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Emicrania
e
rischio cardiovascolare
12 GIUGNO 2014
Emicrania
Quadro caratterizzato da dolore pulsante, di intensità media
o forte, peggiorato da attività fisica di routine
A localizzazione di solito monolaterale,
preva e te e e d
e
Nell’emicrania con aura il dolore è preceduto da
sintomi neurologici focali che generalmente
si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20
minuti e durano per meno di 60 minuti
Difficoltà nella diagnosi differenziale con ictus
The i ter ati a c assificati
f headache
dis rders 2 d ed Cepha a gia 24 Supp 1 1–160
Comorbidità cerebro-cardiovascolare
Può rendere difficoltosa la diagnosi per la
sovrapposizione tra i sintomi e può inoltre avere
una correlazione significativa nel profilo del rischio
e nella gestione terapeutica del paziente
modified from Silberstein, 2000
Relazione tra emicrania e ictus
Emicrania e stroke sono due patologie di frequente
riscontro con apparentemente pochi elementi in comune
Migraine prevalence
30
Women
Men
P re va lence (% )
25
20
15
10
5
0
0
10
20
30
40 50 60
Age (years)
70
80
90
L’emicrania è una
patologia benigna che
persiste per tutta la vita;
tipicamente inizia prima
dei 40 anni e colpisce il
12% circa della
popolazione con un
rapp rt F"# di 3 1
Lancet Neurol 2005;4:533-542
Emicrania e ictus
Lo stroke rappresenta un evento acuto che si verifica in 2
soggetti/1000/anno, ad un’età media di 70 anni circa, con un
rapporto M/F di 2:1
Lancet Neurol 2005;4:533-542
Crude rate 293/100,000
30
Men
Women
Rate/1000/annum
25
20
15
10
5
0
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
Age (years)
65-74
75-84
85+
Emicrania e ictus
Nonostante l’emicrania sia comunemente considerata una
condizione patologica priva di conseguenze a breve e lungo
termine per le strutture cerebrali, recenti studi
epidemiologici attestano in maniera inequivocabile che
esiste un’associazione dell’emicrania con:
• Aumentato rischio di stroke (prevalentemente nel
sottotipo con aura): 4 per 10000 donne/anno
• Evidenza neuroradiologica di lesioni multiple della
sostanza bianca
• Alterazioni funzionali delle pareti arteriose dei vasi
cerebrali
J Headache Pain 2008;9:237-248
Emicrania come fattore di rischio per stroke
Emicrania ha un ruolo come fattore predisponente per l’insorgenza dello
stroke ischemico, in particolare nei soggetti di sesso femminile, in età
giovanile, affetti da emicrania
con aura
Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)
Emicrania come fattore di
rischio per ictus
Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)
Ruolo dei fattori di rischio multipli
Fattori di rischio
Emicrania
Tzourio 1995
OR
Chang 1999
OR
3.5
3.5
Emicrania + CO
13.9
6.6
Emicrania + Fumo
10.2
7.4
Emicrania + Fumo + CO
NA
34.4
L’impiego di contraccettivi orali, l’ipertensione o il fumo di sigaretta
esercitano un importante effetto moltiplicativo sul rischio di stroke.
WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid
Hormone Contraception (BMJ 1999; 318: 13-18)
Meccanismi dell’ischemia nell’emicrania
L’emicrania si associa a disfunzione endoteliale, un processo mediato dallo stress ossidativo (che causa
trombosi, infiammazione e reattività vascolare) associato a patologie vascolari
Emicrania
e lesioni ischemiche subcliniche
Queste lesioni sono prevalenti nei pz e%icra ici di sess
fe%%i i e e nel sottotipo con aura con elevata frequenza di crisi
Possibile relazione tra ischemia cerebrale ed emicrania, emicrania
come malattia cronica progressiva correlata ad un possibile danno
ischemico cerebrale
Emicrania e forame ovale pervio
La persistenza del forame ovale pervio può consentire il
passaggio di microemboli che bypassando il filtro polmonare,
entrano direttamente nel circolo arterioso cerebrale
Circulation 2005;112:1063-1072
Il FOP è presente quasi nel
30% della popolazione
normale
Chiusura del PFO con emicrania
La chiusura del PFO non può essere considerata un’opzione
terapeutica nella prevenzione dell’emicrania in pazienti non
selezionati fino a che studi futuri non ne dimostreranno l’efficacia
La chiusura del PFO potrebbe essere preso in considerazione nel
prevenire l’ictus ischemico nei pazienti emicranici, come
prevenzione primaria in pazienti che presentino un PFO di entità
moderata o grave e presentino lesioni ischemiche all’RMN
dell’encefalo senza causa certa, familiarità per eventi
cerebrovascolari o alterazioni dei fattori della trombofilia
Altre possibili cause…
• Iperaggregabilità piastrinica negli emicranici
(GEM study, Neurology, 2005)
• Mutazione del fattore V, Riduzione proteina C,
proteinaS, iperomicistinemia, aumento del
fattore protromobotico F1.3; anticorpi aPL
• Farmaci vasocostrittori ( ergot, triptani)
Prevenzione
Nei pz con emicrania in particolare con aura necessario:
• Ridurre i fattori di rischio: ipertensione, dislipidemia,
monitoraggio del BMI, (effettuare controlli ripetuti nel
tempo)
• Abolire il fumo di sigaretta
• Cautela nelle donne nell’assunzione di contraccettivi orali
senza avere eseguito screening trombofilico
Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council
Goldstein LB, et al, Stroke. 2006 Jun;37(6):1583-633. Epub 2006 May 4.
-Ridurre, nei pazienti con elevato numero di crisi di emicrania
la frequenza, in maniera da diminuire il rischio di eventi
ischemici
-Monitoraggio dei farmaci utilizzati dai pazienti emicranici
onde evitare quelli potenzialmente dannosi (Antagonisti
5HT1 e FANS) qualora presentino fattori di rischio CV
-Valutare l’emicrania come fattore indipendente di rischio CV
valutando l’utilizzo di terapia antiaggregante in casi
selezionati.
Reversible cerebral vasoconstriction
syndrome (RCVS)
Disturbo cerebrovascolare associato a vasocostrizione e
vasodilatazione arteriosa multifocale
Grave cefalea con o senza crisi epilettiche o deficit
neurologici che si risolvono spontaneamente entro 1-3
mesi
F & # (2 – 10 1)
Età esordio: 45 anni
Incidenza sconosciuta: misdiagnosticata
Reversible cerebral vasoconstriction
syndrome (RCVS)
• Cefalea – tipo “thunderclap”, picco in pochi minuti con grave
intensità
• Unico sintomo nel 75%
• Di solito posteriore e bilaterale
• Nausea/vomito, fotofobia, fonofobia
• Deficit neurologici focali o crisi epilettiche meno frequenti
Cause possibili
• Sostanze vasoattive simpatomimetiche o serotoninergiche
• Fase post-partum
• Di solito nella prima settimana dopo il parto
• 50-70% associato con vasocostrittori usati per trattare
l’emorragia post partum o inibire la secrezione di latte
• Altre cause: ipercalcemia, feocromocitoma, esercizio
e rapporti sessuali
Diagnosi strumentale
RCVS
TC encefalo senza mdc
• Nelle forme non complicate: normale
• ESA corticale o emorragia intraparenchimale nei
casi complicati
Rachicentesi
Se normale: esclude ESA, processo
infiammatorio/infettivo
Diagnosi strumentale
RCVS
AngioTC-RM/Angiografia
• Aree alternate di costrizione e dilatazione in
differenti territori vascolari
• Arterie grande o medio calibro del circolo anteriore
o posteriore
• Anomalie possono essere assenti nella fase precoce
ma evidenti alla ripetizione degli esami
• Risoluzione entro 3 mesi
Diagnosi strumentale
RCVS
RM encefalo
ESA corticale
AGF cerebrale è il gold
standard per la diagnosi
Prognosi
• Dipendente dalla comparsa di lesione
ischemica (6-9%)
• Nessuna sequela
Trattamento
• Sintomatico (dolore, crisi epilettiche, controllo
PA)
• Evitare fattori scatenanti
• Osservazione
• Bloccanti canali del calcio
• Magnesio
• Cicli di cs