Quando andiamo dal dentista: cuore e cure odontoiatriche
I pazienti affetti da cardiopatia, in occasione di cure odontoiatriche, sono esposti ad alcune
problematiche che possono incidere sulla loro prognosi soprattutto in presenza di comorbilità
(diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica). L’anestesia, il traumatismo chirurgico, il
trattamento dell’ emorragia locale e la potenziale immissione di germi (batteriemia)
costituiscono una speciale attenzione da parte dell’odontoiatra.Il depliant riporta alcuni
consigli e indicazioni terapeutiche che il paziente affetto da cardiopatia deve osservare e
conoscere in occasione delle cure dentarie.
Le indicazioni, raccolte dalla più recente bibliografia e dalle Linee Guida delle società
scientifiche, non rappresentano una prescrizione ma uno strumento informativo per migliorare
la comunicazione tra il cardiologo il paziente e il dentista.
Presso l’Accoglienza del II piano di via Luzzatti, 8 si possono ricevere informazioni e ulteriori
delucidazioni. Per informazioni tel. 06 77307524.
L’anestesia locale dal dentista nel paziente cardiopatico
(Dr.ssa AP Cangelosi)
La chirurgia odontoiatrica è considerata una chirurgia a basso rischio. Per il paziente
cardiopatico che viene sottoposto ad anestesia locale occorre conoscere la sua storia clinica, la
sua capacità funzionale, la terapia che assume. Cardiopatie rilevanti sono: l’angina pectoris
attuale o pregressa, l’infarto miocardico pregresso o recente, lo scompenso cardiaco, le aritmie,
storia di impianto di pacemaker o defibrillatore . La terapia assunta dal paziente è importante
perché può avere interazioni con gli anestetici.
Gli anestetici: che cosa sono e come agiscono:
Gli anestetici locali (mepivacaina, lidocaina) sono farmaci che bloccano la trasmissione
dell’impulso nervoso. Il tempo di latenza e la durata dell’anestesia dipendono da diversi fattori
(tipo di molecola, sede di inoculazione, dosaggio utilizzato). Gli anestetici in generale
inducono una inibizione del tono simpatico, con conseguente vasodilatazione e riduzione della
pressione arteriosa sistemica. In particolare la vasodilatazione determina l’allontanamento del
farmaco dal sito d’iniezione che può essere evitato associando un vasocostrittore (la
mepivacaina non ha proprietà vasodilatatrici e non necessita del vasocostritore).
I vasocostrittori (il più comune epinefrina) sono importanti in odontoiatria in quanto
l’anestetico da solo in genere non assicura una durata anestetica sufficientemente lunga. La
presenza del vasocostrittore aumenta la durata dell’anestesia per:
- una costrizione dei vasi che limita il flusso ematico dove è stata praticata l’anestesia;
- un rallentamento dell’assorbimento dell’anestetico nel flusso ematico con conseguente
diminuzione di rischio di una reazione tossica;
- una concentrazioni più elevate dell’anestetico nel nervo con conseguente prolungamento
della sua azione;
- una minimizzazione dell’emorragia nella sede di somministrazione, rivelandosi quindi utili
negli interventi che prevedono sanguinamento.
Gli effetti del vasocostrittore sul sistema cardiovascolare sono un transitorio aumento dei
valori pressori e tachicardia. L’anestetico può potenziare l’effetto anti-ipertensivo degli aceinibitori, (ramipril, perindopril); può interferire con i farmaci antiaritmici ( amiodarone,
propafenone, verapamil). I beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, carvedilolo) prolungano
l’effetto anestetico ma hanno un ruolo di protezione sul cuore e non andrebbero interrotti.
Un’efficace anestesia riduce la reazione adrenergica scatenata dal dolore e dalla paura.
In conclusione, le soluzioni anestetiche oggi in commercio sono considerate efficaci e
sostanzialmente sicure, compatibilmente al quadro clinico generale del paziente.
Raccomandazioni sulle cure dentarie nel paziente cardiopatico
(Dr. M. Cipriani)
Interventi odontoiatrici “semplici” (estrazione di uno o due elementi dentari, chirurgia
endodontica cure-canalari):
1) Pazienti in terapia antiaggregante piastrinica: cardioaspirina (ASA), ticlopidina (Tiklid),
clopidogrel (Plavix).
Non c'è alcuna necessità di sospendere la terapia.
Gli studi che hanno valutato gli effetti dell'aspirina somministrata a dosi antiaggreganti sul
sanguinamento in seguito ad estrazione dentaria non hanno evidenziato alcun aumento del
rischio di complicanze emorragiche.
2) Pazienti in terapia anticoagulante orale TAO (coumadin,sintrom).
Non è necessario interrompere la terapia.
Tale indicazione è estesa anche ai nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban) che non
necessitano di monitoraggio INR (Internazional Normalized Ratio). Si consiglia che l‘INR
(Misura internazionale del grado di coagulazione del sangue) in caso di TAO, venga verificato
il giorno prima della procedura e sia inferiore a 3 e che vengano adottati gli accorgimenti
consigliati (acido tranexamico locale, punti di sutura, ecc.); è inoltre prudente che, in questi
casi, gli interventi vengano eseguiti in mattinata e si eviti la seduta del “fine settimana”. Può
essere utile, dopo l’estrazione, effettuare compressione locale con garze imbevute di acido
tranexamico e sciacqui con lo stesso farmaco.
Consigli utili dopo la procedura per la gestione "domiciliare" della ferita.
Per aiutare la formazione di un coagulo stabile e ridurre il rischio di risanguinamento nel
postoperatorio, è consigliabile:
- non sciacquare la bocca nelle prime 24 ore e non "tormentare" il coagulo con la lingua;
- non bere liquidi caldi (bevande o brodo) né masticare cibi solidi per il resto della giornata;
- nei giorni successivi evitare di masticare dalla parte della ferita.
Inoltre: se il sanguinamento non dovesse arrestarsi o dovesse, nonostan- te tutto, riprendere, il
paziente dovrà applicare una compressione sulla ferita con un tampone di garza o un fazzoletto
pulito, tenendolo premuto per almeno 20 minuti. Se il provvedimento dovesse risultare
inefficace, si raccomanda di ricontattare l'ambulatorio per una visita urgente.
- il paracetamolo, non interferendo con l'aggregazione piastrinica, può essere considerato
l'analgesico di scelta da impiegare in caso di dolore postoperatorio.
I pazienti in doppia antiaggregazione (ASA + clopidogrel, ASA + ticlopidina, ASA +
prasugrel) prevista dopo una procedura di angioplastica ed impianto di STENT, sono di regola
ad elevato rischio aterotrombotico (trombosi intrastent) e la sospensione di uno o di entrambi i
farmaci è fortemente sconsigliata nei primi 6 -12 mesi. La chirurgia minore, la pulizia dentaria
e l’estrazione dentaria possono essere condotte senza nessuno o con minimo rischio di
incorrere in sanguinamenti o possono essere post-datate al termine del periodo di trattamento
antipiastrinico. Se l'odontoiatra valuta che il rischio emorragico sia tale da non consentire il
mantenimento della TAO, l'eventuale sospensione del farmaco dovrebbe essere concordata con
il medico di riferimento del paziente. Per i pazienti portatori di protesi valvolari cardiache è
consigliabile la consulenza/ parere del cardiologo curante. Uno degli elementi che favorisce il
sanguinamento è rappresentato dalla flogosi parodontale. E' consigliabile pertanto, in
particolare nei pazienti anticoagulati o anti-aggregati, adottare provvedimenti atti a ridurre la
flogosi nei giorni che precedono l’intervento.
Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica
(Dr. F. Catalano Rossi Danielli)
Le patologie cardiovascolari (cardiopatie congenite, valvulopatie conseguenti a reumatismo
articolare acuto) possono favorire l’insorgenza di endocardite batterica (infiammazione e sepsi
delle strutture cardiache e valvolari) in corso di batteriemia (diffusione di germi nel sangue).Le
patologie cardiache a maggior rischio per le quali è raccomandata la profilassi antibiotica in
occasioni di procedure odontoiatriche sono:
- pazienti affetti da cardiopatia congenita (cianotica, senza riparazione chirurgica o con difetti
residui, shunt o condotti palliativi) ;
- pazienti affetti da cardiopatia congenita con riparazione chirurgica completa con materiale
protesico posizionato tramite intervento o tecnica per cutanea (fino a 6 mesi dopo la
procedura);
- pazienti affetti da cardiopatia congenita: persistenza di un difetto residuo al punto d’impianto
di un device protesico;
- pazienti portatori di protesi valvolari o con materiale protesico endocardico;
- pazienti con pregressa endocardite.
(linee guida ESC - Società Europea di Cardiologia 2009)
Nelle procedure odontoiatriche la profilassi antibiotica dovrebbe essere considerata per quelle
procedure che richiedono manipolazioni della gengiva o della regione periapicale dei denti o la
perforazione della mucosa orale. Non è raccomandata per iniezioni anestetiche locali in tessuto
non infetto, rimozione di suture, rx denti, posizionamento o aggiustamento di apparecchi
dentali ortodontici. Non è raccomandata nella perdita di denti decidui o nel trauma delle labbra
e della mucosa orale.
