Urgenze in urologia La ritenzione urinaria acuta A. Mogorovich Urologia Universitaria Pisa 30 Ottobre 2008 Introduzione • Rappresenta la più comune urgenza urologica • Definita come la incapacità di un individuo a svuotare la propria vescica per molte ore • Prevalente nei maschi rispetto alle femmine • Spesso i pazienti hanno una storia di disuria (difficoltà alla minzione) Epidemiologia • Prevalenza maschi, > 60 anni con ipertrofia prostatica • M/F = 10/1 • 1 uomo su 3 > 80 anni sviluppa RUA Etiologia maschio • Ipertrofia prostatica benigna (causa più frequente) • Rimozione catetere vescicale nell’immediato post-operatorio (spasmo sfintere da anestetici, flogosi, infezione) • Chirurgia pelvica (RAR) • Stenosi uretrale • Infezione urinaria • Stipsi (pazienti anziani) • Disordini neurologici • Prostatiti • Litiasi vie urinarie • Ca prostata Inquadramento diagnostico • Segni vitali del paziente? (Febbre tachicardia - prostatite) • Quali farmaci sta assumendo il paziente? (possibile causa di ritenzione acuta) • C’è una storia di disuria? (sospetta IPB o stenosi dell’uretra) • Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico? (coaguli, edema post-rimozione CV, vescica neurologica postMiles o RAR, coaguli, il dolore ed i farmaci anestetici possono dare spasmo sfinteriale) • Il paziente ha problemi neurologici? (ernia discale, trauma midollo spinale, ictus) Etiologia • Farmacologica • Neurologica • Anatomica Farmacologica • • Antipsicotici • Fenotiazine • Antidepressivi Anti-ipertensivi • Bloccanti gangliari • Metil-dopa • Anticolinergici • Oppioidi Etiologia neurologica Disfunzione neurologica: • Trauma • Chirurgia pelvica • Malattia neuromuscolare Contrazione detrusoriale inefficace Etiologia anatomica • Ipertrofia prostatica benigna (ipertrofia prostata periuretrale premontanale a spese dell’uretra) • Prostatite acuta (febbre e dolore perineale) • Stenosi uretrale (storia di trauma o di pregresso cateterismo) • Litiasi ostruente uretrale • Corpi estranei in uretra (pazienti psichiatrici) Ipertofia prostatica benigna deformazione dell’uretra posteriore Anamnesi • Terapia in atto • Infezione • Recenti procedure urologiche o interventi chirurgici • Storia psichiatrica • Recente traumatismo • Comorbilità Esame obiettivo • • Esplorazione rettale: • Aumento volumetrico della prostata • Prostata molle (prostatite) • Tono dello sfintere anale (valutazione nervi pelvici) Esame dei genitali: • Secreto da meato uretrale (infezione) • Uretrorragia (trauma) • Distensione addominale a sede ipogastrica • Neurologico: • Integrità riflessi (tendineo, cremasterico) • Valutazione sensibilità Esami di laboratorio • Esame emocromocitometrico • Elettroliti sierici, azotemia, creatininemia (funzione renale) • Esame delle urine • Urinocoltura • Coltura del secreto uretrale Terapia della RUA • Cateterizzazione • Terapia antibiotica • Gestione attenta di fluidi ed elettroliti Diagnosi • Il paziente si presenta generalmente piuttosto provato • Riferisce di non essere più riuscito ad urinare da molte ore nonostante la sensazione di replezione vescicale • L’esame obiettivo evidenzia la presenza di una distensione addominale nella regione ipogastrica associata a dolore (replezione vescicale spesso > 1 litro) • In caso di dubbio (paziente anziano non accompagnato) l’ecografia risulta dirimente • Talvolta il paziente può presentarsi talvolta lamentando incontinenza urinaria che si rivela poi iscuria paradossa cioè una perdita urinaria da eccessiva replezione vescicale (soprattutto casi di ritenzione cronica d’urina) Terapia • Cateterizzazione transuretrale (attenzione a pazienti con storia di stenosi uretrale, politraumatizzati o con pregresso cateterismo difficoltoso) • Catetere sovrapubico (di pertinenza del medico urologo) Comunque dopo la cateterizzazione è necessaria la valutazione del medico urologo volta alla individuazione della causa ed alla impostazione di eventuale terapia. Cateterizzazione transuretrale Cateterizzazione transuretrale Cateterizzazione transuretrale • La procedura deve essere effettuata in condizioni di asepsi per minimizzare il rischio di infezione Guanti sterili Catetere di Foley Gel lubrificante Cateterizzazione sovrapubica Consigli • Se il catetere non passa agevolmente soprassedere (possibilità di falsa strada) • Registrare sempre la quantità di urine evacuata • Evitare uno svuotamento troppo repentino (macroematuria ex vacuo) • In caso di politraumatizzato attenzione alla possibile rottura dell’uretra • In caso di sospetta infezione delle urine ricordare che la cateterizzazione può facilitare il passaggio di germi nel torrente circolatorio (pericolo di sepsi) • Attenzione alla diuresi post-ostruttiva (> 400 ml/ora; attenzione alla deplezione di volume ed alla ipopotassiemia) Cateterizzazione: rischi associati • Infezione • Disidratazione ed ipotensione (possibile sincope) • Diuresi post-ostruttiva (monitorare i parametri vitale nelle 4 – 6 ore successive al posizionamento di CV in paziente con ritenzionista cronico) • Ipopotassiemia • Attenzione: • Sospetto traumatismo uretrale • Prostatite acuta (cateterizzazione rappresenta una controindicazione relativa per il pericolo di sepsi) Urgenze in urologia La ritenzione urinaria acuta A. Mogorovich Urologia Universitaria Pisa 30 Ottobre 2008