cp: 1 cp x 2/die iniziando con 1
cp/die per 3 giorni (fino a 600 mg tot/die).
Nei pazienti anziani partire con 25-50 mg/die.
• Gabapentin (Neurontin)100-200-300-400 mg cp: 1 cp x 3/die,
iniziando da 100 mg x 2/die per 3 giorni (fino a 3600 mg tot/die).
• Carbamazepina (Tegretol) 200-400 mg cp: iniziando con 100 mg x
2/die per 3 giorni (fino a 1200 mg tot/die).
Indicata nella nevralgia del trigemino.
• Oxcarbazepina (Tolep) 300 mg cp: 1 cp x 2/die, iniziando con 1
cp/die per 3 giorni (fino a 3000 mg tot/die).
NB: Carbamazepina e oxcarbazepina posso causare un rialzo dei valori
di funzionalità epatica. Utile il monitoraggio di AST, ALT e GGT dopo 1-2
settimane dall’inizio del trattamento.
Effetti collaterali
•
•
•
•
•
•
•
Sintomi gastro-intestinali
Atassia
Clonie
Sonnolenza/sensazione di confusione mentale
Vertigini
Leucopenia
Trombocitopenia
Farmaci adiuvanti
Anticonvulsionanti
Antidepressivi
Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Antidepressivi
• Amitriptilina (Laroxyl) gtt: 10-12 gtt/die (pari a 20-25 mg, 1 gtt = 2 mg) da
assumere alla sera, partendo da 5 gtt/die; la dose può essere
incrementata di 20 mg ogni 3 giorni fino al raggiungimento del beneficio
antalgico (fino a 50-75 mg/die).
Può causare l’allungamento del tratto QT, usare con cautela in pz anziani o che
assumano farmaci che prolungano il tratto QT (es. amiodarone, antistaminici,
ciprofloxacina, levofloxaxina, claritromicina, fluconazide, granisetron,
odansetron, tamoxifene, octreotide, ecc)
• Duloxetina (Xeristar): 30 mg cp: 1 cp/die per una settimana e poi passare a
1 cp da 60 mg /die (fino a 60-90 mg/die).
Possibili associazioni pregabalin/gabapentin con
carbamazepina/oxcarbazepina con amitriptilina/duloxetina
Prima scelta:
• Citalopram (Elopram, Seropram) 20 mg cp oppure gtt 40 mg/ml: 1 cp/die
da assumere la sera, da aumentare se necessario fino a un massimo di 2
cp/die (40 mg tot) oppure 8 gtt (equivalenti a 16 mg) da aumentare al
massimo fino a 16 gtt (equivalenti a 32 mg).
• Escitalopram (Cipralex, Entact) 10 mg cp o 20mg/ml: 1 cp/die da
aumentare, se necessario, fino a 2 cp/die (20 mg tot) o 10 gtt/die (pari a
10mg) fino ad un massimo di 20gtt/die.
Seconda scelta:
• Mirtazapina (Remeron) 15 mg cp e 30 mg cp: la dose iniziale è di 15
mg/die da assumere la sera e da aumentare, in base alla risposta, fino a 45
mg/die da assumere in una o due somministrazioni; indicata se associata
insonnia e ansia.
Terza scelta:
• Sertralina (Zoloft, Tatig) 50 mg cp: 1 cp/die (assumere a stomaco pieno),
da aumentare, se necessario, di 50 mg per volta, ad intervalli di almeno
una settimana, fino a un massimo di 200 mg/die.
In pazienti in trattamento ormonoterapico
adiuvante con tamoxifene per carcinoma
mammario la contemporanea assunzione di
farmaci in grado di inibire enzima CYP2D6 come
gli antidepressivi inibitori del re-uptake della
serotonina (paroxetina, fluoxetina) possono
ridurre l’efficacia del tamoxifene
Effetti collaterali
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Antidepressivi
Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Ansia
• Alprazolam (Xanax, Valeans Generico)
0.25 - 0.50 - 1 mg cp oppure 1 ml/0.75 mg gocce orali: la dose
iniziale varia da 0.25-0.50 mg (corrispondenti rispettivamente a
1cp oppure a 10-20 gtt) x 3/die; il dosaggio può essere
aumentato fino ad un massimo di 4 mg/die in più
somministrazioni.
• Lorazepam (Tavor)
1 - 2.5 mg cp: la dose iniziale varia da 1 mg x 2-3/die; nei pazienti
non responders il dosaggio può essere aumentato fino ad un
massimo di 7.5-10 mg/die in più somministrazioni.
Disturbi del sonno
• Zolpidem (Stilnox, Niotal)
10 mg cp: ½ - 1 cp da assumere immediatamente prima di
coricarsi
• Diazepam (Ansiolin, Tranquirit, Valium)
gtt: 25-50 gtt/die (corrispondenti a 5 e 10 mg rispettivamente)
da assumere prima di coricarsi.
Effetti collaterali
• Eccessiva sedazione
• Astenia
• Sonnolenza
• Riduzione delle performance cognitive e psicomotorie
• Effetti residui
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Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Corticosteroidi
attività antinfiammatoria
attività anti-edemigena
attività anti-emetica
attività anti-anoressizzante
Farmaco
Potenza
Antiinfiammatorio
Potenza
sodioritentiva
Betametasone
25
0
Desametasone
25
0
Metilprednisolone
5
0.5
Prednisone
4
0.8
Prednisolone
4
0.8
Triamcinolone
5
0.5
Potenza relativa a cortisolo (antinfiammatoria) e idrocortisone (sodioritentiva)
Corticosteroidi-indicazioni
Usi particolari
Azione analgesica
Ipercalcemia
Ipertensione endocranica
Paraplegia da compressione midollare
Epatomegalia
Dispnea da ostruzione delle vie aeree,
linfangite, sindrome della vena cava
Masse pelviche e addominali con
compressione nervosa
In associazione a chemioterapia e radioterapia
Tumori testa/collo
Tenesmo, secrezioni rettali
Linfedema
Ostruzione intestinale
Adiuvante nei blocchi periferici
con anestetici locali
Vomito
Effetti generali
Miglioramento dell’appetito e senso di benessere
Riduzione della temperatura
Mercadante, 2009
Corticosteroidi
• Desametasone (Soldesam, Decadron):
4-8 mg/die corrispondenti a 64 gtt x 1-2 /die o a 1-2 fl im/die.
• Metilprednisolone (Medrol)
16 mg cp: ½ - 1 cp/die
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Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
• Lidocaina cerotti (Versatis):
applicare fino a 3 cerotti sulla superficie corporea per 12 h ore
ogni 24 ore. Utile nel dolore neuropatico superficiale e nella
nevralgia post herpetica.
Lidocaina cerotto 5%
Meccanismo d‘azione
1 Componente farmacologica
•Azione specifica sulle fibre sensitive
danneggiate, con stabilizzazione del
potenziale di membrana neurale
•Specificità d’azione: effetto analgesico senza
effetto anestetico locale
2
Componente meccanica
• Lidocaina cerotti (Versatis):
applicare fino a 3 cerotti sulla superficie corporea per 12 h ore
ogni 24 ore. Utile nel dolore neuropatico superficiale e nella
nevralgia post herpetica.
Terapia antiaritmica importante
Herpes zoster fase attiva
Dermatite atopica
Ferite
• Blocco nervoso periferico: infiltrazioni con anestetici in
associazione o meno a cortisonici.
Osteoporosi severa
Tp antiaggregante/anticoagulante
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Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Dolore osseo da metastasi
• Acido Zoledronico (Zometa): 4 mg fl ev in infusione di 15 min
ogni 3-4 settimane. Aggiustare la dose in base ai valori di
creatinina.
• Pamidronato (Aredia) 90 mg fl ev in infusione lenta di 90 min
ogni 3-4 settimane. Aggiustare la dose in base ai valori di
creatinina.
• Denosumab (Xgeva) 120 mg 1 fl s.c. ogni 4 settimane. Non
necessita di aggiustamenti di dose in base ai valori della
creatinina.
NB: Possibile osteonecrosi mandibolare, utile valutazione
odontoiatrica e OPT prima di iniziare il trattamento.
Supplementazione con calcio e vitD.
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Antidepressivi
Ansiolitici
Corticosteroidi
Anestetici locali/sistemici
Bifosfonati/rankL-inibitori
Cannabis
Cannabis
THC
CB1:
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•
•
•
SNC
Polmoni
Fegato
Reni
CB2:
• linfociti T
• SNC
effetti euforizzanti, azione antiemetica, antiossidante,
ipotensiva, immunosoppressiva, antinfiammatoria,
analgesica, antispastica e stimolante dell'appetito
azione anti-infiammatoria e immunomodulatrice
Cannabis
Toscana
Delibera 23 Dicembre 2013, n° 1162:
- Spasticità secondaria a malattie neurologiche, in associazione
ad altri analgesici;
- Dolore oncologico refrattario a oppiacei, in associazione ad
altri analgesici;
- Dolore neurologico cronico resistente sia a farmaci utilizzati
per il trattamento del dolore neuropatico che agli oppiacei;
- Sindrome di Gilles de la Tourette
Cannabis
Varietà Cannabis Flos Dronabinol/THC
Cannabidiol/CBD
Bedrocan
19%
<1%
Bedrobinol
11%
<1%
Bediol (granulato)
6%
7.5%
• Cannabis Flos 19% (Bedrocan):
1-2 bust da 28 mg/die
• Estratto Cannabis Flos olio di oliva 50 mg/ml:
Iniziare con 2 gtt/die ed aumentare di 2 gtt/die fino a raggiungimento
della dose terapeutica/prescritta
14 gtt=25 mg
Effetti collaterali
• SNC: vertigini, euforia, amnesia, agitazione, ansia, disturbi
dell’equilibrio, disturbi dell’attenzione, letargia, sonnolenza,
disturbi paranoidi, cambiamento di umore, reazioni psicotiche
transitorie, allucinazioni, visione annebbiata, vertigini.
• Sistema digerente: costipazione, diarrea, secchezza delle
fauci, afte, nausea, fastidio orale, vomito, anoressia,
inappetenza.
• Sistema
cardiovascolare:
ipertensione/ipotensione ortostatica.
tachicardia,
Grazie per l’attenzione