Svuotamento gastrico

Alimentazione
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Svuotamento gastrico
e compenso glicemico
nel paziente diabetico
a cura del dott. Gennaro Clemente- Istituto di Scienze
dell’Alimentazione del Consiglio Nazionale delle Ricerche - Avellino
e del dott. Pasqualino Calatola - Centro Diabetologico ASL SA2
Il transito gastrico è costituito dal passaggio del contenuto dello stomaco al
duodeno e corrisponde allo svuotamento
della cavità gastrica.
Tale evento rappresenta la risultante
dell’attività di mixing, di propulsione
e di retropulsione derivante dai diversi
gradienti pressori endoluminali, dalla
resistenza della parete intestinale, dall’atteggiamento funzionale del tratto
piloro-duodenale e dalle caratteristiche
(viscosità, struttura fisica degli alimenti,
osmolarità, volume, etc.) del contenuto
gastrico. Le anomalie dello svuotamento gastrico sono piuttosto frequenti nei
pazienti diabetici sebbene solo in una
piccola percentuale di casi si associano
ad una sintomatologia clinicamente manifesta. L’attività motoria dello stomaco
è regolata da vari meccanismi (nervosi,
metabolici, neuro ed entero-ormonali,
dietetici) che controllano le diverse fasi
del pasto, quelle ad esso successive e
della digestione e, soprattutto, coordinano
la motilità gastrica con quella duodenale e degli altri segmenti intestinali, in
modo da garantire la progressione del
contenuto endoluminale.
Nel paziente diabetico sono presenti
sia alterazioni della regolazione nervosa
(neuropatia autonomica) che metaboliche (iper-ipoglicemia) ed ormonali
(insulinemia, glucagonemia*, ormoni
corticosteroidi).
Non è ancora chiara, almeno a livello
di relazioni quantitative, l’influenza delle
alterazioni del tempo di svuotamento
gastrico sulla regolazione della glicemia
nel periodo postprandiale.
Tuttavia si ritiene generalmente che
un’alterazione del tempo di svuotamento dello stomaco possa contribuire
a compromettere il raggiungimento di
un controllo glicemico ottimale.
Per ulteriori informazioni:
Dr Gianvincenzo Barba - Dr Alfonso Siani
Istituto di Scienze dell’Alimentazione, CNR
Via Roma 52 AC - 83100 Avellino
Tel. 0825 299 353 - Centralino 0825 299 111
fax 0825 299 423
e-mail: [email protected] - [email protected]
Il Progetto ARCA
Alimentazione nella Regione Campania
Screening dell’obesità e delle abitudini
alimentari in bambini in età scolare
Regione Campania,
Assessorato all’Agricoltura STAPAL Avellino
e le AASSLL Av 1, Av 2 e Na5.
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Metodologie utilizzate
per la valutazione
dello svuotamento gastrico
Tali metodologie posso essere così
riassunte: Metodi radiologici, Metodi
radioisotopici (scintigrafia), Metodi di
intubazione, Risonanza magnetica,
Metodi che utilizzano sostanze traccia,
Metodi ecografici.
Effetti sul compenso
glicemico
La velocità di svuotamento gastrico
è uno dei fattori che contribuisce al
controllo glicemico nei soggetti normali, modulando il tempo di rilascio
dei carboidrati nel piccolo intestino.
A tal proposito, bisogna tenere conto
del fatto che lo svuotamento gastrico
è responsabile del 34% della variabilità
della risposta glicemica ad un carico
orale di glucosio nei soggetti normali;
infatti il picco glicemico post-carico è
maggiore se lo svuotamento gastrico
è più rapido. Lo stress è capace di
modificare la velocità di svuotamento
gastrico, infatti la risposta glicemica dopo
un carico orale di glucosio effettuata
durante una situazione di stress, è più
elevata di quella ottenuta in condizioni standard; ciò è almeno in parte
dovuta ad un accelerato svuotamento
gastrico.
È stato suggerito che lo svuotamento
gastrico di carboidrati consumati con
un pasto in forma liquida è in condizioni
normali regolato in modo da favorire
l’assorbimento di una quota di cibo
necessaria a produrre circa 2Kcal/min
come risultato di un feedback dovuto
ai recettori presenti nella mucosa intestinale duodenale. Peraltro osservazioni
più recenti indicano che il feedback di
questi recettori può essere influenzato
dalla precedente introduzione di nutrienti.
Per esempio, in soggetti sani, lo svuotamento gastrico del glucosio è più rapido
dopo 3 giorni di supplementazione
dietetica di glucosio. Adattamenti
nella velocità di svuotamento gastrico,
specifiche per alcuni nutrienti, sono
probabilmente da attribuire ad una
riduzione di numero o ad una minore
affinità di certi recettori, piuttosto che
ad un alterato assorbimento di nutrienti.
Questo è importante nel determinare
l’influenza di precostituite abitudini alimentari sullo svuotamento gastrico nei
pazienti diabetici.
Nei pazienti diabetici di tipo 1 ed in
quelli tipo 2 trattati farmacologicamente, un normale svuotamento gastrico
contribuisce al raggiungimento del
compenso glicemico. Infatti la mancanza di coordinamento tra l’inizio
dell’effetto dell’azione dell’insulina o
degli ipoglicemizzanti orali e l’arrivo dei
nutrienti nell’intestino ed il conseguente
assorbimento, può essere responsabile
di ipo- o iperglicemia nel periodo postprandiale. Lo studio di tale relazione
potrebbe avere molta importanza per
il miglioramento del controllo glicemico
a lungo termine. Nei pazienti diabetici
di tipo 2, in cui c’è una compromissione
della fase di rilascio rapido dell’insulina,
è possibile che un ritardo nello svuotamento gastrico si traduca in un effetto
Terapia
Il trattamento delle alterazioni dello
svuotamento gastrico (gastroparesi)
presenta spesso delle difficoltà dettate
dai molteplici fattori che interferiscono
sulla motilità dello stomaco.
In ogni caso l’approccio che noi
riteniamo più valido consiste nella
prescrizione di una dieta a basso
contenuto in fibre unitamente alla
terapia farmacologica.
Farmaci quali i colinergici* (betanecolo)
e gli inibitori della colinesterasi* (cloruro
di ambenonio) sono stati impiegati, in
passato, con alterni risultati e spesso
hanno provocato fastidiosi effetti collaterali. I farmaci oggi più utilizzati per
il trattamento delle alterazioni dello
svuotamento gastrico sono gli eucinetici*
quali metoclopramide, domperidone,
cisapride ed eritromicina.
L’effetto di tutti questi farmaci, anche
se con meccanismi differenti tra loro, si
estrinseca mediante stimolazione del
sistema nervoso mioenterico, che accentua la contrattilità della muscolatura liscia del canale gastrointestinale
e migliora la coordinazione motoria
antro-duodenale.
Tutti questi farmaci inducono un
miglioramento a breve termine
della sintomatologia clinica e dello
svuotamento dello stomaco. I principali effetti collaterali riguardano la
metoclopramide (iperprolattinemia,
galattorrea* e irregolarità mestruali)
che è inoltre in grado di superare la
barriera ematoencefalica con disturbi
a carico del S.N.C. e la possibilità di
sintomi extrapiramidali o, in rari casi
parkinsonismi o distonie.
A differenza della metoclopramide, il
domperidone penetra in minime quantità la barriera ematoencefalica, ma
entrambi non sono in grado di normalizzare la velocità di svuotamento dei
solidi ed inducono tachifilassi.
Al contrario la cisapride provoca un
duraturo miglioramento della motilità
gastrica con rari effetti collaterali che
consistono per lo più in crampi addo-
minali, diarrea, vertigini e cefalea.
Una riduzione del dosaggio è richiesta
per la metoclopramide e il domperidone in caso di insufficienza renale,
per la cisapride in caso di insufficienza
epatica. In pazienti con una scarsa
correlazione tra sintomatologia gastrointestinale e svuotamento gastrico
ritardato, l’utilizzo di agenti procinetici
può rivelarsi inefficace o addirittura
peggiorativo.
In questi casi i farmaci anti-serotoninergici (5-HT-3) possono essere la scelta
migliore, avendo dimostrato in studi
clinici e sperimentali di ridurre la percezione dell’apparato gastrointestinale
degli stimoli nocicettivi.
Alla luce di queste considerazioni riteniamo possibile ottenere un miglioramento immediato e persistente nel
tempo della velocità di svuotamento
dello stomaco, e della sintomatologia
clinica associata a ritardato svuotamento gastrico, utilizzando associazioni
di questi farmaci da variare nel corso
della terapia a lungo termine.
benefico consentendo un più tardivo
assorbimento dei carboidrati.
In pazienti con diabete di tipo 1, in
terapia con insulina, non è chiaro se
un ritardo dello svuotamento gastrico
possa influenzare il controllo glicemico.
Gli studi presenti in letteratura sono stati
effettuati in soggetti con complicanze
neuropatiche e quindi con alterazioni
della motilità gastrointestinale. In questi
soggetti non è quindi possibile osservare l’effetto dello svuotamento gastrico
sulla risposta glicemica postprandiale.
Pertanto sarebbe opportuno verificare
prima se la normalizzazione, ottenuta
farmacologicamente, dello svuotamento gastrico abbia qualche effetto sulla
glicemia postprandiale. A tale scopo la
sola possibilità è quella di utilizzare farmaci
gastrocinetici, i quali possono ridurre le
alterazioni dello svuotamento gastrico
secondarie ad iperglicemia marcata,
provocando un più regolare rilascio dei
nutrienti nel piccolo intestino.
Solo recentemente è stato accertato
l’importante ruolo svolto dalla motilità
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gastrica nella omeostasi glicemica,
capace di influenzare la glicemia postprandiale ed in generale il compenso
metabolico.
Sono ormai ben note le modificazioni
dello svuotamento gastrico quale meccanismo coinvolto nella regolazione della glicemia nei soggetti normali.
Alterazioni dello svuotamento gastrico sono ben descritte nel paziente
diabetico:
• quali complicanze della fase acuta
(chetoacidosi);
• nel diabetico senza evidenza di neuropatia autonomica, in presenza di iperglicemia che induce un allungamento
del tempo di svuotamento gastrico con
un rallentato assorbimento intestinale
di glucosio ed una riduzione dei picchi
glicemici postprandiali;
• come complicanza tardiva, quale
conseguenza dell’instaurarsi della disfunzione autonomica si verifica un rallentamento dello svuotamento gastrico
(gastroparesi diabeticorum).
In alcuni casi si osserva un modesto
rallentamento dello svuotamento gastrico anche in assenza di chiari segni di
neuropatia per una precoce perdita dei
meccanismi di regolazione feedback
dello svuotamento.
Il ritardato svuotamento gastrico nei pazienti con neuropatia autonomica può
complicare severamente il compenso
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metabolico. In particolare il paziente
può avere, in conseguenza del ritardato
svuotamento gastrico, una iniziale ipoglicemia, seguita da marcata iperglicemia
nella fase iniziale dello svuotamento.
Per tale motivo questi pazienti possono presentare un diabete instabile con
frequente alternarsi di episodi ipo- ed
iperglicemici.
I vari metodi di indagine proposti sono
spesso di complessa attuazione e/o poco
tollerati dai pazienti, e, se soddisfano
i requisiti scientifici richiesti dalle sperimentazioni, spesso non tengono conto
delle esigenze pratiche derivanti dalla
necessità di una applicazione clinica
routinaria.
Negli ultimi anni lo sviluppo delle tecniche
ecografiche ha consentito di studiare in
tempo reale, attraverso il monitoraggio
del volume dell’antro gastrico, la velocità
di svuotamento dello stomaco senza
apportare interferenze ai meccanismi
fisiologici di regolazione.
La validità di tale metodica è stata validata da studi di comparazione con
altre metodiche (scintigrafia, doppio
campionamento, metodi con sostanze traccia, etc.) sia in soggetti normali
sia in pazienti diabetici. Le limitazioni
di questa tecnica sono date dalla necessità di essere eseguite da operatori
particolarmente addestrati, da lunghi
tempi di esecuzione e dalla necessità
di eseguire lo studio in assenza di gas
nello stomaco giacché questa può
impedire l’acquisizione di immagini
ottimali. Indiscutibili vantaggi sono: il
basso costo, la possibilità di poter essere utilizzata per qualsiasi tipo di pasto
e di fornire informazioni continue sulle
varie fasi fino a completo svuotamento, la ripetibilità e la non esposizione a
radiazioni ionizzanti.
Molteplici fattori dietetici sono in grado
di influenzare lo svuotamento gastrico,
come la densità calorica degli alimenti, il
volume e l’osmolarità del pasto, l’indice
glicemico degli alimenti e la presenza
di fibre vegetali. Il miglioramento delle
conoscenze di questi elementi riveste
notevole importanza pratica.
Ad esempio, per ridurre la velocità
di svuotamento e quindi la glicemia
postprandiale potrebbe essere utile
limitare il consumo di acqua durante il
pasto, oppure utilizzare alimenti a basso
indice glicemico e/o aggiungere fibre
vegetali al pasto.
Considerando la difficoltà dei pazienti
diabetici nel raggiungere un compenso
metabolico ottimale e l’importanza della
glicemia postprandiale nello sviluppo
delle complicanze croniche del diabete, sicuramente un miglioramento delle
conoscenze sul ruolo svolto dai fattori
gastrointestinali nella regolazione della
glicemia deve essere un obiettivo della
ricerca futura.