Caso Clinico (Dott. Gentile)

Caso clinico n. 1
Dr. Luigi Gentile
Asti 30/06/2007
F. D. : paziente di 63 aa., sesso maschile ;
Peso 109 kg.- altezza 168 cm ( BMI 38.6 kg/m2 ) ;
Ipertensione arteriosa verosimilmente essenziale , nota
da anni , in terapia con valsartan 80 mg die ;
Diabete mellito 2 in terapia con ipoglicemizzanti os
( metformina 1gr x 2 die )
Dislipidemia mista ; IRC.
A. F. : positiva per ipertensione arteriosa sistemica
(entrambi i genitori) e diabete mellito tipo 2 (padre),
padre deceduto in età avanzata per ictus cerebri ,
madre vivente
All’anamnesi patologica remota : nel 2004
visita cardiologica per sospette crisi di angor
da sforzo , viene richiesto test da sforzo non
eseguito per comparsa , durante preparazione,
di tachicardia a qrs stretto fc 150 bpm con
RP’>P’R.
Da circa 2 mesi importante riduzione della tolleranza
allo sforzo , inizialmente interpretata come sindrome
influenzale e trattata con antibiotici senza alcun
giovamento , successiva comparsa di ortopnea e
richiesta di consulenza cardiologica.
Il paziente è asintomatico per angor , cardiopalmo ,
lipotimie e/o sincopi ed è sintomatico per dispnea per
piccoli sforzi.
ECG :aritmia totale da F.A. ( non databile ) a risposta
media ventricolare di circa 110 bpm , a qrs a +14 ° , qs
in v1-v3 ( non presente in ecg precedenti), complessi di
basso voltaggio nelle derivazione dagli arti , diffuse
anomalie aspecifiche del recupero
Esame obiettivo: itto non palpabile ,toni aritmici,soffio
sistolico puntale 1-2/6 con irradiazione all’ascellare sin.
anteriore. Polsi arteriosi periferici presenti e simmetrici,
non soffi vascolari. Edemi declivi bilaterali, giugulari
turgide , fegato all’arco costale ,
non reflusso epatogiugulare.
Decubito obbligato (il pz. dorme con 2-3
cuscini). Nicturia. Rantoli alle basi bilateralmente.
Si prescrive al paziente terapia con digossina 0,25
mg /die, furosemide 25 mg x 2/die , enalapril 10
mg x 2/die ed acido acetilsalicilico 320 mg /die.
Si programmano: ecocardiogramma ed esami di
laboratorio di routine in previsione di TAO.
All’ecocardiogramma: ventricolo sx lievemente
dilatato dd 65 mm , ipertrofico (indice di massa
280 gr / m2) ,
globalmente ipocinetico con
funzione sistolica depressa (FE 32%) e pattern
diastolico di tipo restrittivo. Gli atri sono dilatati,
il ventricolo destro è normale . Insufficienza
mitralica lieve-moderata ; insufficienza della
tricuspide lieve-moderata con pasp di 59 mm
hg.
Esami ematochimici: creatininemia 1,5 mg/dl,
Sodiemia 145 mmol/l, Potassiemia 4,6 mmol/l,
glicemia a digiuno145 mg /dl, colesterolo totale
235 mg/dl, HDL 38 mg/dl , trigliceridi 205 mg
/dl, colesterolo LDL 156 mg / dl. Emocromo,
PT, PTT , fibrinogeno:nella norma. AST, ALT,
yGT,CPK e QPE: nella norma.
TSH: nella
norma.
Si inizia terapia con anticoagulanti os
Si aggiunge simvastatina 20 mg /die
Controllo dopo 18 gg
Netto miglioramento dei sintomi, il pz è “ dimagrito “
di circa 10 kg, la PAOS è di 130/80 mm hg , persiste
Fibrillazione Atriale con una FC media di 80 bpm.
Buon compenso emodinamico, decubito indifferente.
La TAO è correttamente eseguita : INR terapeutico.
All’ ecocardiogramma: FE 34 %, IM lieve.
Ecodobutamina positiva per miocardio vitale
(tre segmenti ) e con risposta bifasica in due
segmenti. Paziente asintomatico per angor.
ECG dubbio per ischemia.
-Si sospende la digitale e si introduce in terapia
carvedilolo 6,25 mg X 2 / die.
Ventricolografia sx: cavità di volume aumentato
con funzione contrattile depressa per ipocinesia
diffusa FE 36%, IM lieve (1-2/4);
Coronarografia: sistema coronarico bilanciato.
Malattia critica bivasale: lesione critica di esile
ramo di biforcazione del I marginale e lesione
critica di IVP (C dx).
PTCA + stent tradizionale su IVP di C dx.
Considerata la presenza di F. A. persistente nel
contesto di cardiopatia dilatativa ipocinetica si
programma CVE dopo adeguato periodo di TAO e
previa pre-medicazione con farmaco anti-aritmico
(amiodarone).
La terapia viene modificata come segue: enalapril 20
mg die; furosemide 25mg x 2 die; amiodarone 200 mg
die; carvedilolo 25 mg ½ cp x 2 die; ASA 100 mg die
x 1 mese,
ticlopidina 250x2 die sino a INR> 2;
Coumadin sec INR; Simvastatina 20 mg /die.
Ematochimici di controllo: glicemia 135 mg /dl,
emoglobina glicata 6,8%,
colesterolemia 195
mg/dl; HDL 40 mg/dl , trigliceridi 180 mg /dl,
colesterolo LDL 119 mg/dl, creatininemia 1,5
mg /dl.
Ormoni tiroidei , elettroliti sierici ,
emocromo completo , AST, ALT , CPK : nella
norma.
Complessivamente nel mondo si stima vi siano
circa 200 milioni di diabetici cifra che si ritiene
destinata a raddoppiare nel 2030.
L’80% della mortalità dei soggetti diabetici è
imputabile a complicanze cardiovascolari e di
quest’ultime, tre quarti derivano da una patologia
coronarica ed un quarto da malattia vascolare
cerebrale o del distretto periferico.