Modulo Consenso Informato - TAC con Mezzo

AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE FATEBENEFRATELLI SACCO
OSPEDALE FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO
P.zza P. Clotilde, 3 - 20121 Milano
S. C. di Radiologia
Direttore: Dott. Giancarlo A. Oliva
ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO
ORGANO-IODATO (TAC)
ESAMI DA ESEGUIRE (VALIDITA' 1 MESE):
Creatininemia *
* Rif.: Documento di consenso sulla richiesta appropriata di test biochimici per la valutazione del rischio di nefrotossicità da
mezzo di contrasto (Società Italiana di Radiologia Medica e Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare
Clinica)
* Rif.: Deliberazione n° X / 2313 – 01.08.2014 – Regione Lombardia
1
DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO CURANTE o SPECIALISTA
PAZIENTE
Cognome
Nome
Nato/a
Peso (kg)
il__
sesso
M
QUESITO CLINICO :
1
Mod. 9662 – Rev. 0 del 01/03/2015
Procedura di riferimento: PRRADF 15 – Esami TC con MdC
F
EVENTUALI MALATTIE NOTE:
o
Asma
o
Diabete
o
Malattia allergica trattata farmacologicamente
o
Insufficienza renale
o
Insufficienza cardiovascolare (III/IV classe NYHA)
o
Assunzione recente di farmaci nefrotossici (se sì, specificare)……………….
(ciclosporine, cisplatino, aminoglicosidi, betabloccanti, interleuchina 2, idralazina….)
Precedente somministrazione di MdC
o SI
o NO
Precedente reazioni allergiche a MdC
o SI
o NO
Precedente reazioni allergiche a farmaci o altre sostanze:
o SI (specificare quali)_____________________________________________________
o NO
In caso di terapia farmacologia in corso:
I Pazienti diabetici che assumono METFORMINA (es: METFORAL, LUCOPHAGE, METFONORM, etc)
devono sospendere l’assunzione del farmaco 48 ore prima, dopo aver consultato il Medico Curante
o lo specialista diabetologo che provvederà a sostituire il farmaco con altro prodotto antidiabetico.
La riassunzione di Metformina potrà avvenire dopo almeno 48 ore dall’esame.
SOSPESA L’ASSUNZIONE DEL FARMACO 48 ore prima
o SI
o NO
I Pazienti con insufficienza renale devono evitare l’assunzione di farmaci nefrotossici (es. FANS) nelle
24 ore precedenti l’esame
ASSUNZIONE DEL FARMACO NEFROTOSSICO
o SI
o NO
IN CASO DI ANAMNESI POSITIVA PER PRECEDENTI REAZIONI ALLERGICHE A
MdC E/O FARMACI E’ NECESSARIO ESEGUIRE PREPARAZIONE
DESENSIBILIZZANTE - ESEMPIO:
1) 24 h prima dell’esame: DELTACORTENE F (prednisolone) 25 mg - 1 cp ogni 6 h (totale 100 mg)
2) 3 h prima dell’esame: RANITIDINA 1 cp da 150 mg
3) 12 h dopo l’esame: DELTACORTENE F (prednisolone) 25 mg - 1 cp
NB: qualora non sia possibile la terapia orale, nei punti 1 e 3 si può somministrare per via ev 20 mg di
SOLUMEDROL (metilprednisolone), con dose totale rispettivamente di 80 - 20 mg
L’esame non verrà eseguito qualora il Paziente non risultasse premedicato
Data _________________
Timbro e firma del Medico Curante o Specialista_____________________________________
DA LEGGERE E COMPILARE DA PARTE DEL PAZIENTE
Per l’esecuzione di un esame radiologico che preveda l’utilizzo del Mezzo di Contrasto (MdC) è necessario
essere a digiuno da almeno 6 ore.
Il Mezzo di Contrasto (MdC) è un liquido, in genere a base di iodio che viene somministrato PRIMA dell’esame
radiologico. Questo liquido permette di delineare con buona precisione l’organo o la struttura che si vuole
esaminare, rivelando i difetti, le malattie o comunque le lesioni che interessano le strutture e gli organi
esaminati.
Devono però essere assunti quei farmaci che sono abitualmente assunti ogni giorno dal paziente (Metformina
esclusa) e che vengono ingeriti con qualche sorso d’acqua.
Dopo l'esame bere abbondante acqua.
EVENTI AVVERSI: dopo l’iniezione di Mezzo di Contrasto (MdC) si avverte una transitoria sensazione
di calore diffusa. È possibile che durante e dopo la somministrazione di Mezzo di Contrasto (MdC)
iodato si verifichino effetti indesiderati legati a reazione allergiche che possono essere immediate o
ritardate. In rapporto alla loro gravità le reazioni possono essere lievi (nausea, vomito, dolore nella sede
dell’iniezione), moderate (difficoltà respiratoria, caduta della pressione, aumento del ritmo del cuore) o
eccezionalmente a rischio per la vita (gravi aritmie, grave difficoltà respiratoria che deve essere
immediatamente risolta, arresto cardiorespiratorio, insufficienza renale acuta), reazione ritardate (da 1
ora dall’inizio fino a 7 giorni), che consistono più frequentemente in eruzioni cutanee (dermatiti),
sindrome similinfluenzale, disturbi gastrointestinali. Nel caso in cui si manifestino reazioni allergiche
ritardate è consigliato recarsi in Pronto Soccorso. Durante l’infusione di Mezzo di Contrasto (MdC) vi è
la possibilità che, per cause anatomiche o fragilità della vena, si possa verificare la rottura del vaso con
conseguente stravaso del Mezzo di Contrasto (MdC): in questo caso la tumefazione viene trattata con
pomate sintomatiche e impacchi caldo-umidi, eventualmente da proseguire a domicilio.
COSA DIRE E COSA PORTARE AL MEDICO RADIOLOGO: e' molto importante riferire i sintomi che
hanno portato all’esecuzione dell’esame ed esibire eventuali esami radiologici ed ecografici eseguiti in
precedenza. Nel caso che l’esame sia ripetuto a distanza di tempo è necessario riportare la
documentazione radiologica precedente. Il Medico Radiologo deve poter consultare il risultato di
eventuali altri esami strumentali o visite specialistiche e, se disponibili, la relazione del Medico Curante
o lettere di dimissione emesse in occasione di precedenti ricoveri.
CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto Sig/ra__________________________________________ho preso visione delle informazioni
relative alla procedura radiologica proposta ed ho ricevuto in proposito risposte chiare ed esaurienti ad ogni mia
domanda. Mi è noto che l’esame, come molti trattamenti sanitari, non è completamente esente da rischi o da
reazioni avverse, che nel mio caso specifico mi sono stati adeguatamente illustrati. Mi è stato comunicato che
sono state comunque predisposte tutte le idonee misure e precauzioni per prevenire e/o fronteggiare ogni
eventuale complicanza.
Pertanto dichiaro di:
o Acconsentire allo svolgimento dell’indagine con somministrazione di MdC
o Acconsentire allo svolgimento dell’indagine senza somministrazione di MdC
o Non acconsentire allo svolgimento dell’indagine
PAZIENTE DI SESSO FEMMINILE E IN ETA’ FERTILE
STATO DI GRAVIDANZA
o SI
o NO
o NON SO
Data
Firma per esteso del Paziente o del Titolare del consenso
TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
La informiamo che il D. Lgs 30/06/2003, n°196, prevede la tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati
personali. I dati raccolti hanno solo fine diagnostico, per adempiere a specifici compiti istituzionali connessi con
l’attività clinica, vengono conservati nell’archivio radiologico (PACS) e nel sistema informatico (RIS) della S.C. di
Radiologia, vengono trattati solamente da personale autorizzato, vincolato dal segreto professionale e dal
segreto d’ufficio. Le chiediamo il consenso al trattamento dei Suoi dati, apponendo la Sua firma senza la quale
non ci sarà possibile l’esecuzione dell’esame.
Data
Firma
DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO RADIOLOGO
CONSULTO CON ANESTESISTA
o
SI
o
NO
ACCETTAZIONE DELL’ESAME
o
SI
o
NO (specificare il motivo)____________________________________________________________
SOSTITUZIONE ESAME PROPOSTO CON___________________________________________________
Data
Timbro e Firma del Medico Radiologo