Applicazione fredde

SEE AND TREAT
PROTOCOLLI TRASVERSALI:
Applicazione fredde;
Profilassi antitetanica; Profilassi antibiotica; Dolore
acuto; Anestesia locale;
Protocollo:
APPLICAZIONI FREDDE
DEFINIZIONE:
Applicazione di una fonte di freddo su una zona del corpo.
Tale applicazione può avvenire in forma:
•
•
Secca - borsa di ghiaccio
Umida - impacchi freddo-umidi
Trattamento:
Scopo/finalità:
•
•
Provocare vasocostrizione
Diminuire la permeabilità capillare, il flusso ematico e linfatico e il
metabolismo locale.
Attenzioni/trabocchetti:
L'applicazione fredde provocano vasocostrizione, ma allo stesso modo dopo 30
minuti e/o 1 ora di applicazione continua , si verifica una vasodilatazione locale delle
arteriole della durata di 10/15 min. . Questa vasodilatozione è detta “effetto
secondario “, ed è una risposta del corpo che difende i tessuti dall'ischemia.
L'esposizione di freddo deve durare 10 minuti, dopo questo periodo bisogna far
riposare la zona per almeno 1 ora
Applicazione fredde con protezione locale ( telino, garze).
Evitare applicazioni fredde oltre il tempo prescritto .
Applicazione secca : borsa da ghiaccio
Materiale:
•
•
•
•
Borsa da ghiaccio
Telino
Contenitore con ghiaccio in cubetti o in frantumi
Ghiaccio sintetico
Interventi:
Informare il paziente
Lavaggio sociale delle mani
Applicare guanti monouso
Scegliere la borsa da ghiaccio che meglio si adatta alla zona da trattare
Controllare che il materiale sia integro
Riempire fino a metà o al massimo 2/3 della sua capacità
Espellere tutta l’aria appoggiandola su una superficie piana e torcendo la parte
sovrastante il ghiaccio
Chiudere la borsa con il relativo tappo
Asciugare all’esterno se occorre
Capovolgerla per controllare se la tenuta e perfetta
Applicare il telino
Porre la borsa sulla zona da trattare
Annotare l’ora in cui viene applicata
Osservare la cute del paziente
Cambiare il telino se si presenta umido
Togliere la borsa al termine dell’applicazione
Svuotare la borsa
Lavarla , e riporla
Annotare sulla cartella la durata del trattamento
Togliersi i guanti
Riordino del materiale
Lavaggio sociale delle mani
Informare ed educare il paziente al trattamento domiciliare .
Consegnare il foglio informativo .
Applicazione Umida : Impacchi Freddo-Umidi
Materiale occorrente :
•
•
•
•
•
•
•
Garze,flanella o spugna da bagno di misura adatta alla zona da trattare.
Catino
Contenitore con ghiaccio in cubetti o in frammenti
Tela cerata
Traversa
Una brocca di acqua fredda
Un asciugamano
Interventi :
Lavarsi le mani
Informare l'utente riguardo al trattamento
Mettere del ghiaccio nel catino
Aggiungere un po' di acqua fredda
Immergervi un quadrato e lasciare che si imbeva
Porre la tela cerata e la traversa sotto la parte che deve essere trattata
Afferrare il quadrato con entrambe le mani e torcerlo per togliere l'eccesso di liquido
Applicarlo sulla zona
Sostituire il quadrato ogni 2-3 min per tutta la durata del trattamento ( in genere
15-20 min ogni 3 ore circa )
Osservare attentamente la cute durante la sostituzione
Aggiungere ghiaccio nel catino, se necessario
Tamponare delicatamente al termine del trattamento
Provvedere , se necessario, al cambio degli indumenti e/o biancheria
Riordinare il materiale usato
Istruzioni per la dimissione:
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO
CON:
APPLICAZIONI FREDDE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire
le raccomandazioni sotto riportate:
Applichi localmente del ghiaccio per 10 minuti ogni ora nelle prime 24 ore ad
eccezione che quando dorme, questo servirà a ridurre l'edema; tuttavia è normale che
nonostante l'applicazione locale di ghiaccio nelle prime 24 ore la tumefazione possa
aumentare; la sintomatologia (il gonfiore, il dolore e la lieve impotenza funzionale)
andrà progressivamente migliorando nei giorni successivi.
Evitare applicazione diretta del ghiaccio sulla parte lesa, verificare nella zona da
trattare non si siano formati edemi.
Attenersi alla prescrizione e non protrarre applicazione oltre i tempi , per evitare
effetti paradossi e/o complicanze come ritardo nel processo di guarigione e/o
cicatrizzazione.
Bibliografia di riferimento:
•
Tecniche Infermieristiche di base – Chiesa, Clementi, D’Alessandri, Pascoli,
ed. ambrosiana Milano 1991
•
Emergency Care Journal – L’infermiere di triage nella gestione precoce del
dolore acuto in Pronto Soccorso. 2007
Nursing di base - K.C. Sofrensen, J. Luckmann . Ed. Ambrosiana Milano 1982
Il manuale dell'infermiere – L.S. Brunner, D.S. Suddarth , Masera . Ed. Piccin
1987
•
•
PROTOCOLLO TRASVERSALE:
TERAPIA ANTIBIOTICA
Considerazioni generali:
Gli antibiotici sono tra i farmaci più frequentemente prescritti e somministrati nel
DEA. La scelta risulta basata su evidenze scientifiche, è talvolta influenzata da
preferenze e esperienze personali.
La scelta dell’ antibiotico è determinata dall’agente responsabile dell’infezione
(dimostrato o presunto), dalla sede dell’infezione e da fattori legati al paziente:
età: anziani e bambini
reazioni allergiche
interazioni con altri farmaci (alcuni antibiotici quali macrolidi, cefalosporine,
tetracicline, penicilline, fluorochinoloni in associazione col warfarin determinano
aumento INR)
gravidanza o allattamento: alcuni antibiotici possono essere tossici per il feto o per il
neonato.
comorbilità associata: es nei pazienti con IR è richiesto aggiustamento del dosaggio
e sono controindicati antibiotici quali gli aminoglicosidici in quanto nefrotossici
Nella scelta dell’antibiotico è opportuno a parità di efficacia consigliare il farmaco
meno costoso e comunque il generico piuttosto che per il nome commerciale.
Schema riassuntivo delle attenzioni da seguire nella della Prescrizione della
terapia Antibiotica:
• Se l’infezione è di origine virale la terapia antibiotica è inutile
• Qualora si decida di somministrare un antibiotico deve essere sempre tenuta
in considerazione la congruità della posologia e la durata di somministrazione
al fine di prevenire la diffusione di resistenze
• Non esistono batteri sempre sicuramente sensibili ad un dato antibiotico
Criteri di scelta dell’antibiotico:
• Sensibilità del sospetto microrganismo responsabile o potenzialmente
responsabile dell’infezione
• Caratteristiche del paziente (sesso, età, peso, anamnesi per allergie)
• Patologie correlate
• Tipo di infezione (sede, gravità)
• Tossicità
• Costo
La terapia antibiotica può in alcune situazioni cliniche essere somministrata con
scopo profilattico, ovvero non per curare un’infezione batterica già in corso ma per
evitare il soprammettersi della stessa (es. ferite a potenziale rischio infettivo)
Per decidere se prescrivere in tali situazioni la terapia antibiotica si effettua la
VALUTAZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
Il rischio di sviluppare un’infezione batterica è strettamente correlato a:
1. Caratteristiche dell’ospite quali:
• Stato immunologico: splenectomia, HIV, alcolismo, diabete, neoplasia ;
• Pazienti ad alto rischio per endocardite: pregressa endocardite infettiva,
sostituzione valvolare (protesi), prolasso valvolare noto, condotti sistemici
o polmonari costruiti chirurgicamente.
• Pazienti con presenza di dispositivi protesici;
2. Caratteristiche della “lesione” a rischio di infezione. Es ferite profonde e/o
sporche, grado dell’ustione , sede della lesione stessa, es. viso e il perineo
In tutti i protocolli operativi nei quali si riscontra o un’infezione in atto (es.infezione
basse vie urinarie) o un potenziale rischio d’infezione (da valutare come
sopraindicato), la terapia antibiotica andrà prescritta secondo lo schema
sottoriportato.
Attenzioni/trabocchetti:
• Ricordarsi sempre che l’effetto collaterale più frequente che si verifica con gli
antibiotici è la reazione allergica e il paziente può non essere a conoscenza di
essere allergico; le domande riguardanti allergie a farmaci rivestono molta
importanza.
• Raccogliere un’attenta anamnesi farmacologia: alcuni antibiotici presi in
concomitanza con altri farmaci possono causare un’ alterazione del
metabolismo e aumentare o diminuirne l’effetto (es: l’uso della ciprofloxacina
in associazione con warfarin aumenta la possibilità di sanguinamento)
• Considerare la possibilità per le donne in età fertile di essere in gravidanza;
molti antibiotici sono controindicati in caso di gravidanza (tetracicline,
fluorochinoloni, claritromicina)
TABELLA 1:
Schema per la somministrazione degli antibiotici
Apparato
1° scelta
Urologico
ADULTI
Trimetoprim/sulfametoxazolo
o
Ciprofloxacina
*2°scelta
SOLO ADULTI
Levofloxacina
BAMBINI
Trimetoprim/sulfametoxazolo
o
Amoxicillina/A.Clavulanico
o
Tessutali
Amoxicillina/acido clavulanico
Levofloxacina
Dermatologiche
Amoxicillina/acido clavulanico
Levofloxacina
*da prescrivere in caso di allergia nota ai farmaci di prima scelta
SCHEDE DEI SINGOLI FARMACI
Amoxicillina/
A.Clavulanico
CIPROFLOXACINA
Dosaggio: cp. da 250 mg, 1 cp. x 2 per 5-7 giorni
CONTROINDICAZIONI: Ipersensibilità alla Ciprofloxacina, ad altri chinolonici o
ad uno degli eccipienti. Gravidanza e allattamento. Età inferiore a 14 aa. Anamnesi
positiva per disturbi tendinei associati alla somministrazione di fluorochinoloni. La
ciprofloxacina non deve essere utilizzata in pazienti che assumono in concomitanza
la tizanidina.
EFFETTI INDESIDERATI o AVVERSI (comuni):
Patologie del sistema nervoso: capogiri, cefalea, tremore; la soglia convulsiva
nell'epilessia puo' essere ridotta
Disturbi
psichiatrici:
stanchezza,
agitazione,
confusione;
Patologie gastrointestinali: nausea, diarrea, vomito, disturbi digestivi, dolore
addominale, flatulenza, perdita di appetito.
Non comuni ma importanti: dolori muscolari, infiammazione delle guaine tendinee
(tenosinovite), tendinite e lacerazione dei tendini (per es. del tendine d'Achille).
Questi eventi sono stati osservati in prevalenza nei pazienti anziani che in
precedenza erano stati trattati a livello sistemico con corticosteroidi.
Trimetoprim/sulfametoxazolo
Dosaggio :
Adulti: 160 + 800 1 cp al giorno o 80 +400 1 cp x 2, per 5 gg
Bambini: Bactrim sciroppo forte : 6 mg trimetroprim/Kg die ( 1 misurino = 400
mg di Sulf + 80 mg di Trim.)
La posologia va somministrata in due volte al giorno
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilità verso i componenti, insufficienza renale grave con iperazotemia, gravi
lesioni del parenchima epatico, discrasie ematiche, bambini al di sotto dei due mesi di
età,
gravidanza, allattamento, insufficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, anemia
megaloblastica dovuta a deficit di folati, AIDS.
EFFETTI INDESIDERATI o AVVERSIGli effetti collaterali sono gli stessi dei sulfamidici. Il TMP causa effetti collaterali
identici al SMX ma con minore frequenza. Gli effetti indesiderati più frequenti sono
comunque nausea, vomito, eruzioni cutanee e deficit di folati (col risultato di
un'anemia macrocitica). I pazienti con AIDS presentano un'elevata incidenza degli
effetti collaterali, specialmente eruzioni cutanee e neutropenia.
Amoxicillina/Acido Clavulanico
Dosaggio:
ADULTI: 875mg+125mg cp: 1 cp cx2 per 5-7 gg
BAMBINI: (sciroppo o bustine)
Bambini di peso superiore a 40 kg: dovrebbe essere utilizzato lo stesso schema
posologico valido per gli adulti ;
di peso inferiore a 40 kg: 20 mg/kg ogni 12 ore.
CONTROINDICAZIONI:
Pazienti con anamnesi di ipersensibilità agli antibiotici beta-lattamici quali
penicilline e cefalosporine. Precedenti di ittero/disfunzione epatica associati ad
amoxicillina/acido clavulanico. . In pazienti affetti da insufficienza renale, la
posologia deve essere adeguata in funzione del grado di compromissione renale.
Attenzione in particolare nel primo trimestre di gravidanze.
EFFETTI INDESIDERATI o AVVERSI-
Comuni: Candidosi mucocutanea, Prolungamento del tempo di sanguinamento e di
protrombina, Diarrea, Nausea, vomito La nausea è più spesso associata ai dosaggi
orali
più
elevati.
Se le reazioni gastrointestinali sono evidenti, queste possono essere ridotte se si
somministra l’antibiotico subito prima del pasto.
Rash cutaneo, prurito, orticaria. L’incidenza di reazioni cutanee può essere più alta
in pazienti con mononucleosi infettiva o leucemia linfatica.
Rari: epatite/ittero
Levofloxacina
Dosaggio:
ADULTI: 500 mg, 1 cp al giorno per 5-7 gg.
CONTROINDICAZIONI:
• pazienti che abbiano manifestato ipersensibilità alla levofloxacina o ad
altri chinolonici o a qualsiasi eccipiente in esso contenuto,
• a pazienti epilettici,
• a pazienti con anamnesi di affezioni tendinee correlate alla
somministrazione di fluorochinolonici,
• a bambini o adolescenti nel periodo della crescita,
• alle donne in stato di gravidanza,
• alle donne che allattano al seno.
EFFETTI INDESIDERATI o AVVERSIDisturbi psichiatrici: più frequenti negli anziani come reazioni psicotiche,
depressione, stato confusionale, agitazione, ansia
Vertigini, cefalea, sonnolenza, convulsioni
Patologie gastrointestinali: diarrea, nausea;Patologie epatobiliari : aumento degli
enzimi epatici (ALT - AST, fosfatasi alcalina, GGT)
Raro: disturbi a carico dei tendini compresa tendinite (es. tendine di Achille),
artralgia, mialgia, rottura del tendine questo effetto indesiderato può verificarsi
entro 48 ore dall'inizio del trattamento ed essere bilaterale.
Bibliografia di riferimento:
• Gli antibiotici in DEA: come evitare l’errore comune di trattare troppo bene
ma senza criterio- Emergency Medicine Practice- Agosto 2005
• Guida all’uso dei farmaci sulla base del British National Formulary Agenzia
Italiana del farmaco,2008
Protocollo trasversale:
PROFILASSI ANTITETANICA
Il Tetano è una malattia causata dalla tossina di un Batterio anaerobio, il Clostridium
tetani, che si trova soprattutto nel terriccio, nel letame, nell’asfalto e nel tratto
digerente di alcuni animali.
Il batterio del tetano può sopravvivere per lunghi periodi di tempo in condizioni
sfavorevoli poiché si conserva in forma di spora.
Scopo e finalità:
Garantire la profilassi del tetano in tutti i pazienti che presentano soluzioni di
continuo della cute attraverso la somministrazione di Ig e/o anatossina tetanica
secondo quanto previsto nelle Linee Guida ministeriali
• Verificare la situazione vaccinale del paziente
Se il paziente non è correttamente vaccinato o non è possibile stabilire se lo sia,
valutare la necessità di una profilassi con Ig.
A tal fine si rimanda al protocollo che si allega.
Attenzioni/Trabocchetti:
• Chiedere al paziente se ha presentato reazioni avverse in seguito alla
somministrazione di immunoglobuline e/o vaccino antitetanico
Materiali:
• Modulistica cartacea o informatizzata per la registrazione della prestazione
• Modulistica informativa per il paziente
• Tesserino vaccinale da consegnare al paziente con la registrazione
dell’avvenuta profilassi
• Modulistica per il consenso informato scritto
• Schema operativo per la profilassi e relativi dosaggi terapeutici delle Ig
tetaniche (si allegano)
• DPI
• Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
• Disinfettante cutaneo (verificare la presenza di allergia al prodotto
utilizzato)
• Vaccino antitetanico
• Ig – tetaniche 250 u.i. – 500 u.i.
Interventi:
Fase di preparazione
• Effettuare il lavaggio sociale delle mani
• Indossare i DPI previsti
• Informare il paziente
• Acquisire il consenso informato scritto al trattamento con Ig
• Preparare il materiale occorrente (disinfettante, Vaccino antitetanico, Ig
tetaniche preconfezionati in siringa nelle dosi previste)
Fase operativa:
- Se indicata procedere alla profilassi antitetanica
- Far accomodare il paziente sul lettino
- Preparare i farmaci necessari
- Se si deve somministrare il vaccino antitetanico assieme alle Ig procedere ad
iniezioni separate nei due glutei
- Rilasciare al paziente il tesserino vaccinale o aggiornare quello in suo
possesso
- Allegare al tesserino il n° di lotto delle IG tetaniche praticate,
Controlli successivi:
- Informare il paziente sullo schema delle
praticare
successive dosi
di vaccino da
- Invitare il paziente a controllare la sede di iniezione per verificare eventuali
reazioni locali
- Smaltire il materiale utilizzato
Indicazioni al paziente:
- Educare il paziente al mantenimento attivo della vaccinazione invitandolo a
rispettare le successive somministrazioni di vaccino
- Informare il paziente sulla necessità di conservare con cura il tesserino
vaccinale e a riportarvi ogni successiva dose di vaccino o Ig e a presentarlo in
ogni successivo accesso al PS
- Consigliare al paziente di segnalare al proprio medico curante la profilassi
effettuata.
- Invitare il paziente a riferire al Medico curante eventuali reazioni cutanee
nella zona di iniezione
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLA PROFILASSI ANTITETANICA:
Tipo di ferita
Situazione
vaccinale Comportamento
del soggetto
consigliato
RISCHIO BASSO
Ferite
con
Soggetto vaccinato con Nessun trattamento
ultima dose effettuata da
meno di 5 anni
tutte
le Soggetto vaccinato con Nessun trattamento
ultima ddose effettuata
seguenti caratteristiche: da 5/10 anni
• hanno meno di 24 ore
• I tessuti non sono
devitalizzati
• bassa contaminazione
batterica
• non hanno subito
schiacciamento
• non interessano il
muscolo
RISCHIO ELEVATO
Ferite che presentano
almeno
una
delle
seguenti caratteristiche:
• hanno più di 24 ore
• sono profonde e poco
sanguinanti
• alta contaminazione
batterica
• da schiacciamento con
tessuti devitalizzati
• interessamento
del
muscolo
• morsi di animali
• da punta
• da arma da fuoco
Soggetto vaccinato con Richiamo vaccinazione
ultima dose effettuata da
più di 10 anni
Soggetto non vaccinato Vaccinazione:
con
storia
di da iniziare o completare
immunizzazione incerta + Immunoglobuline*
o
in
corso
di
vaccinazione
Soggetto vaccinato con Nessun trattamento
ultima dose effettuata da
meno di 5 anni
Soggetto vaccinato con Richiamo vaccinazione
ultima dose effettuata da
5/10 anni
Soggetto vaccinato con Richiamo vaccinazione
ultima dose effettuata da
più di 10 anni
Soggetto non vaccinato Vaccinazione :
o
con
storia
di da iniziare o completare
immunizzazione incerta + Immunoglobuline*
o
in
corso
di
vaccinazione
* Immunoglobuline da somministrarsi solo nel caso di soggetto non vaccinato, con
stato di immunizzazione sconosciuto o incerto o dopo una sola dose di vaccino
SOMMINISTRAZIONE DI IMMUNOGLOBULINE
ANTITETANICHE UMANE
Come emerge dagli schemi riportati, la somministrazione di Immunoglobuline
antitetaniche è riservata a soggetti non vaccinati, con stato di immunizzazione
incerto, in corso di vaccinazione o per ferite ad elevato rischio di tetano.
N.B. Le Immunoglobuline antitetaniche son derivate da plasma umano e va quindi
richiesto e fatto firmare il consenso alla somministrazione di emoderivati
Il dosaggio consigliato è di 7 U.I. pro Kg fino ad un massimo di 250 U.I. (Circolare
del Ministero della Salute n° 52 del 9/8/1982)
N.B.
Si segnala che alcuni autori raccomandano la somministrazione di 250 U.I. nei
bambini e negli adulti di peso inferiore a 60 Kg e consigliano la somministrazione di
500 U.I. negli adulti di peso superiore ai 60 Kg e nelle ferite ad alto rischio o
trascurate, anche in adulti di peso < 60 Kg
Bibliografia di riferimento:
Linee guida Ministeriali
Protocollo Regione Toscana
???
Protocollo trasversale:
la gestione del DOLORE ACUTO
Definizione:
Il dolore è definito come “una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale
associata a un danno tessutale potenziale o attuale, o descritta in termini di tale
danno” Merskey, 1979 – IASP.
Da studi di prevalenza il dolore nei dipartimenti di Emergenza varia dal 52% al
78%.
Si parla di:
• Dolore acuto quando il dolore è di recente insorgenza e di probabile
durata limitata. Generalmente ha una relazione causale e temporale
identificabile con una lesione o malattia è un
• Dolore cronico: comunemente persiste oltre il tempo di guarigione di una
lesione e frequentemente possono non esserci cause chiaramente
identificabili, perde il significato iniziale di allarme e si automantiene
diventando esso stesso MALATTIA
(Ready & Edwards 1992)
PROGETTO
SPECIALE
Ospedale senza dolore
DELLA
REGIONE
Il controllo e la cura del dolore come diritto dei cittadini
Perché misurare/trattare il dolore in ospedale:
-
Dovere etico
TOSCANA:
Ragioni di cura/legali
Base di partenza sulla quale valutare i futuri interventi terapeutici
-
Dolore nel Dipartimento di Emergenza Urgenza:
Dolore come problema principale: può essere l' unico sintomo per il quale il
paziente si reca in P.S.
Dolore come indicatore di priorità/urgenza: il dolore costituisce elemento “
autonomo” per l’attribuzione del codice colore indipendentemente dal problema
principale sottostante. Il codice colore a parità di altri fattori (problema
principale, indicatori d'urgenza, altri indicatori di priorità) è determinato
dall'intensità del dolore che va pertanto misurata.
Dolore come parametro vitale: il dolore va misurato e registrato a tutti i
pazienti che si recano in P.S. E’ di fondamentale importanza prevedere la
presenza di un prestampato nelle principali lingue straniere che permetta la
misurazione del dolore nei pazienti che non comprendono/non parlano
l’italiano.
Cause di insufficiente trattamento del dolore nel Dipartimento di
Emergenza Urgenza:
•
•
•
•
•
•
Timore di mascherare i sintomi
Sottostima da parte del personale sanitario del dolore provato dal pz.
Differenze culturali nell’esprimere il dolore
Scarsa comunicazione
Riluttanza dei pazienti. a lamentare il dolore e chiedere trattamento
“Intervallo libero” dal dolore dopo lesioni traumatiche acute
Misurare il dolore:
Caratteristiche degli strumenti di oggettivazione del dolore in Triage:
•
Rapidità
•
Semplicità (somministrabili a “tutta” la popolazione afferente)
•
Validità
La scelta della Regione Toscana:
il “regolo della Regione Toscana” mette in relazione 3 scale: la scala degli
analogi visivi (VAS), la scala numerica (NRS) e la scala verbale (VRS);
facilitando la conversione delle scale verbale e analogica in un valore numerico:
Dolore assente: 0
Dolore lieve/moderato: 1-4
Dolore forte: 5-7
Dolore atroce: 8-10
Dolore non rilevabile per caratteristiche del paziente (età, stato cognitivo,
etc…)
Misurazione del dolore nel bambino:
AREA TRIAGE: ATTRIBUZIONE DEL CODICE DI PRIORITA'
Il Gruppo Triage Toscano ha definito il codice colore da attribuire in base
all’intensità del dolore, ricordando che il dolore può essere anche l’unico
elemento per la codifica:
Intensità 1-4 : Bianco/azzurro
Intensità 5-7: Verde
Intensità 8-10: Giallo
L’attribuzione del codice
dell'Ospedale Meyer:
colore
nel
bambino
segue
i
protocolli
1-4: Verde
5-7: Giallo
8-10: Giallo
TERAPIA DEL DOLORE nell'AREA SEE&TREAT
Il trattamento precoce ai soggetti che si presentano in Pronto Soccorso con
dolore acuto ha come obiettivo il rapido controllo del dolore stesso e la
riduzione dello stato di disagio e di ansia dei soggetti migliorando la percezione
della presa in carico del bisogno da parte dei sanitari.
Protocollo operativo per il DOLORE ASPECIFICO:
Misurare il dolore:
• Dolore lieve-moderato: 1-4
• Dolore forte: 5-7
• Dolore atroce: 8-10
Prima di somministrare analgesico effettuare anamnesi accurata per
indagare presenza di controindicazioni all’uso di “FANS”:
Ø Presenza di allergie/intolleranze a farmaci in particolare aspirina o altri
FANS
Ø Gravidanza e/o allattamento
Ø Ulcera peptica attiva o pregresso sanguinamento GI
Ø Disturbi della coagulazione congeniti e acquisiti
Ø Scompenso cardiaco grave e insuff. renale
In tutti questi casi somministrare paracetamolo
In base all’intensità del dolore somministrare:
1. DOLORE 1-4:
Somministrare paracetamolo 500 mg, 1 cp.
Consigliare, se persiste dolore, di proseguire a domicilio per 24-48 h con:
paracetamolo 500 mg 3 volte al giorno o ogni 4-6 h fino a un massimo di
4 g al giorno.
è importante somministrare la minor dose efficace; somministrare ad intervalli
regolari e non al bisogno. Se il dolore non migliora rivolgersi al proprio medico
curante
2. DOLORE 5-7
Somministrare:
• Paracetamolo 1000 mg. per os
Oppure:
• Ibuprofene 600 mg. per os
Oppure:
• Ketoralac 1 fl. 30 mg. i.m o su-linguale
(si può ripetere la somministrazione ogni 4-6 ore a richiesta fino a
massimo di 90 mg/die)
Rivalutare dopo 15 minuti, se il dolore persiste somministrare:
Paracetamolo/codeina 500/30 mg. 1 cp. per os
Tramadolo 20 gtt. per os (ricordarsi prima di somministrare tramadolo di
indagare storia di epilessia; per le altre controindicazioni vedi scheda degli
oppioidi)
Consigliare terapia domiciliare con il farmaco risultato efficace in DEA:
• Paracetamolo 1000 mg. max 3 volte al giorno
Oppure:
• Ibuprofene 600 mg. 3 volte al giorno o negli anziani 400 mg. 3 volte a
giorno
Oppure:
• Tramadolo 50 mg. 2 cp. al giorno da aumentare a 3 cp. al giorno se
persiste dolore
3. DOLORE 8-10
• TRAMADOLO FL, 100 MG I.M RIVALUTAZIONE DOPO 15-20’
OPPURE:
• Fentanyl 1fl da 0,1 mg in 8 cc di SF
OPPURE
• Morfina cloridrato 1fl da 10 mg in 9cc di SF
Si somministrano 2-3 cc a titolazione del dolore ogni 5-10 min fino al max all’intera
fl(3) fiala.
TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL BAMBINO:
PER DOLORE 1-4:
PARACETAMOLO SC 15MG/KG, SUPP 20 MG/KG, GTT 3-4/KG
NELLA PRESCRIZIONE DOMICILIARE PRESCRIVERE 3 VOLTE AL GIORNO
COMUNQUE NON PRIMA DI 4 ORE DALLA SOMMINISTRAZIONE PRECEDENTE
PER DOLORE >4
IBUPROFENE SCIROPPO 0,3-0,5ML/KG (10 MG/KG)
RIFIUTO DELLA TERAPIA: E’ possibile che alcuni pazienti pur dichiarando un
dolore significativo rifiutino il trattamento terapeutico. Qualora il motivo del
rifiuto fosse la paura della via di somministrazione, si deve cercare, se esiste
un’alternativa di assecondare le richieste del paziente proponendo farmaci
simili in formulazioni diverse. Di fronte ad un rifiuto assoluto esso dovrà
comunque essere registrato nella scheda clinica del paziente.
FARMACI UTILIZZATI NELLA TERAPIA
DEL DOLORE ACUTO
FANS: FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI
Farmaci con azione antiinfiammatoria, antipiretica, analgesica. Per l'azione
antiinfiammatoria sono particolarmente indicati nel dolore di tipo flogistico.
Avvertenze e controindicazioni:
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Controindicazioni:
Allergia
Ulcera peptica attiva o pregresso sanguinamento gastrointestinale
Disturbi della coagulazione congeniti e acquisiti.
Gravidanza e allattamento
Scompenso cardiaco
Insuff.renale ed epatica (somministrare la dose minima possibile,
controllare la funzionalità renale),
Raccomandazioni:
usare sempre la minima dose possibile/efficace soprattutto negli anziani, e
usare per il minor tempo possibile.
Attenzione negli anziani, possono provocare gravi effetti collaterali, anche
molto gravi.
Per ridurre la gastrolesività raccomandare di assumere a stomaco pieno o con
latte.
Effetti Collaterali:
Disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea), ulcere, sanguinamenti GI e
non, disturbi a carico del SNC: cefalea, nervosismo, depressione,
sonnolenza/insonnia, disturbi dell'equilibrio,
Epatotossicità, pancreatite, alveolite, eosinofilia polmonare, Sindrome di
Steven-Jonson e necrolisi epidermica tossica, fotosensibilità, tinnito, ematuria;
ritenzione di liquidi che può aggravare uno scompenso cardiaco preesistente,
insufficienza renale.
PARACETAMOLO:
Per i minori effetti collaterali rispetto agli altri FANS (in particolare minore
gastrolesività) è il farmaco di prima scelta nella terapia del dolore lievemoderato e alle dosi più elevate o in associazione ad oppiacei (codeina) anche
per il dolore forte.
Farmaco di scelta in caso di allergia a FANS, negli anziani, in gravidanza e
allattamento
Effetti indesiderati:
in caso di sovradosaggio importante danno epatico (15-30 g al giorno), meno
frequente il danno renale (necrosi tubulare renale); rash cutanei e disturbi
ematologici (trombocitopenia, leucopenia, neutropenia).
Avvertenze:
ridurre la dose (evitare dosi elevate) in caso di insufficienza epatica e renale.
ANALGESICI OPPIOIDI:
Indicati per il dolore forte-atroce, soprattutto di origine viscerale
Controindicazioni:
Evitare:
Nella depressione respiratoria acuta
Nell'etilismo acuto
In caso di rischio di ileo-paralitico.
In caso di trauma cranico o situazioni a rischio di aumento della pressione
endocranica (inficia risposte pupillari provocando miosi);
In caso di asma grave
Ipotensione
RIDURRE I DOSAGGI (CONSULTARE IL MEDICO) in pazienti:
Anziani (> 60 aa)
Ipovolemici
Con insufficienza epatica
Insufficienza renale consultare il medico per ridurre i dosaggi
Effetti indesiderati:
a basse dosi: nausea e vomito, stitichezza, ritenzione urinaria, spasmo sfintere
di Oddì (spasmo biliare), sonnolenza, disforia, suggestioni ipnotiche, prurito,
bradi/tachicardia
a dosi elevate: depressione respiratoria (lunghe pause respiratorie, bradipnea,
respiro periodico, respiri profondi e irregolari) e ipotensione.
Oppiacei Forti: MORFINA E FENTANYL
Oppiacei Deboli: TRAMADOLO
TRAMADOLO:
Oppioide debole atipico
Indicato nel dolore forte (5-7)
Effetti indesiderati: nausea, vomito, vertigini
Effetti avversi in caso di sovradosaggio: convulsioni, (controindicato in
pazienti con storia di epilessia); presenta inoltre le stesse controindicazioni
degli altri analgesici oppioidi .
FENTANYL
Oppiode a breve durata d’azione
Controindicazioni:
ipersensibilità accertata al fentanyl, ad altri morfinomimetici o ad uno qualsiasi
degli eccipienti. Depressione respiratoria senza ventilazione artificiale, o IRC,
contemporanea assunzione di MAO-inibitori o entro due settimane dalla
sospensione dell’assunzione di MAO-inibitori, aumentata pressione
intracranica e trauma cerebrale, ipotensione, miastenia grave.
Effetti indesiderati :
Comune: Vertigini, euforia, nausea, vomito lterazioni cardiache Comune:
Brachicardia, ipotensione
Molto comune: Depressione respiratoria A seconda del dosaggio, il fentanyl
può causare depressione respiratoria fino all’apnea per un periodo di tempo di
norma non superiore ad alcuni minuti ai bassi dosaggi, ma che si può protrarre
per
molte
ore
agli
alti
dosaggi.
L’effetto di depressione respiratoria può durare più a lungo dell’effetto
analgesico e si può ripresentare nel periodo postoperatorio.
Comune: Rigidità toracica, con possibile riduzione della ventilazione
Comune: Rigidità muscolare, movimenti mioclonici Alterazioni renali e delle
vie urinarie
Bibliografia di riferimento:
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children suffering traumatic injury.' Prehospital Emergency Care. 2005 JanMar;9
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Italia. Relazione anno 2003'
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• Emergency Oggi ''La pratica della sedazione-analgesia nell'emergenza
extraospedaliera: non solo 'ospedale senza dolore''', anno IX, 7agosto 2003
• Benci L.,' Manuale giuridico professionale per l'esercizio del nursing', ed.
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• Calamandrei C., D'Addio L.,'Commentario al nuovo codice deontologico
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• Tintinalli JE. Emergency Medicine, a comprehensive study guide. Sixth
edition, 2004. McGraw Hill. ISBN; 0-07-121930-7
• Howell JM. Emergency Medicine, First edition, 1998. WB Saunders
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• Raccomandazioni Del Gruppo Di Studio S.I.A.A.R.T.I. per La terapia del
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randomized trial. J Am Coll Surg vol 196, n. 1, jan 2003, p. 18-31
Protocollo trasversale :
L’ANESTESIA LOCALE
Scopo/Finalità:
Eliminare il dolore durante le procedure di:
-
Divaricazione dei lembi della ferita per attuarne ispezione ed esplorazione
Toelette con ricerca e rimozione di eventuali corpi estranei
Effettuazione di emostasi chirurgica di piccoli vasi
Applicazione dei punti di sutura
Precauzioni:
La principale precauzione e’ valutare chiedendo al paziente l’esistenza di allergie
note agli anestetici locali.
Tipi di Anestesia locale:
1. Applicazione topica di anestetici
2. Anestesia locale per infiltrazione
3. Anestesia locoregionale (blocchi)
1. Applicazione topica di anestetici:
Le metodiche di applicazione topica degli anestetici sfruttano i seguenti preparati:
A. Spray di cloruro di etile
B. Miscele topiche di anestetici(TAC, LET,TLE)
C. EMLA pomata
D. Applicazione locale dell’anestetico usato per infiltrazione
A. Lo spray di cloruro di etile da’ un’anestesia assolutamente superficiale e
di brevissima durata , determinando anche una lesione tissutale .
B. L’EMLA si applica su cute integra e puo’ essere utilizzato in Pediatria
per una anestesia delle zone di prelievo venoso.
C. Miscele topiche di anestetici
Vengono utilizzate miscele di farmaci ( anestetici locali, vasocostrittori
oppioidi) variamente combinate nelle varie tecniche
Vantaggi:
n Applicazione indolore
n Assenza di alterazione dei margini della ferita
n Buona accettabilità in età pediatrica
Svantaggi:
n Utilizzo di un oppiaceo (TAC, dove la C sta per Cocaina)
n Utilizzo di un vasocostrittore (tutte le tecniche)
n Tempo di latenza lungo (>30’ ) per l’uso routinario in DEA
D. Applicazione locale dell’Anestetico Locale
In pratica significa versare con una siringa una certa quantita’ di un anestetico locale
sulla ferita: il risultato e’ scarso e il tempo di latenza abbastanza lungo.
Considerazioni sugli anesteticin per uso topico.
Tutte queste tecniche trovano indicazione in DEA solo su pazienti Pediatrici,
quando vi sia la possibilita’ di un adeguato periodo di attesa: in tali casi l’anestesia ,
anche se non completa fa si’ che si possa procedere nel caso della ferite piu’ piccole o
si possa praticare un’anestesia per infiltrazione su un territorio gia’ parzialmente
anestetizzato, riducendo la componente dolorosa legata all’iniezione.
2. Anestesia locale per infiltrazione:
Appare la tecnica di scelta in tutti i tipi di ferita ed in ogni fascia di eta’ in DEA in
quanto e’ dotata di notevole rapidita’ di azione e garantisce se adeguatamente
praticata un’ ottima anestesia della lesione e delle zone limitrofe, permettendo di
ispezionare la ferita anche in profondita’, effettuarne la toelette accurata,sbrigliare i
bordi della lesione rimuovendone piccoli tratti ,applicare i punti di sutura con la
dovuta attenzione e precisione su di un paziente tranquillo e collaborante.
Nei bambini essa garantisce comunque il suo effetto anche se certe reazioni
puramente emotive legate alla paura possono mantenere il pianto e l’agitazione del
piccolo.
Controindicazioni assolute:
Allergia nota al farmaco, la cui esistenza va sempre indagata prima di praticare
l’iniezione
Tipi di anestetici locali di utilizzo più frequente:
I farmaci maggiormente usati sono:
Lidocaina cloridrato
Bupivacaina
Le principali differenze tra i due farmaci sono nella velocità con cui inizia l’effetto e
nell durata dell’effetto stesso:
n Lidocaina ha inizio dell’effetto dopo 2-3 min e durata di azione di 1-2 ore
n Bupivacaina (Marcaina®) ha inizio dell’effetto in 4-5 min ma durata di azione
di 2-4 ore
Esistono formulazioni in cui ad essi e’ associata Adrenalina di cui si sfrutta l’effetto
vasocostrittore sia per una più immediata emostasi che per prolungare la durata
dell’effetto anestetico.
In realtà l’uso di vasocostrittore espone a rischi che non appaiono giustificati
(rischio di dosaggi elevati, di ischemia distrettuale se usate in aree poco
vascolarizzate) per cui e’ sconsigliato un utilizzo di questi prodotti in ambito di S&T.
Esistono anche formulazioni in cui il farmaco, che e’ una base debole , è associato ad
un tampone che lo avvicina alla neutralità in questo modo si riduce la sensazione di
bruciore legata all’infiltrazione del farmaco nei tessuti e si ha un aumento della
velocità di azione e della potenza .
Un’ alcalinizzazione estemporanea può essere
fatta anche aggiungendo del Bicarbonato di Na in proporzione 1:10.
Una certa riduzione del dolore al momento dell’infiltrazione e’ ottenibile anche
riscaldando preventivamente a 37° C il farmaco
Materiale:
- Pinza portatampone
- Piccoli tamponi in garza o garze semplici
- Soluzioni antisettiche per disinfezione cutanea ( Iodio Povidone o alternative
per soggetti allergici allo Iodio
- Siringhe monouso da 2,5-5-10 ml
- Aghi monouso da 25 G
- Lidocaina fl. 10 ml 2% (200mg/fl) o
- Bupivacaina (Marcaina ® Bupisen®) fl 10 ml0,5% (50 mg/fl)
Tecnica di effettuazione:
⇒ Identificare il paziente
⇒ Informarlo in modo a lui comprensibile sulle finalita’ e modalita’ di
esecuzione dell’ anestesia ottenendone il consenso verbale.
⇒ Disinfettare accuratamente l’area
⇒ Preparare un quantitativo di anestetico tale da infiltrare i bordi della
ferita per tutta la loro lunghezza su ogni lato e dalla superficie cutanea
fino alla parte più profonda spingendosi almeno un paio di cm a lato
della ferita.
La dose di Anestetico non e’ pertanto codificabile ma va stabilita di volta in volta in
base alle dimensioni ( lunghezza e profondità) della ferita da suturare.
L’unica accortezza e’ evitare un quantitativo eccessivo che si avvicini ai limiti oltre i
quali possono comparire fenomeni tossici che sono i seguenti:
4,5 mg /kg per la Lidocaina ( corrispondenti a poco più di 2 ml per Kg di peso se si
utilizzano fl da 10 ml
al 2%)
2,5 mg /Kg per la Bupivacaina
La siringa da utilizzare verrà scelta in base alla quantità di anestetico
presumibilmente necessaria: per le lesioni gestibili in S&T e’ indicato l’uso di
siringhe di capacità variabile tra 2,5 e 10 ml
Per ferite superficiali, di piccole dimensioni, non particolarmente profonde o in sedi
delicate e’ utile sostituire l’ago in dotazione alla siringa con un ago di piccole
dimensioni di 25 G.
Per ferite in sedi dove il derma e’ particolarmente spesso ( dorso, superfici flessorie
delle articolazioni di gomito e ginocchio) e al cuoio capelluto e’ meglio lasciare in
ogni caso l’ago in dotazione, più’ robusto e di calibro maggiore, che permette un
deflusso più agevole del liquido ed evita l’improvvisa deconnessione dalla siringa con
rischi di imbrattamento per l’operatore e il paziente.
L’iniezione va effettuata inserendo l’ago non attraverso la cute integra ma attraverso
i bordi della ferita a livello dell’ipoderma,: in tal modo si riduce di molto il dolore
causato dalla penetrazione dell’ago attraverso gli strati superficiali della cute.
⇒ L’ago va fatto procedere parallelamente al bordo della ferita da suturare
a circa 3-5 mm di distanza dalla superficie cutanea , in prossimità’ del
passaggio tra ipoderma e derma( non troppo profondamente perchè non
si ottiene una buona anestesia cutanea ma solo una abbastanza inutile
anestesia del sottocute).
⇒ Una volta infisso, l’ago viene fatto progredire per tutta la sua lunghezza
quindi si aspira ruotando l’ ago e , se non c’e’ reflusso ematico, si
procede ad iniettare una certa quantità di anestetico;si ritira
progressivamente l’ago e si procede in tal modo a ritroso depositando a
intervalli o in un unico movimento la quantità’ desiderata per infiltrare
la ferita.
⇒ Per ridurre la sensazione di dolore e distensione dei tessuti che vengono
infiltrati e’ opportuno che l’iniezione venga effettuata con una certa
lentezza.
⇒ E’ necessario che l’anestetico si spanda anche in direzione centripeta
rispetto ai bordi per garantire l’anestesia della cute e sottocute alla
distanza opportuna
⇒ ( variabile a seconda delle dimensioni della ferita) dove verranno
applicati i punti di sutura.
⇒ Nel caso la ferita fosse particolarmente profonda e/o vi fosse necessità
di una energica divaricazione per esplorarla un’analoga infiltrazione
andrà ripetuta anche a livello più profondo, sempre con analoga tecnica.
⇒ Una volta effettuata l’infiltrazione della zona interessata dovremo
attendere un tempo adeguato al tempo di latenza del farmaco scelto e
quindi, prima di agire dovremo testare l’avvenuta anestesia pizzicando
leggermente la cute a distanza dal bordo della ferita con le pinze
chirurgiche.
⇒ Prima di iniziare la manipolazione della ferita dovremo avvertire e il
paziente che l’anestesia abolisce la sensazione dolorosa ma può lasciare
la sensazione di stiramento e spostamento dei tessuti avvertita ma
indolore.
Possibili complicanze:
n Danni locali alla ferita ( es ematomi) indotte dall’uso dell’ago e
dall’infiltrazione (ischemia se si utilizzano preparati con vasocostrittore)
n Reazioni tossiche sistemiche (S.N.C e cardiovascolare)
n Reazioni allergiche
n Reazioni alle catecolamine
n Reazioni vasovagali ( non dissimili da quelle provocate dalla semplice
venipuntura per i prelievi e quindi non connesse in senso
stretto alla procedura)
Sintomi nelle reazioni avverse da sovradosaggio:
( da prevenire con un assoluto rispetto delle dosi entro i limiti di sicurezza )
Lievi:
§
§
§
§
Parestesie delle labbra e sapore metallico
Acufeni e lipotimie
Disturbi visivi ed uditivi
Irrequietezza
§
§
§
§
Convulsioni
Aritmie
Coma e arresto respiratorio
Shock cardiogeno
Severi:
Sintomi nelle reazioni allergiche:
da prevenire richiedendo se nota l’esistenza di allergie in procedure ( es estrazioni
dentarie o piccoli interventi) che comportavano l’uso di anestetici locali
§ Rush cutaneo , prurito, comparsa di pomfi orticarioidi diffusi
§ Difficoltà respiratoria da ostruzione delle alte vie aeree ( tirage) o da
broncostenosi
§ Edema della lingua e del faringe
§ Ipotensione fino allo shock
Gestione delle complicanze:
⇒ Immediata sospensione dell’iniezione se sempre in atto.
⇒ Acquisizione via venosa e inizio infusione Soluzione
Fisiologica
⇒ Valutazione ABCD e provvedimenti conseguenti
⇒ Eventuale uso di Adrenalina in caso di reazione
allergica maggiore.
3.Anestesia locoregionale(blocchi nervosi)
Nel DEA utili quando le alterazioni indotte dall’iniezione dell’anestetico locale
pregiudicano la guarigione della ferita o compromettono la vascolarizzazione o
quando sia necessario infiltrare ampie superfici col rischio di raggiungere dosi
elevate di anestetico locale.
I blocchi dei nn digitali per ottenere l’anestesia delle dita delle mani e dei piedi sono
quelli più utilizzati.
In queste occasioni va assolutamente evitato l’uso di preparati con Adrenalina.
Bibliografia di riferimento:
• “Application of Topical Aneshetic at Triage Reduces Treatment Time for
Children with Lacerations: A Randomized Controlled Trial”
Annals of Emergency Medicine, 2003
• “Expanding the use of topical anestesia in wound management: sequential
layered application of topicl lidocaine With epinephrine.”
Slava V Gaufberg et al.
• Am . Jour. Emergency Medicine ( 2007) 25,379-374
• *Comparision of Plain, Warmed, and Buffered Lidocaine for Anestesia of
traumatic Wounds”.
G.X. Brogan et Al Annals of Emergency medicine (1995) 26,
• “Evaluation and Management of Traumatic Lacerations”
New Engl J Med 1997