L’URETROSTOMIA NEL GATTO: INDICAZIONI E TECNICHE A CONFRONTO Stefano Nicoli, DMV, [email protected], [email protected] Con il termine uretrostomia si indica una tecnica chirurgica messa a punto per la gestione di patologie uretrali come traumi, rotture, stenosi ed ostruzioni. Nel gatto l’uretrostomia può essere perineale, prepubica/subpubica e transpelvica. Queste tecniche hanno indicazioni precise e differenti tra loro. Quella perineale deve essere presa in considerazione quando la patologia interessa la porzione più caudale dell’uretra. Quella prepubica/subpubica va utilizzata esclusivamente quando è colpita la porzione craniale dell’uretra e non vi è tessuto sano a sufficienza per eseguire la tecnica perineale in assenza di tensione o come tecnica di salvataggio quando si incorre nel fallimento di una tecnica perineale. L’uretrostomia transpelvica è stata proposta sia come tecnica di salvataggio sia come chirurgia di prima scelta12. Continenza urinaria: la corretta funzionalità uretrale è assicurata dalla presenza di muscolatura striata nella porzione prostatica e postprostatica dell’uretra. Nella porzione preprostatica esiste una sorta di sfintere formate da fibre muscolari lisce che sono in grado di mantenere un certo grado di continenza solo con vescica moderatamente piena e con il gatto in stazione. Nella scelta della tecnica chirurgica è necessario considerare che se l’amputazione uretrale avviene cranialmente alla prostata l’incidenza di incontinenza urinaria sarà maggiore rispetto a procedure che preservino la prostata e un tratto di uretra cudale ad essa.1,2,3 Uretrostomia perineale: ha lo scopo di creare uno stoma in regione perineale che consenta la corretta minzione. Nel tempo sono state descritte alcune tecniche originali e alcune loro modifiche. Quella più largamente utilizzata è quella descritta da Wilson ed Errison nel 1971…talmente nota e utilizzata che spesso se ne abusa. Questa consiste nell’isolare la porzione caudale dell’uretra, attraverso un approccio perineale con breccia a losanga attorno al pene, e di esteriorizzarla fino a raggiungere e superare le ghiandole bulbouretrali. A questo livello la parete uretrale viene incisa dorsalmente e longitudinalmente e l’uretra viene aperta a formare una doccia. La stomia è costruita suturando la mucosa uretrale alla cute perineale con punti nodosi staccati utilizzando materiale monofilamento 4/0. Nel post operatorio il paziente deve essere gestito con collare di Elisabetta fino all’asportazione delle suture in decima giornata. Si tratta di una tecnica caratterizzata da grande invasività, basti pensare che richiede l’amputazione del pene e l’accorciamento dell’uretra, e che è caratterizzata da una discreta percentuale di complicanze post operatorie. Secondo un lavoro pubblicato da Bass et al (2005) l’incidenza di complicanze, calcolata su 59 soggetti sottoposti a uretrostomia perineale, è stata del 25.4% nel breve periodo (fino a quattro settimane post-op) e del 28.2% nel lungo periodo13. Nel breve periodo la complicanza più importante è risultata la stenosi dello stoma, per lo più determinata da scorretto isolamento dell’uretra durante la chirurgia che si traduce in tensione eccessiva sulla sutura e da infiltrazione sottocutanea di urina lungo la sutura; nel lungo periodo si e invece assistito ad un incremento delle infezioni ascendenti delle vie urinarie (UTI). Secondo questo report il 23% (quasi uno su quattro) dei pazienti che hanno subito una uretrostomia perineale ha sviluppato UTI. Lo sviluppo di infezioni è facilmente spiegabile se consideriamo i meccanismi di difesa intrinseca dell’apparato urinario contro le infezioni ascendenti. Di fatto esiste una serie di ostacoli anatomico/fisiologici: la lunghezza delle vie urinarie, la presenza degli sfinteri, il flusso costante di urina che svolge azione di lavaggio, il pH urinario e la costituzione chimica delle urine. L’uretrostomia di fatto indebolisce queste difese agendo su due punti: l’amputazione del pene elimina uno sfintere, l’accorciamento dell’uretra favorisce la risalita di agenti infettanti. Se poi consideriamo le indicazioni di questa chirurgia vediamo che le forme patogene che nel gatto colpiscono l’uretra distale e che possono essere gestite mediante uretrostomia vengono riunite nella grande famiglia delle Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD). Le cause di FLUTD includono: infezioni urinarie da batteri, funghi o parassiti; urolitiasi; ostruzioni da cristalli uretrali e/o agglomerati di matrice proteica (i c.d. “plugs” degli autori anglosassoni); anomalie anatomiche congenite o acquisite; lesioni traumatiche o iatrogene. E da qui il primo dubbio..è possibile che una singola tecnica sia perfettamente adeguata alla risoluzione di patologie ad eziologia così varia e diversa?..la risposta è no o almeno non come prima e unica scelta. In molti casi la gestione di un paziente ostruito può e deve essere fatta mediante cateterizzazione e terapia medica mirata. Questo spesso è sufficiente per risolvere l’ostruzione. Soltanto in seguito, se il paziente presenta recidive, va presa in considerazione la risoluzione chirurgica. La gestione non invasiva deve, però, essere eseguita in maniera oculata, soprattutto per quello che riguarda la cateterizzazione. Cateterizzare un gatto ostruito da ore, magari con vescica iperdistesa non è sempre agevole ma, utilizzando alcune accortezze, diventa possibile nella quasi totalità dei casi. Spesso il primo tentativo di ridare pervietà alle vie urinarie utilizzando cateteri prodotti specificatamente per l’utilizzo nel gatto non ha successo. Se, però, eseguiamo un “carotaggio” del materiale presente nel lume uretrale utilizzando una cannula venosa che ci permetta di asportare porzioni di materiale e di rendere meno compatto il “plug” la cateterizzazione risulta facilitata. In alcuni casi l’urina presente in grande quantità in vescica esercita una notevole pressione sulla porzione terminale dell’uretra. In questi casi può essere necessario svuotare, con estrema cautela, la vescica mediante cistocentesi prima di procedere al posizionamento di un catetere. Una volta ripristinata la pervietà uretrale il catetere rigido utilizzato per la disostruzione deve essere sostituito da uno più morbido adatto alla permanenza per un periodo di tempo più lungo. Il catetere deve rimanere in situ per alcuni giorni, per mantenere la pervietà uretrale e per poter eseguire lavaggi vescicali. Il catetere deve essere gestito in modo sterile, con sistema di raccolta chiuso pena l’instaurarsi di infezioni ascendenti. Tutto questo necessita spesso l’ospedalizzazione. Nonostante queste oggettive difficoltà la gestione non invasiva delle FLUTD mediante cateterizzazione spesso ha successo. In conclusione l’uretrostomia perineale è un’arma molto importante per la gestione delle FLUTD RECIDIVANTI e per il miglioramento della vita del paziente (l’articolo del JSAP del 2005 riporta che i proprietari sono soddisfatti in misura dell’88.6% riguardo al miglioramento della vita del loro gatto nel post-op)13 ma deve essere eseguita con grande cura, con una sutura impermeabile, senza tensione, in pazienti selezionati e comunque solo dopo aver tentato la via conservativa. Uretrostomia prepubica4,9,11: ha lo scopo di creare una diversione urinaria non sottoposta a tensioni quando si ha a disposizione un tratto uretrale breve. Consiste nell’isolare il tratto uretrale craniale alla ghiandola prostatica e di creare uno stoma in regione addominale ventrale. Con il paziente in decubito dorsale si esegue un accesso celiotomico della lunghezza di circa 5 cm cranialmente al pube. L’uretra è identificata e isolata dal grasso periureterale prestando estrema attenzione a non lesionare vasi e nervi uretrali. Viene quindi delicatamente sollevata fino a identificare il punto interessato dalla lesione. Dopo aver eseguito una legatura uretrale, posizionata il più distalmente possibile sul tratto sano, l’uretra viene tagliata in un punto immediatamente craniale alla legatura. Il tratto sano viene esteriorizzato attraverso la porzione caudale della celotomia facendo attenzione a non creare inginocchiamento quindi, dopo aver “spatulato” la porzione terminale, si esegue una sutura tra la terminazione dell’uretra e la cute. La porzione rimanente della celiotomia è chiusa secondo metodica standard. Il punto di uscita uretrale è stato oggetto di numerose varianti tecniche per evitare che lo stoma venga creato sulla breccia celiotomica. Esistono report che descrivono la creazione dello stoma in un punto caudale alla breccia celiotomica, in posizione paramediana, oppure lungo la linea mediana in seguito a laparotomia paramediana o in seguito a breccia cutanea paramediana seguita da celiotomia sulla linea alba. In realtà non sembra ci siano vantaggi effettivi nella scelta di queste varianti. È una tecnica relativamente semplice ma che può essere oggetto di numerose complicanze che includono: infiltrazione sottocutanea di urina, incontinenza urinaria, stenosi della stomia, sanguinamento dalla mucosa uretrale esposta, UTI, dermatiti croniche della cute addominale da passaggio di urina e inginocchiamento dell’uretra. Nel lungo periodo la dermatite è sicuramente la complicanza più fastidiosa e che genera insoddisfazione nei proprietari La sua incidenza aumenta nei gatti obesi ad addome pendulo, dal momento che lo stoma viene creato nel punto in cui si accumula maggiormente il grasso addominale. L’uretrostomia prepubica deve essere considerata come tecnica di salvataggio e assolutamente non come alternativa ad altri interventi caratterizzati da minor invasività e minor incidenza di complicanze. Uretrostomia subpubica6: è stata messa a punto per poter disporre di una procedura di salvataggio che non avesse le complicanze proprie dell’antepubica. Consente di porre lo stoma 3 cm caudalmente rispetto alla posizione durante l’antepubica e soprattutto 1 cm caudalmente al pannicolo adiposo addominale. Permette inoltre di mantenere una lunghezza maggiore di uretra (l’amputazione avviene infatti in posizione caudale alla prostata). Per contro richiede un accesso pelvico, mediante osteotomia pubica (flap pubico) al fine di raggiungere la porzione uretrale intrapelvica. Con il paziente in decubito dorsale si esegue una breccia che si estende dall’ombelico al pube. Dopo aver esposto i rami del pube fino al foro otturato sollevando i muscoli adduttori e la porzione craniale bilaterale del muscolo gracile si esegue l’osteotomia sui rami pubici dei due lati a circa 15 mm dalla sinfisi pubica. Una terza osteotomia si esegue sul corpo del pube a formare il flap che viene ruotato ventralmente per dare accesso all’uretra. Questa viene amputata 5 mm caudalmente al punto di ostruzione e sulla terminazione vengono poste tre suture di trazione. Il flap viene riposizionato senza l’ausilio di mezzi di sintesi. A questo punto si esegue una breccia circolare di circa 1 cm posizionata circa 3 cm caudalmente rispetto alla breccia celiotomica. Da questa si crea un tunnel nel grasso sottocutaneo utilizzando pinze di Kelly curve fino a raggiungere e afferrare le stay sutures. Ritirando con cautela le pinze si ottiene l’esteriorizzazione della porzione terminale uretrale che, una volta spatulata, è utilizzata per la creazione dello stoma. La porzione più caudale della linea alba (circa 1 cm) non viene suturata in quanto occupata dall’uretra, la restante porzione viene suturata con punti nodosi staccati. Sottocute e cute vengono sintetizzati secondo routine. Se da un lato la minore incidenza di complicanze rende questa procedura interessante come alternativa alla prepubica, la necessità di creare un flap del pube la rende molto più indaginosa. Deve comunque essere presa in considerazione solo come tecnica di salvataggio. Uretrostomia transpelvica: Recentemente descritta questa tecnica si colloca a metà strada tra quelle in precedenza descritte. Viene indicata sia come tecnica di salvataggio, in caso di fallimento della tecnica perineale sia, in subordine, come tecnica di prima scelta in pazienti affetti da FLUTD ricorrente. Esiste un solo report (Vet Surg 2004) relativo a 11 gatti12. Con il paziente in decubito dorsale si esegue un accesso celiotomico alla vescica attraverso la quale viene posizionato un catetere per via anterograda in uretra fino al punto di ostruzione. A questo punto si isolano scroto e prepuzio attraverso una breccia ellissoidale che viene estesa ventralmente fino al margine craniale del pube. L’uretra è isolata come per la tecnica perineale e fino a identificazione del catetere preventivamente posizionato. A questo punto viene identificata l’inserzione pelvica mediana dei muscoli adduttori. Viene palpato il margine caudo-ventrale dell’ischio che si espone sollevando la porzione caudale dei muscoli suddetti. Tramite una pinza ossivora si esegue una progressiva ostectomia in direzione caudo-craniale di circa 10x12 mm. Si esegue poi una uretrotomia longitudinale che vada dalle ghiandole bulbouretrali fino a un punto posizionato 2-3 mm dal margine craniale dell’ostectomia. A questo punto la mucosa uretrale viene suturata alla cute addominale senza tensione. La porzione dell’uretra distale alle ghiandole bulbouretrali è amputata e la breccia in regione perineale viene sintetizzata così come la breccia celiotomica. Questa tecnica, pur se interessante come tecnica di salvataggio, necessita di un maggior numero di casi documentati e di un follow up più protratto per poter essere presa in considerazione come alternativa alla più consolidata uretrostomia perineale. Bibliografia 1. Gregory CR, Vasseur PB – Electromyographic and urehtral pressure profilometry: longterm assesment of uretra function after perineal urethrostomy in cats – Am J Vet Res 1984;45:1318-1320 2. Gregory CR et al – Electromyographic and urehtral pressure profilometry: long-term assesment of uretra function before and after perineal urethrostomy in cats – Am J Vet Res 1984;45:2062-2065 3. Gregory CR – The effect of perineal urethrostomy on urethral function in male cats – 4. McLaren IG – Prepubic urethrostomy involving transplantation of the prepuce in the cat – Vet Rec 1988 Apr 9;122(15):363 5. Griffin DW, Gregory CR, Kitchell RL – Preservation of striated-muscle urethral sphincter function with the use of a surgical technique for perineal urethrostomy in cats – J Am Vet Med Assoc 1989 Apr 15;194(8):1057-1060 6. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC – Subpubic urethrostomy to salvage a failed perineal urethrostomy in a cat – Comp Cont 7. Griffin DW, Gregory CR – Prevalence of bacterial urinary tract infection after perineal urethrostomy in cats – J Am Vet Med Assoc 1992 Mar 1;200(5):681-684 8. Lane IF – Pharmacologic management of feline lower urinary tract disease - Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996 May;26(3):515-530 9. Mahler S, Guillo JY – Urétrostomie antépubienne chez trois chats et un chien: tehcnique chirurgi cale et résultats à long terme – Revue Méd Vét 1999;150(4):357-362 10. Wiegand U, Kirpensteijn J – Surgical treatment and complications of a urethral obstruction in a cat: a case study – Vet Q 1997;19(2):85-87 11. Baines SJ, Rennie S, White RAS – Prepubic urethrostomy: a long term study in 16 cats – Vet Surg 2001;30:107-113 12. Bernarde A, Viguier E – Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy – Vet Surg 2004;33:246-252 13. Bass et al – Retrospective study of indication for and out come of perineal urethrostomy in cats – J Small Anim Pract 2005;46:227-231 14. Phillips H, Holt DE – Surgicalrevision of the urethral stoma following perineal urethrostomy in 11 cats: (1998-2004) - J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:218-222 15. Corgozinho KB et al – Catheter-induced urethral trauma in cats with urethral obstruction – J Feline Med Surg 2007 Dec;9(6):481-486