Svuotamento gastrico
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Alimentazione www.salutare.info Svuotamento gastrico e compenso glicemico nel paziente diabetico a cura del dott. Gennaro Clemente- Istituto di Scienze dell’Alimentazione del Consiglio Nazionale delle Ricerche - Avellino e del dott. Pasqualino Calatola - Centro Diabetologico ASL SA2 Il transito gastrico è costituito dal passaggio del contenuto dello stomaco al duodeno e corrisponde allo svuotamento della cavità gastrica. Tale evento rappresenta la risultante dell’attività di mixing, di propulsione e di retropulsione derivante dai diversi gradienti pressori endoluminali, dalla resistenza della parete intestinale, dall’atteggiamento funzionale del tratto piloro-duodenale e dalle caratteristiche (viscosità, struttura fisica degli alimenti, osmolarità, volume, etc.) del contenuto gastrico. Le anomalie dello svuotamento gastrico sono piuttosto frequenti nei pazienti diabetici sebbene solo in una piccola percentuale di casi si associano ad una sintomatologia clinicamente manifesta. L’attività motoria dello stomaco è regolata da vari meccanismi (nervosi, metabolici, neuro ed entero-ormonali, dietetici) che controllano le diverse fasi del pasto, quelle ad esso successive e della digestione e, soprattutto, coordinano la motilità gastrica con quella duodenale e degli altri segmenti intestinali, in modo da garantire la progressione del contenuto endoluminale. Nel paziente diabetico sono presenti sia alterazioni della regolazione nervosa (neuropatia autonomica) che metaboliche (iper-ipoglicemia) ed ormonali (insulinemia, glucagonemia*, ormoni corticosteroidi). Non è ancora chiara, almeno a livello di relazioni quantitative, l’influenza delle alterazioni del tempo di svuotamento gastrico sulla regolazione della glicemia nel periodo postprandiale. Tuttavia si ritiene generalmente che un’alterazione del tempo di svuotamento dello stomaco possa contribuire a compromettere il raggiungimento di un controllo glicemico ottimale. Per ulteriori informazioni: Dr Gianvincenzo Barba - Dr Alfonso Siani Istituto di Scienze dell’Alimentazione, CNR Via Roma 52 AC - 83100 Avellino Tel. 0825 299 353 - Centralino 0825 299 111 fax 0825 299 423 e-mail: [email protected] - [email protected] Il Progetto ARCA Alimentazione nella Regione Campania Screening dell’obesità e delle abitudini alimentari in bambini in età scolare Regione Campania, Assessorato all’Agricoltura STAPAL Avellino e le AASSLL Av 1, Av 2 e Na5. 6 www.salutare.info Metodologie utilizzate per la valutazione dello svuotamento gastrico Tali metodologie posso essere così riassunte: Metodi radiologici, Metodi radioisotopici (scintigrafia), Metodi di intubazione, Risonanza magnetica, Metodi che utilizzano sostanze traccia, Metodi ecografici. Effetti sul compenso glicemico La velocità di svuotamento gastrico è uno dei fattori che contribuisce al controllo glicemico nei soggetti normali, modulando il tempo di rilascio dei carboidrati nel piccolo intestino. A tal proposito, bisogna tenere conto del fatto che lo svuotamento gastrico è responsabile del 34% della variabilità della risposta glicemica ad un carico orale di glucosio nei soggetti normali; infatti il picco glicemico post-carico è maggiore se lo svuotamento gastrico è più rapido. Lo stress è capace di modificare la velocità di svuotamento gastrico, infatti la risposta glicemica dopo un carico orale di glucosio effettuata durante una situazione di stress, è più elevata di quella ottenuta in condizioni standard; ciò è almeno in parte dovuta ad un accelerato svuotamento gastrico. È stato suggerito che lo svuotamento gastrico di carboidrati consumati con un pasto in forma liquida è in condizioni normali regolato in modo da favorire l’assorbimento di una quota di cibo necessaria a produrre circa 2Kcal/min come risultato di un feedback dovuto ai recettori presenti nella mucosa intestinale duodenale. Peraltro osservazioni più recenti indicano che il feedback di questi recettori può essere influenzato dalla precedente introduzione di nutrienti. Per esempio, in soggetti sani, lo svuotamento gastrico del glucosio è più rapido dopo 3 giorni di supplementazione dietetica di glucosio. Adattamenti nella velocità di svuotamento gastrico, specifiche per alcuni nutrienti, sono probabilmente da attribuire ad una riduzione di numero o ad una minore affinità di certi recettori, piuttosto che ad un alterato assorbimento di nutrienti. Questo è importante nel determinare l’influenza di precostituite abitudini alimentari sullo svuotamento gastrico nei pazienti diabetici. Nei pazienti diabetici di tipo 1 ed in quelli tipo 2 trattati farmacologicamente, un normale svuotamento gastrico contribuisce al raggiungimento del compenso glicemico. Infatti la mancanza di coordinamento tra l’inizio dell’effetto dell’azione dell’insulina o degli ipoglicemizzanti orali e l’arrivo dei nutrienti nell’intestino ed il conseguente assorbimento, può essere responsabile di ipo- o iperglicemia nel periodo postprandiale. Lo studio di tale relazione potrebbe avere molta importanza per il miglioramento del controllo glicemico a lungo termine. Nei pazienti diabetici di tipo 2, in cui c’è una compromissione della fase di rilascio rapido dell’insulina, è possibile che un ritardo nello svuotamento gastrico si traduca in un effetto Terapia Il trattamento delle alterazioni dello svuotamento gastrico (gastroparesi) presenta spesso delle difficoltà dettate dai molteplici fattori che interferiscono sulla motilità dello stomaco. In ogni caso l’approccio che noi riteniamo più valido consiste nella prescrizione di una dieta a basso contenuto in fibre unitamente alla terapia farmacologica. Farmaci quali i colinergici* (betanecolo) e gli inibitori della colinesterasi* (cloruro di ambenonio) sono stati impiegati, in passato, con alterni risultati e spesso hanno provocato fastidiosi effetti collaterali. I farmaci oggi più utilizzati per il trattamento delle alterazioni dello svuotamento gastrico sono gli eucinetici* quali metoclopramide, domperidone, cisapride ed eritromicina. L’effetto di tutti questi farmaci, anche se con meccanismi differenti tra loro, si estrinseca mediante stimolazione del sistema nervoso mioenterico, che accentua la contrattilità della muscolatura liscia del canale gastrointestinale e migliora la coordinazione motoria antro-duodenale. Tutti questi farmaci inducono un miglioramento a breve termine della sintomatologia clinica e dello svuotamento dello stomaco. I principali effetti collaterali riguardano la metoclopramide (iperprolattinemia, galattorrea* e irregolarità mestruali) che è inoltre in grado di superare la barriera ematoencefalica con disturbi a carico del S.N.C. e la possibilità di sintomi extrapiramidali o, in rari casi parkinsonismi o distonie. A differenza della metoclopramide, il domperidone penetra in minime quantità la barriera ematoencefalica, ma entrambi non sono in grado di normalizzare la velocità di svuotamento dei solidi ed inducono tachifilassi. Al contrario la cisapride provoca un duraturo miglioramento della motilità gastrica con rari effetti collaterali che consistono per lo più in crampi addo- minali, diarrea, vertigini e cefalea. Una riduzione del dosaggio è richiesta per la metoclopramide e il domperidone in caso di insufficienza renale, per la cisapride in caso di insufficienza epatica. In pazienti con una scarsa correlazione tra sintomatologia gastrointestinale e svuotamento gastrico ritardato, l’utilizzo di agenti procinetici può rivelarsi inefficace o addirittura peggiorativo. In questi casi i farmaci anti-serotoninergici (5-HT-3) possono essere la scelta migliore, avendo dimostrato in studi clinici e sperimentali di ridurre la percezione dell’apparato gastrointestinale degli stimoli nocicettivi. Alla luce di queste considerazioni riteniamo possibile ottenere un miglioramento immediato e persistente nel tempo della velocità di svuotamento dello stomaco, e della sintomatologia clinica associata a ritardato svuotamento gastrico, utilizzando associazioni di questi farmaci da variare nel corso della terapia a lungo termine. benefico consentendo un più tardivo assorbimento dei carboidrati. In pazienti con diabete di tipo 1, in terapia con insulina, non è chiaro se un ritardo dello svuotamento gastrico possa influenzare il controllo glicemico. Gli studi presenti in letteratura sono stati effettuati in soggetti con complicanze neuropatiche e quindi con alterazioni della motilità gastrointestinale. In questi soggetti non è quindi possibile osservare l’effetto dello svuotamento gastrico sulla risposta glicemica postprandiale. Pertanto sarebbe opportuno verificare prima se la normalizzazione, ottenuta farmacologicamente, dello svuotamento gastrico abbia qualche effetto sulla glicemia postprandiale. A tale scopo la sola possibilità è quella di utilizzare farmaci gastrocinetici, i quali possono ridurre le alterazioni dello svuotamento gastrico secondarie ad iperglicemia marcata, provocando un più regolare rilascio dei nutrienti nel piccolo intestino. Solo recentemente è stato accertato l’importante ruolo svolto dalla motilità alutare 7 gastrica nella omeostasi glicemica, capace di influenzare la glicemia postprandiale ed in generale il compenso metabolico. Sono ormai ben note le modificazioni dello svuotamento gastrico quale meccanismo coinvolto nella regolazione della glicemia nei soggetti normali. Alterazioni dello svuotamento gastrico sono ben descritte nel paziente diabetico: • quali complicanze della fase acuta (chetoacidosi); • nel diabetico senza evidenza di neuropatia autonomica, in presenza di iperglicemia che induce un allungamento del tempo di svuotamento gastrico con un rallentato assorbimento intestinale di glucosio ed una riduzione dei picchi glicemici postprandiali; • come complicanza tardiva, quale conseguenza dell’instaurarsi della disfunzione autonomica si verifica un rallentamento dello svuotamento gastrico (gastroparesi diabeticorum). In alcuni casi si osserva un modesto rallentamento dello svuotamento gastrico anche in assenza di chiari segni di neuropatia per una precoce perdita dei meccanismi di regolazione feedback dello svuotamento. Il ritardato svuotamento gastrico nei pazienti con neuropatia autonomica può complicare severamente il compenso 8 www.salutare.info metabolico. In particolare il paziente può avere, in conseguenza del ritardato svuotamento gastrico, una iniziale ipoglicemia, seguita da marcata iperglicemia nella fase iniziale dello svuotamento. Per tale motivo questi pazienti possono presentare un diabete instabile con frequente alternarsi di episodi ipo- ed iperglicemici. I vari metodi di indagine proposti sono spesso di complessa attuazione e/o poco tollerati dai pazienti, e, se soddisfano i requisiti scientifici richiesti dalle sperimentazioni, spesso non tengono conto delle esigenze pratiche derivanti dalla necessità di una applicazione clinica routinaria. Negli ultimi anni lo sviluppo delle tecniche ecografiche ha consentito di studiare in tempo reale, attraverso il monitoraggio del volume dell’antro gastrico, la velocità di svuotamento dello stomaco senza apportare interferenze ai meccanismi fisiologici di regolazione. La validità di tale metodica è stata validata da studi di comparazione con altre metodiche (scintigrafia, doppio campionamento, metodi con sostanze traccia, etc.) sia in soggetti normali sia in pazienti diabetici. Le limitazioni di questa tecnica sono date dalla necessità di essere eseguite da operatori particolarmente addestrati, da lunghi tempi di esecuzione e dalla necessità di eseguire lo studio in assenza di gas nello stomaco giacché questa può impedire l’acquisizione di immagini ottimali. Indiscutibili vantaggi sono: il basso costo, la possibilità di poter essere utilizzata per qualsiasi tipo di pasto e di fornire informazioni continue sulle varie fasi fino a completo svuotamento, la ripetibilità e la non esposizione a radiazioni ionizzanti. Molteplici fattori dietetici sono in grado di influenzare lo svuotamento gastrico, come la densità calorica degli alimenti, il volume e l’osmolarità del pasto, l’indice glicemico degli alimenti e la presenza di fibre vegetali. Il miglioramento delle conoscenze di questi elementi riveste notevole importanza pratica. Ad esempio, per ridurre la velocità di svuotamento e quindi la glicemia postprandiale potrebbe essere utile limitare il consumo di acqua durante il pasto, oppure utilizzare alimenti a basso indice glicemico e/o aggiungere fibre vegetali al pasto. Considerando la difficoltà dei pazienti diabetici nel raggiungere un compenso metabolico ottimale e l’importanza della glicemia postprandiale nello sviluppo delle complicanze croniche del diabete, sicuramente un miglioramento delle conoscenze sul ruolo svolto dai fattori gastrointestinali nella regolazione della glicemia deve essere un obiettivo della ricerca futura.
