Ipersensibilità

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IPERSENSIBILITÀ
Segni e sintomi obiettivamente riproducibili iniziati dall’esposizione ad uno stimolo definito
(allergeni, solitamente carboidrati o proteine) ad una dose tollerata da soggetti normali. È diversa
dall’ipereattività = esagerata risposta normale ad uno stimolo.Si distingue in allergica e non
allergica.
Ipersensibilità allergica = mediata da meccanismi immunologici innescati da allergeni
Può essere mediata da IgE o non mediata da IgE
Ipersensibilità allergica IgE mediata = il meccanismo immunologico è da legame
antigene-IgE. Può essere atopica o non atopica.
Atopica = in soggetti che hanno una esagerata anticorpopoiesi di classe IgE dopo il
contatto con l’allergene, in genere proteico, a basse dosi. È forte l’impronta
familiare. Il cromosoma che interviene nelle allergie sembra essere il 5, che codifica
per IL-3, IL-4 e IL-5, coinvolti nello switch delle IgE e nell’attivazione degli
eosinofili. In alcuni casi le IgE aumentano anche quando ci sono malattie non
allergiche: AIDS, linfoma di Hodgkin, infezione da stafilococcua aureus (che innalza
anche IgG e IgM), mononucleosi.
I sintomi piu comuni sono diarrea, respiro sibilante, eruzioni cutanee e più
tardivamente anticorpi IgE specifici. Danno positività al prick test. (Rinite allergica
IgE mediata atopica,
Non atopica = in soggetti con normale anticorpopoiesi IgE, si ha una risposta
multisistemica da produzione anticorpale di classe IgE quando un individuo è
esposto a dosi di allergene/antigene molto alte fino a grammi, attraverso le
membrane mucose ad esempio farmaci, alimenti, o per iniezione ad esempio farmaci,
veleni. Il quadro clinico prevede segni locali fino allo shock anafilattico. (punture di
insetti, elminti, farmaci, ipersensibilità alimentari)
Ipersensibilità allergica non IgE mediata = ipersensibilità allergica non mediata da IgE,
ma ad esempio:
Mediata da linfociti T[dimostrabile con test di stimolazione linfocitaria antigene
specifica](dermatite allergica da contatto, asma allergico non IgE mediato,
Dermatite Atopica (IgE associata) allergica non IgE mediata, malattia celiaca)
Mediata da eosinofili (gastroenteropatie)
Mediata da da anticorpi IgG (alveolite allergica nel polmone del contadino e nella
malattia dell’allevatore di piccioni)
Mediata da immunocomplessi IgG (immunocomplessi contenenti destano, malattia
da siero)
Mediata da anticorpi IgE e IgG (aspergillosi broncopolmonare allergica)
Ipersensibilità non allergica = mediata da meccanismi non immunologici. Attivazione diretta,
non immunologia dei mastociti, del complemento, delle chinine, da agenti fisici, da alterato
metabolismo dell’acido arachidonico (aspirina, asma non allergico, eczema dermatite atopica
non allergico, sindrome orticaria angioedema non allergico, Nares non allergic rinetis
eosinophilic syndrome)
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MALATTIE DA IPERSENSIBILITÀ
RINITE/ CONGIUNTIVITE:
• Rinite allergica IgE mediata, atopica
• (Rinite allergica non IgE mediata)
• Nares non allergic rinetis eosinophilic sindrome
• riniti dovute a fattori ormonali (riniti mestruali e gestazionali, ad esempio)
possono essere intermittenti, persistenti, stagionali
È caratterizzata da rinorrea acquosa, salve (cioè, ripetizione) di starnuti, prurito al naso, ostruzione
nasale (talvolta tanto intensa da ostacolare una normale attività quotidiana), congiuntivite,
lacrimazione, cefalea da coinvolgimento dei seni paranasali.
Va in DD con rinite infettiva di origine virale (raffreddore) e la rinite vasomotoria, in cui un
massiccio afflusso di sangue dovuto a una vasodilatazione locale può ostruire le vie nasali.
ASMA:
• Asma allergico IgE mediato
• Asma allergico non IgE mediato, mediato da linfociti T
• Asma non allergico (…)
Restringimento delle vie aeree dato da broncospasmo, edema della mucosa, ipersecrezione mucosa.
Le aree ipoventilate del polmone restano iperperfuse, quindi non si ha corretta ossigenazione del
sangue venoso: dapprima si ha ipossiemia compensata dall’aumento della frequenza respiratoria,
che induce ipocapnia che viene diffusa piu facilmente; poi con l’aggravarsi del processo ostruttivo
si ha flusso espiratorio ancor piu ridotto, aumento del volume residuo, uso della muscolatura
accessoria della respirazione con il fenomeno del nodding flessione del capo ad ogni atto
respiratorio. Quindi si ha una ipercapnia oltre a l’ipossiemia, e un quadro di insufficienza
respiratoria, diminuzione del ritorno venoso al cuore sinistro, riduzione gittata cardiaca, comparsa
del polso paradosso.
La valutazione dell’accesso asmatico si fa con parametri clinici (frequenza respiratoria, eloquio, uso
muscolatura accessoria, respiro sibilante, frequenza cardiaca), spirometrici, emogasanalitici (dal
sangue capillare, concordante all’emogas del sangue arterioso, tranne che per l’O2. si nota
ipossiemia, associata a ipocapnia e alcalosi respiratoria in quadri medio gravi, a normo o ipercapnia
in quadri piu’ gravi. La cianosi compare quando un quarto dell'emoglobina è denaturata, con SaO2
pari al 75% e con valore corrispondente di PaO2 attorno ai 50mmHg.
L'alcalosi respiratoria iniziale sposta a sinistra la curva di dissociazione dell'Hb comportando
saturazioni più alte a parità di PaO2. l'assenza di cianosi è falsamente rassicurante perche c’è
alcalosi.
Terapia: beta2agonisti (salbutamolo) per via inalatoria o aerosol, ossigenoterapia, idratazione
(perdita di liquidi con tachipnea e scarso introito di liquidi), bicarbonato e adrenalina in casi gravi.
SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA:
• Sindrome Orticaria-angioedema allergica IgE mediato (orticaria acuta, raramente cronica)
• Sindrome Orticaria-angioedema allergica non IgE mediata, da immunocomplessi
• Sindrome Orticaria-angioedema non allergica (quasi tutte le orticarie croniche e l’orticaria
cronica idiopatica)
Si dividono in forme acute (4,6 settimane) e forme croniche (>6 settimane), continue o intermittenti.
Sono caratterizzate dal pomfo, rilevatezza bianca o rossastra della cute, di consistenza duroelastica,
di varia dimensione, pruriginoso, e doloroso, (DD eczemi), che dura da pochi minuti a un paio di
ore max (DD vasculite orticarioide che dura 24h). È dato da vasodilatazione capillare e edema del
derma papillare e medio e coinvolgimento vasale.
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Le cause possono essere molteplici, quindi si fanno molti esami:
9 Sospetto IgE mediata (evento raro) Î Prist per le IgE totali e Rast per le IgE specifiche
(pollini: graminacee, olivo, …alimenti: se è bambino al latte vaccino, uova, pesce, arachidi,
soia; se è adulto agli arachidi, crostacei, uova, latte, pesce)
9 Sospetto parassitosi intestinale Î esami parassitologici
9 Sospetto patologie internistiche es linfoma Î emocromo, VES, LDH,
9 Sospetto orticaria fisica Î dermografismo, caldo, freddo, pressione
9 Sospetto orticaria psicogena Î anamnesi
9 Sospetto additivi chimici alimentariÎ amine di caffe, cioccolata, cocacola, fast food
9 Sospetto orticaria da farmaci Î fans, aceinibitori, beta bloccanti
Terapia: Identificare e allontanare causa. Sintomatica con antistaminici.
ECZEMA DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO:
• Eczema dermatite allergica da contatto non IgE, da linfociti Th1
• Eczema dermatite allergica da contatto non immunologico, da sostanze irritanti
• Eczema dermatite allergica da contatto IgE mediato non atopico da proteine che riescono a
superare la barriera cutanea (dermatite irritativi da contatto)
Macule, vescicole pruriginose che evolvono in squame, croste. Nella sede di contatto o diffusa in
sedi secondarie. Possibile sovrainfezione microbica.
ECZEMA DERMATITE ATOPICA:
• Eczema dermatite atopica IgE mediato, atopico
• Eczema dermatite atopica non IgE mediato, mediato da linfociti T
• Eczema dermatite atopica non allergico
Macule eritemato squamose secche, desquamanti, pruriginose. Possibili sovrainfezioni.
IPERSENSIBILITÀ DA FARMACI:
• IgE mediate, non atopiche
• Cellulo mediate (esantemi, eritema fisso da medicamento)
• Ipersensibilità non allergiche (paracetamolo in sindrome di Gilbert)
Puo’ instaurarsi rapidamente una sindrome orticaria angioedema con pomfi giganti pruriginosi,
da liberazione allergica o non allergica di istamina, ad esempio da acido acetilsalicilico, ACEi,
FANS.
Puo’ ancora manifestarsi ipersensibilità con eruzioni esantematiche morbilliformi (eritemi
lenticolari), scarlattiniformi (macule polimorfe), roseoliformi (macule polimorfe), pustolose. DD
con eziologia infettivaÎla febbre precede l’eruzione in quelle biotiche, la accompagna nelle
reazioni da ipersensibilità
Può esserci un eritema fisso eritemato edematoso discoide dopo 24 ore dalla somministrazione del
farmaco, che si risolve dopo 1-3 settimane e recidiva alla riassunzione.
IPERSENSIBILITÀ ALIMENTARI:
• Allergia alimentare IgE mediata
• Allergia alimentare non IgE mediata
• Ipersensibilità alimentare non allergica
IPERSENSIBILITÀ DA PUNTURE DI INSETTI:
• Ipersensibilità allergica IgE mediata non atopica
• Ipersensibilità non allergica
CLASSIFICAZIONE DI MUELLER (in gradi di crescente gravità)
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Orticaria generalizzata, prurito, malessere. Angioedema generalizzato, costrizione toracica,sibili
respiratori, dolori addominali, nausea e vomito, vertigini. Dispnea, disfagia, obnubilamento del
sensorio. Cianosi, ipotensione, collasso, incontinenza, perdita di coscienza.
ANAFILASSI
reazione di ipersensibilità grave, pericolosa per la vita, generalizzata o sistemica.
• Anafilassi allergica IgE mediato (da arachidi, da veleno d’ape)
• Anafilassi allergica IgG mediato
• Anafilassi allergica cellulomediato
• Anafilassi non allergica (ex reazione anafilattoide)
L’anafilassi può essere scatenata da diverse sostanze quali farmaci, proteine come alimenti, veleni,
ormoni, enzimi, lattice, polisaccaridi come destano, sostanze per fini diagnostici come mezzi di
contrasto, prodotti chimici industriali, esercizio fisico.
L’anafilassi può essere immediata, nel giro di pochi secondi, o raramente ad esordio tardivo.
Può essere unifasica o bifasica (1/3 casi), protratta (1/3 casi) se perdura per piu di 30 ore.
Quadro clinico.
È possibile ipotensione (shock anafilattico) son coinvolgimento neurologico, broncospasmo,
reazione allergica cutanea, gastroenterica.
Tra i sintomi generali ricordiamo malessere, caldo (flushing), prurito palmare e plantare,
lacrimazione, starnuti a salve, rinorrea acquosa, stridore laringeo, tosse stizzosa, polso piccolo,
tachicardia, sudorazione fredda, perdita di coscienza e sincope che dura da 30 secondi a 5 minuti
(precedute da astenia, senso di testa vuota, obnubilamento della vista, midriasi, nausea, senso di
caldo o freddo, pallore facciale)
Lo shock è quella condizione nella quale una riduzione marcata e diffusa dell’apporto di ossigeno e
sostanze nutritizie ai tessuti da luogo a lesioni cellulari reversibili o irreversibili se la situazione
persiste nel tempo. È di tipo distributivo, periferico (come quello settico, neurogeno,
endocrinologico) da riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e conseguente maldistribuzione
del flusso ematico nel microcircolo e ipoafflusso alle cellule. È diverso dallo shock centrale, come
quello cardiogeno, da insufficienza cardiaca e conseguente ipoafflusso periferico (da confusione,
stupore, cute fredda e umida, polso filiforme, bassa pressione differenziale, ipotermia…)
È diverso dalla reazione vaso vagale (sincope neurocardiogena), causata dallo stress e dalla paura,
caratterizzata dalla difficoltà del sistema nervoso autonomo di assicurare i livelli di pressione
arteriosa compatibili con la perfusione cerebrale, il sangue si accumula nelle vene e c’è caduta del
ritorno venoso periferico, con conseguente tachicardia, che viene interpretata dal SNC come
ipertensione che quindi risponde con bradicardia e diminuzione delle resistenza periferiche.
Terapia
Se c’è shock con sincope, posizionare il paziente in Trendelenburg
Somministrare adrenalina somministrabile im, sc, ev subl, nasale (vasocostrizione, rilasciamento
muscolatura liscia e broncodilatazione, riduzione permeabilità venulare, cronotopismo inotropismo
cardiaco), antistaminici, cortisonici
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INDAGINI ALLERGOLOGICHE
TEST CUTANEI.
Hanno valore significativo per allergeni da inalazione (pollini, acari, polveri), non per alimenti e
farmaci. Utili in sensibilizzazione per veleno di imenotteri
Prick test (intradermici)
Sono caratteristici in caso di ipersensibilità di tipo I IgE mediato
Si mette una goccia contenente l’allergene in esame sulla cute della faccia volare dell’avambraccio,
poi si punge fino ad arrivare nel derma con una punta. Oppure si può inoculare direttamente
l’allergene direttamente nel derma con l’ago.
È formato dalla batteria standard, formata da un insieme di sostanze contenenti estratti allergenici
comuni: dermatofagoidi (acari), derivati epidermici e salivari di gatto e cane, muffe indoor e
outdoor (degli ambienti aperti e chiusi, la più comune è l’alternaria) graminacea, olivo, assenzio
selvatico, cipresso.
Se il paziente è allergico a una sostanza, questa, incontrati mastociti ricoperti di IgE specifiche,
indurrà il rilascio d’istamina e la formazione di un pomfo ≥ 3mm entro 15min.
Si confrontano con un pomfo di controllo indotto con istamina
Le piante allergiche per l’uomo sono quelle impollinate dal vento (anemofile), mentre le piante
impollinate dagli insetti (entomofile) non risultano allergeniche, così come le piante ornamentarie.
Tempi d’impollinazione (e conseguente allergia):
• Graminacee = da marzo a luglio, poi da settembre a ottobre
• Paretarie = da febbraio a novembre
• Assenzio selvatico = da metà agosto a ottobre.
Scratch test (scarificazione)
Si scarifica la cute e poi si deposita l’allergene
Patch test (epicutanei)
Sono caratteristici in caso di ipersensibilità di tipo IV da ipersensibilità ritardata
Adoperate varie metodiche che utilizzano supporti tenuti a contatto con la superficie del dorso,
contenenti la sostanza da esaminare. La lettura si esegue dopo 24-48 ore con la comparsa di un
eczema con o senza vescicole, oppure edema, eritema.
PRIST
Determinazione radioimmunologica delle IgE totali IgE(t). (v.n. 200 kU/l)
Di scarso significato clinico in quanto le IgE variano in patologie non allergiche (parassitosi,
malattie connettivali), variano in individui sani, in modo circadiano.
RAST
Determinazione radioimmunologica delle IgE specifiche per un singolo allergene IgE(s)
ELISA
Determinazione enzimatica delle IgE specifiche per un singolo allergene IgE(s)
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