05/03/2016 EDEMA POLMONARE ACUTO Definizione Grave evento clinico che si realizza quando il passaggio di liquido dal sangue all’ all’interstizio polmonare eccede la capacità di riassorbimento in direzione opposta. CLASSIFICAZIONE DELL’ DELL’EDEMA POLMONARE IN BASE AI MECCANISMI EZIOPATOGENICI 1. Aumento della pressione capillare polmonare secondario ad insufficienza ventricolare sinistra EPA cardiogeno 2. Diminuzione della pressione oncotica del plasma Ipoalbuminemia 3. Alterazione della permeabilità della membrana alveoloalveolo-capillare (acute respiratory distress syndrome) syndrome) Polmoniti (batterica, virale, parassitaria, da radiazioni, da ipersensibilità) Sostanze estranee (e.g., endotossine batteriche) Coagulazione intravascolare disseminata Polmone da shock Pancreatite acuta emorragica Eziologia EPA cardiogeno Scompenso di un’ un’insufficienza cardiaca congestizia cronica Sindromi coronariche acute Crisi ipertensiva Aritmia acuta (TV, FV, FA, TSV) Cardiomiopatie e miocardite Insufficienza valvolare Stenosi aortica Tamponamento cardiaco Dissezione aortica Pre-carico Svuotamento Ventricolare Post-carico Tensione passiva esercitata dal volume sanguigno sulla parete ventricolare al termine della diastole. . Riempimento Ventricolare Pre-carico Un aumento del precarico permette l'espulsione di un maggior volume di sangue nella circolazione polmonare e sistemica. . Contrattilità Ventricolare 1 05/03/2016 Post-carico Contrattilità E’ indice della resistenza che si oppone al ventricolo in aorta e nell’albero arterioso e che il ventricolo deve superare per poter pompare il sangue in circolo. Proprietà peculiare del muscolo cardiaco che e' in grado intrinsecamente di contrarsi in modo più o meno efficace condizionando la gitatta cardiaca. Dipende dal gradiente di pressione ventricolo/aorta e soprattutto dai valori di pressione aortica e sistemica. Edema Polmonare Cardiogeno La contrattilità è influenzata dal pre- e postcarico e che influenzano la regolazione intrinseca (legge di Frank-Starling). SINTOMI PRINCIPALI Edema alveolare: Dispnea, ortopnea, sensazione di fame d’aria Astenia diffusione del liquido agli alveoli; opacità cotonose, aspetto a “farfalla farfalla”” SEGNI OBIETTIVI PRESSIONE ARTERIOSA. elevata: indica la presenza di crisi ipertensiva. bassa (sistolica): caratterizza una bassa portata cardiaca (pallore, cianosi periferica del letto ungueale e del naso, palmo delle mani freddo e sudato, piedi freddi) FREQUENZA CARDIACA. La tachicardia è un segno di iperattivazione simpatica. Un polso irregolare depone per un’aritmia. RESPIRO. Nelle fasi di peggioramento dello scompenso può essere presente una tachipnea. SEGNI OBIETTIVI OBIETTIVITÀ RESPIRATORIA. rantoli fini e crepitanti, marea montante 2 05/03/2016 Esami strumentali Esami strumentali ECG (tachicardia, F.A., alterazioni ischemiche...) All’EGA: ipossiemica ipercapnica, eventuale acidosi respiratoria. Ecocardiogramma. determinazione di volumi e frazione di eiezione, valutazioni cinetica globale e segmentaria. Terapia dell’insufficienza cardiaca Elevato precarico Ridurre la volemia Diuretici Furosemide ridotta Contrattilità aumentare la contrattilità Inotropi -ridurre il postcarico Elevato Postcarico OSSIGENOTERAPIA Scopo: mantenere la saturazione tra 95 e 98 % Modalità: O2 al 100% - Maschera di Venturi ad elevata frazione - C-PAP o sistemi PEEP Vasodilatazione Vasodilatatori nitroglicerina MORFINA Induce venodilatazione e una moderata dilatazione arteriosa nonché riduce la frequenza cardiaca. Dosaggio: bolo da 33-5 mg s.c. o e.v. ripetibile ogni 55-10 min 3 05/03/2016 Nei pazienti con edema polmonare cardiogeno la NIV determina un più rapido miglioramento dello sforzo (distress) respiratorio e delle alterazioni emogasanalitiche • Se confrontata con una terapia standard con O2, la NIV (CPAP o NIPPV) non ha però effetti sulla mortalità a 7 o 30 giorni. • CPAP e NIPPV sono sostanzialmente uguali in questo contesto clinico. La NIPPV dovrebbe essere considerata come presidio di seconda linea, a meno che non coesista una patologia polmonare primitiva. • La NIV dovrebbe essere usata subito per controllare i sintomi e correggere le alterazioni metaboliche, sotto un attento monitoraggio emogasanalitico. 4