I SINTOMI PRINCIPALI NELLE
CURE PALLIATIVE
Vittorio Veneto 2016
OBIETTIVI
§ Identificare i sintomi comuni associati
all'assistenza di fine vita;
§ Descrivere la diversa posologia dei
farmaci utili ad alleviare tali sintomi ed i
rispettivi effetti collaterali;
§ Valutare la risposta del paziente;
§ Insegnare al paziente quanto concerne la
terapia in atto;
§ Comunicare tutto questo in equipe.
IL DOLORE
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
Dolore nocicettivo: dolore prodotto dagli stimoli che
danneggiano o possono danneggiare i tessuti. Il
dolore e prodotto dall'attivazione dei nocicettori.
1. Somatico: (pelle, muscolo, osso): sensazione dolorosa
acuta, localizzata, continua, pulsante o come
pressione;
2. Viscerale: sensazione dolorosa mal localizzata,
crampiforme, o urente, profonda,riferita anche ad aree
distanti.
Dolore neuropatico: ogni dolore acuto o cronico che si
suppone sia sostenuto da un processo
somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso
periferico o centrale. Sensazione dolorosa urente,
parossistica, come scossa elettrica. Può essere associato a
parestesia, allodinia, iperalgesia
Valutazione del dolore
La mancata valutazione sistematica del dolore
comporta un inadeguato controllo del sintomo.
Obbligo di riportare: le caratteristiche
del dolore rilevato, la sua evoluzione
nel corso del ricovero, la tecnica
antalgica , i farmaci utilizzati, i relativi
dosaggi e il risultato antalgico
conseguito.
Art.7 com.1 legge 38. 15 Marzo 2010
Circa il 40% dei pazienti che muoiono in ospedale hanno un
dolore moderato-grave negli ultimi 3 giorni di vita . (Comfort Care
for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26)
Caratteristiche da valutare
q Localizzazione: “Dove fa male? Si irradia da
qualche parte?”;
q Severità: “Quanto e forte?”, “Quanto la limita
nella vita quotidiana?”;
q Fattori temporali: “C'e tutto il tempo o va e
viene? Peggiora in alcuni particolari momenti del
giorno o della notte?”;
q Fattori che alleviano/aggravano: “Cosa migliora
il dolore? Risponde ai farmaci? Cosa lo peggiora?”;
q Qualità: “Che tipo di dolore? A cosa assomiglia?”.
Scale per la valutazione del dolore
Autovalutative ed Eterovalutative;
Unidimensionali (VAS, NRS, VRS):
forniscono informazioni riguardo l'intensità
del dolore percepita dal paziente;
Multidimensionali: Brief Pain Inventory
(BPI), McGill Pain Questionnaire: Sono
questionari progettati per catturare la natura
multidimensionale del dolore cronico.
Scale per misurare intensità del dolore
q Scala Visuale Analogica (VAS)
Scale analogiche (VAS)
q Scala verbale (VRS)
q Scala Numerica (NRS)
Eterovalutazione
Nella valutazione del dolore nella persona con
compromissione cognitiva: utilizzare uno strumento
validato di accertamento del comportamento.
PAINAD
o Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
(NICE: National Institute for Health and Care Excellence)
o Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24,
2015: 373;26,
o RNAO. Assessment and Management of Pain. Clinical Best Practice; Guidelines Third Editions 2013.
o
o
o
o
o
Nasce per persone con demenza avanzata;
Realizzabile in ambito clinico, si rileva in 1-3 min;
Presenta concetti chiari, concisi ed è di facile utilizzo;
Può essere utilizzata per lo screening e il follow-up;
Ha dimostrato una buona validità e affidabilità;
RNAO. Assessment and Management of Pain. Clinical Best Practice; Guidelines Third Editions 2013.
PAINAD
Raccomandazioni nella gestione
della terapia del dolore
Use of Opioid Analgesics in the
Treatment of Cancer Pain:
Evidence-based Recommendations
from the EAPC
Care of dying adults in the last da
days
ys of life
Web version of the article published in Lancet Oncology
February 2012 (Lancet Oncol 2012; 13: e58-e68)
NICE guideline
Published: 16 December 2015
nice.org.uk/guidance/ng31
Developed on behalf of the European Palliative Care Research Collaborative
The
ne w engl a nd jou r na l
of
medicine
Review Article
Dan L. Longo, M.D., Editor
Comfort Care for Patients Dying
in the Hospital
Craig D. Blinderman, M.D., and J. Andrew Billings, M.D.*
1. Nel paziente fragile un approccio terapeutico
multidisciplinare e multidimensionale è
fondamentale.
Il trattamento del dolore in questi pazienti è
cruciale per aumentare il loro comfort, il benessere
e la loro la soddisfazione.
La qualità della vita
American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older
persons. Journal of the American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
2. Concordare con il paziente degli obiettivi
raggiungibili;
3. Usare una terapia analgesica efficace e sicura,
tenendo conto dei rischi, degli effetti collaterali e
delle comorbilità;
4. La Scala WHO deve essere utilizzata come “Gold
Standard” per il trattamento del dolore nel
anziano;
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons.
Journal of the American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons.
Journal of the American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346.
• Linee guida AIOM 2014
• Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24,
2015: 373;26
• Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 ;
Scala a 3
gradini
OMS
1986
Oppioidi forti a basso
dosaggio EAPC 2012
o Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015:
373;26,
o Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations
from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 ;
5. Il paracetamolo e i FANS giocano un ruolo
prioritario nel trattamento del dolore. Attenzione
negli anziani (con insuf. renale, epatica, cardiaca), per
un aumentato rischio di eventi;
6. I Fans come primo farmaco del primo gradino non
sono raccomandati soprattutto in pazienti con
comorbidità e politerapie. L’utilizzo dei Fans è
raccomandato come terapia adiuvante nel del dolore
di origine infiammatoria e nel dolore di origine ossea
(metastasi, attrite);
• M Maltoni, E Tamburini, A Caraceni, A Pigni, D Tassinari, L Trentin V Zagonel. Linee guida: Terapia del dolore in
oncologia. AIOM, edizione anno 2014.
• EAPC 2012
7. Il paracentamolo come farmaco del primo gradino
della scala WHO è raccomandato ad eccezione dei
pazienti con epatopatia: I dati permettono anche una
raccomandazione debole che il paracetamolo è
preferibile a FANS;
8. Utilizzare in maniera appropriata i farmaci adiuvanti,
come antiepilettici, antidepressivi e anestetici locali, in
associazione agli oppioidi come nel caso del dolore
neuropatico;
• Angeletti C, Guetti C, Paesani M, Angeletti PM, Melozzi N, Ferrara S, Paladini A, Varrassi G. Dolore in
popolazioni speciali:anziani con deficit cognitivi. Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal 2014; 3
(2): 58-66;
• M Maltoni, E Tamburini, A Caraceni, A Pigni, D Tassinari, L Trentin V Zagonel. Linee guida: Terapia del
dolore in oncologia. AIOM, edizione anno 2014.
• Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68.
9. Tutti i pazienti con dolore cronico moderato-severo,
che influisce sulla qualità di vita, relazioni sociali e sullo
stato funzionale, dovrebbero essere sottoposti a terapia
farmacologia con oppioidi.
10. L’utilizzo degli oppioidi nell’anziano con un dolore
da cancro è raccomandato, questi devono essere
prescritti tempestivamente e in modalità appropriata.
11. La conoscenza delle specificità farmacocinetiche, del
corretto dosaggio e degli effetti collaterali degli oppioidi è
necessaria per un utilizzo sicuro ed efficace.
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the
American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
• Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
• Angeletti C, et all. Dolore in popolazioni speciali:anziani con deficit cognitivi. Pain Nursing Magazine - Italian Online
Journal 2014; 3 (2): 58-66;
• Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the
EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 .
12. Un approccio individualizzato di prescrizione
anticipatoria (rescue dose) dovrebbe garantire che i
farmaci prescritti siano adeguati ad anticipare i
bisogni della persona morente e di prevenire i
ricoveri ospedalieri e lo spreco di farmaci.
I prescrittori potrebbero avere necessità di un
ulteriore formazione per le prescrizioni preventive
individualizzate, perché questo significa un grande
cambiamento nella pratica clinica
Evitare prescrizioni inappropriate ed effetti collaterali
Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline 16
Dicembre 2015. (NICE: National Institute for Health and Care Excellence)
13. L’azione terapeutica del farmaco dipende dalla modalità
di somministrazione e dal setting nel quale avviene (Bruera
2014) e dal tipo di dolore:
q Dolore Nocicettivo: buona la risposta ai farmaci
analgesici ed agli altri interventi non farmacologici
(AGS Panel on Persistent pain in Older Persons, 2002.;)
q Dolore Neuropatico: non sempre responsivo ai farmaci
analgesici è utile l’associazione di adiuvanti: come la
combinazione di morfina con Gabapentin e altri agenti
quando si prevede una sopravvivenza più lunga (lidocaina
trans-dermica, antidepressivi, anticonvulsivanti).
•
M Fusco, A Paladini, SD Skaper, G Varassi. Sindrome del dolore cronico e neuropatico nell’anziano: basi
fisiopatologiche e prospettive di terapia razionale. Pain Nursing Magazine. Italian Online Journal 2013; 3;
•
Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
•
Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the
EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68.
14. Nella terapia con Oppioidi: l’oppioide di prima
scelta è la Morfina.
Terapia di mantenimento fissa (somministrata ogni 6-8-12 ore),
con un Oppioide a lento rilascio (SR). Come: Morfina solfato (MsContin, Twice), Ossicodone (Oxycontin), Fentanile transdermico
(Durogesic)
Esempi
Terapia Rescue Dose (al Bisogno) 1/6 delle dose delle 24
ore. Con un Oppioide a rapido rilascio (IR): Morfina solfato
(Oramorph), Morfina cloridrato fl, Depalgos, Fentanile
transmucoso
• Twice 30 mg ogni 12 ore + Oramorph 8 gt (rescue dose);
• Durogesic 75 mcg ogni 72 ore + Morfina clor. 10 mg s/c (rescue
dose);
• Ossicodone 15 mg ogni 12 ore + Depalgos cp 5 mg (rescue dose)
15. Titolare lentamente la dose individuale
o Titolazione: Individuazione del dosaggio più efficace
con i minori effetti collaterali: Oppioide IR ogni 4 ore a
basso dosaggio + Rescue dose.
o Dose titolata: Dose somministrata nelle 24 ore
precedenti (Dose di mantenimento + Rescue dose)
16. Incrementare il dosaggio di mantenimento
gradualmente secondo le necessità (sommando le
rescue dose alla terapia in atto), non raddoppiare i
dosaggi;
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the
American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
• Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26;
• Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the
EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 ;
17. I pazienti con insufficienza renale compresi quelli
sottoposti a dialisi e i pazienti con insufficienza epatica,
sono suscettibili agli effetti neurotossici degli oppioidi, è
necessario per questi pazienti fare degli aggiustamenti
posologici;
18. Anziani e bambini: iniziare con dosaggi bassi ed incrementare
gradualmente (start low, go slow!!);
19. Attenzione all’effetto tetto degli analgesici non oppioidi
e degli oppioidi deboli (Tramadolo, Codeina)
20. ricorrere alla consulenza antalgica-palliativa se
necessario;
21. non usare il placebo se non in casi specifici (perdita
fiducia).
Craig D. Blinderman, M.D., and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the
Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
22. Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva
La Via Orale se non disponibile usare la via
Sottocutanea.
o
o
o
o
o
Semplicità: Facilità di reperimento dei dispositivi;
Migliore compliance;
Scarsa invasività;
Quando il paziente non assume per bocca;
Quando la somministrazione endovenosa è problematica.
S.C: 1/3 della via orale (60 mg x OS= 20 mg x SC)
• Caraceni A, Hanks, kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, Cherny N, Dale O, De Conno F, Fallon M, Hanna M, Faksvåg
Haugen D, JuhlGg, King S, Klepstad P, Laugsand EA, Maltoni M, Mercadante S, Nabal M, Pigni A, Radbruch L, Reid
C, Sjøgren P, Stone PC, Tassinari D, Zeppetella G. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidencebased recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 ;
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the
American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
• Craig D. Blinderman, M.D., and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England
Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
La via Intramuscolare:
In letteratura non è
raccomandata perché dolorosa e non sicura;
La via Endovenosa: è preferenziale nei soggetti
con:
o edema generalizzato;
o Eritema;
o Irrit azione o ascessi da somministrazione
sottocutanea;
o Disturbi della coagulazione;
o Sistema endovenoso a permanenza;
o Circolazione periferica compromessa;
o Quando è necessario un controllo rapido del sintomo
(emergenze)
La Via Sottocute
q
q
q
q
q
Somministrazione
intermittente (bolo) o
continua;
Ago flessibile in teflon o
vialon, tra 22-25 G (ago
cannula Venflon o Intima)
Se somministrazione continua:
serbatoio che ceda il farmaco a
velocità costante (Elastomeri,
Pompe siringhe, PCA)
Volume massimo nel bolo 2,5
ml;
Volume max per infusione
continua 1500ml (idratazione),
alla velocità di 1ml/minuto
Dove:
Tutti i tessuti cutanei con
massa sufficiente e che non
presentino alterazioni cutanee
o edemi
Farmaci comunemente usati
Morfina Cloridrato
Ketorolac
Metoclopramide
Midazolam
Ioscina Butilbromuro
Scopolamina Bromidrato
Desametasone Fosfato
Aloperidolo (no E/V)
Farmaci meno usati
Octreotide
Ondansetron
Tramadolo
Furosamide
Idratazione massimo 1500ml/24:
• Soluzione Fisiologica
• Glucosata 5%+1/3 di
soluzione fisiologica
• No soluzioni ipertoniche
Farmaci non utilizzabili
Diazepam
Clopromazina
Fans eccetto Ketorolac ,
Ketoprofene
Antibiotici
Via Topica
o
Crescente evidenza a sostegno della somministrazione
topica di oppioidi per il controllo del dolore;
o
Studi di altissima qualità riportano un effetto
analgesico statisticamente significativo con l’utilizzo
degli oppioidi topici. Journal of Pain and Symptom Management 37 (5) 2009
La morfina può essere applicata
sulle lesioni maligne dolorose,
generalmente mischiata a gel,
con un bendaggio occlusivo e
con un buon beneficio.
Pigni A, Grecchi S, Bracchi P, Caraceni A. La rivista
Italiana di cure palliative 2012. Dossier INFAD n°2. vol.
14, 4)
Una miscela 0,125 % richiede:
Morfina solfato 10mg iniezione
+ Intrasite gel 8 grammi (Luan)
Northamptonshire Healthcare NHS. Guidelines for the
Use of Topical Morphine for Painful Skin Ulcers in
Palliative Care; 2012
La via Trans dermica
Somministrazione di farmaci oppioidi attraverso il derma;
Permette la somministrazione di oppioidi in modo non
invasivo dove la via orale non è utilizzabile, in alternativa alla
via sottocutanea. Il farmaco più usato per via trans dermica è
il Fentanyl;
La via Buccale
L’assorbimento può avvenire per via sublinguale e
transmucosale:
o La Via sublinguale grazie alla ricca vascolarizzazione è
considerata la via più affidabile (evita il metabolismo di
primo passaggio epatico);
o La Via Transmucosa: Via preferenziale per la gestione del
Dolore Episodico Intenso (DEI).
La via Rettale
o L’assorbimento per questa via avviene per
diffusione passiva nel retto attraverso i plessi
venosi emorroidari;
o Il farmaco non viene filtrato dal fegato;
o Possono essere somministrati farmaci solidi e
liquidi;
o L’assorbimento dipende: dagli eccipienti, dalla
presenza di feci, dalla congestione emorroidaria e
dalla presenza di microlesioni;
o Il rapporto equianalgesico della morfina con la
via orale è di 1:1, agisce in 10 min
La somministrazione di
morfina rettale è stata
studiata in due RCT
in confronto con la
somministrazione
orale e sottocutanea
ha mostrato simile
sollievo dal dolore e
più veloce insorgenza
dell’effetto
Questi farmaci spesso sono difficilmente reperibili e hanno
una scarsa compliance. Perciò e usata come trattamento di
seconda scelta.
• M Maltoni, E Tamburini, A Caraceni, A Pigni, D Tassinari, L Trentin V Zagonel. Linee guida: Terapia
del dolore in oncologia. AIOM, edizione anno 2014;
• Caraceni A, “et all”. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68 ;
23. Gestire e prevenire il DEI prevedibile:
Dolore
Incidente
Somministrare un farmaco IR 15-20 minuti prima del
accudimento o dell’attività che provoca il dolore
24. Trattare il DEI non prevedibile con farmaci idonei;
Oppioidi a rapida insorgenza d’azione (ROO) intra nasali e
bucali: Fentanile Citrato (Efentora, Actiq)
25. Rotazione degli oppioidi: passare da un
oppioide ad un un altro, utilizzando la
tabella di equianalgesia;
• American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Journal of the
American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
• Raccomandazioni EAPC 2012
• Craig D. Blinderman, M.D., and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England
Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
Tabella di Equianalgesia
26. prevenire gli eventuali effetti collaterali: Stipsi
27. L’agitazione, il delirium iperattivo possono
essere manifestazioni di dolore
Le linee guida di buona pratica raccomandano
l'importanza della gestione del dolore nel trattamento dei
sintomi neuropsichiatrici in persone cognitivamente
compromesse (esempio demenza). L’accertamento e il
trattamento efficace del dolore sono fondamentali per
ridurre l'uso di antipsicotici e di altri farmaci psicotropi nei
pazienti anziani nelle case di riposo.
American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons.
Journal of the American Geriatrics Society 2009; 57: 1331-1346
28. Attenzione al cerotto di Fentanyl
Potenza analgesica
75-100 volte
Cerotto da
25 mcg
Morfina
60 mg di morfina orale;
20-30 mg di morfina parenterale
nelle 24 ore.
L’assorbimento viene
modificato in caso di
febbre o alta
temperatura esterna
Si potrebbe
staccare in
caso di
sudorazione
Linee Guida New England Journal 2015
q Dolore leggero-moderato:
o Paracentamolo: 1000 mg via orale o rettale 3-4 volte al
giorno, max 4 gr/die;
o Ibuprofene: 800 mg orale 3-4vvolte al giorno;
o Codeina: 30 mg per via orale ogni 3-4 ore se necessario, max
360 mg/die;
o Ossicodone: 5 mg, con o senza paracetamolo, per via orale
ogni 3-4 ore se necessario. Se l'analgesia è inadeguata, regolare
il dosaggio a 10 mg per via orale ogni 3-4 h , se necessario;
q Dolore moderato-severo in pazienti “oppioidi-naive”:
o Morfina: Orale : 5-15 mg ogni 30-60 minuti , se
necessario; Endovenosa : 2-5 mg ogni 15-30 minuti , se
necessario;
q Dolore moderato–grave non “oppioidi-naive”: bolo
fino al 10-20 % del totale impiegato nelle 24 ore
precedenti, ogni 15-60 minuti se necessario.
o Se l’analgesia diventa insufficiente, aumentare la
dose basale e del bolo del 25-50 % per il dolore
moderato, del 50-100 % per il dolore severo.
o Nel quotidiano follow-up, calcolare la dose totale
somministrata nelle 24 ore (dose di mantenimento +
recue dose e BTCP), regolare la dose di
mantenimento nelle 24 ore e adattare la rescue dose
(10-20% della dose totale nelle 24 ore).
o Se il farmaco corrente provoca effetti collaterali
inaccettabili per il paziente , somministrare una dose
equi-analgesica di un oppioide diverso.
q Dolore Neuropatico:
o Oppioidi: regolare la dose fino a quando è stata raggiunta
l'analgesia (come descritto in precedenza per il dolore
moderato -grave);
o Glicocorticoidi: 4-16 mg di Desametasone per via
endovenosa al giorno, prendere in considerazione
soprattutto per la lesione neurologica acuta, come la
lesione di un nervo o la compressione del midollo spinale
da tumore;
o Cerotti trans dermici di lidocaina: si consideri
soprattutto quando allodinia è presente.
o Antiepilettico breve durata d'azione (ad esempio,
gabapentin o pregabalin) o antidepressivi triciclici, se si
prevede di sopravvivenza più lunga (non per pochi giorni).
La Dispnea
DEFINIZIONE
Può essere definita sinteticamente come una
sgradevole consapevolezza del proprio respiro,
oppure la sofferenza causata dalla difficoltà a
respirare. La dispnea riduce significativamente
la qualità di vita del soggetto ed è un sintomo
che spaventa il paziente e i suoi caregivers.
“Ciclo vizioso”: dispnea, paura di morire,
ansia, panico, aggravamento della
dispnea
Cause
Legate al tumore: Coinvolgimento parenchima
primitivo o metastatico, ostruzione vie aeree da
causa intrinseca ed estrinseca, sindrome
mediastinica, versamento pleurico;
Legata indirettamente al tumore: Cachessia,
Anemia, Embolia polmonare, Polmonite;
Da patologie concomitanti: Asma, BPCO,
Pneumotorace,Fibrosi polmonare.
Misurazione della dispnea
Valutazione iniziale e settimanale
tramite scala ESAS;
Valutazione giornaliera: VAS, VRS,
NRS
Indicatore Prognostico (PPI)
Interventi Farmacologici e non
farmacologici
Fine Vita
Correggere il correggibile:
q La BPCO scompensata: antibioticoterapia,
corticosteroidi, broncodilatatori;
q La sovrainfezione polmonare: antibioticoterapia;
q Versamento pleurico/ascitico/pericardico: procedure
terapeutiche di drenaggio;
q Linfangite carcinomatosa: steroidi ad alte dosi e.v..
q Trattamento anemia: trasfusioni
q L’embolia polmonare: anticoagulanti
q L’ostruzione bronchiale tumorale: corticosteroidi;
q Lo scompenso cardiaco: diuretici, vasodila-tatori,
digitale, ossigeno;
q La linfangite carcinomatosa: corticosteroidi;
Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
Interventi non farmacologici
q Spiegare cosa sta succedendo;
q Mantenere un comportamento calmo e
rassicurante;
q Insegnare esercizi di rilassamento;
q Garantire una posizione confortevole, limitando
gli sforzi all’indispensabile;
q Evitare che l’aria della stanza sia troppo secca,
umida o troppo calda;
q Garantire dell’aria fresca attraverso un ventilatore
e/o aprire le finestre;
q Mantenere umide le mucose del cavo orale, igiene
cavo orale.
Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New England
Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
Gestione del sintomo
q Le caratteristiche temporali e la durata della dispnea
episodica suggeriscono un intervento rapido,
indipendentemente dal trattamento di base, la
gestione della dispnea è analogia con il trattamento
del Dolore Episodico Intenso (DEI-BTCP);
q Se la persona ha dispnea, prescrivere una terapia di
mantenimento + una terapia anticipatoria: Utilizzare un
approccio individualizzato, e condiviso con la persona,
per la terapia anticipatoria specificare l’indicazione: uso,
dosaggio, via di somministrazione.
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New
England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
o Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
o Mercadante S, “et all” Epidemiology and Characteristics of Episodic Breathlessness in Advanced Cancer Patients:
An Observational Study. Journal of Pain and Symptom Management 2016; 51 (1).
q Oppioidi: Trattamento di scelta per la dispnea nelle
BPCO e nel Cancro.
o Oppioide naïve: titolare lentamente con morfina a
pronto rilascio 5-10 mg ogni 30 minuti, se necessario fino
a quando il paziente sta bene, per via endovenosa: 2-4 mg
ogni 30 minuti, se necessario fino a quando il paziente sta
bene; Dopo aver raggiunto comfort, avviare un'infusione
continua con il dosaggio di morfina titolato;
o Oppiidi non naïve: somministrare formulazione a pronto
rilascio 1/6 della dose giornaliera al bisogno (dose
rescue), aumentando del 25-30% fino al 50% circa la dose
giornaliera.
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New
England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
o Mercadante S, “et all” Epidemiology and Characteristics of Episodic Breathlessness in Advanced Cancer Patients: An
Observational Study. Journal of Pain and Symptom Management 2016; 51 (1).
o Trentin L, Valutazione e Trattamento dei Sintomi nel Malato Oncologico. AIOM 2014.
q Corticosteroidi: Farmaci più usati nella gestione della
dispnea (Mercadante “et all” 2016). Desametasone 4-24
mg/die per os o s.c. in particolare nella linfangite
carcinomatosa, ostruzione endobronchiale.
q Benzodiazepine: Quando il paziente sta vivendo l'ansia,
che si verifica regolarmente in associazione con dispnea,
le benzodiazepine possono essere aggiunti in
combinazione con gli oppioidi, con Midazolam in un
dosaggio di 2,5 - 5 mg S/C fino ad 5-10 mg/24h;
Meno usati: Diazepam 5-10 mg/h per os fino ad ottenere
l’effetto desiderato e poi ogni 8 ore; oppure Lorazepam 0,5-1
mg/h per os fino ad ottenere l’effetto desiderato e poi ogni 6
ore.
o Trentin L, Valutazione e Trattamento dei Sintomi nel Malato Oncologico. AIOM 2014.
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New
England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
q Ossigeno Terapia: I pazienti ricevano regolarmente
ossigeno supplementare per la dispnea, ma le revisioni
sistematiche non hanno trovato alcun beneficio per i
pazienti con cancro o insufficienza cardiaca che non
hanno ipossiemia, tuttavia, l'ossigeno può fornire un po'
di sollievo per i pazienti con BPCO che non hanno
ipossiemia (Craig D, “et all” New England 2015; The Cochrane
2011). La letteratura raccomanda di non iniziare di routine
l’ossigeno terapia per gestire la dispnea, offrire solo
ossigeno terapia a persone conosciute o clinicamente
sospette di avere ipossiemia sintomatica. (Nice 2015)
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital. The New
England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
o Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
o Mercadante S, “et all” Epidemiology and Characteristics of Episodic Breathlessness in Advanced Cancer Patients: An
Observational Study. Journal of Pain and Symptom Management 2016; 51 (1).
o Trentin L, Valutazione e Trattamento dei Sintomi nel Malato Oncologico. AIOM 2014.
o Uronis H, McCrory DC, Samsa G, Currow D, Abernethy A. Symptomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic
obstructive pulmonary disease (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 6.
Quando si instaura una terapia con O2, va tenuto
presente:
q il fastidio soggettivo che questa provoca;
q la secchezza delle fauci;
q l’impossibilità a comunicare adeguatamente;
Può essere utile preferire una somministrazione
intermittente rispetto ad una continua
(Costantini M 2008), ed è preferibile l’uso degli
occhiali rispetto alla maschera, perché più tollerati
dal paziente. (Salsapariglia M et al 2010).
IL Delirium
Alterazione acuta e
fluttuante della funzione
cognitiva e del livello di
vigilanza (viene definito
come stato confusionale
acuto). Disfunzione
cerebrale globale con
interessamento
dell’attenzione e della
coscienza, del ciclo sonno
veglia, del pensiero della
memoria e della
percezione.
Cause del delirio
Neoplasie primitive del sistema nervoso;
Neoplasie secondarie del sistema nervoso;
Complicanze non metastatiche del cancro;
Encefalopatia metabolica da insufficienza epatica, renale,
polmonare;
Alterazioni elettrolitiche; (Disidratazione)
Alterazioni della glicemia;
Infezioni ;
Alterazioni ematologiche;
Deficit nutrizionale, Sitpsi, Globo vescicale.
Cause Iatrogene: es. ansiolitici, chemioterapici, FANS,
anticonvulsivanti, oppioidi).
Sintomi del delirio
Esordio in genere acuto e conclamato, con
alterazione dello stato di coscienza e difficoltà di
mantenere l’attenzione;
Disturbi cognitivi, dell’orientamento, della memoria,
del linguaggio;
Disturbi della percezione, illusioni e allucinazioni
specie visive;
Alterazione della scrittura
Indicatore Prognostico (PPI)
Diagnosi clinica
Raccolta attenta dell’anamnesi, oncologica e non;
Modalità di insorgenza del delirium;
Revisione di tutta la terapia assunta del paziente prima del
delirium;
Esame obiettivo generale e neurologico.
Valutazione specifica dello stato mentale e di coscienza;
Monitoraggio nel tempo.
Strumenti per accertare il Delirium:
o Confusion Assessment Method (CAM);
o Delirium Rating Scale;
o Memorial Delirium Assesment Scale;
o Mini-Mental State Examination.
o 4 AT
4AT
(label)
Patient name:
Date of birth:
Patient number:
_________________________________________________________
Assessment test
for delirium &
cognitive impairment
Date:
Time:
Tester:
CIRCLE
[1] ALERTNESS
This includes patients who may be markedly drowsy (eg. difficult to rouse and/or obviously sleepy
during assessment) or agitated/hyperactive. Observe the patient. If asleep, attempt to wake with
speech or gentle touch on shoulder. Ask the patient to state their name and address to assist rating.
Normal (fully alert, but not agitated, throughout assessment)
0
Mild sleepiness for <10 seconds after waking, then normal
0
Clearly abnormal
4
[2] AMT4
Age, date of birth, place (name of the hospital or building), current year.
No mistakes
0
1 mistake
1
2 or more mistakes/untestable
2
[3] ATTENTION
Ask the patient: “Please tell me the months of the year in backwards order, starting at December.”
To assist initial understanding one prompt of “what is the month before December?” is permitted.
Months of the year backwards
Achieves 7 months or more correctly
0
Starts but scores <7 months / refuses to start
1
Untestable (cannot start because unwell, drowsy, inattentive)
2
[4] ACUTE CHANGE OR FLUCTUATING COURSE
Evidence of significant change or fluctuation in: alertness, cognition, other mental function
(eg. paranoia, hallucinations) arising over the last 2 weeks and still evident in last 24hrs
4 or above: possible delirium +/- cognitive impairment
1-3: possible cognitive impairment
0: delirium or severe cognitive impairment unlikely (but
delirium still possible if [4] information incomplete)
No
0
Yes
4
4AT SCORE
Descrizione strumento:
1.
Vigilanza: Questo include i pazienti che possono essere: marcatamente sonnolenti ( ad es .
Difficoltà a svegliarsi e/o con sonnolenza durante valutazione ); agitatati o iperattivi . Osservare
il paziente, se addormentato , tentare di svegliarlo parlando delicatamente o con un delicato
tocco sulla spalla . Chiedere al paziente di indicare il nome e indirizzo del assistete alla
valutazione
Normale (completamente vigile , ma non agitato , durante la
valutazione )
Sonnolenza leggera per <10 secondi dopo il risveglio , poi
normale
Chiaramente anormale
2.
0
0
4
AMT4: Età, data di nascita , luogo ( nome dell'ospedale o di un edificio ) , anno in cors
Nessun errore
1 Errore
2 o più errori non verificabile
0
1
2
3. Attenzione: Chiedere al paziente : " . per cortesia, dimmi i mesi dell'anno in ordine a ritroso, a
partire da dicembre " per testare la compressione e consentito iniziare con la domanda " qual è il
mese prima di dicembre ?».
Mesi del anno a ritroso:
Raggiunge 7 mesi o più correttamente
Inizia ma punteggi < 7 mesi / rifiuta di
iniziare
Non verificabile ( non può iniziare a causa
di malessere, sonnolenza , disattento )
4.
0
1
2
In corso cambiamento acuto o fluttuate: Evidenza di un significativo cambiamento o
fluttuazione della: vigilanza , cognizione o altre funzioni mentali (es. Paranoia, allucinazioni )
che insorge nelle ultime 2 settimane ed è ancora presente nelle ultime 24h
No
Si
0
4
Punteggio Totale 4AT:
Leggenda Punteggio
4 o superiore
1-3
0
possibile delirio +/- deterioramento cognitivo
possibile decadimento cognitivo
il delirio o deterioramento cognitivo grave improbabile ( ma il delirio ancora
possibile se [4 ] informazioni incomplete
Intervento eziologico
q idratazione;
q monitoraggio funzione intestinale e vescicale;
q correzione degli squilibri elettrolitici (ipocalcemia,
iponatremia, ipernatremia, squilibri glicemici);
q corretta valutazione e gestione del dolore;
q revisione dei farmaci nelle Politerapie;
q gestione Ipossia, stati infettivi o carienziali;
q astinenza da alcool e/o benzodiazepine;
q promuovere un buon modello di sonno;
q monitoraggio nutrizionale e Idratazione;
q monitoraggio deficit sensoriali, fornendo ausili per l'udito;
q evitare l'immobilità;
q riorientare il paziente frequentemente, attività cognitive
stimolanti.
Intervento ambientale
q ambiente tranquillo;
q supporti visivi e uditivi;
q illuminazione adeguata;
q la presenza di un famigliare stretto è molto
importante;
q è importane valutare e comprendere le paure del
paziente che può essere a tratti assai consapevole
del suo stato mentale alterato, ed ha bisogno di
essere rassicurato.
Terapia Farmacologica
Aloperidolo (Neurolettico): farmaco di elezione nella
gestione del delirium iper-attivo e ipo-attivo, la
versatilità di questo farmaco che può essere dato sia
oralmente che per via parenterale (S/C), lo rendono
il farmaco preferito per la gestione dei pazienti con
delirium.
Titolare con 0,5-1 mg via orale o sottocute, ogni ora se
necessario; quando sono stati sollevati i sintomi, dare il
fabbisogno totale giornaliero (titolato) in 3 o 4 dosi al
giorno.
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the
Hospital. The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
o Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
q Benzodiazepine (Midazolam): non vi sono evidenze
sufficienti per raccomandare le benzodiazepine per la
gestione del delirium.
o Le benzodiazepine possono causare una reazione
paradossa che si manifesta con un peggioramento del
delirium;
o Se il trattamento con farmaci neurolettici non riesce ad
alleviare il sintomo (refrattario) o se è necessaria una
sedazione del paziente possono essere aggiunte con
cautela e con attento monitoraggio.
Se la diagnosi di agitazione o delirium è incerta, se l'agitazione o
il delirium non rispondono al trattamento o se questo provoca
sedazione indesiderata chiedere una consulenza.
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital.
The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
o Care of dying adults in the last days of life, NICE guideline16 Dicembre 2015
Ansia e Depressione
Nelle fasi avanzate di malattia sono estremamente
frequenti sintomi di tipo:
o depressivo, quali tristezza, demoralizzazione, paura per il
futuro, questi sintomi peggiorando possono portare a
depressione.
o ansioso, il riscontro dell’ansia è frequente e le sue cause
sono multifattoriali, spesso è in relazioni con altri
sintomi, per cui l’identificazione è difficile. Nei pazienti
con sintomi refrattari è necessario ricercare una
concomitante condizione di ansia.
Valutazione settimanale
tramite scala ESAS
Sintomi della depressione
«Sentirsi giù» gran parte del giorno;
Perdere interesse per le cose che piacciono;
Non voler intorno altre persone;
Trovare più difficile prendere decisioni;
Avere la sensazione di essere inutili;
Avere la sensazione che non valga più la pena di
vivere;
Disturbi del sonno e dell’appetito.
Sintomi dell’ansia
Respiratori: dispnea oppressione toracica;
Cardiovascolari: tachicardia dolori atipici al torace;
Neuromuscolari: spasmi, tremori agitazione motoria parestesie
acufeni;
Digestivi: inappetenza nausea dolore addominale di origine non
specifica;
Neurovegetativi: sudorazione secchezza del cavo orale, turbe del
sonno;
Dolori: soggettivamente più marcati;
Cognitivi: difficoltà di concentrazione, diminuzione
dell’attenzione;
Affettivi: Paura timori tensione anticipazione;
Comportamentali: agitazione psichica o motoria incapacità di
rilassamento.
Trattamento non farmacologico della
Depressione e ansia
Sostegno «Psicologico»;
Terapia di rilassamento;
Massaggio;
Musicoterapia.
Astenia
q Riduzione globale delle prestazioni fisiche e mentali
che interferiscono con lo svolgimento delle usuali
attività quotidiane, non è proporzionale all’attività
svolta.
Sintomi
q comune nei pazienti con neoplasia o altre malattie
croniche, molto invalidanti.
o Debolezza generalizzata anche a riposo;
o Inabilità a iniziare determinate attività;
o Scarsa capacità di concentrazione.
Valutazione settimanale tramite
scala ESAS
Cause fisiche
Anemia;
Diabete;
Disidratazione;
Infezioni;
Neoplasie maligne;
Insufficienza renale, cardiaca,
epatica,renale.
Cause psichiche
q Anoressia;
q Demenza;
q Depressione e ansia;
q Dolore Cronico.
Altre cause
q Effetti di farmaci e poli terapie.
Gestione terapeutica dell’astenia
q A stenia Primaria: Non esiste un trattamento
farmacologico e i farmaci proponibili (esempio
metilfenidato, modafinil) sono off-label.
o Desametasone: al dosaggio di 4 mg per os due volte al dì
è stato in grado di ridurre l’astenia in modo
statisticamente significativo rispetto al placebo. Risultati
analoghi si sono ottenuti con la somministrazione del
Ginseng americano, con l’agopuntura e con la
promozione di una moderata attivita fisica (esempio
massofisioterapia, yoga, tecniche di rilassamento
muscolare).
o Methlphenidato: (Ritalin) derivato dalle anfetamine.
Trentin L, Valutazione e Trattamento dei Sintomi nel Malato Oncologico. AIOM 2014.
q Astenia Secondaria: trattamento causale (anemia,
infezioni, febbre, cachessia-anoressia, depressione)
q Assistenza: Mettere il malato a proprio agio;
informare il paziente e, se possibile, la famiglia sulle
cause, caratteristiche e possibilità terapeutiche
dell’astenia; incoraggiare la comunicazione col
medico e con i membri della famiglia, incoraggiare
il paziente a concentrare le attività più importanti
nei momenti di minore astenia e maggiore energia.
Trentin L, Valutazione e Trattamento dei Sintomi nel Malato Oncologico. AIOM 2014.
Nausea e Vomito
Definizione
La nausea è una sgradevole sensazione
di vomito imminente che, spesso si
accompagna ad una serie di disturbi,
quali sudorazione algida, aumento della
salivazione, pallore cutaneo, alterazione
del ritmo cardiaco.
Valutazione settimanale
tramite scala ESAS
Il vomito è l’atto forzato di espulsione del
contenuto gastrico, cui possono associarsi i
conati, che sono riflessi spasmodici, ritmici
ed inefficaci.
Cause di nausea e vomito:
o Centrale (interessamento del SNC);
o Ostruzioni intestinali;
o Disturbi della motilità;
o Infezione, infiammazione;
o Tossiche (es: da farmaci).
Quesiti Diagnosi deferenziale
o E’ veramente vomito? Era presente anche nausea?
o Quale caratteristica: colore, odore, del materiale?
o Quale la frequenza?
o Quali i volumi?
o Il sintomo peggiora col movimento?
o Il paziente potrebbe non assumere farmaci essenziali?
o E’ stato esaminato il cavo orale? (mucositi, micosi del
cavo orofaringe)
o E’ presente dolore colico?
o L’alvo è pervio alle feci e/o ai gas?
Interventi non farmacologici
Evitare o ridurre i fattori che stimolano
l’insorgenza della nausea (es. forti rumori, luci
accecanti, visite numerose, odori forti);
Distrarre il paziente con attività a lui gradite (es.
musica, TV, tecniche di rilassamento);
Assistere il paziente durante gli episodi di
vomito; prestare particolare attenzione alla
respirazione che dovrebbe essere profonda e
regolare; far entrare aria fresca in camera;
fornirgli l’occorrente per risciacquare la bocca.
CONSIGLI
A seconda delle cause e della gravità dei sintomi il
paziente può bere ed alimentarsi:
o Cibi graditi al paziente;
o Alimenti freddi: odore meno intenso;
o Pasti piccoli presentati con cura, spuntini;
o Assumere cibi asciutti che aiutino a riassorbire i
succhi gastrici;
o Aiutare il paziente a verbalizzare quelle che sono
le proprie sensazioni per trovare delle soluzioni a
lui adeguate;
o Evitare abiti stretti che esercitano pressione a
livello addominale e/o torace.
Gestione farmacologica
q Da Occlusione intestinale: se l’occlusione e completa
evitare i farmaci procinetici ( metoclopramide,
levosulpiride, ecc)
o Octreotide: 100-200 mcg per via sottocutanea 3 volte
al giorno (o 100-600 mcg al giorno in infusione
endovenosa o sottocutanea). Anche se questo
trattamento viene comunemente somministrato, studi
hanno mostrato risultati contrastanti riguardo la sua
utilità.
o Desametasone: 4-8 mg via orale o endovenosa ogni
giorno (fino a 16 mg al giorno)
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital.
The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
q Da paresi gastrica
o Metoclopramide: 10-20 mg via orale o
endovenosa ogni 4-6 ore (fino a 100 mg al
giorno);
q Da un aumento della pressione intracranica
o Desametasone: 4-8 mg per via orale o per via
endovenosa o S/C una volta al giorno (fino a 16
mg al giorno)
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital.
The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
q Causato da: farmaci, tossine o da molteplici fattori
o Metoclopramide: 10-20 mg via orale o endovenosa ogni
4-6 ore (fino a 100 mg al giorno);
o Aloperidolo: Orale: 1,5-5 mg 2-3 volte al giorno;
Parenterale: 0.5-2 mg ogni 8 ore);
o Ondansetron (Zofran): 8 mg per via orale o per via
parenterale ogni 8 ore se necessario;
o Desametasone: Desametasone è solitamente
combinato con altri antiemetici. Somministrare 4-8
mg per via orale o per via parenterale una volta al
giorno (fino a 16 mg al giorno)
o Craig D. Blinderman, M.D, and J. Andrew Billings. Comfort Care for Patients Dying in the Hospital.
The New England Journal of Medicine. December 24, 2015: 373;26
Stipsi
Definizione
La stipsi consiste nella diminuzione
della frequenza della defecazione e/o
una difficoltà fisica nello svuotamento
del retto.
Cause della stipsi
o Ambientali: Perdita della privacy;
o Correlate indirettamente alla neoplasia
(Occlusioni Intestinali);
o Inattività fisica, Debolezza fisica;
o Ridotta alimentazione, Disidratazione;
o Disfunzione del sistema nervoso;
o Cause Psichiatriche: Depressione, Confusione,
Delirium;
o Altre cause: Farmaci ( es. oppiacei,
anticolinergici, antidepressivi), Patologie
primarie del colon.
Trattamento non farmacologico
Mantenere il più possibile una
moderata attività fisica;
L’uso della toilette o della “comoda”
piuttosto della padella e del
pannolone;
Idratazione;
Dieta ricca di scorie.
q Verificare la presenza di fecalomi
Esplorazione rettale se:
Il paziente presenta:
o Costipazione persistente e severa
o Dolore e/o tenesmo anale
o Ritenzione o fughe d’urina
o Perdite involontaria e continua di feci liquide
o Danni del sistema nervoso centrale
COME?
o Concordandola col paziente
o Nel massimo rispetto del paziente e della sua
privacy.
o Attuando una premedicazione, se necessario, con
antidolorifici o/e ansiolitici, miorilassanti..
o Se feci molli stimolare solamente.
o Se fecalomi lignei tentare una frammentazione
prima di estrarli.
LASSATIVI
o Che aumentano la massa fecale (crusca, fibre)
o Lubrificanti (olio extravergine, paraffina…)
o Surfattanti (ducosato…)
o Stimolanti (magnesio solfato, senna, bisacodil):
ü Senna: somministrare 2-4 compresse (8,6 mg per
compressa) o 1-2 compresse (15 mg per compressa) in
dose singola giornaliera o in due dosi separate ogni
giorno (da non superare i 100 mg al giorno).
ü Bisacodil: 10 mg una volta al giorno supposta rettale,
se necessario
o Osmotici (mannitolo, lattulosio,
movicol, macrogol):
ü Movicol- Macrogol: sommitrare 17 g per
via orale una volta al giorno, se
necessario.
o Agenti rettali (glicerina, microclismi di
malva e glicerina, malva e camomilla)
o Enteroclismi (olio di arachidi, fosfato,
citrato, latte intero…..)
PIANO DI TRATTAMENTO A STEP 0MS 1996
a) Lassativo stimolante 15mg 1 o due volte al giorno tutti i
giorni
b) Aumentare la dose fino a 22.5mg e la frequenza fino ad
intervalli di 4-6 ore
c) Aggiungere lassativo osmotico per os 15-30 ml die 1-2
volte al giorno
d) Sostituire l’osmotico con un’emulsione di stimolanti e
lubrificanti
e) Aggiungere bisacodil supposta e dopo due ore clistere
(anche tutti i giorni)
Nella stipsi da Oppidi la letteratura raccomanda
q Prescrivere regolarmente lassativi per la
gestione e la profilassi della costipazione
indotta da oppioidi;
q Utilizzare una combinazione di farmaci con
diverse modalità d'azione è più efficace nel
costipazione resistente rispetto ad un singolo
agente (EAPC 2012);
q Utilizzo farmaci specifici (Targin: Ossicodone
+ Naloxone).
Trattamenti Complementari:
o Clistere o rettoclismi a goccia lenta con 50% di
glucosata o acqua e zucchero e 50% di latte intero
intiepidito, non più di 500cc
o Aloe vera in formato sciroppo
o Impacco addominale caldo
o Compressa per il fegato al the di millefoglie (attività
spasmolitica)
o Rotolo caldo
o Impacco ai fianchi di Kneipp
GRAZIE PER
L’ASCOLTO
Equipe Casa Antica Fonte
