L`URETROSTOMIA NEL GATTO: INDICAZIONI E TECNICHE A

L’URETROSTOMIA NEL GATTO: INDICAZIONI E TECNICHE A
CONFRONTO
Stefano Nicoli, DMV, [email protected], [email protected]
Con il termine uretrostomia si indica una tecnica chirurgica messa a punto per la gestione di
patologie uretrali come traumi, rotture, stenosi ed ostruzioni. Nel gatto l’uretrostomia può essere
perineale, prepubica/subpubica e transpelvica. Queste tecniche hanno indicazioni precise e
differenti tra loro. Quella perineale deve essere presa in considerazione quando la patologia
interessa la porzione più caudale dell’uretra. Quella prepubica/subpubica va utilizzata
esclusivamente quando è colpita la porzione craniale dell’uretra e non vi è tessuto sano a sufficienza
per eseguire la tecnica perineale in assenza di tensione o come tecnica di salvataggio quando si
incorre nel fallimento di una tecnica perineale. L’uretrostomia transpelvica è stata proposta sia
come tecnica di salvataggio sia come chirurgia di prima scelta12.
Continenza urinaria: la corretta funzionalità uretrale è assicurata dalla presenza di muscolatura
striata nella porzione prostatica e postprostatica dell’uretra. Nella porzione preprostatica esiste una
sorta di sfintere formate da fibre muscolari lisce che sono in grado di mantenere un certo grado di
continenza solo con vescica moderatamente piena e con il gatto in stazione. Nella scelta della
tecnica chirurgica è necessario considerare che se l’amputazione uretrale avviene cranialmente alla
prostata l’incidenza di incontinenza urinaria sarà maggiore rispetto a procedure che preservino la
prostata e un tratto di uretra cudale ad essa.1,2,3
Uretrostomia perineale: ha lo scopo di creare uno stoma in regione perineale che consenta la
corretta minzione. Nel tempo sono state descritte alcune tecniche originali e alcune loro modifiche.
Quella più largamente utilizzata è quella descritta da Wilson ed Errison nel 1971…talmente nota e
utilizzata che spesso se ne abusa. Questa consiste nell’isolare la porzione caudale dell’uretra,
attraverso un approccio perineale con breccia a losanga attorno al pene, e di esteriorizzarla fino a
raggiungere e superare le ghiandole bulbouretrali. A questo livello la parete uretrale viene incisa
dorsalmente e longitudinalmente e l’uretra viene aperta a formare una doccia. La stomia è costruita
suturando la mucosa uretrale alla cute perineale con punti nodosi staccati utilizzando materiale
monofilamento 4/0. Nel post operatorio il paziente deve essere gestito con collare di Elisabetta fino
all’asportazione delle suture in decima giornata.
Si tratta di una tecnica caratterizzata da grande invasività, basti pensare che richiede l’amputazione
del pene e l’accorciamento dell’uretra, e che è caratterizzata da una discreta percentuale di
complicanze post operatorie. Secondo un lavoro pubblicato da Bass et al (2005) l’incidenza di
complicanze, calcolata su 59 soggetti sottoposti a uretrostomia perineale, è stata del 25.4% nel
breve periodo (fino a quattro settimane post-op) e del 28.2% nel lungo periodo13. Nel breve periodo
la complicanza più importante è risultata la stenosi dello stoma, per lo più determinata da scorretto
isolamento dell’uretra durante la chirurgia che si traduce in tensione eccessiva sulla sutura e da
infiltrazione sottocutanea di urina lungo la sutura; nel lungo periodo si e invece assistito ad un
incremento delle infezioni ascendenti delle vie urinarie (UTI). Secondo questo report il 23% (quasi
uno su quattro) dei pazienti che hanno subito una uretrostomia perineale ha sviluppato UTI.
Lo sviluppo di infezioni è facilmente spiegabile se consideriamo i meccanismi di difesa intrinseca
dell’apparato urinario contro le infezioni ascendenti. Di fatto esiste una serie di ostacoli
anatomico/fisiologici: la lunghezza delle vie urinarie, la presenza degli sfinteri, il flusso costante di
urina che svolge azione di lavaggio, il pH urinario e la costituzione chimica delle urine.
L’uretrostomia di fatto indebolisce queste difese agendo su due punti: l’amputazione del pene
elimina uno sfintere, l’accorciamento dell’uretra favorisce la risalita di agenti infettanti.
Se poi consideriamo le indicazioni di questa chirurgia vediamo che le forme patogene che nel gatto
colpiscono l’uretra distale e che possono essere gestite mediante uretrostomia vengono riunite nella
grande famiglia delle Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD). Le cause di FLUTD
includono: infezioni urinarie da batteri, funghi o parassiti; urolitiasi; ostruzioni da cristalli uretrali
e/o agglomerati di matrice proteica (i c.d. “plugs” degli autori anglosassoni); anomalie anatomiche
congenite o acquisite; lesioni traumatiche o iatrogene. E da qui il primo dubbio..è possibile che una
singola tecnica sia perfettamente adeguata alla risoluzione di patologie ad eziologia così varia e
diversa?..la risposta è no o almeno non come prima e unica scelta.
In molti casi la gestione di un paziente ostruito può e deve essere fatta mediante cateterizzazione e
terapia medica mirata. Questo spesso è sufficiente per risolvere l’ostruzione. Soltanto in seguito, se
il paziente presenta recidive, va presa in considerazione la risoluzione chirurgica. La gestione non
invasiva deve, però, essere eseguita in maniera oculata, soprattutto per quello che riguarda la
cateterizzazione. Cateterizzare un gatto ostruito da ore, magari con vescica iperdistesa non è sempre
agevole ma, utilizzando alcune accortezze, diventa possibile nella quasi totalità dei casi. Spesso il
primo tentativo di ridare pervietà alle vie urinarie utilizzando cateteri prodotti specificatamente per
l’utilizzo nel gatto non ha successo. Se, però, eseguiamo un “carotaggio” del materiale presente nel
lume uretrale utilizzando una cannula venosa che ci permetta di asportare porzioni di materiale e di
rendere meno compatto il “plug” la cateterizzazione risulta facilitata. In alcuni casi l’urina presente
in grande quantità in vescica esercita una notevole pressione sulla porzione terminale dell’uretra. In
questi casi può essere necessario svuotare, con estrema cautela, la vescica mediante cistocentesi
prima di procedere al posizionamento di un catetere. Una volta ripristinata la pervietà uretrale il
catetere rigido utilizzato per la disostruzione deve essere sostituito da uno più morbido adatto alla
permanenza per un periodo di tempo più lungo. Il catetere deve rimanere in situ per alcuni giorni,
per mantenere la pervietà uretrale e per poter eseguire lavaggi vescicali. Il catetere deve essere
gestito in modo sterile, con sistema di raccolta chiuso pena l’instaurarsi di infezioni ascendenti.
Tutto questo necessita spesso l’ospedalizzazione. Nonostante queste oggettive difficoltà la gestione
non invasiva delle FLUTD mediante cateterizzazione spesso ha successo.
In conclusione l’uretrostomia perineale è un’arma molto importante per la gestione delle FLUTD
RECIDIVANTI e per il miglioramento della vita del paziente (l’articolo del JSAP del 2005 riporta
che i proprietari sono soddisfatti in misura dell’88.6% riguardo al miglioramento della vita del loro
gatto nel post-op)13 ma deve essere eseguita con grande cura, con una sutura impermeabile, senza
tensione, in pazienti selezionati e comunque solo dopo aver tentato la via conservativa.
Uretrostomia prepubica4,9,11: ha lo scopo di creare una diversione urinaria non sottoposta a
tensioni quando si ha a disposizione un tratto uretrale breve. Consiste nell’isolare il tratto uretrale
craniale alla ghiandola prostatica e di creare uno stoma in regione addominale ventrale.
Con il paziente in decubito dorsale si esegue un accesso celiotomico della lunghezza di circa 5 cm
cranialmente al pube. L’uretra è identificata e isolata dal grasso periureterale prestando estrema
attenzione a non lesionare vasi e nervi uretrali. Viene quindi delicatamente sollevata fino a
identificare il punto interessato dalla lesione. Dopo aver eseguito una legatura uretrale, posizionata
il più distalmente possibile sul tratto sano, l’uretra viene tagliata in un punto immediatamente
craniale alla legatura. Il tratto sano viene esteriorizzato attraverso la porzione caudale della
celotomia facendo attenzione a non creare inginocchiamento quindi, dopo aver “spatulato” la
porzione terminale, si esegue una sutura tra la terminazione dell’uretra e la cute. La porzione
rimanente della celiotomia è chiusa secondo metodica standard.
Il punto di uscita uretrale è stato oggetto di numerose varianti tecniche per evitare che lo stoma
venga creato sulla breccia celiotomica. Esistono report che descrivono la creazione dello stoma in
un punto caudale alla breccia celiotomica, in posizione paramediana, oppure lungo la linea mediana
in seguito a laparotomia paramediana o in seguito a breccia cutanea paramediana seguita da
celiotomia sulla linea alba. In realtà non sembra ci siano vantaggi effettivi nella scelta di queste
varianti.
È una tecnica relativamente semplice ma che può essere oggetto di numerose complicanze che
includono: infiltrazione sottocutanea di urina, incontinenza urinaria, stenosi della stomia,
sanguinamento dalla mucosa uretrale esposta, UTI, dermatiti croniche della cute addominale da
passaggio di urina e inginocchiamento dell’uretra. Nel lungo periodo la dermatite è sicuramente la
complicanza più fastidiosa e che genera insoddisfazione nei proprietari La sua incidenza aumenta
nei gatti obesi ad addome pendulo, dal momento che lo stoma viene creato nel punto in cui si
accumula maggiormente il grasso addominale.
L’uretrostomia prepubica deve essere considerata come tecnica di salvataggio e assolutamente non
come alternativa ad altri interventi caratterizzati da minor invasività e minor incidenza di
complicanze.
Uretrostomia subpubica6: è stata messa a punto per poter disporre di una procedura di salvataggio
che non avesse le complicanze proprie dell’antepubica. Consente di porre lo stoma 3 cm
caudalmente rispetto alla posizione durante l’antepubica e soprattutto 1 cm caudalmente al
pannicolo adiposo addominale. Permette inoltre di mantenere una lunghezza maggiore di uretra
(l’amputazione avviene infatti in posizione caudale alla prostata). Per contro richiede un accesso
pelvico, mediante osteotomia pubica (flap pubico) al fine di raggiungere la porzione uretrale
intrapelvica.
Con il paziente in decubito dorsale si esegue una breccia che si estende dall’ombelico al pube. Dopo
aver esposto i rami del pube fino al foro otturato sollevando i muscoli adduttori e la porzione
craniale bilaterale del muscolo gracile si esegue l’osteotomia sui rami pubici dei due lati a circa 15
mm dalla sinfisi pubica. Una terza osteotomia si esegue sul corpo del pube a formare il flap che
viene ruotato ventralmente per dare accesso all’uretra. Questa viene amputata 5 mm caudalmente al
punto di ostruzione e sulla terminazione vengono poste tre suture di trazione. Il flap viene
riposizionato senza l’ausilio di mezzi di sintesi. A questo punto si esegue una breccia circolare di
circa 1 cm posizionata circa 3 cm caudalmente rispetto alla breccia celiotomica. Da questa si crea
un tunnel nel grasso sottocutaneo utilizzando pinze di Kelly curve fino a raggiungere e afferrare le
stay sutures. Ritirando con cautela le pinze si ottiene l’esteriorizzazione della porzione terminale
uretrale che, una volta spatulata, è utilizzata per la creazione dello stoma. La porzione più caudale
della linea alba (circa 1 cm) non viene suturata in quanto occupata dall’uretra, la restante porzione
viene suturata con punti nodosi staccati. Sottocute e cute vengono sintetizzati secondo routine.
Se da un lato la minore incidenza di complicanze rende questa procedura interessante come
alternativa alla prepubica, la necessità di creare un flap del pube la rende molto più indaginosa.
Deve comunque essere presa in considerazione solo come tecnica di salvataggio.
Uretrostomia transpelvica: Recentemente descritta questa tecnica si colloca a metà strada tra
quelle in precedenza descritte. Viene indicata sia come tecnica di salvataggio, in caso di fallimento
della tecnica perineale sia, in subordine, come tecnica di prima scelta in pazienti affetti da FLUTD
ricorrente. Esiste un solo report (Vet Surg 2004) relativo a 11 gatti12.
Con il paziente in decubito dorsale si esegue un accesso celiotomico alla vescica attraverso la quale
viene posizionato un catetere per via anterograda in uretra fino al punto di ostruzione. A questo
punto si isolano scroto e prepuzio attraverso una breccia ellissoidale che viene estesa ventralmente
fino al margine craniale del pube. L’uretra è isolata come per la tecnica perineale e fino a
identificazione del catetere preventivamente posizionato. A questo punto viene identificata
l’inserzione pelvica mediana dei muscoli adduttori. Viene palpato il margine caudo-ventrale
dell’ischio che si espone sollevando la porzione caudale dei muscoli suddetti. Tramite una pinza
ossivora si esegue una progressiva ostectomia in direzione caudo-craniale di circa 10x12 mm. Si
esegue poi una uretrotomia longitudinale che vada dalle ghiandole bulbouretrali fino a un punto
posizionato 2-3 mm dal margine craniale dell’ostectomia. A questo punto la mucosa uretrale viene
suturata alla cute addominale senza tensione. La porzione dell’uretra distale alle ghiandole
bulbouretrali è amputata e la breccia in regione perineale viene sintetizzata così come la breccia
celiotomica.
Questa tecnica, pur se interessante come tecnica di salvataggio, necessita di un maggior numero di
casi documentati e di un follow up più protratto per poter essere presa in considerazione come
alternativa alla più consolidata uretrostomia perineale.
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