INTRODUZIONE ALLA SOSTITUZIONE
IN ASSISTENZA PRIMARIA E
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Il dolore
Maurizio Verducci
1 giugno 2013
Quando TRATTARE il dolore
“Si tratta con terapia antalgica il dolore … quando
questo impatta sulla tollerabilità e/o sulla qualità
di vita del paziente, che non può attendere la
risoluzione della sindrome algica determinata
dall’efficacia della terapia causale.”
C. Blengini, P. Lora Aprile, M. Martini - Il dolore cronico in
Medicina Generale, Ministero della Salute, 2010
Quando NON TRATTARE il dolore
“Si escludono dal trattamento antalgico i pazienti
per i quali vi è certezza che il
dolore riferito sia un sintomo
psicosomatico (depressione,
stato d’ansia …) oppure sia
espressione di simulazione.”
C. Blengini, P. Lora Aprile, M. Martini
Il dolore cronico in Medicina Generale,
Ministero della Salute, 2010
Principi del trattamento farmacologico del dolore
Identificare e
misurare il dolore
Controllare
il
dolore limitando
la tossicità da
farmaci
Identificare e misurare il dolore
Il primo passo che il MMG deve fare … è
discriminare se il dolore che presenta il malato sia
un
DOLORE NEUROPATICO
o un
DOLORE NOCICETTIVO
(C .Blengini, C. Bonezzi, S. Ivis, C. Montecucco, W. Raffaeli - Il dolore
cronico in Medicina Generale, Ministero della Salute, 2010)
Identificare e misurare il dolore
DOLORE NEUROPATICO (anamnesi)
dolore causato da una malattia nota che riporta a una lesione del
sistema nervoso
(valore predittivo positivo 40%)
distribuzione del dolore, riferita dal paziente, coincidente con
l'innervazione di un territorio nervoso
(valore predittivo positivo 40%)
caratteristiche del dolore (sensazione di bruciore, di scossa
elettrica, di puntura di spillo)
(valore predittivo positivo 20%)
(C .Blengini, C. Bonezzi, S. Ivis, C. Montecucco, W. Raffaeli - Il dolore
cronico in Medicina Generale, Ministero della Salute, 2010)
Identificare e misurare il dolore
DOLORE NEUROPATICO (esame obiettivo)
Valutazione delle vie di conduzione
somato-sensoriali
valutare l’integrità al tatto con
il cotone o il monofilamento
valutare la percezione del dolore
con la puntura di spillo
valutare l’integrità della percezione
del termotatto con la provetta piena di
acqua calda (più significativa)
(C .Blengini, C. Bonezzi, S. Ivis, C. Montecucco, W. Raffaeli - Il dolore
cronico in Medicina Generale, Ministero della Salute, 2010)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
FARMACI PER IL DOLORE NEUROPATICO
Carbamazepina
100 mg x 3/die, aumento graduale fino a 200 mg x 3 in una
settimana
Amitriptilina (Laroxyl …)
10-25 mg la sera, aumento graduale fino a 50-75 mg
Gabapentin
300 mg la sera x 3 sere poi 300 mg due volte al dì per 3 giorni poi
300 mg x 3/die, aumento graduale fino a 1800-2100 mg/die
Pregabalin (Lyrica)
75 mg x 2/die per una settimana, aumento graduale fino a 300600 mg/die
(B. M. Fusco, A. F. Sabato, W. Raffaeli, A. Gatti - Il dolore cronico in Medicina
Generale, Ministero della Salute, 2010)
Nota AIFA n. 4
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti
con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti
patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale:
- nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e
topograficamente ad infezione da herpes zoster
- neuropatia associata a malattia neoplastica
- dolore post-ictus o da lesione midollare
- polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose,
limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli
antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della
carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace.
gabapentin, pregabalin
- neuropatia diabetica
duloxetina, gabapentin, pregabalin
Nota AIFA n. 4
N.B. Al momento non sono disponibili evidenze o analogie
fisiopatologiche che giustificano la rimborsabilità dei
farmaci in nota per le radicolopatie da compressione.
(Bollettino d’Informazione sui Farmaci 5-6/2009 – Le Note AIFA 2009)
Identificare e misurare il dolore
scala cromatica (VAS) o numerica (NRS)
0 1
nessun
dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dolore
insopportabile
scala delle espressioni facciali (L.F.Whaley, D.L.Wong)
Principi del trattamento farmacologico del dolore
Identificare e
misurare il dolore
Controllare
il
dolore limitando
la tossicità da
farmaci
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
3
oppioidi “deboli” +/analg. non oppioidi +/terapia con adiuvanti
analgesici non oppioidi +/terapia con adiuvanti
Scala analgesica O.M.S.
2
1
intensità dolore
oppioidi “forti” +/analg. non opp. +/terapia con adiuvanti
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
1° gradino OMS
scala cromatica (VAS) o numerica (NRS)
0 1
nessun
dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dolore
insopportabile
scala delle espressioni facciali (L.F.Whaley, D.L.Wong)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A)
che il PARACETAMOLO debba essere considerato
l’analgesico non oppioide di primo impiego con un
dosaggio di 3 g/die nell’adulto e di 90 mg/kg/die nel
bambino (60 mg/kg/die in presenza di fattori di
rischio o durata della terapia > 48 ore)
analgesici non oppioidi +/terapia con adiuvanti
1
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
I FANS ed i COXIB riscuotono maggior gradimento
da parte di MEDICI e PAZIENTI rispetto al
PARACETAMOLO …
25
19,7
20
DDD/1000 ab./die
15
9,7
10
5,3
5
0
Gruppo di lavoro OsMed
L’uso dei farmaci in Italia.
Rapporto nazionale anno 2011
FANS
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012
www.agenziafarmaco.it
COXIB
paracetamolo
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
I FANS ed i COXIB riscuotono maggior gradimento
da parte di MEDICI e PAZIENTI rispetto al
PARACETAMOLO … ma in letteratura non ci sono
evidenze di maggiore efficacia e sono gravati da
effetti collaterali più frequenti e più gravi su:
apparato gastroenterico
apparato cardiovascolare
reni
Nota AIFA n. 66
La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non
steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti
condizioni patologiche:
artropatie su base connettivitica
osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
dolore neoplastico
attacco acuto di gotta
NO CEFALEA, TRAUMI,
PROBLEMI ODONTOIATRICI O GINECOLOGICI !
Nota AIFA n. 66
Evidenze disponibili
Le differenze nell’attività anti-infiammatoria dei vari
FANS sono modeste ma vi possono essere considerevoli
diversità nella risposta individuale del paziente.
Un effetto analgesico si ottiene in genere in una
settimana mentre per un effetto anti-infiammatorio
completo servono spesso anche tre settimane.
La revisione degli studi di registrazione dei COXIB e
nuovi studi pubblicati hanno dimostrato che la
gastrolesività era solo lievemente diminuita rispetto ai
FANS non selettivi.
(Bollettino d’Informazione sui Farmaci 5-6/2009 – Le Note AIFA 2009)
Nota AIFA n. 66
Sicurezza
Il Committee on Safety of Medicines britannico consiglia
di preferire i FANS associati a un basso rischio di effetti
gastrointestinali come l’ibuprofene, di iniziare la terapia
con la dose più bassa efficace, di non utilizzarne più di uno
alla volta e ricordare che tutti sono controindicati nei
soggetti con ulcera peptica (compresi i COXIB).
La somministrazione di FANS in pazienti in trattamento
con ASA a basso dosaggio aumenta il rischio G.I.
Dati preliminari farebbero ipotizzare una riduzione
dell’effetto antiaggregante … quest’azione non parrebbe
esercitata dal naprossene.
(Bollettino d’Informazione sui Farmaci 5-6/2009 – Le Note AIFA 2009)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
2° gradino OMS
0 1
2
3
4
5
6
7
nessun
dolore
8
9
10
dolore
insopportabile
scala cromatica (VAS) o numerica (NRS)
scala delle espressioni facciali (L.F.Whaley, D.L.Wong)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
oppioidi “deboli” +/analg. non oppioidi +/terapia con adiuvanti
2
Paracetamolo 500 mg + codeina 30 mg/cp (max 6 cp/die)
(Coefferalgan, Tachidol)
Paracetamolo 375 mg + tramadolo 37,5 mg/cp (max 6 cp/die)
(Kolibri, Patrol no SSN)
Tramadolo 300-400 mg/die
Paracetamolo 375 mg + ossicodone 5-10-20 mg/cp
(Depalgos max 80 mg ossicodone/die)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
oppioidi “deboli” +/analg. non oppioidi +/terapia con adiuvanti
2
Codeina max 3 mg/kg/die nel bambino
Tramadolo max 6 mg/kg/die nel bambino > 1 anno
TAPENTADOLO (Palexia RP 50-100-150-200-250 mg)
Analgesico ad azione centrale con contemporanea
attività agonista sul recettore oppiode μ e inibitoria del
reuptake della noradrenalina, con una minima inibizione
del reuptake della serotonina.
Non segue la via metabolica dei citocromi per cui sembra
presentare scarse interferenze farmacologiche.
Sembrerebbe particolarmente utile nel trattamento del
dolore neuropatico.
Dosaggio massimo nell’adulto 500 mg/die in due
somministrazioni.
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
3° gradino OMS
scala cromatica (VAS) o numerica (NRS)
0 1
nessun
dolore
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dolore
insopportabile
scala delle espressioni facciali (L.F.Whaley, D.L.Wong)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
oppioidi “forti” +/analg. non opp. +/terapia con adiuvanti
SIMG-Terni
3
TABELLA DI EQUIANALGESIA DEI FARMACI OPPIOIDI PER VIA ORALE E TRANSDERMICA
Codeina per os
120-240 mg
-
-
-
Tramadolo per os
150-300 mg
300-450 mg
450-600 mg
-
Ossicodone per os
20-40 mg
40-60 mg
60-80 mg
80-160 mg
Morfina per os
30-60 mg
60-90 mg
90-120 mg
120-240 mg
Metadone per os
10-15 mg
15-20 mg
20 mg
20-30 mg
4-8 mg
8-16 mg
16-32 mg
32-64 mg
Fentanyl transdermico
25 mcg/h
50 mcg/h
75 mcg/h
2 x 75 mcg/h
Buprenorfina
transdermica
35 mcg/h
52,5 mcg/h
70 mcg/h
2 x 70 mcg/h
Idromorfone
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Quaderni di Farmacoeconomia numero 2 - marzo 2007
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Gruppo di lavoro OsMed - L’uso dei farmaci in Italia.
Rapporto nazionale anno 2011
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Gruppo di lavoro OsMed - L’uso dei farmaci in Italia.
Rapporto nazionale anno 2011
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
dolore acuto intenso (7-10 NRS)
MORFINA cloridrato
(seda il dolore, riduce l'ansia e la dispnea)
5 mg e.v. lenta ripetibile dopo 15-30‘
NO COLICA BILIARE (FANS) !
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Come iniziare la terapia continuativa con oppioidi forti:
la “titration”
1. ricerca della giusta dose giornaliera
2. ricerca della giusta posologia
3. ricerca della giusta via di somministrazione
4. prevenzione degli effetti collaterali noti
5. identificazione degli effetti collaterali in trattamento
6. terapia degli effetti collaterali
Nel paziente naive è ragionevole la dose di 5 mg di
morfina ad effetto pronto per os ripetibile ogni 4 ore,
se inefficace va aumentata del 50% fino a target.
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Prevenzione,identificazione e terapia degli effetti
collaterali della terapia con oppioidi forti
Iniziali
Vomito - Sonnolenza - Instabilità - Confusione
Occasionali
Secchezza delle fauci - Sudorazione – Mioclono
Continui
Stipsi (associare subito lassativi:
lattulosio, Pursennid)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Stipsi
Metilnatrexone (Relistor f. 12 mg)
8-12 mg (a seconda del peso) s. c. a giorni alterni
Nota 90 - La prescrizione a carico del SSN e' limitata
alle seguenti condizioni :
costipazione indotta da oppiacei in soggetti con malattia
in stato terminale che rispondono contemporaneamente
alle seguenti caratteristiche :
- terapia continuativa con oppiacei della durata di
almeno di due settimane
- resistenza al trattamento con lassativi ad azione
osmotica per più di tre giorni
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Stipsi
TARGIN (ossicodone + naloxone)
cpr RP 5 + 2,5 mg – 10 + 5 mg – 20 + 10 mg
Indicazioni terapeutiche
Dolore severo che può essere adeguatamente gestito
solo con oppioidi analgesici.
L’antagonista oppioide naloxone è aggiunto per
contrastare la stipsi indotta dall’oppioide, bloccando
l’azione dell’ossicodone a livello dei recettori oppioidi del
tratto gastrointestinale.
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Falsi miti
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Falsi miti
Depressione respiratoria nella terapia con oppioidi forti
E’ un falso problema perché la presenza di dolore
antagonizza l’effetto depressivo del farmaco sulla
respirazione e la sonnolenza precede la depressione
respiratoria, quindi:
se il paziente ha dolore non può morire aumentando
in modo graduale la dose dell’oppioide
se non ha dolore non serve aumentare la dose del
farmaco
se dorme non ha dolore e quindi la dose dell’oppioide
non va aumentata (anzi!)
………
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Falsi miti
Depressione respiratoria nella terapia con oppioidi forti
……… attenzione però …
... alla eventuale riduzione del dolore in conseguenza di un
trattamento chirurgico, chemio o radioterapico efficaci o
dell’azione di una terapia adiuvante
... all’accumulo di metaboliti attivi in conseguenza di una
riduzione della funzionalità renale o
anche solo di una insufficiente
idratazione (ipodermoclisi!)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Problemi
Ricomparsa precoce del dolore
ravvicinare le dosi
Insufficiente analgesia in assenza di effetti coll.
aumentare ogni dose del 50%
Insufficiente analgesia in presenza di effetti coll.
“rotazione” degli oppioidi (specialista)
Comparsa di dolore “incidente” prevedibile
una dose di oppioide a rapida azione equivalente ad
1/6 della dose giornaliera totale mezz’ora prima
dell’evento algogeno
MORFINA AD EFFETTO PRONTO (Oramorph)
Può essere usata in associazione a qualsiasi altro oppioide
forte.
L’azione inizia dopo circa 30 minuti.
La dose è calcolabile con le tabelle di equianalgesia:
ad esempio fentanyl 25 mcg/ora = 30-60 mg morfina;
dose rescue 1/6 = 5-10 mg = 4-8 gtt Oramorph 20 mg/ml
(se la via orale non è utilizzabile: morfina cloridrato
sottocute con dose ridotta ad 1/3 di quella orale)
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
Dolore Episodico Intenso (Breaktrough pain)
Aumento transitorio dell’intensità del dolore in un
paziente con dolore ben controllato dalla terapia
analgesica di base, somministrata ad orari fissi.
Il numero di episodi è variabile mediamente da uno
a sei nelle 24 ore, la durata di ogni episodio è circa
trenta minuti, la sede del dolore generalmente
coincidente con quella del dolore di base.
S.I.M.G. Progetto ASCO – Area Formazione
Fentanyl transmucosale
Lollipop da massaggiare sulla mucosa
della guancia (Actiq)
Compressa da lasciar sciogliere nel
fornice gengivale (Effentora)
Compressa sublinguale (Abstral)
Spray nasale (Instanyl, Pecfent)
N.B. Non si conosce la dose appropriata alla terapia
cronica in atto: va trovata caso per caso.
Non c’è correlazione posologica fra le varie formulazioni.
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
oppioidi “deboli” +/analg. non oppioidi +/terapia con adiuvanti
analgesici non oppioidi +/terapia con adiuvanti
3
2
1
intensità dolore
oppioidi “forti” +/analg. non opp. +/terapia con adiuvanti
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
TERAPIA ADIUVANTE
ansiolitici benzodiazepine, aloperidolo
antidepressivi amitriptilina, trazodone, SSRI ...
ipnotici benzodiazepine, fenobarbital
antiemetici metoclopramide, aloperidolo, ondansetron
anti-astenia ed anoressia megestrolo (Megace … 160480 mg/die), medrossiprogesterone (Provera … 500
mg/die) (nota 28)
antistipsi lattulosio, idratazione
......
Controllare il dolore limitando la tossicità da farmaci
TERAPIA ADIUVANTE
steroidi desametasone (Soldesam … ), prednisolone
dolore osseo o da compressione nervosa
(1-1,5 mg/kg/die equivalente prednisonico)
ipertensione endocranica (fino a 64 mg
al giorno di desametasone, anche per os
mescolato a succo di frutta),
hanno anche effetto antianoressico (4 mg /die di
desametasone) con azione più rapida ma meno duratura
(4-6 settimane) rispetto a megestrolo e
medrossiprogesterone (latenza 6-8 settimane)
