Ospedale Classificato Equiparato
Esecuzione dell’esame RM
controindicazione.
1. togliere eventuale trucco per il viso e lacca per capelli;
2. depositare negli appositi spazi ogni oggetto metallico, ferromagnetico o di supporto magnetico
(cellulari, monete, orologi, chiavi, orecchini, spille, gioielli, tessere magnetiche, fermagli per
capelli, carte di credito, etc);
3. togliere eventuali protesi dentarie e apparecchi per l’udito;
4. togliere lenti a contatto o occhiali.
La durata madia dell’esame RM è di circa 30-40 minuti, ma può variare in relazione a esigenze
cliniche e al numero di distretti da esaminare.
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mantenere il massimo grado di immobilità, respirando regolarmente. In alcuni tipi di indagine può
essere richiesto al paziente di collaborare mediante atti respiratori e brevi periodi di apnea al fine
di migliorare la qualità diagnostica delle immagini.
Nella sala comando è sempre presente personale di servizio pronto ad intervenire in caso di
qualsiasi necessità. Il Paziente è sempre in contatto vocale e visivo con gli operatori che vigilano
per tutta la durata dell’esame. In caso di insorgenza di disturbi come sensazione di claustrofobia,
calore, prurito, affanno, palpitazioni o svenimento è opportuno che il Paziente avverta gli operatori
utilizzando l’apposito dispositivo di segnalazione.
In caso di somministrazione di m.d.c. si raccomanda, per i Pazienti nefropatici, la
preliminare valutazione della funzionalità renale mediante dosaggio della creatinina e/o del
filtrato glomerulare (GFR).
Se si effettua RM CARDIACA con MDC è OBBLIGATORIA la valutazione della funzionalità
Data
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Firma del Medico Richiedente
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Direttore: Dott. G. Carbognin
Tel. 045.601.32.37 - 045.601.32.42
Il “questionario anamnestico” ha lo scopo di accertare l’assenza di controindicazioni all’esame RM.
delle immagini e non compromettere il risultato diagnostico, durante tutto l’esame è necessario
renale poiché il MDC utilizzato è controindicato in pazienti con funzionalità renale ridotta.
Presidio Ospedaliero Accreditato - Regione Veneto
Questionario anamnestico esame RMN
Durante la fase di acquisizione delle immagini RM sono udibili dei rumori ritmici di intensità
variabile provocati dal normale funzionamento dell’apparecchio. Per ottenere la migliore qualità
DipartimEntO Di
DiagnOStiCa pEr immagini
Via Don A. Sempreboni, 5 - 37024 Negrar (VR)
Tel. 045.601.31.11 - Fax 045.750.04.80
I pazienti possono essere sottoposti all’esame RM solo previa esclusione di ogni possibile
Per effettuare l’esame è necessario:
SaCrO CuOrE - DOn Calabria
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Ha eseguito in precedenza esami RM?
Soffre di claustrofobia?
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere?
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia, traumi da esplosione?
È in stato di gravidanza certa o presunta?
Ha mai avuto reazioni allergiche dopo mezzo di contrasto?
Ha subito interventi chirurgici? Localizzazione _____________________________
È a conoscenza di avere uno o più dispositivi medici o corpi metallici
all’interno del corpo?
È portatore di:
Pace-Maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
Schegge o frammenti metallici?
Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello?
Valvole cardiache? Stents?
Defibrillatori impiantati?
Distrattori della colonna vertebrale?
Pompa di infusione per insulina o altri farmaci?
Corpi metallici nelle orecchie o impianti nell’udito?
Neuro stimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali?
Altri tipi di stimolatori?
Corpi intrauterini?
Derivazione spinale o ventricolare?
Protesi dentarie fisse o mobili?
Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi, etc.)
viti, chiodi, filo, etc.? Altre protesi?
Localizzazione __________________________________________________________________
Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o altri corpi metallici all’interno
del corpo di cui potrebbe NON essere a conoscenza?
È portatore di protesi del cristallino?
È portatore di piercing? Localizzazione _____________________________________
Presenta tatuaggi? Localizzazione ___________________________________________
Sta utilizzando cerotti medicali?
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Il Medico Radiologo responsabile dell’esame ha raccolto i seguenti dati anamnestici
previa adeguata informazione sui rischi e controindicazioni connessi con l’indagine.
Firma del Paziente p.p.v.
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Data ___________________________
Firma del Medico Responsabile dell’esecuzione dell’esame RM
Mod. T/16
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Rev. 7 del 26/11/2015
Ospedale Classificato Equiparato
SaCrO CuOrE - DOn Calabria
DipartimEntO Di
DiagnOStiCa pEr immagini
Presidio Ospedaliero Accreditato - Regione Veneto
Direttore: Dott. G. Carbognin
Dichiarazione di Consenso
Io sottoscritto/a
nato/a a
Via Don A. Sempreboni, 5 - 37024 Negrar (VR)
Tel. 045.601.31.11 - Fax 045.750.04.80
_______________________________________________________________________________________________
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il
Tel. 045.601.32.37 - 045.601.32.42
__________________________________________,
dichiaro di essere stato/a informato/a circa l’indicazione, l’utilità, le modalità di esecuzione, i
rischi e le controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura
RM (ad es. portatori di pacemaker), e di acconsentire all’esecuzione dell’esame RM.
In particolare per le Pazienti di sesso femminile:
Nota informativa
La Risonanza magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti o
prendo atto che l’esecuzione dell’esame RM durante i primi tre mesi di gravidanza è sconsigliato,
tuttavia sono stata informata che non esistono evidenze in grado di dimostrare la sensibilità
dell’embrione ai campi elettromagnetici.
Ho discusso comunque con il Medico Specialista su tutti gli aspetti legati al mio caso specifico
(indicazioni e controindicazioni).
sostanze radioattive, ma sfrutta l’impiego di intensi campi statici di induzione magnetica e onde
elettromagnetiche a radiofrequenza (RF), simili alle onde radiotelevisive.
La RM di base si configura come un esame diagnostico non invasivo e, in base alle conoscenze
attuali, non comporta effetti biologici rilevanti su Pazienti privi di controindicazioni ed è svolto in
accordo alle norme e agli standard di sicurezza.
Sebbene non esistano evidenze in grado di provare una sensibilità dell’embrione ai campi statici
di induzione magnetica e alle onde elettromagnetiche RF utilizzati per indagini diagnostiche
Data
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Firma del Paziente
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mediante RM, è prudente non effettuare l’esame RM in Pazienti di sesso femminile durante
il primo trimestre di gravidanza; nei casi di effettiva e improrogabile necessità, il caso sarà
esaminato assieme allo specialista.
In caso di minore/incapace è necessaria la firma di un genitore o rappresentante legale.
Io sottoscritto/a
Si informa che l’esposizione a campi magnetici o a onde di radiofrequenza può provocare la
perdita di efficacia anticoncezionale del dispositivo intrauterino (IUD).
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genitore/rappresentante legale di
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Nel corso dell’esame RM è molto rara l’insorgenza di reazioni avverse, l’evenienza più probabile
è rappresentata da una crisi di claustrofobia a carattere passeggero. L’impiego del mezzo di
contrasto paramagnetico è generalmente ben tollerato e non provoca alcuna sensazione
nato/a a
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il
__________________________________________,
dichiaro di essere stato/a informato/a riguardo la procedura RM e pertanto acconsento
all’esecuzione dell’esame.
Data
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Firma del genitore o del rappresentante legale
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particolare.
