SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. “L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI” IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICO Inquadramento diagnostico Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III – Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Il DOLORE ADDOMINALE E’ un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico. Endoscopy 1999; 31 NEUROANATOMIA • Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso: – – – – – – – Rapido stiramento o tensione Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo) Distensione contro una resistenza Trazione da neoplasia Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali Infiammazione e/o edema tissutale Ischemia • Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono: • Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica) • Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine) • Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi) • Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare • Stiramento dei mesi • Infiltrazione o compressione di strutture nervose ACUTO (< 7GG)) DOLORE ADDOMINALE NON COMPLICATO NON ACUTO COMPLICATO Melena Ematochezia Sangue occulto positivo Anemia sideropenica non altrimenti spiegata Calo ponderale Valutazione del paziente con sintomatologia addominale • • • • • • Accurata anamnesi Valutazione sintomo “DOLORE” Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Compromissione generale Terapia Viaggi Intensità Durata Presentazione Anamnesi sociale ANAMNESI Fattori scatenanti e aggravanti Sede Malattie associate Anamnesi familiare Caratteristiche del dolore addominale (1) Tipo colico: – Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza – Localizzato (Es. Colica Biliare) – Diffuso (Es. da occlusione intestinale) Caratteristiche del dolore addominale (2) Tipo continuo, con esordio violento: – Pancreatite Acuta – Perforazioni – Ischemia intestinale – Rottura di aneurisma aortico Caratteristiche del dolore addominale (3) Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative): – Appendicite – Diverticolite – Colecistite Sede del Dolore (1) Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie Sede del Dolore (2) Patologia peptica Pancreatite Rottura di Calcolosi biliare milza Colecistite acuta Patologia Epatite acuta funzionale del colon Fegato da stasi Gastroenterite acuta Patologia funzionale del colon Ischemia splancnica Appendicite acuta Diverticolite acuta Ileite terminale Colite ischemica Calcolosi renale Calcolosi renale Flogosi pelvica Colon irritabile Prostatite RCU Colon irritabile Diverticolite RCU DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare… Apparato cardiorespiratorio – Infarto miocardico – Polmonite – Pericardite – Empiema pleurico Patologie Metaboliche – Diabete mellito (chetoacidosi diabetica) – Insufficienza renale cronica (uremia) – Avvelenamento da Piombo Malattie ematologiche – Leucemia – Porfiria acuta intermittente – Anemia falciforme Malattie neurologiche – Herpes Zoster – Tabe dorsale DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1) • ETÀ: • Sesso > 70 aa • Diverticoliti • Fecalomi • Arteriopatie addominali < 15 aa • Appendicite • Diverticolite di Meckel • Invaginazione Donne • Annessiti e/o cisti ovariche Uomini • Torsioni del funicolo • Precedenti interventi e/o patologie pregresse • Aderenze (crisi subocclusive) • Recidive DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2) • Sintomi e segni associati al dolore addominale – – – – – – – – Febbre Ittero Diarrea Alvo chiuso Vomito e/o nausea Emorragia Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Ascellare Rettale A feci A gas ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE – Addome globoso – Tumefazioni – Cicatrici chirurgiche ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE – Localizzazione precisa del dolore – Ricerca di masse » tumori » cisti ovariche » ascessi » aneurismi aorta addominale – Segno di Blumberg – Segno di Giordano – Segno di Murphy ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE – Valutazione gas libero in addome – Versamento libero in addome ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE – Valutazione della peristalsi – Anse ripiene di gas e liquidi ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE – Valutazione masse in ampolla – Valutazione corpi estranei – Presenza di sangue e/o muco – Ampolla vuota o fecalomi – Dolore al Douglas ESAME OBIETTIVO: ATTEGGIAMENTI ANTALGICI • Flessione dell’anca per appendicite o pielite • Immobilità parietale nella peritonite • Flessione in avanti nella colica biliare • Compressione sull’addome che dà sollievo al dolore colico