(Incident Reporting) Distretti Sanitari

DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE
U.O. C. RISCHIO CLINICO AZIENDALE
Servizio Sanitario Nazionale
Regione Siciliana
Direttore: Dott.ssa Maria C. Riggio
VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI
TEL.0923 805111 – FAX 0923 873745
Codice Fiscale – P. IVA 02363280815
SCHEDA AZIENDALE DI SEGNALAZIONE
SPONTANEA EVENTI AVVERSI
(INCIDENT REPORTING)
DISTRETTI SANITARI
DISTRETTO E
OPERATORE
SEGNALATORE
DISTRETTO:
Nome e Cognome dell’Operatore Segnalatore (facoltativo):
 Medico  Infermiere  Coordinatore  Altro
Qualifica Operatore
DATI RELATIVI AL
PAZIENTE
Nome e Cognome del paziente (facoltativo):
N. cartella clinica o altro
documento
LUOGO DI
ACCADIMENTO
Sesso
M
Anno di nascita
F
Luogo in cui si è verificato l’evento (es. bagno, camera, ambulatorio,)
Data e Ora dell’evento:
REGIME DI
EROGAZIONE
 CD
 Ambulatorio
 RSA
CTA
 SERT
 Altro
 ADI
DESCRIZIONE DELL’EVENTO (CHE COSA È SUCCESSO?)
TIPO DI EVENTO: (CLASSIFICARE L’EVENTO INDICANDO UNA DELLE TIPOLOGIE PROPOSTE)
 Ritardo di procedura diagnostica
 Ritardo di procedura terapeutica
 Ritardo di procedura chirurgica
 Ritardo di prescr/somm. farmaco
 Ritardo di prestaz. assistenziale
 Infezione
Malfunz/Malposiz di dispos/appar
 Evento colleg. somm. di sangue
 Mancata procedura diagnostica
 Mancata procedura terapeutica
 Mancata procedura chirurgica
 Mancata prescr/somm farmaco
 Mancata prestazione assistenziale
 Caduta
 Reazione da farmaci
 Altro
 Inadeguata procedura diagnostica
 Inadeguata procedura terapeutica
 Inadeguata procedura chirurgica
 Inadeguata prescr/somm farmaco
 Inadeguata prestaz. assistenziale
 Inesattezza di paziente/ lato/ sede
 Lesione da inadeguata
postura/decubito
FATTORI LEGATI
Condizioni generali precarie/fragilità/infermità

Non cosciente/scarsamente orientato

Poca/mancata autonomia

Barriere linguistiche/culturali

Mancata adesione al progetto terapeutico

Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure

Inadeguate conoscenze/inesperienza

Fatica/stress

Presa scorciatoia/regola non seguita

Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta

Mancata supervisione

Scarso lavoro di gruppo

Mancata verifica preventiva apparecchiature

Staff inadeguato/insufficiente

Insufficiente addestramento/inserimento

Gruppo nuovo/inesperto

Elevato turn-over

Scarsa continuità assistenziale

Protocollo/procedura inesistente/ambigua

Insuccesso nel fare rispettare protocolli/procedure

Mancato coordinamento

Mancata/inadeguata comunicazione

Mancanza/inadeguatezza attrezzature

Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature

Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo

Ambiente inadeguato

AL PAZIENTE
FATTORI LEGATI
AL PERSONALE
FATTORI LEGATI
AL SISTEMA
FATTORI CHE POSSANO AVER RIDOTTO L’ESITO
 Individuazione precoce
 Buona pianificazione/protocollo
 Buona Assistenza
 Altro (specificare)
 Fortuna
A SEGUITO DELL’EVENTO È STATO NECESSARIO ESEGUIRE ULTERIORI INDAGINI O PRESTAZIONI SANITARIE?
Indagini di
laboratorio

Altre indagini

Medicazione

Ricovero in TI

Indagini
radiologiche

Visita medica

Intervento
chirurgico

Trasferimento

ECG

Consulenza
specialistica

Ricovero
ordinario

Altro

(es.: verifica delle attrezzature prima dell’uso, migliore
comunicazione scritta, sistema di monitoraggio/allarme, ecc.). Specificare.
COME SI POTEVA PREVENIRE L’EVENTO?
L’evento è documentato nella cartella clinica o altra
documentazione?
Sì 
No
Il paziente è stato informato dell’evento?
Sì 
No