REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA' LOCALE SOCIO-SANITARIA N.14
Sede Centrale: Strada Madonna Marina 500, 30015 Chioggia - C.F./P.I. 02798310278
www.asl14chioggia.veneto.it
UNITA’ OPERATIVA DI RADIOLOGIA
Direttore: dott. Alberto Tregnaghi
Tel. 041/5534468 Fax. 041/5534480 E-mail: [email protected]
Raccolta dei dati di anamnesi relativi all’esame di risonanza magnetica
Nome e Cognome del Paziente ________________________________________________________
Data di nascita _________ / __________ / _____________
Firma del paziente
________________________
Nome e Cognome del Medico Richiedente ______________________________________________
Firma del Medico Richiedente1
________________________
Per eseguire l’esame è necessario sapere se il paziente:
1) E’ portatore/trice di pace-maker, valvole cardiache, elettrodi, auricolari, neurostimolatori e simili:
2) Interventi chirurgici subiti: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3) E’ stato operato con punti di sutura metallici:
4) Presenta:
a) Schegge o frammenti metallici (specie negli occhi)
b) Protesi metalliche (escluse le protesi dentali e fisse)
c) Protesi dentali mobili
d) Protesi di cristallino (dopo intervento di cataratta o altro)
e) Distrattori della colonna vertebrale
f) Pompe di infusione per insulina
g) Derivazione spinale e ventricolare
h) Contraccettivi intrauterini (spirale)
5) E’ in stato di gravidanza (se sì, quale mese……………..?)
6) Soffre di asma o allergie note (farmaci, contrasto ?)
7) E’ portatore/trice di anemia falciforme?
8) Soffre di claustrofobia
Il Radiologo Responsabile della prestazione diagnostica2
______________________________________
In relazione alla precompilazione del questionario fatta al momento della richiesta dell’esame diagnostico
In relazione alla verifica della presenza di eventuali controindicazioni all’esame RM sul paziente fatta
immediatamente prima dell’esecuzione della prestazione diagnostica
1
2
EFFETTI DELLA RISONANZA MAGNETICA (RM)
La RM implica l’uso dei campi magnetici (come un’enorme calamita) che esercitano elevate forze su
materiali ferro magnetici che Lei possa aver con sé e nel suo corpo, come schegge metalliche, punti
chirurgici, pace-maker e simili, come pure l’orologio, sulle tessere magnetiche o sulle monetine
dimenticate in una tasca.
In alcuni casi, il campo magnetico e le onde di radiofrequenza possono produrre effetti indesiderati.
A tal scopo è utile che vengano acquisite le informazioni di cui sopra.
PRIMA DELL’ESAME LEI DOVRA’ TOGLIERE:
possono deformarsi), dentiere, corone temporali morbide, apparecchi per udito;
i, monete, forcine, bottoni metallici,
cinture, ecc…;
saranno
immediatamente smagnetizzati);
possono disturbare l’esame).
DURATA DELL’ESAME
L’esame di RM non è doloroso.
La sua durata può variare dai 14 ai 40 minuti circa, a seconda del tipo di indagine: in alcuni casi è
richiesto l’uso di mezzo di contrasto, che è introdotto in una vena del braccio.
Durante l’indagine sentirà un rumore ritmico, che dipende dal normale funzionamento
dell’apparecchiatura.
La preghiamo di rimanere tranquillo/a, di mantenere un respiro regolare e di restare il più possibili
immobile sul lettino, per evitare che i movimenti disturbino il risultato dell’indagine.
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Consenso informato (*)
Il paziente ritiene di essere stato sufficientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni legate
all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM. Pertanto, consapevole
dell’importanza delle risposte fornite, acconsente l’esecuzione dell’esame.
Firma del paziente (**)
…………………………………………………………….
Data
……………………………………
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il consenso informato all’esecuzione dell’indagine RM a firma del paziente deve essere necessariamente
apposto sullo stesso foglio ove è riportato il questionario anamnesi, anche eventualmente in modalità
fronte/retro.
(**)
In caso di paziente minorenne è necessaria la firma di un genitore o di chi ne fa le veci.
(*)
