Surreni-Tiroide

Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Surreni Lo studio per immagini dei surreni viene principalmente eseguito al fine di: 1. Investigare circa le cause di una disfunzione surrenalica
2. Caratterizzare una massa surrenalica incidentalmente scoperta (incidentaloma)
3. Ricercare metastasi surrenaliche in pz con neoplasie che metastatizzano al surrene
Ecografia Ha un ruolo limitato nello studio per immagini dei surreni a causa di:  piccole dimensioni delle ghiandole  loro posizione retroperitoneale che rendono i surreni non sempre riconoscibili, con particolare riferimento a quello di sin. L’accuratezza diagnostica dell’indagine, inoltre, viene ulteriormente ridotta dalla presenza di:  Obesità, che spesso accompagna alcune endocrinopatie surrenaliche  Meteorismo intestinale Ciò fa sì che la metodica utilizzata in I istanza nello studio per immagini dei surreni sia piuttosto costituita da una TC spirale multistrato dell’addome con mdc. La TC multistrato è infatti un’indagine dotata di un’elevata risoluzione spaziale (0,5 mm con le apparecchiature a 64 strati di detettori) che consente, mediante ricostruzioni multiplanari (MPR), particolareggiate rappresentazioni dei surreni nella totalità dei pz, offrendo la possibilità di individuare processi espansivi anche di dimensioni uguali o inferiori a 3 mm. L’analisi dei surreni viene inoltre agevolata dal favorevole contrasto naturale esistente tra il parenchima ghiandolare ed il tessuto lasso connettivo‐adiposo dello spazio retroperitoneale. La TC è utile, non solo, per individuare patologie dei surreni ma, anche, per porre DD tra le varie lesioni surrenaliche, di cui si valutano caratteristiche densitometriche di base e dinamica del c.e. In particolare,  valori densitometrici di base </= 10 UH sono indicativi di lesioni benigne (come adenomi e mielolipomi) dato che tali lesioni tipicamente presentano un alto contenuto lipidico;  valori densitometrici di base > 20 UH depongono, invece, per lesioni maligne (come carcinomi, metastasi e feocromocitomi), poiché tali lesioni sono prive di materiale lipidico. Per quanto la dinamica del c.e., essa viene valutata acquisendo immagini dopo 70 sec e dopo 10‐15 min dalla somministrazione e.v. del mdc.  Gli adenomi non presentano un significativo c.e. rispetto al parenchima normale, con un rapido wash‐
out del mdc  Le lesioni maligne, invece, presentano un significativo c.e. rispetto al parenchima normale, con un lento wash‐out del mdc N.B. Nell’analisi del wash‐out del mdc sono state identificate soglie assolute (Absolute Wash‐out Rate, AWR) – che tiene conto anche dei valori basali di densità – e soglie relative (Relative Wash‐out Rate, RWR). La dismissione del mdc viene ritenuta: ‐ rapida (indicativa di patologia benigna) se l’AWR è > 60% e l’RWR è > 40%; ‐ lenta (indicativa di patologia maligna) se l’AWR è < 60% e l’RWR è < 40%. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne RM Viene prevalentemente impiegata in II istanza per: 1. Distinguere tra lesioni surrenaliche benigne e maligne 2. Valutare i rapporti con gli organi circostanti di lesioni di notevoli dimensioni. Particolarmente utile ai fini della diagnosi differenziale tra lesioni surrenaliche benigne e maligne è la multiparametricità della metodica che permette di tipizzare la lesione sulla base dei tempi di rilassamento propri delle diverse componenti tissutali. Nelle sequenze T2‐pesate, ad esempio, gli adenomi generalmente mostrano un’intensità del segnale bassa (rispetto al parenchima epatico); le lesioni maligne, elevata. Ad integrazione delle immagini standard, un ruolo di rilievo viene svolto da:  Tecniche di soppressione del segnale del grasso, che permettono di identificare tessuto adiposo nel contesto di masse surrenaliche (caso di mielolipomi)  Sequenze che utilizzano la tecnica del chemical‐shift Tali sequenze sfruttano la minore frequenza di precessione dei protoni del grasso rispetto a quelli dell’acqua, fornendo, per selettiva variazione del tempo di echo, immagini T1‐pesate “in fase” ed “in opposizione di fase” lipidi/acqua, nelle quali l’intensità del segnale è funzione del rapporto esistente tra lipidi ed acqua a livello del tessuto esaminato:  I tessuti con equilibrato rapporto lipidi/acqua – come quelli degli adenomi surrenalici lipid‐rich (70% dei casi) – mostrano, infatti, un segnale che, nelle immagini T1‐pesate “in opposizione di fase” si riduce rispetto a quanto osservato “in fase”.  I tessuti, invece, con scarsa o assente componente lipidica – come quelli di metastasi, carcinomi e feocromocitomi del surrene – non presentano una significativa riduzione del segnale nelle immagini T1‐pesate “in opposizione di fase”. Le sequenze che utilizzano la tecnica del chemical shift si dimostrano, pertanto, molto utili nel differenziare adenomi surrenalici tipici (lipid‐rich) – i cui depositi intracellulari di lipidi vengono svelati con un’elevata sensibilità – da lesioni maligne dei surreni. La RM risulta, inoltre, molto accurata nel valutare i rapporti con gli organi circostanti di lesioni di notevoli dimensioni, grazie alla sua multiplanarità. Tecniche medico‐nucleari Sono indicate soprattutto per lo studio di patologie che comportano un’alterazione della funzione endocrina della ghiandola utilizzando radiofarmaci differenti a seconda che s’intenda esaminare la corticale o la midollare. Per lo studio della corticale, viene impiegato cortisolo marcato mediante radioisotopi dello iodio (131I) o del selenio (75Se) che s’inserisce nella sintesi dei corticosteroidi e che, quindi, viene ipercaptato da patologie corticali iperfunzionanti. La scintigrafia con colesterolo marcato assicura, pertanto, la caratterizzazione funzionale di patologie della corteccia surrenale. Il pattern di captazione del radiofarmaco da parte dei surreni può inoltre orientare circa la causa di un’ endocronopatia surrenalica. Nei pz con Sindrome di Cushing, ad esempio, un’ipercaptazione bilaterale, depone per un’iperplasia surrenalica da adenoma ipofisario; un’ipercaptazione monolaterale, con surrene controlaterale “inibito” (non captante) depone, invece, per un adenoma o un carcinoma surrenalico iperfunzionante. L’intervallo tra somministrazione e.v. del radiofarmaco ed acquisizioni scintigrafiche è lungo: 3, 5 e 7 gg. Ciò impone l’impiego dello 131I, al posto dello 123I, per la più lunga emivita. Quando si utilizza colesterolo marcato mediante 131I, inoltre, il pz deve essere pretrattato con soluzione di Lugol, per bloccare la funzione tiroidea. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne N.B. Nella ricerca della causa di un’iperaldosteronismo primario, l’esame va effettuato dopo test di soppressione con desametasone che inibisce la captazione del radiofarmaco da parte delle zone di corteccia surrenalica ACTH‐
dipendenti, favorendo il riconoscimento di patologie ipersecernenti aldosterone della zona glomerulare. Per lo studio della midollare, si utilizza un analogo della noradrenalina, la metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata con 123I o 131I che si concentra nelle terminazioni nervose adrenergiche e nei granuli neurosecretori delle cellule della midollare del surrene e di quelle del tessuto cromaffine in genere. Anche in questo caso, è necessario bloccare la captazione tiroidea mediante soluzione di Lugol. I pz, inoltre, devono aver sospeso l’assunzione di farmaci (come ADT, reserpina, ecc…) che possano interferire con la captazione della MIBG marcata. La scintigrafia con MIBG marcata è indicata per riconoscere e confermare la presenza di feocromocitomi, sia surrenalici che extrasurrenalici, e di neuroblastomi. Biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC È indicata nei casi in cui non sia stato possibile dirimere il dubbio tra adenoma e lesione maligna del surrene, sulla base delle sole metodiche di immagine. Sindromi disfunzionali Sindrome di Cushing È dovuta ad una condizione di ipercortisolismo, esogeno, da assunzione di glucocorticoidi o endogeno. Dell’ipercortisolismo endogeno, si distinguono: ‐ Forme ACTH‐dipendenti, responsabili di circa l’80% dei casi di S di C ‐ Forme ACTH‐indipendenti, responsabili del restante 20% dei casi Le forme ACTH‐dipendenti di ipercortisolismo endogeno si caratterizzano per lo sviluppo di un’iperplasia surrenalica bilaterale e riconoscono come cause:  Adenomi ipofisari ACTH‐secernenti (malattia di Cushing) che si riscontrano nel 70% dei pz con l’omonima sindrome.  Tumori, come ad esempio microcitomi polmonari, che sostengono una produzione ectopica di ACTH o CRH e che si riscontrano nel 10% dei pz S di C. Le forme ACTH‐indipendenti di ipercortisolismo endogeno sono invece causate da tumori corticosurrenalici (adenomi e carcinomi) iperfunzionanti. Nei pz con segni e sintomi suggestivi di S di C, la tappa iniziale dell’iter diagnostico consiste in indagini di laboratorio che dimostrano la presenza dell’ipercortisolismo e che orientano, tramite il dosaggio dell’ACTH plasmatico, la DD tra forme ACTH‐dipendenti e forme ACTH‐indipendenti. Un ACTH plasmatico elevato depone, infatti, per un adenoma ipofisario ACTH‐secernente Un ACTH plasmatico basso o soppresso depone, invece, per un tumore surrenalico funzionante, secernente cortisolo. Nel sospetto di un adenoma ipofisario ACTH‐secernente, è indicata l’esecuzione di una RM della regione sellare. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Nel sospetto, invece, di un tumore cortico‐surrenalico funzionante, l’iter diagnostico prevede il ricorso, in prima istanza, ad una TC dell’addome con mdc. L’ecografia dell’addome ha, infatti, un ruolo limitato nello studio per immagini dei surreni a causa di: ‐ piccole dimensioni delle ghiandole ‐ loro posizione retroperitoneale che rendono i surreni non sempre riconoscibili, con particolare riferimento a quello di sin. L’accuratezza diagnostica dell’indagine, inoltre, viene ulteriormente ridotta dalla presenza di: ‐ Obesità, che spesso presente nei pz con S di C ‐ Meteorismo intestinale Lo studio TC dei surreni andrebbe condotto mediante apparecchiature multistrato la cui elevata risoluzione spaziale (0,5 mm, quando a 64 strati di detettori) consente particolareggiate rappresentazioni delle ghiandole nella totalità dei pz, offrendo la possibilità di individuare processi espansivi anche di dimensioni uguali o inferiori a 3 mm. La TC con mdc è utile, non solo, ad individuare una lesione surrenalica ma, anche, a caratterizzarla. La caratterizzazione avviene tenendo conto di dimensioni, valori densitometrici basali, dinamica del c.e. e serve per risalire alla natura della lesione. In particolare, nei pz con ipercortisolismo endogeno ACTH‐indipendente, è necessario porre DD differenziale tra adenoma e carcinoma corticosurrenalico ipefunzionante: ‐ L’adenoma, alla scansione diretta pre‐contrastografica, tipicamente appare come una lesione di diametro non superiore ai 2‐3 cm ed ipodensa (densità </= 10 UH), per la presenza nelle sue cellule di inclusi lipidici. Dopo somministrazione e.v. del mdc, l’adenoma non manifesta un significativo c.e. rispetto al parenchima sano circostante, con rapido wash‐out del mdc (AWR > 60% ed RWR > 40%). ‐ Il carcinoma, invece, appare come una massa di grandi dimensioni, in genere maggiori di 2‐3 cm, densità basale > 20 HU, per l’assenza di materiale lipidico intracellulare e, spesso, disomogenea per la presenza, nel contesto della lesione, di aree necrotiche ed emorragiche. La DD con un adenoma si basa, non solo, sui valori densitometrici più elevati alla scansione diretta ma, anche, sulla dinamica del c.e., apprezzabile dopo somministrazione ev del mdc: le aree vascolarizzate del carcinoma, infatti, divengono rapidamente iperdense, con un lento wash‐out del mdc (AWR < 60% ed RWR < 40%). La diagnosi di carcinoma viene ulteriormente sostenuta dall’eventuale riscontro di: ‐ Segni di invasività locale, come l’infiltrazione della vena cava inferiore e della vena renale omolaterale ‐ Linfoadenomegalie retroperitoneali, di presumibile natura metastatica ‐ Metastasi a distanza La RM addome costituisce un’indagine strumentale di livello successivo (II), impiegata per: 1. Ottenere ulteriori informazioni utili ai fini della DD tra adenoma e carcinoma, richieste qualora il reperto TC non sia tipico. 2. Precisare i rapporti con gli organi circostanti di lesioni di notevoli dimensioni, grazie alla sua multiplanarità Alla RM, gli adenomi differiscono dai carcinomi per: ‐ Bassa intensità del segnale (rispetto al parenchima epatico), nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di fase”, rispetto a quelle acquisite “in fase”, applicando la tecnica del chemical shift, il che denuncia un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua. ‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Qualora non sia stato possibile dirimere il dubbio tra adenoma e carcinoma sulla base delle sole metodiche di immagine è indicata l’esecuzione di una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC. Una scintigrafia con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio viene chiamata a confermare il sospetto clinico‐laboratoristico e strumentale di lesione cortico‐surrenalica iperfunzionante. I tumori iper‐secernenti del cortico‐surrene (adenomi e carcinomi) si manifestano come un’area di ipercaptazione del radiocomposto associata ad inibizione funzionale del surrene controlaterale che appare, cioè, non captante, per soppressione della secrezione ipofisaria di ACTH ad opera del cortisolo prodotto dal tumore (feedback negativo). Reperto di iperplasia surrenalica bilaterale da adenoma ipofisario ACTH‐secernente, invece, è un’ipercaptazione del radiocomposto da parte di entrambi i surreni. L’ipercaptazione è simmetrica, nell’iperplasia semplice; asimmetrica, nell’iperplasia nodulare. Iperaldosteronismo primitivo L’iperaldosteronismo primitivo (s. di Conn) è sostenuto, in oltre il 75% dei casi, da un adenoma sviluppatosi nella zone glomerulare della corteccia surrenalica. Nei restanti casi, da un’iperplasia bilaterale della zona glomerulare. Si manifesta con ipertensione arteriosa associata a ipokaliemia, attività reninica plasmatica (PRA) ridotta, elevati livelli plasmatici ed urinari di aldosterone. TC con mdc e RM sono in genere capaci di dimostrare l’adenoma, permettendone, al contempo, la caratterizzazione morfologica. Difficilmente, invece, consentono il riconoscimento di un’iperplasia bilaterale della zona glomerulare. La zona glomerulare, infatti, non rappresenta più del 10% della ghiandola ed anche se il suo spessore raddoppiasse o triplicasse, il volume totale dei surreni resterebbe immutato. L’iter diagnostico prevede quindi una valutazione di tipo funzionale impiegando una scintigrafia con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio, preceduta da un test di soppressione con desametasone (DXM). Il DXM sopprime la secrezione ipofisaria di ACTH, riducendo, in questo modo, la captazione del tracciante da parte delle zone ACTH‐dipendenti del corticosurrene (zona fascicolata e reticolare). Poiché la secrezione di aldosterone risulta ACTH‐indipendente, il DXM non ostacola la captazione del radiofarmaco da parte di lesioni cortico‐surrenaliche aldosterone‐secernenti, che così possono essere isolate visivamente. Nel caso dell’aldosteronoma, la scintigrafia evidenzia un’ipercaptazione monolaterale; nel caso dell’iperplasia, un’ipercaptazione bilaterale. Feocromocitoma È un tumore di origine neuroectodermica che secerne catecolamine, manifestandosi, pertanto, con:  Crisi ipertensive  Palpitazioni e tachicardia  Cefalea pulsante Nella maggior parte dei casi, risulta:  Benigno  Monolaterale  Localizzato a livello della midollare del surrene WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Con una frequenza del 10%, il feocromocitoma è maligno e può metastatizzare. Con pari frequenza, è bilaterale o localizzato in strutture simpatiche extra‐surrenaliche (paraganglioma). I parangangliomi più comuni sono quelli dell’organo di Zukerkandl, a sede interaortocavale. Il feocromocitoma può rientrare nell’ambito di neoplasie endocrine multiple (MEN) ed in particolare della MEN2a o sindrome di Sipple, caratterizzata dall’associazione di:  Feocromocitoma bilaterale  Ca midollare della tiroide  Iperplasia delle paratiroidi Nel sospetto clinico di feocromocitoma, vanno innanzitutto effettuate indagini di laboratorio volte a dimostrare la presenza di elevati livelli sierici ed urinari di catecolamine e dei loro metaboliti (acido vanilmandelico). Qualora le indagini di laboratorio supportino il sospetto clinico di feocromocitoma bisogna procedere alla ricerca del tumore mediante TECNICHE DI IMAGING. In particolare, ci si avvale di: ‐ METODICHE MORFOSTRUTTURALI  TC con mdc  RM ‐ METODICHE FUNZIONALI  Scintigrafia con MIBG (analogo della noradrenalina), marcata mediante radioisotopi dello iodio TC con mdc Ha una sensibilità di circa il 95% nel riconoscere feocromocitomi intrasurrenalici che appaiono come neoformazioni rotondeggianti o ovalari, con densità parenchimatosa omogenea, se di diametro < 5 cm. Le lesioni di diametro maggiore, invece, generalmente mostrano una densità disomogenea per la frequente presenza in esse di aree necrotiche ed emorragiche. Talvolta, inoltre, sono apprezzabili calcificazioni. Dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile, le aree vascolarizzate del feocromocitoma vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc. Tale comportamento favorisce la DD con adenomi iperfunzionanti del cortico‐surrene, richiesta in pz che presentano un’ipertensione arteriosa presumibilmente secondaria a patologia surrenalica e livelli borderline di catecolamine. In questi casi, un contributo importante alla DD con adenomi iperfunzionanti del cortico‐surrene viene fornito dalla RM. Alla RM, infatti, i feocromocitomi differiscono dagli adenomi cortico‐surrenalici perché: ‐ Presentano un’intensità di segnale elevata nelle immagini T2‐pesate. ‐ Non manifestano una riduzione dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di fase”, rispetto a quelle acquisite “in fase”, applicando la tecnica del chemical shift, il che denuncia l’assenza di materiale lipidico intracellulare. ‐ Vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc, dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale N.B. Ne la TC, ne la RM permettono la distinzione tra forme benigne e forme maligne di feocromocitoma. Tuttavia, il riscontro di lesioni metastatiche costituisce un criterio di malignità. Scintigrafia con MIBG (analogo della noradrenalina), marcata mediante radioisotopi dello iodio Si dimostra molto sensibile e specifica per la diagnosi di feocromocitoma ed offre il vantaggio di rendere possibile, mediante scansione whole body, la ricerca di feocromocitomi multipli, anche in sedi extrasurrenaliche, senza che la dose di radiazioni ionizzanti ricevuta dal pz aumenti. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne I feocromocitomi vengono identificati come aree di ipercaptazione del radiofarmaco (MIBG marcata) che, essendo un analogo della noradrenalina, si concentra nei granuli citoplasmatici neurosecretori delle cellule neoplastiche. N.B. Marcando la MIBG con 131I ed impiegando il radiofarmaco a dosi ablative è anche possibile effettuare una terapia radiometabolica dei feocromocitomi. Incidentalomi surrenalici Per “incidentaloma surrenalico” s’intende un qualsiasi processo espansivo dei surreni scoperto casualmente attraverso indagini strumentali dell’addome effettuate per motivi non correlati alla patologia surrenalica. In presenza di un incidentaloma surrenalico, il ruolo della DxI è quello di caratterizzare la lesione, ai fini della DD tra patologie benigne (come adenomi e mielolipomi) e patologie maligne (come carcinomi, feocromocitomi e metastasi). La lesione va caratterizzata sotto il profilo sia morfologico che funzionale. Per la caratterizzazione morfologica, in prima istanza, ci si avvale di una di una TC spirale multistrato con scansioni eseguite prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile. Alla scansione diretta pre‐contrastografica, le forme tipiche (lipid‐rich) di adenoma mostrano valori di attenuazione minori < 10 HU, per l’elevato contenuto lipidico intracellulare. Fino al 30% degli adenomi, tuttavia, può presentare, in relazione al minor contenuto lipidico (forme lipid‐
poor), valori densitometrici maggiori di 10 HU, similmente a lesioni maligne. Della lesione, viene quindi valutata la dinamica del c.e. mediante scansioni effettuate a 70 secondi ed a 15 min dalla somministrazione e.v. del mdc. Gli adenomi si caratterizzano per: ‐ Assenza di un significativo c.e. rispetto al parenchima normale ‐ Rapido wash‐out del mdc (AWR > 60% ed RWR > 40%) Le lesioni maligne, invece, mostrano un significativo c.e. rispetto al parenchima normale, con un lento wash‐out del mdc (AWR < 60% ed RWR < 40%). Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori di attenuazione basali compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine morfo‐strutturale di II livello, di una RM. Alla RM, gli adenomi differiscono dai carcinomi per: ‐ Bassa intensità del segnale, nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di fase”, rispetto a quelle acquisite “in fase”, applicando la tecnica del chemical shift, il che denuncia un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua. ‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc La caratterizzazione funzionale di un incidentaloma surrenalico avviene mediante tecniche medico‐
nucleari, quali: ‐ Scintigrafia con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio, che viene ipercaptato da tumori cortisolo‐secernenti subclinici, mentre il surrene controlaterale appare totalmente inibito. Per la visualizzazione di adenomi aldosterone‐secernenti, l’indagine va preceduta da un test di soppressione con desametasone (DMX), che inibisce, attraverso un meccanismo a feedback negativo, la produzione ipofisaria di ACTH. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne La captazione del radiofarmaco da parte delle zone ACTH‐dipendenti del corticosurrene viene, in questo modo, ostacolata. Poiché la secrezione di aldosterone risulta ACTH‐indipendente, il DXM non impedisce la captazione del radiofarmaco da parte di lesioni cortico‐surrenaliche aldosterone‐
secernenti, che così possono essere isolate visivamente. ‐ Scintigrafia con MIBG marcata mediante radioisotopi dello iodio che si concentra a livello dell’incidentaloma qualora questo consista in un feocromocitoma subclinico. Nei casi in cui non sia stato possibile stabilire la natura della lesione sulla base delle sole metodiche di immagine va effettuata una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC. Patologia espansiva non funzionante Adenomi non funzionanti Si tratta di neoplasie benigne di più comune riscontro rispetto alle corrispondenti forme funzionanti. Sono spesso osservati come reperti occasionali nel corso di indagini strumentali dell’addome eseguite per altri motivi (incidentalomi). In tale circostanza, il ruolo della DxI è quello di caratterizzare la lesione, ai fini della DD tra patologia benigna e maligna. La lesione viene caratterizzata, sotto il profilo morfologico, avvalendosi, in prima istanza, di una TC spirale multistrato, con scansioni eseguite prima e dopo somministrazione e.v. di un mdc iodato idrosolubile. Alla scansione diretta pre‐contrastografica, gli adenomi tipicamente mostrano valori di attenuazione minori < 10 HU, per l’elevato contenuto lipidico intracellulare (forme lipid‐rich). Fino al 30% degli adenomi, tuttavia, può presentare, in relazione al minor contenuto lipidico (forme lipid‐
poor), valori densitometrici maggiori di 10 HU, similmente a lesioni non adenomatose. Si valuta quindi la dinamica del c.e. della lesione, mediante scansioni effettuate a 70 secondi ed a 15 min dalla somministrazione e.v. del mdc. Gli adenomi si caratterizzano per:  Assenza di un significativo c.e. rispetto al parenchima normale  Rapido wash‐out del mdc Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori basali di attenuazione compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine strumentale di II livello di una RM. Alla RM, gli adenomi differiscono da lesioni maligne per: ‐ Bassa intensità del segnale, nelle sequenze T2‐pesate ‐ Abbattimento dell’intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di fase”, rispetto a quelle acquisite “in fase”, applicando la tecnica del chemical shift, il che denuncia un equilibrato contenuto intracellulare di lipidi ed acqua. ‐ Modesto c.e., dopo somministrazione e.v. di Gd‐DTPA, con rapido wash out del mdc Per una caratterizzazione funzionale è possibile effettuare una scintigrafia con colesterolo marcato mediante radioisotopi dello iodio o del selenio. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC È indicata nei casi in cui non sia stato possibile dirimere il dubbio tra adenoma e lesione maligna sulla base delle sole metodiche di immagine. Mielolipoma È una neoplasia benigna non funzionante del surrene, costituita da una commistione di tessuto emopoietico ed adiposo. La maggior parte dei mielolipomi è asintomatica. Tuttavia, la comparsa, con l’aumentare delle dimensioni, di fenomeni emorragici, induce dolore addominale. All’ecografia, la lesione presenta aree marcatamente iperecogene (tessuto adiposo), alternate ad aree ipoecogene (tessuto emopoietico). Tipico è il segno dell’interruzione del profilo diaframmatico di natura artefattuale, dovuto alla minore velocità di propagazione degli US attraverso il grasso. Alla TC, queste formazioni mostrano margini ben definiti e valori di attenuazione, in parte, simili a quelli del grasso, ed in parte, di tipo solido, per la componente emopoietica del tumore. Solo quest ultima, inoltre, presenta enhancement, dopo somministrazione e.v. di mdc Alla RM, i mielolipomi appaiono ipointensi nelle sequenze T2‐pesate con soppressione del grasso, ma non mostrano una significativa perdita di segnale nelle sequenze a chemical shift in opposizione di fase. Metastasi surrenaliche Le neoplasie, che con maggiore frequenza danno metastasi surrenaliche, sono quelle di polmone, mammella e rene. Le metastasi surrenaliche, generalmente, sono asintomatiche e vengono scoperte: 1) durante la stadiazione o il follow up di una già nota patologia neoplastica oppure 2) in maniera occasionale, nel corso di indagini strumentali dell’addome effettuate per altri motivi (incidentaloma surrenalico). Possono, comunque, aversi manifestazioni cliniche dovute ad un’emorragia surrenalica mono‐ o bilaterale o ad un’insufficienza della funzione dei surreni, nel caso di metastasi bilaterali e voluminose. 1) Nei pz con una patologia neoplastica di cui si conosce la tendenza a dare metastasi surrenaliche, i compiti della DxI sono quelli di: a. Esplorare i surreni, per individuare lesioni di possibile natura metastatica b. Caratterizzare le lesioni eventualmente scoperte, considerando che, in pz con tumore primitivo del polmone, solo il 50% delle masse surrenaliche è costituito da metastasi. Poiché lo studio ecografico dei surreni è limitato da 1. piccole dimensioni delle ghiandole, 2. loro posizione retroperitoneale, 3. eventuale presenza di obesità e meteorismo intestinale, l’indagine strumentale di primo livello per la ricerca di metastasi surrenali consiste in una TC spirale multistrato dell’addome con mdc. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne La TC multistrato è infatti un’indagine dotata di un’elevata risoluzione spaziale (0,5 mm con le apparecchiature a 64 strati di detettori) che consente, mediante ricostruzioni multiplanari (MPR), particolareggiate rappresentazioni dei surreni nella totalità dei pz, offrendo la possibilità di individuare processi espansivi anche di dimensioni uguali o inferiori a 3 mm. L’analisi dei surreni viene inoltre agevolata dal favorevole contrasto naturale esistente tra il parenchima ghiandolare ed il tessuto lasso connettivo‐adiposo dello spazio retroperitoneale. La TC con mdc è utile anche alla caratterizzazione di processi espansivi del surrene eventualmente scoperti. Depongono per la natura metastatica di una lesione surrenalica 1. Dimensioni > 2‐3 cm 2. Densità basale maggiore di 20 UH, dato che le metastasi non contengono, a differenza degli adenomi del surrene, materiale lipidico. 3. Disomogeneità strutturale, per la frequente presenza di aree di necrosi e di emorragia nelle lesioni di maggiori dimensioni 4. Intenso c.e. delle aree vascolarizzate, con lento wash out del mdc (AWR < 60%; RWR < 40%) Nei casi non tipici – specie quando la lesione presenta, alla TC, valori basali di attenuazione compresi tra 10 e 20 HU – è indicato l’impego, come indagine strumentale di II livello per la DD con adenomi surrenalici, di una RM. Alla RM, infatti, le metastasi differiscono dagli adenomi perché: ‐ Presentano un’intensità di segnale elevata nelle immagini T2‐pesate. ‐ Non mostrano una riduzione di intensità del segnale nelle sequenze T1‐pesate, acquisite “in opposizione di fase”, rispetto a quelle acquisite “in fase”, applicando la tecnica del chemical shift, il che denuncia l’assenza di materiale lipidico intracellulare. ‐ Vanno incontro ad un intenso c.e., con lento wash out del mdc, dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale Una biopsia surrenalica percutanea, sotto guida US o TC è indicata nei casi in cui non sia stato possibile dirimere il dubbio tra metastasi ed adenoma sulla base delle sole metodiche di immagine. Neuroblastoma È un tumore neuroendocrino secernente catecolamine che rappresenta la più comune neoplasia pediatrica ad insorgenza extra‐encefalica. Ha un picco d’incidenza al di sotto dei 5 anni di età. Nel 70% dei casi, si sviluppa a livello della midollare del surrene. Nei restanti casi, la sede d’origine è costituita dai gangli simpatici paravertebrali. Presenta una spiccata tendenza a diffondere localmente ed a distanza, interessando soprattutto fegato, scheletro e linfonodi. Il neuroblastoma di solito giunge all’osservazione clinica sotto forma una massa addominale a sede pararenale. In questo caso, l’indagine strumentale di I livello è costituita da un eco‐colo‐Doppler che evidenzia la massa come una neoformazione a margini mal definiti e ad ecostruttura disomogenea, per la presenza di aree di necrosi e di calcificazioni. Il color‐Doppler rivela l’esistenza di flussi intralesionali e può dimostrare l’interessamento neoplastico di vena cava ed aorta. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Indagini strumentali di II livello sono: ‐ TC o, meglio, RM dell’addome, che ha il vantaggio – particolarmente rilevante nei pz pediatrici – di non impiegare radiazioni ionizzanti. Tali indagini consentono di valutare l’estensione della neoplasia, documentando, in maniera accurata, l’eventuale coinvolgimento dell’aorta e della vena cava inferiore, che rendono il neuroblastoma inoperabile. ‐ Scintigrafia con MIBG marcata mediante radioisotopi dello iodio, principalmente impiegata per la ricerca di metastasi a distanza. Marcando la MIBG con 131I ed impiegando il radiofarmaco a dosi ablative è anche possibile effettuare una terapia radiometabolica del neuroblastoma. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Ipofisi La patologia ipofisaria più frequente è rappresentata dagli adenomi. Adenomi ipofisari Secondo un criterio funzionale, si distinguono in:  Secernenti (75% dei casi)  Non secernenti Secondo un criterio dimensionale, vengono classificati come:  Macroadenomi, se il loro diametro è > 10 mm  Microadenomi, se il loro diametro è < 10 mm Gli adenomi secernenti giungono più frequentemente a diagnosi in fase dimensionale di microadenomi, per la comparsa di disfunzioni endocrine variabili in relazione al tipo di ormone prodotto: L’ipersecrezione di:  Prolattina, determina amenorrea e galattorrea  GH, gigantismo ipofisario durante l’accrescimento/acromegalia nell’adulto  ACTH, sindrome di Cushing  TSH, ipertiroidismo  FSH/LH, ipogonadismo Gli adenomi non secernenti, invece, si manifestano più tardivamente in fase dimensionale di macroadenomi, per compressione esercitata sulle strutture adiacenti (come il chiasma ottico) L’indagine strumentale d’elezione per lo studio della regione sellare è la RM. La RM viene preferita alla TC per: 1. Multiplanarità 2. Più elevata risoluzione di contrasto nell’ambito dei tessuti molli 3. Motivi di carattere radioprotezionistico. Infatti, le scansioni TC della regione sellare includono anche le orbite. N.B. microadenomi ipofisari possono comunque sfuggire ad un esame diretto ed essere evidenziabili solo dopo somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico vascolare/interstiziale (Gd‐DTPA). I microadenomi ipofisari tipicamente appaiono:  Ipointensi, in fase precoce  Isointensi, dopo 30 min dalla somministrazione del mdc  Iperintensi, dopo 50‐60 min Tale comportamento viene definito “ad altalena” I macroadenomi ipofisari sono apprezzabili anche senza mdc e presentano un segnale più disomogeneo per fenomeni di emorragia e necrosi intralesionali. Una scintigrafia o, meglio, una SPECT con 111I‐pentreotide, analogo marcato della somatostatina, è indicata per la caratterizzazione funzionale degli adenomi ipofisari, specialmente di quelli GH e TSH secernenti. Consente, infatti, di definire la presenza di recettori della somatostatina sulla superficie delle cellule neoplastiche, attraverso cui avviene la captazione del radiofarmaco. L’espressione di tali recettori consente l’impiego, con finalità terapeutica, di analoghi della somatostatina a lunga emivita. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Tiroide Patologia focale Le lesioni focali della tiroide possono consistere in: 1. Formazioni di tipo cistico 2. Tumori benigni, principalmente costituiti da adenomi, di cui si riconoscono forme non funzionanti (le più frequenti) e forme funzionanti (caso dell’adenoma tossico di Plummer) 3. Tumori maligni, che rappresentano meno del 10% della patologia focale tiroidea. Vengono distinti in:  Ca differenziati, di tipo papillare o di tipo follicolare  Ca indifferenziati  Ca midollari Il carcinoma papillare  costituisce il 60‐75% di tutti i carcinomi tiroidei  insorge in giovane età  dà precocemente metastasi a carico dei linfonodi giugulari e ricorrenziali  rare sono le metastasi a distanza (anche in presenza di interessamento linfonodale) Il carcinoma follicolare  costituisce il 15% di tutti i carcinomi tiroidei  insorge in età più avanzata  frequentemente si associa a gozzo endemico  ha un comportamento biologico variabile, se ne riconoscono infatti forme a minima invasività e forme con spiccata tendenza ad invadere vasi e tessuti molli del collo e a dare metastasi per via ematica. Il carcinoma indifferenziato  colpisce soggetti anziani  ha una cattiva prognosi, poiché infiltra le strutture adiacenti e dà metastasi linfonodali ed a distanza Il carcinoma midollare  costituisce il 5% di tutti i carcinomi tiroidei  deriva dalle cellule parafollicolari della tiroide, secernenti calcitonina.  può insorgere in forma isolata o nel contesto di una sindrome poliendocrina – men 2a – associandosi a feocromocitoma e ad adenoma paratiroideo.  metastatizza per via ematica e linfatica La lesioni focali della tiroide giungono all’osservazione clinica sotto forma di un nodulo tiroideo palpabile associato o meno a segni e sintomi di tireotossicosi Nei pz con un nodulo palpabile della tiroide, come indagine strumentale di I livello, ci si avvale di un eco‐color‐Doppler effettuato con sonde ad alta frequenza (7‐10 Mhz), il cui impiego è reso possibile dalla posizione superficiale della ghiandola. Le alte frequenze utilizzate consentono di ottenere immagini ad elevata risoluzione spaziale. WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Alla scansione ecotomografica (B‐mode), un nodulo della tiroide può apparire:  Anecogeno e con rinforzo di parete posteriore, trattandosi, in questo caso, di una cisti tiroidea  Solido (ipo/iso/iperecogeno). Un nodulo tiroideo solido è compatibile con una neoformazione sia benigna che maligna della tiroide. Tuttavia, depongono per la malignità della lesione depongono per la benignità della lesione 1. Ecostruttura iperecogena 2. Margini regolari 3. Alone perinodulare ipoecogeno, sottile e di spessore costante 4. Calcificazioni periferiche a “guscio d’uovo” o intranodulari grossolane 5. Vascolarizzazione esclusivamente periferica, al color‐Doppler 1.
2.
3.
4.
Ecostruttura ipoecogena Margini irregolari Assenza dell’alone periferico ipoecogeno Microcalcificazioni, che possono consistere nei corpi psammomatosi di un Ca papillare o nei depositi di sostanza amiloide di un Ca midollare e che si manifestano come una fine punteggiatura iperecogena. 5. Vascolarizzazione centrale e periferica, al color‐Doppler Altri reperti indicativi di malignità sono: ‐ Linfoadenomegalie latero‐cervicali, la cui natura metastatica viene suggerita da:  Forma rotondeggiante, globosa  Ilo non riconoscibile ‐ Fissità ghiandolare durante la deglutizione e gli atti del respiro Un nodulo della tiroide ad ecostruttura solida deve essere ulteriormente caratterizzato sotto il profilo funzionale mediante una scintigrafia tiroidea con traccianti iodo‐mimetici (99tecnezio‐pertecnetato/123I) ‐ Qualora il nodulo appaia ipercaptante rispetto al parenchima tiroideo che lo circonda (“nodulo caldo”), si è in presenza di un adenoma tossico di Plummer. L’adenoma tossico è apprezzabile alla scintigrafia poiché gli ormoni tiroidei, da esso autonomamente prodotti, sopprimono la secrezione ipofisaria di TSH, con conseguente l’inibizione funzionale del parenchima tiroideo circostante che, pertanto, capta meno radiofarmaco. ‐ Qualora, invece, il nodulo appaia ipocaptante rispetto al parenchima tiroideo che lo circonda (“nodulo freddo”) ci può trovare in presenza di una patologia sia benigna che maligna. Il nodulo va quindi sottoposto ad un agoaspirato (FNAB) eco‐guidato, con successivo esame citologico che, generalmente, consente la diagnosi di natura. Non permette, tuttavia, la distinzione tra adenoma microfollicolare e Ca follicolare poiché non è possibile, sul preparato citologico, dimostrare l’invasione delle strutture vascolari tipica della forma maligna. In presenza di un FNAB + per carcinoma della tiroide, bisogna valutarne l’estensione loco‐regionale, mediante TC con mdc o RM Tali indagini consentono, infatti, di riconoscere il coinvolgimento di:  Muscoli, vasi e nervi vicini  Laringe  Trachea  Esofago WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Il trattamento di un Ca differenziato della tiroide (papillare o follicolare) prevede: 1. Tiroidectomia totale 2. Terapia radiometabolica con 131I a dosi ablative per distruggere il tessuto tiroideo residuo ed eventuali localizzazioni secondarie (metastasi differenziate iodocaptanti) È necessario quindi impostare una terapia sostitutiva con L‐T4 a dosi TSH soppressive Il follow up dei pz trattati per Ca differenziato della tiroide viene condotto medinate:  Dosaggio della Tg  Scintigrafia corporea totale con 131I Il follow up richiede la sospensione della terapia sostitutiva con L‐T4, per almeno 1 mese, al fine di consentire la risalita del TSH, oppure la somministrazione di TSH umano ricombinante. Ciò serve per stimolare la produzione di Tg e la captazione di radioiodio da parte di eventuali metastasi differenziate. In presenza di metastasi iodocaptanti è indicata una terapia radio‐metabolica con 131I a dosi ablative N.B. Se alti livelli di Tg si associano ad una scintigrafia corporea totale con radioiodio negativa bisogna sospettare lo sviluppo di metastasi de‐differenziate, da ricercare mediante PET‐FDG WWW.SUNHOPE.IT
Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Segni e sintomi di tireotossicosi Nei pz con segni e sintomi di tireotossicosi, se il TSH è soppresso, bisogna sospettare una patologia a carico tiroide. In questo caso, è indicato il ricorso a:  Scintigrafia tiroidea con traccianti iodomimetici (99tecnezio‐pertecnetato/123I)  Eco‐color‐Doppler della tiroide La scintigrafia tiroidea con traccianti iodomimetici consente la distinzione tra:  Ipertiroidismo vero, in cui si riscontra un aumento diffuso o focale della captazione  Pseudoipertiroidismo da tiroidite, in vi è una ridotta captazione del radiofarmaco Permette, inoltre, di avanzare ipotesi circa la causa di un ipertiroidismo vero, in base al tipo di captazione.  Un’ipercaptazione diffusa orienta verso un morbo di Basedow, nel quale l’ecografia dimostra un ingrandimento diffuso e simmetrico della tiroide. Tipico è l’aspetto diffusamente ipervascolare della ghiandola al color‐Doppler, con velocità di flusso elevata, per la presenza di shunts artero‐venosi (cdt “inferno tiroideo”).  Una captazione disomogenea, per la coesistenza di aree ipo ed ipercaptanti, è indicativa di gozzo multinodulare tossico (GMNT). In questo caso, l’ecografia evidenzia un ingrandimento della tiroide, con presenza di noduli multipli, prevalentemente iso ed ipoecogeni. N.B. i noduli solidi, all’ecografia e non captanti, alla scintigrafia, vanno ulteriormente caratterizzati mediante FNAB eco‐guidato, per la possibilità che essi siano di natura maligna.  Un’ipercaptazione a nodulo singolo, con impossibilità di apprezzare, alla scintigrafia, il restante parenchima tiroideo, perché funzionalmente inibito, depone per un adenoma tossico di Plummer. Sotto il profilo ecografico, l’adenoma tossico di Plummer appare come un nodulo con: ‐ Ecostruttura solida, iso o ipoecogena ‐ Margini regolari ‐ Alone perinodulare ipoecogeno ‐ Ricca vascolarizzazione centrale e periferica, al color‐Doppler WWW.SUNHOPE.IT