ADDOME ACUTO 12

ADDOME ACUTO
MARIO SCUDERI
A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA
U.O.S. DIAGNOSTICA ECOGRAFICA IN URGENZA
SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE
ADDOME ACUTO
… È CARATTERIZZATO DA DOLORE ADDOMINALE
ACUTO DETERMINATO DA MOLTEPLICI PATOLOGIE
DI VARIA ORIGINE CON ANDAMENTO CLINICO E
PROGNOSI ASSAI VARIABILE
…
OPTIMA Study
2009;339:b2431
URGENZE
65%
NON URGENZE
35%
Appendicite acuta
28%
Dolore aspecifico
18%
Diverticolite acuta
12%
Patologia GI
5%
Ostruzione intestinale
7%
Patologia epato-pancreatica
4%
Colecistite acuta
5%
IBD
3%
Pancreatite acuta
3%
Patologia urologica
2%
Patologie ginecologiche
3%
Patologia ginecologica
1%
Patologie urologiche
2%
Neoplasie
0,5%
Ascessi
1%
Ernia
0,2%
Perforazioni
1%
Altro
1%
Ischemia intestinale
1%
Polmonite
1%
Sanguinamento
1%
Peritonite acuta
0,3%
ADDOME ACUTO
CLINICAMENTE RISULTA CARATTERIZZATO DA:
- INSORGENZA IMPROVVISA
- INTENSITÀ ASSAI ELEVATA
- COMPARSA DI SINTOMATOLOGIA RIFLESSA SIGNIFICATIVA
- POSSIBILE EVOLUZIONE IN UN QUADRO DI SEPSI …
… COSÌ, IN QUESTI CASI L’OUTCOME DEL PAZIENTE
DIPENDE DALLA RAPIDA ED ACCURATA DIAGNOSI
SEGUITA DA UN IMMEDIATO TRATTAMENTO… IL PIÙ
DELLE VOLTE CHIRURGICO…
ADDOME ACUTO
PZ . CON DOLORE
ADDOMINALE ACUTO
ABCD - ANAMNESI - EO
VALUTAZIONE CLINICA
SOSPETTO CLINICO
ECOGRAFIA ADDOME
… È LA TECNICA CHE PIÙ DELLE ALTRE SI CORRELA
STRETTAMENTE CON IL PROFILO CLINICO DEL PAZIENTE …
PER QUESTO
SE NON SAPPIAMO COSA CERCARE, NON
SAPREMO COSA VEDERE ECOGRAFICAMENTE ...
RILIEVI ECOGRAFICI
SENSIBILI
LA SEMPLICE ACQUISIZIONE ED INTERPRETAZIONE DELLE
IMMAGINI È INSUFFICIENTE. DEVE ESSERE «STRESSATA» ED
AMPLIFICATA LA CAPACITÀ DI INTEGRARE I RISCONTRI O
RILIEVI ECOGRAFICI CON LA GESTIONE DI “QUEL
DETERMINATO PAZIENTE” NELLO “SPECIFICO” CONTESTO
CLINICO.
ADDOME ACUTO
PZ . CON ADDOME ACUTO
ABCD - ANAMNESI - EO
VALUTAZIONE CLINICA
SOSPETTO CLINICO
ECOGRAFIA ADDOME
RILIEVI ECOGRAFICI
SENSIBILI
PER MECCANISMO
PATOGENETICO
GAS IN SEDE
ANOMALA
FLUIDO IN SEDE
ANOMALA
MOVIMENTO
ALTERATO
ADDOME ACUTO
ADDOME ACUTO
RILIEVI ECOGRAFICI
MECCANISMO
PATOGENETICO
GAS / SOLIDO IN
SEDE ANOMALA
FLOGOSI
IN SEDE ENDOLUMINALE
FLUIDO IN
SEDE ANOMALA
DISTENSIONE LIQUIDA.
RACCOLTE FLUIDE
PERIVISCERALI
PERFORAZIONE
OCCLUSIONE
ISCHEMIA
ROTTURA
VASCOLARE
MOVIMENTO
ALTERATO
NON CONTRAZIONE.
NON COMPRIMIBILITÀ
DEL LUME
IN SEDE
IN SEDE
APERISTALSI
ENDOPERITONEALE
ENDOPERITONEALE
IPOPERISTALSI
IN SEDE ENDOLUMINALE
(LIVELLI I.A.)
IN SEDE ENDOLUMINALE
(LIVELLI I.A.)
IN SEDE ENDOLUMINALE
ED EXTRALUMINALE
IN SEDE ENDOLUMINALE
ED EXTRALUMINALE
IN SEDE
ENDOPERITONEALE E/O
RETROPERITONEALE
A-IPERPERISTALSI
NON COMPRIMIBILITÀ
LUME
RIDUZIONE O ABOLIZIONE
PERISTALSI
ANEURISMA AORTA
ADDOMINALE
ADDOME ACUTO
OPTIMA Study
2009;339:b2431
URGENZE
65%
NON URGENZE
35%
Appendicite acuta
28%
Dolore aspecifico
18%
Diverticolite acuta
12%
Patologia GI
5%
Ostruzione intestinale
7%
Patologia epato-pancreatica
4%
Colecistite acuta
5%
IBD
3%
Pancreatite acuta
3%
Patologia urologica
2%
Patologie ginecologiche
3%
Patologia ginecologica
1%
Patologie urologiche
2%
Neoplasie
0,5%
Ascessi
1%
Ernia
0,2%
Perforazioni
1%
Altro
1%
Ischemia intestinale
1%
Polmonite
1%
Sanguinamento
1%
Peritonite acuta
0,3%
APPENDICITE ACUTA
CLINICA
• DOLORE IN FOSSA ILIACA DX, FEBBRE;
• MC BURNEY +++ > GB – PCR – VES
• SCORE DI ALVARADO E AIR
RILIEVI ECOGRAFICI
• AUMENTO DIAMETRO ESTERNO
• ISPESSIMENTO PARIETALE
• FLUIDO PERIAPPENDICOLARE
• ISPESSIMENTO ADIPE PERI-APPENDICOLARE
• NON COMPRIMIBILITA’ APPENDICOLARE
• COPROLITA ENDOLUMINALE
• LINFOADENOPATIE
• AUMENTATA VASCOLARIZZAZIONE
Y
AUMENTO DIAMETRO ESTERNO
1. AUMENTO DIAMETRO ESTERNO
> DI 6 MM MISURATO IN CONDIZIONI DI MASSIMA
COMPRESSIONE …
… È IL PIÙ ACCURATO PER LA DIAGNOSI DI
APPENDICITE ACUTA:
SB. 100%,
SP. 68%,
VPP 63 %
VPN 100° %
10 mm
AD 79%
(KESSLER N, 2004)
AUMENTO DIAMETRO ESTERNO
SCANSIONE TRASVERSA DIAMETRO ESTERNO
ASPETTO A «BERSAGLIO»
9,2
1 cm
10 mm
MM.
ISPESSIMENTO PARIETALE
SCANSIONE LONGITUDINALE
ISPESSIMENTO DELLE PARETI
CON STRATIFICAZIONE CONSERVATA
ISPESSIMENTO PARIETALE
… E CON POSSIBILI SEGNI DI
DESTRUTTURAZIONE PARIETALE
FINO ALL’INTERRUZIONE DELLA CONTINUITÀ
…
ISPESSIMENTO ADIPE PERI-APPENDICOLARE
… CHE IN PREDA A FLOGOSI CREA UN «EFFETTO
MASSA»
ECOGENO,
CHE
SEPARA
L’APPENDICE
INFIAMMATA
DALL’INTESTINO
E
DAGLI
ORGANI
CIRCOSTANTI …
… ISPESSIMENTO ADIPE
APPENDICOLARE
PICCOLA QUOTA FLUIDA
PERIAPPENDICOLARE
FLUIDO PERIAPPENDICOLARE
… IN FORMA DI RACCOLTE IN SEDE PERICECALE O
TRA LE ULTIME ANSE ILEALI O IN DOUGLAS ….
NON COMPRIMIBILITA’
… SE SI ESERCITANO CON LA SONDA US MOVIMENTI DI
COMPRESSIONE SUL PUNTO DI MC BURNEY …
COPROLITA ENDOLUMINALE
… IN FORMA DI FORMAZIONI ECOGENE CON CONO
D’OMBRA POSTERIORE ALL’INTERNO DEL LUME E …
COPROLITA ENDOLUMINALE
Formazioni iperecogene endoluminali
… E PROVVISTO DELL’ARTEFATTO DEL «TWINKLING»
LINFOADENOPATIE
AUMENTATA VASCOLARIZZAZIONE
STADIAZIONE
STADIAZIONE US
… I VARI SEGNI ESAMINATI SI POSSONO VARIAMENTE
COMBINARE TRA LORO DEFINENDOSI
STADIAZIONE CLINICO-ECOGRAFICA …

NON COMPLICATA
Ispessimento parietale > 6 mm con aspetto «a bersaglio»
Coproliti endoluminali
Non comprimibilità
Adenopatia satellite
•
•
•
•

ASCESSO APPENDICOLARE
Massa appendicolare
Non stratificazione parietale
Raccolta periappendicolare
Gas nel lume
•
•
•
•

PERFORATA
•
•
•
•
Ispessimento parietale asimmetrico
Ispessimemto tessuto adiposo pericecale
Interruzione parietale
Versamento liquido
COSÌ
UNA
REVIEW
Alvarado
SCORE
Probabilità pre-test
AA
Probabilità
post-ECO +
Probabilità
post-ECO -
1–4
BASSA
30%
83.72%
7.16%
5–6
MEDIA
66%
95.88%
25.89%
7 – 10
ALTA
93%
99.37%
70.51%
Probabilità
post-TAC +
Probabilità
post-TAC -
Alvarado
SCORE
Probabilità pre-test
AA
1–4
BASSA
30%
87.27%
2.50%
5–6
MEDIA
66%
96.88%
10.43%
7 – 10
ALTA
93%
99.53%
44.35%
US
TC
Sensibilità
83%
94%
Specificità
93%
94%
LR+
12
16
LR-
0.18
0.06
US vs TC n.s.
Probabilità Post-test (LR+ ALV)
Alv 1-4
83.7%
87.3%
Alv 5-6
96%
97%
Alv 7-10
99.4%
99.5%
REVIEW
CASE REPORT
ASCESSO APPENDICOLARE
CASE REPORT
ADK CIECO
DIVERTICOLITE ACUTA
CLINICA
• Dolore in fossa iliaca sn, febbre,
Peritonismo, Blumberg +++
• > GB – LDH
Y
RILIEVI ECOGRAFICI
•
ISPESSIMENTO PARIETALE SIMMETRICO
•
DOME SIGN
•
FLUIDO PERICOLICO
•
FISTOLE
•
ASCESSI
ISPESSIMENTO PARIETALE SIMMETRICO
PARETE
ISPESSITA
LUME
COMPRESSO
… SEGMENTARIO A TIPO «PSEUDOKIDNEY»
DOME SIGN
DOME SIGN
… SEBBENE I DUE PRECEDENTI SEGNI SI POSSANO
ASSOCIARE ED ESSERE PRESENTI INSIEME …
ISPESSIMENTO DELLA
PARETE DEL COLON
STRATO MUSCOLARE
COLLETTO DEL
DIVERTICOLO E
ISPESSIMENTO
DELLA MUCOSA
DIVERTICOLO
REAZIONE
INFIAMMATORIA DEL
TESSUTO ADIPOSO
PERICOLICO
FLUIDO PERICOLICO
FILM LIQUIDO PERICOLICO
ASCESSI
1.
1.
1.
DIVERTICOLO
FLEMMONE DELLA
PARETE COLICA
ASCESSO PARACOLICO
2.
… A SEDE PARACOLICA
LUME COMPRESSO
ASCESSI
1
ASCESSO PARACOLICO (1)
2
BOLLE D’ARIA AL
SUO INTERNO (2)
ASCESSI
ASCESSO
PERICOLICO
ASCESSO PERICOLICO
FISTOLE
REVIEW
…GLI US POSSONO ESSERE UNA VALIDA ALTERNATIVA PER LA
VALUTAZIONE INIZIALE DEI PAZIENTI CON SOSPETTA DA.
PRESENTANO AMPIA DISPONIBILITÀ E FACILE ACCESSIBILITÀ.
POSSONO AVERE SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ SODDISFACENTE SE
L’ESAME VIENE EFFETTUATO DA UN OPERATORE ESPERTO. UN
APPROCCIO STEP-UP, CON TAC ESEGUITA DOPO UN ESAME US
INCONCLUDENTE O NEGATIVO, PUÒ ESSERE UN APPROCCIO
SICURO PER I PAZIENTI CON SOSPETTA DIVERTICOLITE ACUTA.
RACCOMANDAZIONE
I°
1C
STEP: STIMA DELLA PROBABILITÀ DI DIVERTICOLITE
ACUTA VALUTANDO LA CLINICA E GLI ESAMI
DI LABORATORIO DEL PAZIENTE
II° STEP: ESAME ECOGRAFICO
III° STEP: ESAME TC NEL CASO DI
UN ESAME ECOGRAFICO
INCONCLUSIVO O NEGATIVO
SOSPETTA DIVERTICOLITE ACUTA
ESAME CLINICO
US
NEGATIVA/
INDETERMINATA
TC CON MDC
POSITIVA
TERAPIA
ALTRA DIAGNOSI
REVIEW
ABBOUD ME,
2016
… L’ESAME ECOGRAFICO MIRATO DEVE RICERCARE:
1) LA PRESENZA DI ALMENO UN DIVERTICOLO;
2) L’ISPESSIMENTO DELLA PARETE INTESTINALE (SUPERIORE A 4-5 MM);
3) LA PRESENZA DI TESSUTO ADIPOSO IPERECOGENO E NON COMPRIMIBILE INTORNO AD
UNO O PIÙ DIVERTICOLI, SOSPETTO PER UN PROCESSO INFIAMMATORIO ACUTO. IL
RADIOLOGO PUÒ INOLTRE RITROVARE IL “SEGNO A BERSAGLIO” O “PSEUDOKIDNEY”,
CHE SI RIFERISCONO ALLA PARETE IPOECOGENA CON UN CENTRO IPERECOGENO.
… SE ESEGUITA DA MEDICI ESPERTI, L’ECOGRAFIA ADDOMINALE MIRATA PUÒ
RAPPRESENTARE UN ESAME DI IMAGING DI PRIMO LIVELLO IDEALE NEI CASI DI
DIVERTICOLITI ACUTE NON COMPLICATE, RISERVANDO L’USO DELLA TC SOLAMENTE PER
QUEI PAZIENTI AFFETTI DA DIVERTICOLITE ACUTA MA CON ALTERAZIONE DEI PARAMETRI
VITALI O COMUNQUE IN QUEI CASI IN CUI L’ECOGRAFIA DIMOSTRA SEGNI SOSPETTI PER
DIVERTICOLITE ACUTA COMPLICATA, COME LA PRESENZA DI ASCESSI O VERSAMENTO
LIBERO.
CASE REPORT
DIVERTICOLITE ACUTA COLON DX
IN SOGG. EMICOLECTOMIZZATO SN
PER DIVERTICOLITE ACUTA PERFORATA
OCCLUSIONE INTESTINALE
CLINICA
• Dolore addominale diffuso, alvo chiuso
a gas e feci, sintomi riflessi
• > GB – LDH - Elettroliti
RILIEVI ECOGRAFICI
•
SPESSORE PARIETALE
•
DISTENSIONE LIQUIDA LUME ANSE
•
•
FLUIDO ENDOPERITONEALE
ATTIVITA’ PERISTALTICA
Y
OCCLUSIONE INTESTINALE
• endoluminali: invaginazione, calcoli, corpi estranei, bezoari, fecalomi
• parietali: tumori, stenosi infiammatorie o cicatriziali (Crohn,
diverticolite, enteriti, esiti ischemici e postattinici, stenosi di anastomosi,
ematomi intramurali, endometriosi)
• extraluminali: aderenze e briglie, strangolamento per volvolo o
invaginazione, ernie, compressione da ascessi o tumori adiacenti
iperperistaltismo
distensione anse intestinali
riduzione
assorbimento
inibizione
assorbimento gas
accumulo
liquidi
aumento
secrezioni
OCCLUSIONE INTESTINALE
accumulo
liquidi
O.I. ALTA
(minore distensione
intestinale)
OCCLUSIONE
ALTA DUODENALE
distensione
anse
intestinali
O.I. BASSA
(maggiore distensione
intestinale)
OCCLUSIONE
BASSA ILEO-CECALE
OCCLUSIONE INTESTINALE
distensione anse intestinali
accumulo liquidi
Parete sottile e tesa
alterazione
vascolarizzazione
ILEO
MECCANICO
SEMPLICE
OCCLUSIONE INTESTINALE
Parete sottile e tesa
Comparsa di
versamento liquido
addominale
alterazione
vascolarizzazione
ILEO
MECCANICO
SEMPLICE
alterazione
permeabilità parietale
ILEO
MECCANICO
SCOMPENSATO
OCCLUSIONE INTESTINALE
alterazione
vascolarizzazione
ILEO
MECCANICO
SEMPLICE
alterazione
permeabilità parietale
ILEO
MECCANICO
SCOMPENSATO
infarcimento
necrotico-emorragico
intramurale
ILEO
MECCANICO
COMPLICATO
Parete sottile e tesa
Comparsa di
versamento liquido
addominale
Ispessimento parietale
Versamentoliquido
siero-ematico
Focolaio emorragico intraparietale
CASE REPORT
- ASPETTO A “COCCARDA” O A “BULBO DI CIPOLLA”
-
(SCANSIONI ASSIALI)
ASPETTO A
“TRIDENTE”
DELLE PARETI
(SCANSIONI LONG.LI)
SCANSIONE TRASVERSALE
SCANSIONE LONGITUDINALE
INVAGINAZIONE INTESTINALE
CASE REPORT
ASPETTO A
“PSEUDO-KIDNEY”
NEOPLASIA SIGMA
CASE REPORT
PSEUDO-KIDNEY
SVIULUPPO
EXTRAPARIETALE
LINFOMA GASTRICO
CASE REPORT
TRIADE DI RIGLER
ILEO BILIARE
CASE REPORT
FECALOMA RETTALE
CASE REPORT
SOSPETTA STENOSI ILEO
TERMINALE
MARCATO E IRREGOLARE
ISPESSIMENTO PARIETALE
STENOSI ILEALE DA M. DI CROHN
OCCLUSIONE INTESTINALE
Di Mizio, 2001
ILEO
MECCANICO
PARETI E
VALVOLE
LIQUIDO
Pz.
TRA LE ANSE N°150
SEMPLICE
SOTTILI
ASSENTE 30.7%
SCOMPENSATO
SOTTILI
PRESENTE 46.4%
COMPLICATO
ISPESSITE PRESENTE 22.9%
COLECISTITE ACUTA
CLINICA
• DOLORE A COLICA IPOCONDRIO DX, MURPHY +++
FEBBRE, SINTOMI RIFLESSI, ITTERO,
• LEUCOCITOSI NEUTROFILA, IPER - GOT/GPT, YGT,
IPERBILIRUBINEMIA, IPERFOSFATASI ALCALINA, ECC.
RILIEVI ECOGRAFICI
• LITIASI COLECISTICA O VBP
• SOVRADISTENSIONE COLECISTICA
• FLUIDO PERICOLECISTICO
• ISPESSIMENTO PARIETALE
Y
LITIASI COLECISTICA
COLECISTITE ACUTA E COLELITIASI
SONO ASSOCIATE IN > 90% DEI CASI
LITIASI VBP
SOVRADISTENSIONE COLECISTICA
O A-P
O T
O L
> 4 CM
> 4-5 CM
> 8-10 CM
cm.4,5
FLUIDO PERICOLECISTICO
ISPESSIMENTO PARIETALE
OMOGENEO
STRATIFICATO
CASE REPORT
COLECISTITE GANGRENOSA
CASE REPORT
COLECISTITE PERFORATA
REVIEW
PANCREATITE ACUTA
CLINICA
• DOLORE EPIGASTRICO, VIOLENTO, INSEDABILE;
• SINTOMI RIFLESSI, IRRADIAZIONE DORSALE;
• IPERAMILASEMIA, IPERLIPASEMIA,
IPOCALCEMIA, LEUCOCITOSI NEUTROFILA, ECC.
RILIEVI ECOGRAFICI
• AUMENTO DIMENSIONI PANCREAS
• RACCOLTE FLUIDE (RF)
• ECTASIA DEL WIRSUNG
• PSEUDOCISTI (PSC) - TARDIVO
Y
AUMENTO DIMENSIONI
RF INTRAPANCREATICHE
RF PERIPANCREATICHE
ECTASIE WIRSUNG
PSEUDOCISTI
CASE REPORT
P.A.N.E
COLICA RENO-URETERALE
CLINICA
• dolore addominale o dorso-lombare
o fianco, sintomi riflessi
• ematuria
RILIEVI ECOGRAFICI
CALCOLO RENO-URETERALE
•
•
IDRONEFROSI
•
JET URETERO-VESCICALE
.
Y
COLICA RENO-URETERALE
CALCOLOSI
COLICA RENO-URETERALE
CALCOLOSI
COLICA RENO-URETERALE
IDRONEFROSI
I Grado
II Grado
III Grado
COLICA RENO-URETERALE
JET URETERO-VESCICALE
REVIEW
COLICA RENO-URETERALE
ECOaddome
ASSENZA
IDRONEFROSI
NEFROSTOMIA
US-GUIDATA
IDRONEFROSI
URO-TC
TEST PER DIAGNOSI
ALTERNATIVE
Controllo
clinico - ecografico
PERFORAZIONE G-I
CLINICA
• Dolore addominale diffuso, violento,
peritonismo, alvo chiuso a gas e feci, febbre,
sintomi riflessi
• > GB – LDH
RILIEVI ECOGRAFICI
•
GAS ENDOPERITONEALE
•
FLUIDO ENDOPERITONEALE
Y
PERFORAZIONE G-I
GAS ENDOPERITONEALE
MURADALI D, WILSON S, BURNS PN, SHAPIRO H, HOPE-SIMPSON D
A SPECIFIC SIGN OF PNEUMOPERITONEUM ON SONOGRAPHY: ENHANCEMENT
OF THE PERITONEAL STRIPE.
AJR AM J ROENTGENOL,1999 NOV;173(5):1257-62.
ENHANCED PERITONEAL STRIPE SIGN
(EPSS)
…
HANNO VALIDATO QUESTO SEGNO CHE È STATO
OSSERVATO
ECOGRAFICAMENTE
E
CONFERMATO
RADIOLOGICAMENTE, IN PAZIENTI IN CUI ERA STATA
INTRODOTTA
UNA
PICCOLA
QUOTA
DI
ARIA
DOPO
PARACENTESI…
PERFORAZIONE G-I
GAS ENDOPERITONEALE
PERFORAZIONE G-I
GAS ENDOPERITONEALE
PERFORAZIONE G-I
FLUIDO ENDOPERITONEALE
REVIEW
NAZERIAN P, ET AL.
ACCURACY OF ABDOMINAL ULTRASOUND FOR THE DIAGNOSIS OF
PNEUMOPERITONEUM IN PATIENTS WITH ACUTE ABDOMINAL PAIN: A PILOT STUDY.
CRITICAL ULTRASOUND JOURNAL 2015;7:15-21.
STUDIO PROSPETTICO CASI-CONTROLLI IN PAZIENTI CONSECUTIVI CON DOLORE ADDOMINALE
ACUTO VALUTATI PRESSO SINGOLO DEA E STUDIATI CON TAC (STANDARD DIAGNOSTICO): 11
CASI
CON
PNEUMOPERITONEO
E
11 CONTROLLI. VALUTAZIONE ACCURATEZZA E
RIPRODUCIBILITÀ DI ECO POC E RX AD: VIDEOCLIP E IMMAGINI RX RIPROPOSTI IN CIECO A 6
MEDICI
SENZA
PRECE-DENTE
ESPERIENZA
DI
DIAGNOSTICA
ECOGRAFICA
PER
PNEUMOPERITONEO, DOPO SESSIONE FORMATIVA DI 30’ (4 MEDICI CON E 2 SENZA
COMPETENZA DI BASE IN ECOGRAFIA ADDOME).
SN
ECO ED
Rx AD
SP
ACC
VPP
VPN
LR +
LR -
0.955 0.818 0.886 0.840 0.947 5.250 0.050
0.722 0.925
0.896 0.787 9.630 0.300
ACC neofiti 0.682 vs 0.886, ACC sonda convex 0.852 vs 0.898 sonda lineare (SP
maggiore per la sonda lineare), ACC esame semplificato 0.875 (sonda convex 2
finestre) vs 0.886, RIPR interoperatore k=0.64 – RIPR intraoperatore k=0.95
…Vi ringrazio per l’attenzione