Ca-edra di Cardiochirurgia Scuola di specializzazione in cardiochirurgia Dire%ore: Prof. G. Di Giammarco Il paziente so-oposto a chirurgia cardiaca: considerazioni epidemiologiche e problema7che assistenziali Prof. Gabriele Di Giammarco Ca-edra di Cardiochirurgia Università “G.D’Annunzio” Chie7-­‐Pescara Corso di riconversione credi7zia in fisioterapia AA 2010-­‐2011 ISTITUTO TECNICA 2000 Il paziente so-oposto a chirurgia cardiaca 1) paziente anziano alle-ato 2) stato nutrizionale “compromesso” 3) segni clinici di bassa gi-ata 4) segni clinici di insufficienza respiratoria Paziente anziano alle-ato e deambulante La popolazione target della cardiochirurgia è da alcuni anni sempre più quella del paziente anziano. La definizione di tale categoria di pazien7 è differente a seconda delle varie culture ed organizzazioni assistenziali. Per lo più il paziente viene definito anziano quando ha raggiunto l’età pensionabile (65 anni). Nell’ambito dei pazien7 anziani si individuano quelli defini7 “grandi anziani” se hanno superato l’età di 75 anni. In Europa e nel mondo, il numero di individui che raggiungerà l’età anziana aumenterà notevolmente nel prossimo futuro determinando enormi cambiamen7 nella quan7tà, qualità, profilo, modalità e cos7 della prestazione sanitaria. Mark R. Katlic 2010 “Cardiothoracic surgery in the elderly” Ed. Springer Evidenze epidemiologiche • Nel decennio 1992-­‐2002 una valutazione della popolazione sana di età >65 anni ha documentato che la loro performance fisica era corrispondente a sogged di 7.5 anni più giovani per Il sesso maschile e di 10 anni più giovani per il sesso femminile. • Nel periodo 1992–2000, l’indipendenza funzionale dei sogged diabe7ci di età >65 anni è stata assimilabile e sogged di circa 15 anni in meno. • Nel periodo 1986–2000, le arterie cerebro-­‐afferen7 si sono rivelate assimilabili a quelle di individui di circa 20 anni più giovani negli uomini e di circa 10 anni in meno nelle donne. considerazioni Sulla base di una analisi dei da7 desumibili da: 1-­‐ Indagini sui comportamen7 pubblici 2-­‐ indagini sugli anziani bisognosi di assistenza infermieris7ca 3-­‐ studi longitudinali sull’indipendenza funzionale dei sogged anziani 4-­‐ da7 clinici e anatomopatologici si dovrebbe raccomandare che, al fine di prefigurare le cara-eris7che reali di una popolazione che invecchia conservando vigore, sarebbe opportuno modificare il cutoff di età al di la del quale definire la popolazione anziana portando tale limite da 65 anni a 75 anni e riformare conseguentemente il sistema sociale per armonizzarlo alle cara-eris7che dell’invecchiamento della società. H.Orimo,H. Ito,T. Suzuki, A. Araki, T. Hosoi and M. Sawabe-­‐Reviewing the defini7on of “elderly” Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 149–158 Alcuni da7 di rilevanza sociale Invecchiamento popolazione italiana proiezioni 1950-­‐2050 Popula7on Division of the department of Economic and Social Affairs of the United Na7ons Secretariat. The 2008 Revision Tipologia intervento cardiochirurgico stra7ficata per età Il paziente cardiochirurgico anziano Surgery therefore has much to offer the geriatric pa7ent, but that pa7ent must be treated with appropriate knowledge and a-en7on to detail. Mark R. Katlic 2010 “Cardiothoracic surgery in the elderly” pag 25 Springer Conced di chirurgia geriatrica 1. La presentazione clinica di problemi chirurgici nell’anziano può essere subdola o in qualche modo differente da quella della popolazione generale. Questa circostanza può portare ad un ritardo della diagnosi. 2. L’anziano sopporta lo stress in modo soddisfacente ma sopporta male lo stress marcato per la mancanz di riserva d’organo. 3. Da quanto esposto nel punto 2. risulta essenziale un’adeguata e puntuale preparazione preoperatoria, tenendo presente che una preparazione subodmale all’intervento chirurgico incrementa il rischio operatorio. Mark R. Katlic 2010 “Cardiothoracic surgery in the elderly” pag 26 Springer Conced di chirurgia geriatrica 4. I risulta7 della chirurgia eledva dell’anziano sono riproducibili nella loro posi7vità. I risulta7 della chirurgia in emergenza sono poveri anche se migliori di qualsiasi tra-amento farmacologico-­‐ 5. Un’a-enzione scrupolosa ai de-agli intra e perioperatoria porta grandi benefici dal momento che gli anziani non sopportano le complicanze. 6. L’età del paziente dovrebbe essere tra-ata come un dato scien7fico, senza pregiudizi. Non esiste età cronologica che possa controindicare un’ indicazione chirurgica. Mark R. Katlic 2010 “Cardiothoracic surgery in the elderly” pag 26 Springer Il conce-o di fragilità La fragilità, intesa come sarcopenia, iporessia, ipomobilità e la flogosi cronica a carico del muscolo striato è una sindrome che quando instaurata si auto man7ene e tende a peggiorare. La fragilità inoltre può essere associata ad un aumento di mortalità fino a 5 volte rispe-o alla popolazione non fragile. (1) 1. Buchman AS, Wilson RS, Bienias JL, Benne- DA. Change in frailty and risk of death in older persons. Exp Aging Res. 2009 Jan-­‐Mar;35(1):61-­‐82. Il conce-o di fragilità Elemento centrale di questo quadro sindromico è l’iporessia, che va dalla iponutrizione più franca a quegli sta7 di subdolo rallentamento dell’alimentazione che determina a lungo andare una franca malnutrizione. La modalità di a-acco di questa grave sindrome è sorvegliare l’alimentazione e prevenire sta7 mal nutrizionali ada-ando l’apporto nutrizionale alle esigenze dell’ospite. Mortalità versus età in cardiochirurgia La sindrome da alle-amento Si definisce Sindrome da immobilizzazione o da alle.amento il complesso di segni e sintomi a carico dei vari appara7, che si manifesta quando una persona è costre-a all’immobilità (a le-o o altro 7po di decubito obbligato) per un lungo periodo. Da: AGE (Associazione geriatri extraospedalieri) PREDISPOSIZIONE NELL’ANZIANO 1. riduzione delle riserve funzionali/ meccanismi di ada-amento 2. coesistenza di patologie cronico-­‐degenera7ve – ipotensione ortosta7ca – deficit visivi ed udi7vi – isolamento sociale FATTORI PREDISPONENTI
Età, attività fisica, stile di vita, fattori
psicologici, supporto sociale ed integrazione,
ambiente.
Disabilità
Patologie
Muscoloscheletriche
Cardiovascolari
Neurologiche
Etc.
Caratteristiche
Dolore, debolezza
muscolare, ridotta
capacità aerobica,
etc.
TRATTAMENTI
Difficoltà o perdita
della capacità di
muoversi, salire le
scale e deambulare
COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO
Apparato muscoloscheletrico:
Apparato cardiovascolare:
• Intolleranza ortostatica;
• Ridotta tolleranza allo sforzo;
• Trombosi venosa profonda.
Apparato respiratorio:
• Atelettasia;
• Ipossiemia;
• Broncopolmoniti.
Apparato urinario:
• Incontinenza;
• Litiasi renale.
• Atrofia muscolare e perdita di
forza;
• Osteoporosi e osteoartirite;
• Contratture muscolari.
Apparato gastroenterico:
• Stipsi.
Apparato tegumentario:
• Ulcere da decubito.
Apparato neurosensoriale:
• Stato confusionale;
• Allucinazioni;
• Agitazione psico-motoria.
Sistema Cardiovascolare nel paziente allettato
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Modificazioni emodinamiche!
– ridistribuzione da periferia a
centro ~11% volume ematico"
– aumento 20-30% del flusso
ematico polmonare!
Intolleranza ortostatica!
– tachicardia, nausea"
– ipotensione ortostatica, sincope"
Tolleranza allo sforzo!
– tachicardia"
– ridotta gettata cardiaca
– ridotta VO2max "
– 10gg = 15%VO2max"
• Bilancio idroelettrolitico!
– H2O totale
– volume plasmatico"
– bilancio del sodio
– RBC (dopo settimane)"
• Sistema venoso periferico!
– rischio tromboflebiti"
– rischio embolia polmonare"
– riduzione flusso venoso per
ridotta attività muscolare!
– necessari altri fattori
favorenti (insufficienza
congestizia,
ipercoagulabilità)"
Sistema Respiratorio nel paziente allettato"
Complicanze
Meccanismo d'azione
Atelettasie
Modificazione della respirazione
Desaturazione in O2,
Riduzione attività muscoli gabbia toracica
Aumento del consumo di O2 Aumento attività muscoli addominali
Predisposizione alla
Riduzione CFR (Capacità Funzionale Residua)
broncopolmomite
Esclusione unità anatomiche respiratorie ( atelettasie)
Riduzione scambi gassosi
Aumento secrezione
Rriduzione riflesso tussigeno
Aumento crescita batterica
Riduzione tensione arteriosa O2: da 85 a 75 mmHg
Riflesso della tosse meno efficace
infezioni
Apparato Osteoarticolare nel paziente allettato"
• Osso!
• Il soggetto sano perde il 0,9% / settimana !
• La perdita di calcio 0,05-0,1% porta a -0,4-0,7%/
mese, con aumento calciuria, specie primi 2
mesi!
• Vi è correlazione tra azoturia e calciuria!
• Si riducono soprattutto le ossa sottoposte a
carico!
• È cruciale la stazione eretta!
• Normale: formazione/riassorbimento 1/1!
• Immobilizzazione: formazione/riassorbimento 0/1!
Apparato Muscolare nel paziente allettato"
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Si riduce la forza muscolare: 5% al giorno"
Diminuzione dei depositi di glicogeno"
Riduzione doppia arti inf. rispetto arti sup."
Si riduce la lunghezza fibre muscolari"
Si riduce lunghezza e peso masse muscolari"
Si negativizza il bilancio azotato"
La posizione accorciata determina un’atrofia doppia
rispetto alla posizione allungata"
• Nel ratto, 6 settimane immobilizzazione riducono il peso
del muscolo del 50%"
Sistema Muscolare!
• Complicanze :!
Dopo una prolungata!
immobilità !
si ha ATROFIA muscolare!
Diminuisce resistenza
e voglia di svolgere
attività fisica
Osteoporosi da disuso
Fenomenologia delle complicanze Valutazione dello stato nutrizionale La nutrizione è quel processo che perme-e all’organismo di crescere, svilupparsi e conservarsi. L’organismo umano per svolgere le proprie funzioni e soddisfare i propri bisogni necessita di sostanze chimiche e fon7 energe7che cos7tuite da carboidra7, grassi e proteine. G. Angelica,A. Carpico. 2009: Il paziente cardiochirurgico. Management clinico assistenziale Valutazione dello stato nutrizionale I parametri fondamentali da prendere in considerazione per determinare il fabbisogno nutrizionale sono : 1. Metabolismo Basale 2. Fabbisogno proteico, glucidico,lipidico 3. Fabbisogno idrico G. Angelica,A. Carpico. 2009 Il paziente cardiochirurgico. Management clinico assistenziale METABOLISMO BASALE II metabolismo basale è l’insieme dell’energia prodo-a e spesa dall’organismo per soddisfare le varie funzioni . Dipende da età, sesso, altezza, massa cellulare ed effe-o termico degli alimen7. METABOLISMO BASALE La velocità del consumo energe7co può essere valutata secondo i seguen7 metodi: 1. Formula di Harris-­‐ Benedict (REE) Equazione REE per i maschi: 66 + [13.7 x peso (kg)] + [5.0 x altezza (cm)] -­‐ [6.8 x età] = kcal/giorno Equazione REE per le femmine: 655 + [9.7 x peso (kg)] + [1.8 x altezza (cm)] -­‐ [4.7 x età] = kcal/giorno METABOLISMO BASALE 2. Formula di Long: REE X Fa-ore di stess X Fa-ore di advità A1vità Fa%ore a1vità Riposo a le-o 1,0 Parz. alle-ato 1,2 Advità leggera 1,3 Advità moderata 1,5 Stato Metabolico Fa%ore di stress Febbre T > 37 1,13 Chirurgia minore 1,20 Politrauma7zzato 1,35 Infezione 1,60 Us7oni diffuse 2,00 FABBISOGNO IDRICO In condizioni di normalità il fabbisogno idrico varia da 30 ml/kg/
die a 50 ml/Kg/ die fino ad aumentare a 100 – 150 ml/Kg/ die in caso di stress chirurgico, trauma, sepsi e febbre per aumento della perspira7o insensibilis. Le perdite di liquidi giornaliere sono cos7tuite da: Diuresi (0,5 -­‐ 1 ml /Kg /h), perdite fecali (200ml/die), eventuali drenaggi, perspira7o insensibilis (600ml /die), perspira7o polmonare (400ml). fabbisogno nutrizionale
Per il paziente che non ha complicanze post-operatorie
importanti, lo stato nutrizionale non è un problema.
Il paziente sottoposto ad intervento cardiochirurgico
riprende l’alimentazione in seconda giornata
postoperatoria.
Fa eccezione il paziente con complicanze e ritardo
nello svezzamento dalla ventilazione meccanica:
Nutrizione parenterale totale
Nutrizione enterale
Manifestazioni cliniche della bassa gittata
Cattiva perfusione periferica:
- pallore, ipotermia delle estremità
Congestione polmonare e riduzione della ossigenazione
Oliguria
Acidosi metabolica
Segni clinici di insufficienza respiratoria
- Dispnea a riposo
- Tachipnea
- Irritabilità
- Incapacità di “stare fermo” a letto
- Ortopnea
- Disorientamento temporo-spaziale
Valutazione strumentale dell’insufficienza respiratoria
- Saturazione periferica minore di
90%
- Emogasanalisi : PCO2 – PO2 – pH –
BE
- Rx torace
Cause di insufficienza respiratoria postoperatoria
Atelettasia
Versamento pleurico
Polmonite
Edema polmonare
Embolia polmonare
Pneumotorace
Lesione del nervo frenico
Mediastinite
ARDS
Condizioni predisponenti all’insufficienza
respiratoria postoperatoria
- Sternotomia:
VC e FEV1 diminuiscono del 50% nei 3-4
mesi dopo l’intervento
- Ministernotomia:
uguale tempo di estubazione ma più rapido recupero
della meccanica polmonare
- Toracotomia anteriore:
riduzione minore della VC e del FEV1
Ruolo fondamentale nella
riabilitazione del paziente
cardioperato è sostenuto da :
• Kinesiterapia respiratoria tendente a:
• favorire il recupero della capacità
respiratoria ridotta dall’intervento
CCH
• prevenire le complicanze broncopolmonari per la ridotta ventilazione
• Tecniche per il ripristino della capacità
funzionale del paziente
Cause che favoriscono le
complicanze broncopolmonari
• Il
dolore
conseguente
all’incisione
chirurgica e la paura di deiscenza delle
suture impediscono le normali escursioni
respiratorie e la tosse con conseguente
ristagno di secrezioni bronchiali
• Alterazioni polmonari indotte da periodi
prolungati di CEC (microembolie del letto
capillare con microemorragie ed edema
della membrana alveolare) → POLMONE
DA CEC
