DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE U.O. C. RISCHIO CLINICO AZIENDALE Servizio Sanitario Nazionale Regione Siciliana Direttore: Dott.ssa Maria C. Riggio VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI TEL.0923 805111 – FAX 0923 873745 Codice Fiscale – P. IVA 02363280815 SCHEDA AZIENDALE DI SEGNALAZIONE SPONTANEA EVENTI AVVERSI (INCIDENT REPORTING) DISTRETTI SANITARI DISTRETTO E OPERATORE SEGNALATORE DISTRETTO: Nome e Cognome dell’Operatore Segnalatore (facoltativo): Medico Infermiere Coordinatore Altro Qualifica Operatore DATI RELATIVI AL PAZIENTE Nome e Cognome del paziente (facoltativo): N. cartella clinica o altro documento LUOGO DI ACCADIMENTO Sesso M Anno di nascita F Luogo in cui si è verificato l’evento (es. bagno, camera, ambulatorio,) Data e Ora dell’evento: REGIME DI EROGAZIONE CD Ambulatorio RSA CTA SERT Altro ADI DESCRIZIONE DELL’EVENTO (CHE COSA È SUCCESSO?) TIPO DI EVENTO: (CLASSIFICARE L’EVENTO INDICANDO UNA DELLE TIPOLOGIE PROPOSTE) Ritardo di procedura diagnostica Ritardo di procedura terapeutica Ritardo di procedura chirurgica Ritardo di prescr/somm. farmaco Ritardo di prestaz. assistenziale Infezione Malfunz/Malposiz di dispos/appar Evento colleg. somm. di sangue Mancata procedura diagnostica Mancata procedura terapeutica Mancata procedura chirurgica Mancata prescr/somm farmaco Mancata prestazione assistenziale Caduta Reazione da farmaci Altro Inadeguata procedura diagnostica Inadeguata procedura terapeutica Inadeguata procedura chirurgica Inadeguata prescr/somm farmaco Inadeguata prestaz. assistenziale Inesattezza di paziente/ lato/ sede Lesione da inadeguata postura/decubito FATTORI LEGATI Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Mancata adesione al progetto terapeutico Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Inadeguate conoscenze/inesperienza Fatica/stress Presa scorciatoia/regola non seguita Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Mancata supervisione Scarso lavoro di gruppo Mancata verifica preventiva apparecchiature Staff inadeguato/insufficiente Insufficiente addestramento/inserimento Gruppo nuovo/inesperto Elevato turn-over Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua Insuccesso nel fare rispettare protocolli/procedure Mancato coordinamento Mancata/inadeguata comunicazione Mancanza/inadeguatezza attrezzature Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Ambiente inadeguato AL PAZIENTE FATTORI LEGATI AL PERSONALE FATTORI LEGATI AL SISTEMA FATTORI CHE POSSANO AVER RIDOTTO L’ESITO Individuazione precoce Buona pianificazione/protocollo Buona Assistenza Altro (specificare) Fortuna A SEGUITO DELL’EVENTO È STATO NECESSARIO ESEGUIRE ULTERIORI INDAGINI O PRESTAZIONI SANITARIE? Indagini di laboratorio Altre indagini Medicazione Ricovero in TI Indagini radiologiche Visita medica Intervento chirurgico Trasferimento ECG Consulenza specialistica Ricovero ordinario Altro (es.: verifica delle attrezzature prima dell’uso, migliore comunicazione scritta, sistema di monitoraggio/allarme, ecc.). Specificare. COME SI POTEVA PREVENIRE L’EVENTO? L’evento è documentato nella cartella clinica o altra documentazione? Sì No Il paziente è stato informato dell’evento? Sì No