DM 821-2014 ICF Incontro 19 settembre dott.sse Traini DI Girolamo

Incontro 29 settembre 2014 – ICF Dott.sse TRAINI, DI GIROLAMO.
Affronteremo la classificazione ICF, è una classificazione che ha preso campo nel tempo, prima per
l’adulto e poi è entrata nella classificazione delle disabilità dell’età evolutiva, con dei concetti
filosofici fondanti. Dall’anno scorso la Regione ha deciso l’adozione di questa classificazione, ma
non tutte le UMEE accettano di fare la diagnosi funzionale in questo modo. Essendo una
classificazione molto schematica per certi versi e molto analitica per altri, molti colleghi fanno
ancora fatica ad applicarla.
Il nostro intento è di presentarvi dei concetti generali legati all’ICF e alla concezione che c’è dietro,
alla struttura e a come viene utilizzato.
ICF sta per Classificazione Internazionale delle Funzioni, delle Disabilità e della Salute e vuole
essere un APPROCCIO DESCRITTIVO, non diagnostico. C’è stata l’approvazione nel dicembre
2006 all’Assemblea Generale delle Nazioni Unite, poi una sottoscrizione di 82 paesi tra cui l’Italia,
poi una ratifica con una larga approvazione e partecipazione su questa modalità di classificazione.
Scopo della filosofia intorno alla disabilità e ai problemi della salute: l'ICF promuovere e
proteggere ed assicurare il paritario godimento dei diritti, specificando quali, cioè civili, politici, di
partecipazione, di salute, di lavoro alle persone che hanno un problema. Quindi il focus è sui
DIRITTI UMANI e non sui diritti esclusivi per i disabili. La concezione che c’è dietro non è
proteggiamo i disabili con un'ottica assisternzialistica, ma lo scopo è quello di trovare un modo per
promuovere, pure per le persone che hanno delle limitazioni o per tutto l’arco della vita o per un
periodo, limitazioni legate allo stato di salute. Quindi il focus sui diritti umani e non sui diritti per i
disabili.
C’è nache un altro scopo che è quello di trovare concetti, terminologia, classificazione che siano
tutte condivise, applicabili a tutte le persone senza discriminazione e minoranze. Qui essendo il
focus proprio sulla descrizione dei fattori di salute, i fattori ambientali, non è quindi sulla differenza
tra etnia, ma vuole essere una panoramica con codici condivisibili che vadano bene per tutta la
popolazione. Descrive inoltre la disabilità attraverso le aree del funzionamento e qui entra il termine
di funzionamento, ben diverso dal concetto di malattia. Tutta la scelta della terminologia è coerente
con la filosofia di fondo (diritti umani, funzionamento, non sulle caratteristiche della malattia o sui
diritti del disabile) perché il concetto di disabilità è una difficoltà di funzionamento a livello del
corpo, della persona, della società, in uno o più ambiti della vita, vissuta da un individuo con una
condizione di salute in interazione con i fattori contestuali.
Una persona che ha delle caratteristiche, si trova ad avere delle alterazioni nelle strutture, nelle
funzioni, che impattano con le situazioni ambientali e noi vogliamo descrivere tutta questa
complessità di fattori che interagiscono, perché è la complessità delle interazioni che peggiora la
disabilità intesa come limitazione per l’individuo.
Quindi dalla definizione di handicappato dell’ ICDH che era il vecchio manuale diagnostico. Alla
definizione di persona con disabilità, da handicappato che è quasi una definizione totale della
persona a persona con una disabilità dove il focus è sulla persona, dove la disabilità è considerata
diversa dalla malattia.
La malattia è una alterazione di base, una lesione, mi crea una menomazione a livello del corpo, e
mi crea una disabilità in un determinato campo a cui non ho accesso nella modalità normale. Nel
passaggio da disabilità ad handicap, l’impatto del fattore ambientale è forte, perché se non ho uno
strumento facilitante quella disabilità diventa un handicap totale, ma se ho uno strumento
facilitatore, quella disabilità può non diventare un handicap dal punto di vista del funzionamento.
La disabilità è una restrizione nell’esecuzione di alcune attività. La menomazione è più legata ad un
aspetto corporeo, anatomico e fisiologico, mentre la disabilità mette in relazione l’individuo con
l’ambiente, per cui ci indica una restrizione nell’attività o nella partecipazione. L’handicap è
proprio uno svantaggio che deriva dalle caratteristiche dell’individuo, una menomazione e una
disabilità che previene e impedisce una attività tipica per quell’età o per le caratteristiche di
quell’individuo.
L’OMS rifiuta il concetto di salute come assenza di malattia, ma come una armonia, un equilibrio
fisico e psichico; l’individuo può svolgere una vita, accedere pienamente ai diritti e agli spazi di
salute pur avendo una malattia.
ICF prende in considerazione l'intera persona e tutte le dimensioni del funzionamento umano:
l’aspetto fisico, psicologico, personale, familiare e sociale e dell'ambiente. L’ICF dà molta
importanza all’ambiente rispetto ad altre modalità a cui eravamo abituati. I fattori personali: alcuni
vengono considerati mentre altri devono rientrare in altri domini.
Prima degli anni 70/80 c’era una prospettiva molto medica, dove tutta l’attenzione era sulle
alterazioni anatomiche, fisiologiche, proprio sulla parte strettamente medica, organica, poi
l’attenzione si sposta sulla prospettiva sociale. Nella prospettiva medica contava solo la diagnosi
medica che valutava l’alterazione delle strutture e delle funzioni e analizza tutti i problemi legati
alla malattia, e tra gli interventi considerati sono solo quelli medici considerati appropriati, il resto
conta poco.
Poi si passa ad una maggiore attenzione all'aspetto sociale, dove l’importanza ce l'ha l'ambiente
fisico e sociale, perché è quello che crea restrizioni alla partecipazione alla vita di tutti i giorni, e
sono i fattori sociali che creano limitazioni ad una persona che ha una disabilità, passando da un
eccesso ad un altro eccesso.
Il modello ICF è un modello bio-psico-sociale che mette insieme le due visioni, perché nella realtà
di una persona ha un problema sono presenti entrambe, una sintesi, una visione coerente tra i vari
aspetti.
Ci sono delle interazioni: le condizioni di salute di un individuo dipendono da 3 aree: l’area delle
funzioni e delle strutture corporee (cioè la parte biologica), poi c'è parte sociale che è l'attività
dell'individuo nell'ambiente, la possibilità di partecipare. Una alterazione provoca una limitazione
nell’attività e una restrizione nella partecipazione agli ambienti di vita. Qui incidono dei fattori
personali e dei fattori ambientali e l’attenzione è un po’ su tutti gli aspetti. Viene recuperato
l’aspetto biologico e viene considerato molto l'aspetto sociale, perché la vita di una persona è
derivante dall’interazione di questi fattori.
Il concetto innovativo è questo: qualunque persona, in qualunque momento della vita può avere una
condizione di salute che, in un ambiente sfavorevole, diventa disabilità e quindi non è una foto
perenne, immodificabile, la descrizione che facciamo con l’ICF. È un sistema di classificazione che
non è diretto solo alla disabilità permanente o grave, ma è un modo di descrivere il funzionamento
di una persona.
Altro scopo importante è quello di fornire un linguaggio standard e comprensibile in tutti i paesi che
lo hanno adottato. La questione delle crocette e dei numeri permette di parlarsi con codici
rintracciabili e universalmente riconosciuti, favorendo la comunicazione tra equipe
multidisciplinari, in un’epoca globalizzata come quella attuale.
È una modalità descrittiva che permette di fare indagini su larga scala e per le politiche sanitarie ha
un valore forte per le indagini epidemiologiche ed è un uso che è stato fatto molto con questo ICF.
L’ICF è una classificazione, non una diagnosi, è uno strumento che classifica la salute e gli stati di
salute ad essa correlati, non uno strumento di valutazione e di misurazione. Questo è un concetto
che non è mai sottolineato abbastanza: se ho un ragazzino con un ritardo mentale, la diagnosi la
devo fare con un altro manuale, che è l’ICD10. Anche per le diagnosi funzionali, la diagnosi
classificatoria va integrata con la diagnosi nosografica perché l’ICF vuole descrivere le funzioni, i
fattori ambientali, non fa diagnosi e non è uno strumento di misurazione. Non è una scala
intellettiva, una prova criteriale di apprendimento, non è una scala di valutazione di performance
motorie. Perché valutare significa calcolare un valore, stimare, calcolare. Prima faccio una diagnosi,
per farmi un’idea di che ambito ci muoviamo: faccio degli esami clinici: analisi neurologica, una
valutazione dell’assetto percettivo, del livello intellettivo, che danno una misurazione del problema
dal punto di vista clinico, misuro rispetto ad uno standard che poi userò per descrivere il
funzionamento. L’ICF classifica in base al funzionamento che può essere più o meno compromesso
per l’incidenza di fattori vari e comunque è sempre presente il codice ICD10 del manuale
diagnostico. Quindi l’ICF non è un manuale medico, non è uno strumento di valutazione e
misurazione, e non è una classificazione delle persone, ma classifica la salute e gli stati correlati alla
salute. Vuole mettere insieme le informazioni legate alle strutture anatomiche, alle funzioni
fisiologiche, ai fattori ambientali e vuole classificare le caratteristiche di funzionamento di una
persona usando un linguaggio standard e condiviso. La diagnosi medica non ci dice tutto di un
individuo, l’ICF vuole scendere nel dettaglio del funzionamento di quella persona.
La classificazione ICF è una classificazione gerarchi che complessivamente esamina due aree
principali che sono l’area del funzionamento della disabilità, più attinenti alla persona, e l’area dei
fattori contestuali, più attinenti all’ambiente. Andiamo a vedere questa struttura dell’ICF: è una
classificazione gerarchica in due parti: da una parte funzionamento e disabilità, dall’altra i fattori
contestuali.
Nel funzionamento e disabilità ci sono poi dei capitoli, che sono le strutture corporee, le funzioni
corporee, le attività e la partecipazione dell’individuo.
Nei fattori contestuali ci sono i fattori dell’ambiente e i fattori personali.
A sua volta il funzionamento e la disabilità si divide in 4 parti (componenti): funzioni corporee,
strutture corporee, attività (es. apprendimento, mobilità, comunicazione..,) e partecipazione.
(interazioni, relazioni interpersonali)
I fattori contestuali si dividono in due parti (componenti): fattori ambientali (ambiente naturali,
prodotti e tecnologie, cambiamenti ambientali, ecc. )e fattori personali, che non vengono codificati
perché troppo complessi (età, sesso, ecc.).
E’ una classificazione gerarchica che piano, piano scende per cercare di codificare sempre meglio i
domini e le categorie. I codici sono oltre 1.400 ovviamente vanno codificate solo le informazioni
importanti e significative che riguardano la persona nell’ultimo mese.
Andiamo a vedere le componenti della salute: ad ogni componente della salute si affianca un
dominio della salute, una lettera con la quale voi riconoscete in quale componente siete. Le 4
componenti della parte Funzionamento e disabilità sono descritti attraverso dei domini che sono
delle lettere, iniziali della parola scritta in inglese. Ognuna di queste componenti è divisa in capitoli.
La funzione corporea, primo componente della prima parte, è caratterizzata dalla lettera b, (body),
divisa in 8 capitoli
Le strutture corporee sono caratterizzate dalla s (structure). Divisa in 8 capitoli.
C’è corrispondenza tra gli 8 capitoli delle funzioni corporee con quello delle strutture:
Ciò significa che se io trovo un codice b4 significa che sono nelle funzioni (b) e sono nell’apparato
cardiovascolare e immunologico (4).., se trovo s2 sono nelle strutture (s) e nel capitolo occhio,
orecchio… (2),
la prima lettera e il numero rappresentano il dominio e il capitolo che prendo in esame.
Attività e partecipazione sono caratterizzate dalla d; (domain) con 9 capitoli
fattori ambientali con la lettera e (environment)
i fattori personali non si codificano perché troppo complessi.
Questi sono i termini di primo livello: la lettera che rappresenta il dominio e il numero legato al
capitolo.
Ogni capitolo è diviso in blocchi, ancora più specifici. Abbiamo visto che non conviene scendere
nello specifico a meno che non sia significativo, perché si va sempre più nel particolare di quella
specifica funzione. La scomposizione è la scomposizione della funzione e si rischia di perdersi.
La diagnosi funzionale è già di per sé una selezione di codici, di quei codici che più frequentemente
vengono usati nelle diagnosi dei ragazzi. Se poi si rende necessario aprire altri capitoli si possono
aggiungere, ma la diagnosi funzionale che la Regione ha messo in piedi è già una ristretta selezione
di codici. Vengono aperti tutti i codici significativi per dare una rappresentazione chiara di quel
bambino e c’è una parte che permette di fare questo.
La prima parte, prima del punto, ci indica dove siamo, cosa stiamo analizzando, ma non avrebbe
alcun senso se non ci fossero i qualificatori, che ci specifica la gravità della situazione. Forniscono
un senso al codice ICF cui sono applicati, costituiscono una misura approssimativa ma
sufficientemente precisa per definire il profilo di funzionamento e disabilità di una persona,
permettono di predisporre una modalità di misurare salute e disabilità.
Un codice senza qualificatore non è completo, non da nessuna indicazione. Ogni componente può
avere uno o più qualificatori. Alla scuola non interessa sapere dov’è la menomazione, ma solo che
c’è un problema e di che grado è, per cui usiamo solo il primo qualificatore.
Per quanto riguarda il livello intellettivo, quando c’è 0 non c’è nessun problema, quando c’è 1,
problema lieve, vuol dire un borderline cognitivo, non un ritardo, 2 problema medio è un ritardo
lieve, 3 problema grave è un ritardo medio, 4 problema completo è il ritardo grave. È tutto spostato
di un grado.
Attività e partecipazione hanno due qualificatori.
Subito dopo il punto si mette il codice che esprime la performance e dopo quello che esprime la capacità e i
fattori ambientali ha un solo qualificatore che è espresso con un + davanti al numero, se è un facilitatore,
niente se è una barriera. Il grado numerico si riferisce sempre alla stessa scala percentuale. I fattori
ambientali hanno 5 capitoli, dove, ad esempio, c’è il capitolo Prodotti e tecnologie: se un bambino usa il
computer, quello è un grande facilitatore e troveremo un +3 o un +4. Anche il capitolo 2, Fattori ambientali,
può essere molto significativo: un ragazzino asmatico in un ambiente polveroso è una barriera che
interferisce con la sua vita quotidiana. Oppure se hanno una rete di sostegno familiare e sociale, sono tutte
cose che possono essere inserite nella diagnosi funzionale. Anche il capitolo 4, gli atteggiamenti, per la
scuola è molto utile da sapere.
per capire l’entità del problema dobbiamo guardare dopo il punto il numero che compare. I qualificatori
che ci interessano sono quelli da 0 a 4, 8 e 9 si cerca di non metterli mai.
Le strutture hanno 3 qualificatori come quelle delle funzioni e sono quelli che vengono subito dopo il
punto. La natura del cambiamento e la collocazione del problema non sono così essenziali da sapere, per la
scuola, a voi interessa l’effetto della menomazione e quanto è grave.
Questi sono molto importanti per la scuola: il qualificatore di performance va subito dopo il punto, l’altro
dopo e per voi è importante sapere. La performance non è la capacità di miglioramento, ma la scomparsa
del problema con i facilitatori appropriati. Dove c’è uno 0 sulla performance e un 4 sulle capacità, è chiaro
che c’è un grosso problema e si vede a colpo d’occhio, c’è bisogno di un aiuto totale. È importantissimo per
il mondo della scuola.
Una diagnosi funzionale fatta coni criteri ICF è sintetica e oggettiva, universale e condivisa, nel senso che
può essere letta in tutto il mondo e bypassa il problema linguistico, anche per il mondo della ricerca.
Le regole generali di codifica sono: