DIAGNOSTICA PER IMMAGINI srl
RISONANZA MAGNETICA
SCHEDA INFORMATIVA PER I PAZIENTI E QUESTIONARIO PER IL CONSENSO
ALL’ESAME DI RISONANZA MAGNETICA
Cognome …………………………………………...… Nome …….……………………………………
Luogo e data di nascita ………………………………………………………………...…………………
Motivo dell’indagine …………...………………………………………………………………………….
Esame richiesto ………….………………………………………………………………………………
Richiedente ………….…………………………………………………………………………………..
Gentile Signora/e,
l’esame cui Lei verrà sottoposto viene effettuato senza impiego di raggi X. Vengono utilizzati un forte campo
magnetico ed onde a radiofrequenza del tutto analoghe a quelle delle trasmissioni radiotelevisive.
L’esame non è doloroso e Lei dovrà solo mantenere per un certo tempo il miglior grado possibile di immobilità sul
lettino per consentire informazioni diagnostiche della migliore qualità ( anche il minimo movimento può pregiudicare il
risultato diagnostico); si precisa che la respirazione regolare e l’occasionale deglutizione non disturbano l’esame.
Durante l’esame stesso sentirà un forte rumore ritmico che dipende dal normale funzionamento dell’apparecchiatura.
La preghiamo quindi di restare immobile il più possibile durante tutta la durata dell’esame.
Nella sala comando è sempre presente il nostro personale a Sua disposizione per qualsiasi chiarificazione.
I campi magnetici molto intensi esercitano notevoli forze su materiali ferro-magnetici che Lei può avere con sé o nel
suo corpo quali ad esempio protesi chirurgiche, schegge metalliche, Pace-maker o simili che potrebbero arrecarle
danni.
In alcuni casi particolari inoltre il campo magnetico può produrre effetti indesiderati; La preghiamo quindi, al fine di
escludere l’insorgenza di tali effetti e di garantire che l’esame avvenga in condizioni di sicurezza, di leggere
attentamente il presente modulo e di rispondere a tutte le domande in esso presenti e di firmarlo in segno di
consenso libero ed informato.
QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI ESAME R.M.
-
soffre di claustrofobia?
Si__
No__
Ha mai lavorato o lavora in ambienti dove possono essere presenti schegge metalliche (saldatore? tornitore?
carrozziere?)
Si__
No__
Ha mai subito incidenti stradali o incidenti di caccia?
Si__
No__
È stato vittima di traumi da esplosioni?
Si__
No__
È affetto da anemia falciforme?
Si__
No__
È in stato di gravidanza o presunta gravidanza?
Si__
No__
Data delle eventuali mestruazioni………………………………………………………
Ha subito interventi chirurgici in questi distretti
testa__
addome__
collo__ estremità__
torace__
altri__
Diagnostica per Immagini srl - Via San Marco, 37 - 36061 Bassano del Grappa (VI) - Tel. 0424 566821
-
è portatore di
schegge o frammenti metallici
protesi valvolari cardiache
pompe infusive farmaci
impianti per l’udito
corpi intrauterini (spirali, IUD)
graffe o clips chirurgiche
viti, chiodi, filo, etc
protesi dentarie (fisse o mobili)
protesi del cristallino
clips su aneurismi
distrattori colonna vertebrale
pace-maker
neurostimolatori
derivazione spinale o ventricolare
protesi metalliche articolari
…………………………………..
…………………………………..
altri tipi di protesi metalliche
Per effettuare l’esame deve:
- togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera;
- togliere tutti gli oggetti metallici che ha con sé quali ad esempio fermagli per capelli, forcine, mollette,
occhiali, gioielli, orologi, fermasoldi, monetine, chiavi, etc, e tesserini magnetici ( carte bancomat, schede
telefoniche, etc.)
Il/La sottoscritto/a …………………………………. dichiara di essere stato/a informato/a in modo
comprensibile sulla natura dell’esame, sull’indicazione clinica, l’utilità e le modalità di realizzazione e le
controindicazioni allo stesso e conferma di aver risposto a tutti i quesito sopra posti, necessari per l’esecuzione della
Risonanza Magnetica richiesta.
In base all’informativa ricevuta dichiara di aver ottenuto risposta agli interrogativi posti al medico e rilascia il consenso
all’esecuzione dell’indagine.
Data ………………..
Firma del paziente
………………………………………….
Si raccomanda di presentarsi all’esame muniti di cartella clinica per gli operati e di eventuali esami eseguiti
precedentemente.
Diagnostica per Immagini srl - Via San Marco, 37 - 36061 Bassano del Grappa (VI) - Tel. 0424 566821
