Scarica - ASL Napoli 3 Sud

Torre Del Greco
DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE
N.
181
DEL
13.10.2016
§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§
OGGETTO:
PRESA D’ATTO DEL DECRETO DEL COMMISSARIO AD ACTA N. 105 DEL 01/10/2014 LINEA
PROGETTUALE N. 3 RELATIVA ALL’ IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INDIRIZZO PER LA
RIABILITAZIONE DI CUI ALL’ACCORDO STATO – REGIONI DEL 10 FEBBRAIO 2011 – PRESA D’ATTO
DEL PIANO DEI PERCORSI AZIENDALI RIABILITATIVI UNICI INTEGRATI PER LE PERSONE CON
ICTUS E PER LE PERSONE SOTTOPOSTE A CHIRURGIA PROTESICA DELL’ANCA E DEL
GINOCCHIO E PER FRATTURA DEL FEMORE” IN ATTUAZIONE DELLE LINEE DI INDIRIZZO
REGIONALE COME DAL D.C.A. N. 23 DEL 31 MARZO 2016 PER IL MIGLIORAMENTO DELLA
QUALITÀ E DELL’APPROPRIATEZZA DEGLI INTERVENTI NEL PERCORSO RIABILITATIVO UNICO
INTEGRATO PER IL PAZIENTE CON ICTUS DEFINITO CON D.C.A. N. 23 DEL 10.03.2015.
ESECUTIVITA’
PUBBLICAZIONE
AFFISSIONE ALBO
RELATA
La presente deliberazione
La presente deliberazione
sarà affissa all’Albo Pretorio è
stata
affissa all’Albo
informatico dell’ Azienda dal
Pretorio informatico dell’
Azienda
per 15 giorni
consecutivi dalla data della
18.10.2016
sua pubblicazione
e vi permarrà per 15 giorni
L’incaricato
consecutivi.
L’incaricato
sig.ra Maria Vallone
____________________
ORDINARIA
La presente deliberazione La presente deliberazione per
ha efficacia a decorrere l’urgenza,
è
resa
dal
immediatamente esecutiva.
____________________
13.10.2016
Il Dirigente
____________________
Nell’anno, giorno e mese sopra specificati,
IL DIRETTORE GENERALE
U.O.C. Riabilitazione Area B n. 01
IMMEDIATA
Il Direttore Generale
f.to dott.ssa Antonietta Costantini
Dott. ssa Antonietta Costantini, nominata con Delibera della Giunta Regionale della
Campania n. 375 del 13 luglio 2016 e del D.P.G.R.C. n. 165 del 19 luglio 2016, con
l’assistenza del Segretario verbalizzante, previa acquisizione dei pareri del Direttore
Sanitario Aziendale e del Direttore Amministrativo Aziendale, ha adottato la deliberazione in
oggetto di cui al testo che segue:
U.O.C. Riabilitazione Area B n. 01
Torre del Greco via Marconi 66
U.O.C. Assistenza Riabilitativa Area B
Sito: www.aslnapoli3sud.it
Oggetto: Presa d’atto del Decreto del Commissario ad Acta n. 105 del 01/10/2014 Linea
Progettuale n. 3 relativa all’ Implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione di cui
all’Accordo Stato – Regioni del 10 febbraio 2011 – Presa d’atto del Piano dei Percorsi aziendali
riabilitativi unici integrati per le persone con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia protesica
dell’anca e del ginocchio e per frattura del femore” in attuazione delle Linee di indirizzo regionale
come dal D.C.A. n. 23 del 31 marzo 2016 per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza
degli interventi nel percorso riabilitativo unico integrato per il paziente con ictus definito con D.C.A.
n. 23 del 10.03.2015.
IL DIRETTORE RESPONSABILE DELL’U.O.C. ASSISTENZA RIABILITATIVA
OSPEDALIERA AREA B
Alla stregua dell’istruttoria compiuta dal Dirigente responsabile dell’ U.O.C. Assistenza Riabilitativa
Ospedaliera Area B, anche in qualità di referente aziendale del progetto ”Percorsi riabilitativi unici
integrati per le persone con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia protesica dell’anca e del
ginocchio e per frattura del femore” e delle risultanze e degli atti tutti richiamati nelle premesse
che seguono, costituenti istruttoria a tutti gli effetti di legge, nonché dell’ espressa dichiarazione di
regolarità tecnica ed amministrativa della stessa resa dal Direttore proponente a mezzo di
sottoscrizione della presente;
dichiarata altresì espressamente con la sottoscrizione, nella qualità di responsabile del
trattamento anche nella fase di pubblicazione, la conformità del presente atto ai principi di cui al
D.Lgs 30.06.2003 n.196, con consequenziale esclusiva assunzione di responsabilità;
dichiarata, infine, la conformità del presente atto ai principi di cui alla Legge 06.11.2012 n.190;
Visto:
 la Legge n. 662 del 23/12/1996;
 la D.G.R.C. n. 482 del 25 marzo 2004 contenente le Linee guida per le attività di
riabilitazione in Campania;
 il Decreto del Commissario ad Acta n. 105 del 01/10/2014 pubblicato sul BURC n. 70 del
13/10/2014;
 il Decreto del Commissario ad Acta n. 23 del 10/03/2015 pubblicato sul BURC n. 19 del
18/03/2015;
 il Decreto del Commissario ad Acta n. 23 del 31/03/2016 pubblicato sul BURC n. 26 del
26/04/2016.
Premesso che nell’ambito della Linea Progettuale n. 3 del Decreto del Commissario ad Acta n.
105 del 01/10/2014 ad oggetto “Implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione di cui
all’Accordo Stato- Regioni del 10 febbraio 2011,” si promuove l’utilizzo di un percorso riabilitativo
unico integrato, che renda sinergiche le componenti sanitarie e non sanitarie dell’intervento
riabilitativo nei vari setting terapeutici.
Tenuto conto che le risorse destinate alla Linea Progettuale, di cui sopra, ai sensi del Decreto del
Commissario ad Acta n. 105 del 01/10/2014 sono ripartite alle Aziende Sanitarie Locali, alle
Aziende Ospedaliere ed alle Aziende Ospedaliere Universitarie sulla base del numero di posti
letto di reparti ospedalieri nei quali si manifestano con maggiore frequenza bisogni riabilitativi la
cui presa in carico deve avvenire già in fase acuta ed a una conseguente riduzione delle giornate
di degenza ospedaliera, e che, all’Azienda Sanitaria Locale Napoli 3 sud sono stati assegnati
euro 167.933,38.
Visto che la Regione Campania ha recepito con D.C.A. n. 142 del 13 novembre 2012 il Piano di
indirizzo per la Riabilitazione, prevedendo la realizzazione del percorso riabilitativo unico integrato
basato sui criteri di accessibilità, tempestività degli interventi, continuità ed appropriatezza delle
cure, efficacia, coinvolgimento attivo dell’utente, empowerment, valutazione dell’efficacia e
dell’efficienza della presa in carico per le persone con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia
protesica dell’anca e del ginocchio e per frattura del femore.
Dato atto che con nota n. 35380 del 19.03.2015 (agli atti dell’U.O.C. proponente) del
Commissario Straordinario veniva trasmesso alla Direzione Generale per la Tutela della salute ed
il coordinamento del sistema Sanitario il Piano dei Percorsi aziendali riabilitativi unici integrati.
Rilevato che a seguito della richiesta di revisione del Piano dei Percorsi aziendali riabilitativi unici
integrati da parte della Direzione Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del
Sistema Sanitario Regionale, nel corso della riunione del 31 marzo 2015 tenutasi presso gli uffici
della U.O.D. regionale, con nota n. 51952 del 05.05.2015 (agli atti dell’U.O.C. proponente) del
Commissario Straordinario si ritrasmetteva il nuovo Piano in trattazione con le modifiche indicate.
Tenuto conto che la Direzione Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del
Sistema Sanitario, come da nota n 2015.371041 del 28.05.2015, prendeva atto del Piano dei
Percorsi aziendali riabilitativi unici integrati dell’ Azienda Sanitaria Locale Napoli 3 sud chiedendo
contestualmente la formalizzazione dei percorsi riabilitativi dello stesso con un provvedimento
aziendale.
Ritenuto opportuno dare seguito a quanto indicato dalla Direzione Generale per la Tutela della
Salute ed il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale nella nota n. 2015.371041 del
28.05.2015, anche alla luce delle indicazioni del D.C.A. n. 23 del 10.03.2015 relative al ”Percorso
riabilitativo unico integrato per il paziente con ictus” ed alle Linee di indirizzo regionali per il
“Miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi nel percorso riabilitativo unico
integrato per il paziente con ictus” come dal D.C.A. n. 23 del 31/03/2016.
PROPONE AL DIRETTORE GENERALE DI
Per i motivi in premessa evidenziati, che qui si danno per approvati e trascritti:

prendere atto del Decreto del Commissario ad Acta n. 105 del 01/10/2014 Linea
Progettuale n. 3 relativa all’ Implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione di
cui all’Accordo Stato – Regioni del 10 febbraio 2011 (agli atti dell’U.O.C. proponente);

prendere atto della nota n. 2015.371041 del 28.05.2015, che allegata al presente atto ne
forma parte integrante e sostanziale, della Giunta Regionale della Campania Direzione
Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale;

prendere atto del Piano dei Percorsi aziendali riabilitativi unici integrati per le persone
con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio e per
frattura del femore”, in attuazione delle Linee di indirizzo regionale come dal D.C.A. n. 23
del 31 marzo 2016 per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi
nel percorso riabilitativo unico integrato per il paziente con ictus definito con D.C.A. n. 23
del 10.03.2015, parte integrante e sostanziale del presente atto;

prendere atto che l’adozione del presente provvedimento non comporta oneri aggiuntivi a
carico dell’Azienda.
IL DIRETTORE DELL’UOC
ASSISTENZA RIABILITATIVA OSPEDALIERA AREA B
f.to Dr. Luigi Fiorenza
IL DIRETTORE GENERALE
In forza della D.G.R.C. n. 375 del 13/07/2016 e del D.P.G.R.C. n. 165 del 19/07/2016.
Preso atto delle dichiarazioni di regolarità rese dal Dirigente proponente con la sottoscrizione, in
ordine alla regolarità tecnica ed amministrativa del presente atto, nonché relativa alla conformità
dello stesso atto alle disposizioni vigenti in materia di tutela della privacy.
Sentito il parere favorevole espresso dal Direttore Sanitario e dal Direttore Amministrativo
Il Direttore Sanitario
f.to Dr. Luigi Caterino
il Direttore Amministrativo
f.to Dr. Domenico Concilio
DELIBERA DI

prendere atto del Decreto del Commissario ad Acta n. 105 del 01/10/2014 Linea
Progettuale n. 3 relativa all’ Implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione di
cui all’Accordo Stato – Regioni del 10 febbraio 2011 (agli atti dell’U.O.C. proponente);

prendere atto della nota n. 2015.371041 del 28.05.2015 della Giunta Regionale della
Campania Direzione Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del Sistema
Sanitario Regionale, che allegata al presente atto ne forma parte integrante e sostanziale;

prendere atto del Piano dei Percorsi aziendali riabilitativi unici integrati per le persone
con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio e per
frattura del femore”, in attuazione delle Linee di indirizzo regionale come dal D.C.A. n. 23
del 31 marzo 2016 per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi
nel percorso riabilitativo unico integrato per il paziente con ictus definito con D.C.A. n. 23
del 10.03.2015, parte integrante e sostanziale del presente atto;

prendere atto che l’adozione del presente provvedimento non comporta oneri aggiuntivi a
carico dell’Azienda.
Il Dirigente proponente sarà responsabile in via esclusiva dell’esecuzione della presente
deliberazione, che viene resa immediatamente esecutiva, in considerazione dell’urgenza e
curandone tutti i consequenziali adempimenti, nonché quelli di pubblicità e di trasparenza previsti
dal Dlgs 14 marzo 2013 n. 33 e s.m.i.
IL DIRETTORE GENERALE
f.to Dr.ssa Antonietta Costantini
AZIENDA SANITARIA LOCALE NA3 SUD
U.O.C. ASSISTENZA RIABILITATIVA AREA B
Sito: www.aslnapoli3sud.it
PIANO DEI PERCORSI AZIENDALI RIABILITATIVI UNICI
INTEGRATI
per le persone con ictus e per le persone sottoposte a chirurgia
protesica dell’anca e del ginocchio e per frattura del femore
Piano di Lavoro redatto ai sensi dell’art. 1 comma 34 bis L.662 del 23 dicembre 1996 –
Anno 2013 – Linea progettuale 3 “Implementazione del Piano di indirizzo per la
riabilitazione di cui all’Accordo Stato-Regioni del 10 febbraio 2011” in applicazione del
disposto del DCA n° 105 del 01.10.2014, del DCA 23/2015 e del DCA 23/2016
I PRINCIPI ISPIRATORI DI TALE PERCORSO SONO:
l’appropriatezza della presa in carico e la sua verificabilità
l’erogazione tempestiva delle cure
la continuità dell’assistenza
la pianificazione e la partecipazione attiva da parte delle strutture alla fase di
transizione del paziente da un setting all’altro
5. il coinvolgimento attivo e consapevole della persona e dei suoi familiari
1.
2.
3.
4.
6. Le Unità Operative interessate sono
 Medicina, Neurologia ed Ortopedia degli OORR Area Nolana
 Medicina ed Ortopedia degli OORR Golfo Vesuviano
 Medicina, Neurologia, Ortopedia e Geriatria degli OORR Area Stabiese
 Medicina ed Ortopedia OORR Penisola Sorrentina
DESCRIZIONE DELL’OBIETTIVO
Il Piano prevede un percorso riabilitativo unico integrato basato sui criteri di accessibilità,
tempestività, degli interventi, continuità ed appropriatezza delle cure, efficacia e
coinvolgimento attivo dell’utente con una valutazione dell’efficacia e dell’efficienza della
presa in carico da parte delle UVBR Ospedaliere, garantendo una coerente successione
di interventi e tipologie di setting,in funzione delle fasi del processo morboso, delle
condizioni cliniche della persona, delle situazioni familiari ed ambientali.
Il sistema “ Continuità assistenziale Ospedale-Territorio” nella ASLNA3SUD presenta delle
criticità evidenti, per quanto riguarda la riabilitazione, a livello sia del “BISOGNO” sia dell’
“OFFERTA”.
Una prima analisi dei dati disponibili non consente di fornire risposte in termini di modelli
teorici di idonei percorsi territoriali. Appare quindi necessario descrivere preliminarmente le
criticità che nell’esperienza degli operatori esistono nel sistema, e che possono essere
sinteticamente riassunte come di seguito:
1
a. VALUTAZIONE BISOGNO
Identificazione delle principali patologie per le quali definire :

in fase di pre-dimissione (sia dall’acuzie che dalla post acuzie), modalità di
passaggio dall’ospedale al territorio (estensiva – mantenimento);

criteri di accesso e priorità per presa in carico territoriale;

modalità di presa in carico territoriale;

modalità di interruzione della presa in carico territoriale e/o modificazione del
bisogno (anche sociale).
b. VALUTAZIONE OFFERTA

Monitoraggio della situazione assistenziale domiciliare nell’ASLNA3SUD
(strutture pubbliche e strutture accreditate);

personale (dipendente e/o in convenzione);

attività garantita in termini di pazienti presi in carico e progetti
attivati.
2
riabilitativi
Percorso per presa in carico precoce della persona con ictus
Il consenso diffuso circa l’approccio assistenziale al paziente con ictus è definito nel protocollo
delle linee guida EBM (SPREAD,NICE).
I pazienti inclusi in questo percorso sono quelli che rientrano nel gruppo del MDC01
identificati, in fase acuta, dalle seguenti categorie ICD9 (comprese le sottocategorie e
sottoclassificazioni):




430 (Emorragia subaracnoidea);
431 (Emorragia cerebrale);
432 (Altre non specificate emorragie intracraniche);
433 (Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali con infarto
cerebrale);
 434 (Occlusione delle arterie cerebrali infarto cerebrale);
 436 (Vasculopatie cerebrali acute, mal definite).
Nel trattamento dell’ictus, evento ad alto tasso di incidenza e mortalità, il miglioramento
dell’assistenza, la condivisione dei protocolli di intervento sia nella fase diagnostica che in
quella terapeutico-assistenziale, il miglioramento e la verifica costante della qualità e
dell’appropriatezza del percorso, la formazione del personale, l’integrazione con il territorio
e la continuità dell’intervento riabilitativo, sono elementi fondamentali per ridurre le
consequenziali limitazioni fisiche, cognitive e psicologiche. Inoltre riveste una notevole
importanza, all’interno del progetto, il coinvolgimento di tutti gli attori del processo di
recupero riabilitativo del paziente, sia personale medico, infermieristico e riabilitativo sia lo
stesso paziente e i suoi familiari. Pertanto l’erogazione tempestiva delle cure riabilitative e
la continuità dell’assistenza tra le varie fasi sono gli elementi fondamentali di questa
strategia che per il paziente possono comportare una riduzione del tempo di degenza
nell’ospedale per acuti con potenziali rischi di complicanze, un recupero funzionale con
una riduzione della disabilità residua a favore di una ripresa attiva della partecipazione alla
vita familiare e sociale con una ricaduta anche in termini di benessere emotivo e
psicologico del soggetto anche attraverso il suo coinvolgimento attivo nella redazione del
progetto riabilitativo.
FASI DEL PERCORSO:
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce;
Fase B: Dimissione dalle Unità Ospedaliere per acuti;
Fase C. Presa in carico in UOC di Riabilitazione Intensiva;
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce
Complementare all’intervento riabilitativo in questa fase di acuzie (della durata media di
circa 8 giorni e comunque non superiore alle tre settimane), che ha per obiettivi il
contenimento dell’instabilità clinica, la prevenzione del danno secondario e terziario e la
formulazione di una prima e provvisoria prognosi, va predisposta una organizzazione della
risposta assistenziale, connotata soprattutto per la tempestività (entro 24 ore dal ricovero),
3
che preveda una valutazione diagnostico-prognostica da parte del team, costituito oltre
che dal neurologo o dall’internista anche dallo specialista in riabilitazione e dai tecnici
della riabilitazione, circa le condizioni del paziente, al fine di individuare il percorso
riabilitativo più idoneo ed efficiente e gli interventi più appropriati, predisponendo il
Progetto Riabilitativo Individuale (Allegato lo Schema) utilizzando il BRIEF ICF CORE SET
for STROKE (all.1):
 Occorre che il paziente e la famiglia siano consapevoli degli esiti derivanti dalla
patologia e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale e riabilitativa.
 Dopo una valutazione funzionale (Barthel index, necessario a differenziare il Danno
Lieve da quello Medio/Grave e perciò tale da permettere una più mirata
programmazione degli interventi successivi), della comorbilità, dei margini di
modificabilità del quadro menomativo, del livello di gravità, dello stato di coscienza,
del controllo posturale, dell’igiene orale e della deglutizione, necessari all’intervento
riabilitativo in fase ospedaliera.
 il Team Riabilitativo Ospedaliero provvede a mettersi in contatto con l’UOAR del
Distretto di residenza del paziente comunicando la presa in carico e fornendo tutte
le notizie utili per intraprendere la successiva continuità assistenziale tenendo
presente le aspettative e le priorità sia del paziente che dei familiari, indicando
anche la tempistica necessaria alla dimissione per il successivo passaggio alle
strutture riabilitative che si prenderanno cura della prosecuzione del percorso
riabilitativo. Il Team Ospedaliero concorda con il referente del percorso riabilitativo
e con la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero le modalità ed i tempi
(OPZIONE A) del trasferimento ad altra struttura di ricovero (cod.56) o (cod.60) o
(OPZIONE B) nel caso di percorso riabilitativo a livello territoriale (ambulatoriale,
domiciliare, residenziale semiresidenziale), attiva le procedure per garantire la
dimissione programmata-protetta per la prosecuzione dell’iter riabilitativo previsto
nel PRI attraverso il coinvolgimento e la presa in carico da parte della UOAR del
Distretto di residenza per il successivo step riabilitativo previsto. Per entrambe le
opzioni è indispensabile il raccordo urgente con i familiari dell’assistito, il medico di
medicina generale ed i servizi sociali, per le proprie competenze, onde prevedere
all’interno del progetto riabilitativo anche la rimodulazione degli spazi abitativi e
lavorativi.
Fase B: Dimissione dalle Unità Ospedaliere per Acuti
La dimissione del paziente deve avvenire di norma entro 10 giorni dall’evento acuto
quando vi siano le seguenti condizioni:
1)stabilizzazione totale o parziale delle condizioni cliniche;
2)venir meno della necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e non vi sia un
intervento chirurgico urgente programmato e la ventilazione sia spontanea;
Prima di procedere alle dimissioni il Team riabilitativo provvede ad effettuare una nuova
valutazione aggiornando il PRI sulla base degli esiti dei primi programmi riabilitativi e in
base alla valutazione di modificabilità dello stesso. In base all’esito di questa valutazione
verrà determinato il setting più appropriato per la prosecuzione del percorso (Opzione A o
B).
Nel caso di evento ictus in paziente già ricoverato in ospedale a seguito di procedure
diagnostiche o terapeutiche e che non possano essere trasferiti in setting riabilitativo o
dimessi, il Team provvederà a realizzare il PRI nell’ambito delle UUOO di ricovero fino al
raggiungimento delle condizioni idonee al trasferimento e alle successive fasi del
percorso.
4
PROCEDURA
Nel caso di dimissione con Opzione B il team trasmette al Distretto di residenza del
paziente il PRI aggiornato e concorda con il Team territoriale il livello di assistenza più
appropriato a garantire la continuità del percorso coinvolgendo anche il MMG del paziente
attraverso il Distretto competente.
Nel caso di dimissione con Opzione A ossia per il paziente che necessita di ricovero in
cod.56, il responsabile del percorso predispone la richiesta di trasferimento secondo
l’allegato 2 che firmato dal responsabile dell’UO del P.O. ove è ricoverato il paziente, viene
trasmessa alla Direzione Sanitaria dello stesso Presidio che governerà le fasi del
trasferimento, che ne darà comunicazione anche al Distretto Sanitario di residenza del
paziente che a sua volta, informerà il MMG
Il Team ospedaliero valuta pertanto per l’Opzione B:
 se il grado di modificabilità biologica è elevato e la disponibilità individuale a
interagire con un trattamento riabilitativo intensivo o le condizioni del paziente sono
tali da richiedere un ricovero, si orienta per un ricovero ordinario cod.56;
 se invece il paziente non necessita di assistenza infermieristica continua ma solo di
una valutazione clinica diagnostica e/o di trattamento riabilitativo intensivo si
provvede al ricovero in DH per riabilitazione intensiva cod.56.
Tale attività viene svolta presso l’UO di ricovero.
La Dimissione del paziente dalla UOC Ospedaliera si ribadisce dovrebbe avvenire entro
10 giorni dal ricovero se gli indicatori diagnostici e prognostici sono favorevoli.
Fase C: Presa in carico in UOC Riabilitazione Intensiva
 All’atto del ricovero nell’UOC di riabilitazione cod.56, il paziente deve essere
rivalutato dal team per la revisione del PRI, i cui programmi attuativi devono
consolidarsi entro 60 giorni (durata media del ricovero 45 giorni). La degenza
intensiva va attivata nei confronti delle persone che in prospettiva presentano delle
condizioni di recupero buone e i cui tempi di recupero siano relativamente rapidi tali
da permettere di poter sostenere almeno 3 ore di attività riabilitativa quotidiane.
E’ possibile che il paziente sosti in reparto di cod 60 per qualche giorno se non vi è
disponibilità immediata al posto letto intensivo.
Nel caso di una disabilità residua medio-grave, che non necessita di un approccio
intensivo, in alternativa ad un ricovero prolungato, è indicato un progetto riabilitativo
territoriale
Nel caso di ricovero, quando le condizioni presentano un livello di stabilità e il
paziente riesce a svolgere le attività di vita quotidiana in maniera autonoma o con
l’aiuto minimo di un’altra persona, si procede alle dimissioni.
 Almeno 7 giorni prima della dimissione occorre dare tempestiva comunicazione al
Distretto di residenza, il quale a sua volta informerà il MMG per permettere
l’eventuale prosecuzione del progetto riabilitativo nei setting ambulatoriale o
domiciliare.
Si ribadisce infine che il PRI elaborato dall’equipe dovrà essere concordato con il
paziente, e/o i suoi familiari, fornendone copia al MMG.
E’ indispensabile l’utilizzo della posta elettronica per il costante raccordo tra i vari e
successivi attori del processo.
5
A tal fine sin dalle fasi iniziali dell’evento sarà opportuno da parte dei vari operatori
interessati, acquisire le dovute informazioni (recapiti telefonici, indirizzi e notizie) che
possano permettere una puntuale e veloce comunicazione tra i vari attori coinvolti.
SINTESI
1° GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa
 Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica; valutazione del
paziente)
 Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di trattamento; cura della
postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva assistita; postura seduta a letto
2° GIORNO E GIORNI SUCCESSIVI
 Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il
proseguimento graduale del programma pianificato)
 Attività riabilitative per ripristinare la deambulazione, e le attività della vita
quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica, trofismo muscolare, verticalizzazione,
recupero dell’autonomia nei passaggi posturali.
DIMISSIONE – in questa fase vanno valutati i risultati ottenuti per procedere in sinergia
con la UOAR del Distretto e con il MMG alle modalità di presa in carico per i successivi
setting riabilitativi più opportuni;
 Verifica degli obiettivi raggiunti e stesura del PRI
 Chiusura cartella riabilitativa. Trasmissione della stessa al Distretto ed al MMG
(possibilmente per via telematica)
6
Percorso per presa in carico precoce della persona sottoposta a
chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio e per frattura del femore
A) Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per frattura di
femore
PREMESSA
Il programma riabilitativo coinvolge il paziente dall’immediato postoperatorio alla
dimissione.
FASI DEL PERCORSO:
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce;
Fase B: Dimissione dalle Unità Ospedaliere per acuti;
Fase C. Presa in carico in UOC di Riabilitazione Intensiva;
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce
A questo proposito la letteratura raccomanda che la presa in carico avvenga il più
precocemente possibile, entro 24/48 ore dal giorno dell’intervento che è definito giorno 0.
Addirittura è consigliabile, dove possibile, che il fisiatra partecipi alle fasi prechirurgiche e
chirurgiche (come osservatore): è dimostrato che una precoce valutazione da parte del
Team interprofessionale, consente la formulazione di una baseline del progetto
preliminare di riabilitazione e di facilitare la riabilitazione e la dimissione del paziente
(SIGN - Livello di evidenza 2+)
Elementi predittivi dell’esito della riabilitazione sono lo stato mentale, la mobilità e la
funzionalità del paziente prima dell’infortunio che possono essere utilizzati come parametri
per valutare il tipo di programma riabilitativo da impostare e individuare le potenzialità da
sfruttare (SIGN - Livello di evidenza 2++).
Attualmente non è stata ancora identificata una scala di valutazione da utilizzare durante
la degenza postoperatoria ma l’Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz
(Index of ADL o Katz Index) fornisce uno strumento di misura dell’indipendenza funzionale
nelle attività di base della vita quotidiana ideato per valutare la prognosi e l’efficacia del
trattamento nei soggetti anziani e nei malati cronici (in origine quelli affetti da stroke,
frattura femore o artrite reumatoide) ospedalizzati e ambulatoriali.
L’indice di Katz valuta la capacità di compiere sei attività, che consentono il
soddisfacimento di bisogni fisiologici e di sicurezza fondamentali per la persona e la cui
compromissione determina uno stato di dipendenza funzionale. Il risultato ha valore
predittivo per l’ospedalizzazione, la durata della degenza ospedaliera, la necessità di
assistenza domiciliare, di ammissione in RSA e la mortalità.
Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per frattura di femore, deve
svilupparsi tenendo in debito conto la molteplicità di problemi che spesso
contraddistinguono la persona anziana che subisce questo tipo di trauma. Inizialmente
l’enfasi maggiore va posta sul ripristino della deambulazione e dell’attività della vita
quotidiana (ADL) come ad esempio i trasferimenti, la possibilità di vestirsi e di occuparsi
della propria igiene personale. L’equilibrio e le abilità deambulatorie sono elementi
predittivi per la valutazione dell’indipendenza funzionale alla quale il programma
riabilitativo tende. (SIGN - Livello d’evidenza 2++).
7
L’obiettivo è quello di permettere al paziente il rientro al proprio domicilio nelle migliori
condizioni di sicurezza e d’indipendenza compatibilmente con le limitazioni temporanee
legate al tipo d’intervento chirurgico subito, alle indicazioni di carico e all’utilizzo d’ausili.
Il programma riabilitativo che preveda esercizi che aumentano la resistenza fisica ed
amplificano la funzionalità è sufficientemente efficace per migliorare la forma fisica e le
prestazioni dell’anziano che ha subito la frattura del femore. Inoltre un addestramento con
queste caratteristiche permette di prevenire ulteriori cadute e relative conseguenze
negative.
La precocità dell’intervento riabilitativo, trova indicazione per contrastare i rischi correlati
all’intervento chirurgico e all’immobilizzazione di pazienti anziani, come le piaghe da
decubito e la Trombosi Venosa Profonda, ed inoltre per contenere le complicazioni
polmonari .
In questa fase è importante considerare tutti quegli elementi preesistenti che possono
influenzare lo sviluppo e l’esito del programma riabilitativo come ad esempio le patologie
concomitanti, i deficit della deambulazione e dell’equilibrio, le diminuite capacità visive e
motorie, il deterioramento cognitivo. Va sottolineato che le capacità cognitive e
collaborative del paziente possono influire in modo determinate sul programma
riabilitativo.
A questi elementi se ne aggiungono altri che sono legati alla fase postchirurgica e sono
le condizioni di salute generali, il tipo di frattura e conseguentemente il tipo di intervento a
cui è stato sottoposto.
La collaborazione tra tutti i membri del team multidisciplinare è un valido aiuto sia per la
gestione clinica del paziente anziano, che per una facilitazione del processo riabilitativo.
L’unione di intenti tende ad ottenere una precoce indipendenza funzionale, la riduzione
dell’allettamento, la formulazione di un intervento personalizzato e una riduzione di future
ospedalizzazioni, considerando anche la possibilità di organizzare un’adeguata assistenza
domiciliare.
Obiettivi della riabilitazione sono quelli
 Contrastare tutti i rischi legati all’allettamento;
 Mirare ad una rapida verticalizzazione
 Mantenere e ripristinare l’articolarità e il trofismo preesistente attraverso la
mobilizzazione ed esercizi semplici e mirati
 Recuperare l’autonomia nei passaggi posturali rispettando una logica successione.
Gli spostamenti e la deambulazione devono avvenire in sicurezza e con gli ausili
adeguati. Il tutto deve essere finalizzato a ripristinare al più presto le ADL del paziente.
PIANIFICAZIONE DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO FISIOTERAPICO
POPOLAZIONE Paziente anziano o comunque con bisogno complesso, che abbia subito
un intervento chirurgico a seguito della frattura del femore
PERIODO DI TRATTAMENTO Dall’immediato postoperatorio alla dimissione
DURATA MEDIA DELLA SESSIONE 30 minuti
FREQUENZA DELLE SESSIONI Una o due sessioni al giorno per Sei giorni la settimana
SCALA DI VALUTAZIONE UTILIZZATA
Katz Index (o Index of ADL - Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz)
INDICATORI :
- DI PROCESSO: adesione al profilo di intervento (in tutte le sue parti)>80%
8
- DI ESITO: miglioramento significativo del grado di indipendenza raggiunta dal paziente
nello spostamento dal letto e dalla sedia (con o senza strumenti di sostegno) come
indicato dall’item del Katz Index
Complementare all’intervento riabilitativo in questa fase di acuzie i, va predisposta una
organizzazione della risposta assistenziale, connotata soprattutto per la tempestività (entro
24 ore dal ricovero), che preveda una valutazione diagnostico-prognostica da parte del
team, costituito oltre che dall’ortopedico anche dallo specialista in riabilitazione e dai
tecnici della riabilitazione, circa le condizioni del paziente, al fine di individuare il
percorso riabilitativo più idoneo ed efficiente e gli interventi più appropriati, predisponendo
il Progetto Riabilitativo Individuale (Allegato lo Schema) utilizzando il BRIEF ICF CORE
SET (allegato):
 Occorre che il paziente e la famiglia siano consapevoli degli esiti derivanti dalla
patologia e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale e riabilitativa.
 Dopo una valutazione funzionale (tale da differenziare la necessità o meno di
ricovero presso struttura di degenza e perciò tale da permettere una più mirata
programmazione degli interventi successivi), della comorbilità, dei margini di
modificabilità del quadro menomativo, del livello di gravità, dello stato di coscienza,
del controllo posturale, dell’igiene orale e della deglutizione, necessari all’intervento
riabilitativo in fase ospedaliera.
 il Team Riabilitativo Ospedaliero provvede a mettersi in contatto con l’UOAR del
Distretto di residenza del paziente comunicando la presa in carico e fornendo tutte
le notizie utili per intraprendere la successiva continuità assistenziale tenendo
presente le aspettative e le priorità sia del paziente che dei familiari, indicando
anche la tempistica necessaria alla dimissione per il successivo passaggio alle
strutture riabilitative che si prenderanno cura della prosecuzione del percorso
riabilitativo. Il Team Ospedaliero concorda con il referente del percorso riabilitativo
e con la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero le modalità ed i tempi
(OPZIONE A) del trasferimento ad altra struttura di ricovero (cod.56) o (cod.60) o
(OPZIONE B) nel caso di percorso riabilitativo a livello territoriale (ambulatoriale,
domiciliare, residenziale semiresidenziale), attiva le procedure per garantire la
dimissione programmata-protetta per la prosecuzione dell’iter riabilitativo previsto
nel PRI attraverso il coinvolgimento e la presa in carico da parte della UOAR del
Distretto di residenza per il successivo step riabilitativo previsto. Per entrambe le
opzioni è indispensabile il raccordo urgente con i familiari dell’assistito, il medico di
medicina generale ed i servizi sociali, per le proprie competenze, onde prevedere
all’interno del progetto riabilitativo anche la rimodulazione degli spazi abitativi e
lavorativi.
Fase B:Dimissione dalle Unità Ospedaliere per Acuti
La dimissione del paziente deve avvenire di norma entro 10 giorni dall’evento acuto
quando vi siano le seguenti condizioni:
1)stabilizzazione totale o parziale delle condizioni cliniche;
2)venir meno della necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e non vi sia un
intervento chirurgico urgente programmato e la ventilazione sia spontanea;
Prima di procedere alle dimissioni il Team riabilitativo provvede ad effettuare una nuova
valutazione aggiornando il PRI sulla base degli esiti dei primi programmi riabilitativi e in
base alla valutazione di modificabilità dello stesso. In base all’esito di questa valutazione
verrà determinato il setting più appropriato per la prosecuzione del percorso (Opzione A o
B).
9
PROCEDURA
Nel caso di dimissione con Opzione B il team trasmette al Distretto di residenza del
paziente il PRI aggiornato e concorda con il Team territoriale il livello di assistenza più
appropriato a garantire la continuità del percorso coinvolgendo anche il MMG del paziente
attraverso il Distretto competente.
Nel caso di dimissione con Opzione A ossia per il paziente che necessita di ricovero in
cod.56, il responsabile del percorso predispone la richiesta di trasferimento secondo
l’allegato 3 che firmato dal responsabile dell’UO del P.O. ove è ricoverato il paziente, viene
trasmessa alla Direzione Sanitaria dello stesso Presidio che governerà le fasi del
trasferimento, che ne darà comunicazione anche al Distretto Sanitario di residenza del
paziente che a sua volta, informerà il MMG
Il Team ospedaliero valuta pertanto per l’Opzione B:
 se il grado di modificabilità biologica è elevato e la disponibilità individuale a
interagire con un trattamento riabilitativo intensivo o le condizioni del paziente sono
tali da richiedere un ricovero, si orienta per un ricovero ordinario cod.56;
 se invece il paziente non necessita di assistenza infermieristica continua ma solo di
una valutazione clinica diagnostica e/o di trattamento riabilitativo intensivo si
provvede al ricovero in DH per riabilitazione intensiva cod.56.
Tale attività viene svolta presso l’UO di ricovero.
La Dimissione del paziente dalla UOC Ospedaliera si ribadisce dovrebbe avvenire entro
10 giorni dal ricovero se gli indicatori diagnostici e prognostici sono favorevoli.
Fase C: Presa in carico in UOC Riabilitazione Intensiva
 All’atto del ricovero nell’UOC di riabilitazione cod.56, il paziente deve essere
rivalutato dal team per la revisione del PRI, i cui programmi attuativi devono
consolidarsi entro 30 giorni. La degenza intensiva va attivata nei confronti delle
persone che in prospettiva presentano delle condizioni di recupero buone e i cui
tempi di recupero siano relativamente rapidi tali da permettere di poter sostenere
almeno 3 ore di attività riabilitativa quotidiane.
E’ possibile che il paziente sosti in reparto di cod 60 per qualche giorno se non vi è
disponibilità immediata al posto letto intensivo.
Nel caso di una disabilità residua medio-grave, che non necessita di un approccio
intensivo, in alternativa ad un ricovero prolungato, è indicato un progetto riabilitativo
territoriale
Nel caso di ricovero, quando le condizioni presentano un livello di stabilità e il
paziente riesce a svolgere le attività di vita quotidiana in maniera autonoma o con
l’aiuto minimo di un’altra persona, si procede alle dimissioni.
 Almeno 7 giorni prima della dimissione occorre dare tempestiva comunicazione al
Distretto di residenza, il quale a sua volta informerà il MMG per permettere
l’eventuale prosecuzione del progetto riabilitativo nei setting ambulatoriale o
domiciliare.
Si ribadisce infine che il PRI elaborato dall’equipe dovrà essere concordato con il
paziente, e/o i suoi familiari, fornendone copia al MMG.
E’ indispensabile l’utilizzo della posta elettronica per il costante raccordo tra i vari e
successivi attori del processo.
10
A tal fine sin dalle fasi iniziali dell’evento sarà opportuno da parte dei vari operatori
interessati, acquisire le dovute informazioni (recapiti telefonici, indirizzi e notizie) che
possano permettere una puntuale e veloce comunicazione tra i vari attori coinvolti
SINTESI
1° GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa
 Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica; valutazione del
paziente)
 Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di trattamento; cura della
postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva assistita; postura seduta a letto
2° GIORNO E GIORNI SUCCESSIVI
 Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il
proseguimento graduale del programma pianificato)
 Attività riabilitative per ripristinare la deambulazione, e le attività della vita
quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica, trofismo muscolare, verticalizzazione,
recupero dell’autonomia nei passaggi posturali.
DIMISSIONE – in questa fase vanno valutati i risultati ottenuti per procedere in sinergia
con la UOAR del Distretto e con il MMG alle modalità di presa in carico per i successivi
setting riabilitativi più opportuni;
 Verifica degli obiettivi raggiunti e stesura del PRI
 Chiusura cartella riabilitativa. Trasmissione della stessa al Distretto ed al MMG
(possibilmente per via telematica)
11
B) Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per protesi
dell’anca
La frattura dell'anca è una lesione grave che si verifica soprattutto nelle persone anziane
e che in genere interessa la parte prossimale del femore (collo femorale).
Gli esiti delle cure sono molto variabili. Molti soggetti guariscono con una ripresa rapida
e ottimale delle proprie funzionalità. Per altri, invece, la frattura significa la perdita della
mobilità e, talvolta, l’impossibilità a vivere a casa propria. Nel complesso, la mortalità un
anno dopo la frattura è elevata, intorno al 30%, anche se solo un terzo è direttamente
attribuibile alla frattura.
La protesizzazione dell'anca è un intervento molto frequente e con un alto tasso di
soddisfazione tra i pazienti.
L’artroprotesi d’anca (o protesi totale d’anca) è un’articolazione artificiale realizzata in
leghe metalliche, materiali plastici e/o ceramiche, che sostituisce l’anca ammalata,
eliminando la fonte del dolore in modo efficace e permanente.
La sostituzione protesica dell'anca è indicata in tutte le coxartrosi, primarie e secondarie
(cioè conseguenti a displasia, conflitto femoro-acetabolare, postumi di frattura...) nel
momento in cui la sintomatologia non sia più controllabile con le cure mediche e
fisioterapiche. Anche le artriti non settiche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante,
artrite psoriasica...) possono richiedere un intervento protesico quando l'articolazione sia
stata irreversibilmente danneggiata.
La protesi è inoltre indicata negli stadi più avanzati della necrosi cefalica, quando non è
più possibile ricorrere agli interventi di salvataggio della testa femorale.
La protesi d'anca può essere infine impiantata anche su frattura del collo femorale. In
questo caso, se il cotile non è artrosico e il paziente è molto anziano, una protesi parziale
(solo femorale) è preferibile, perchè può essere posizionata attraverso un intervento meno
invasivo.
La protesizzazione dell'anca è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta
anche alcuni rischi, i quali vanno ben compresi prima di entrare in sala operatoria. Di tutti i
possibili, tre sono particolarmente rilevanti:
L'infezione periprotesica è la complicazione più temibile, poichè la superficie metallica
dell'impianto costituisce un terreno ideale per la crescita dei batteri al riparo dalle difese
immunitarie dell'organismo. Essa si verifica mediamente nello 0,5-1% dei casi, anche in
presenza di un'asepsi ottimale, di una procedura chirurgica corretta e di una profilassi
antibiotica adeguata. Il diabete mellito e le condizioni di immunodeficienza comportano un
rischio significativamente maggiore. Sebbene la maggior parte delle infezioni si presenti
nell'immediato post-operatorio, esiste la possibilità che un'infezione si manifesti anche a
distanza di anni. Il trattamento passa quasi sempre attraverso una ripresa chirurgica, che
può consistere in un intervento di pulizia se si interviene precocemente (nelle prime
settimane dall'impianto), ma può anche consistere in una sostituzione della protesi se
l'infezione è cronicizzata o ad esordio tardivo.
La trombosi venosa, con il rischio di embolizzazione polmonare, ha un'incidenza
piuttosto bassa con gli attuali protocolli di prevenzione (che prevedono l'impiego di farmaci
anticoagulanti e di calze elastiche durante tutto il periodo post-operatorio). Sebbene la
flebografia (che viene eseguita solo per motivi di ricerca, non nella routine quotidiana)
dimostri che circa il 15% dei pazienti sviluppa una qualche forma di occlusione venosa,
solo raramente questa si rende sintomatica ed eccezionalmente dà origine ad un'embolia
polmonare. Gli stessi farmaci usati in prevenzione possono essere impiegati - a dosaggio
aumentato - nella terapia di queste complicanze, qualora si dovessero verificare.
12
La lussazione consiste nella dislocazione della testa protesica al di fuori della coppa.
Questa può avvenire nel periodo postoperatorio qualora il paziente eseguisse alcuni
movimenti, quali la flessione dell'anca oltre 90° o l'atto di incrociare le gambe, che vanno
tassativamente evitati nelle prime 6 settimane dopo l'impianto. La carenza di tono
muscolare predispone a questa complicazione, che fortunatamente si risolve spesso con
una riduzione incruenta (ovvero senza gesti chirurgici, ma sotto sedazione per ottenere il
necessario rilasciamento muscolare). In casi molto rari, quando la lussazione sia
irriducibile o recidivante, è opportuno intraprendere una revisione chirurgica.
FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVO:
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce;
Fase B: Dimissione dalle Unità Ospedaliere per acuti;
Fase C. Presa in carico in UOC di Riabilitazione Intensiva;
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce
La riabilitazione va pianificata al momento del ricovero in ospedale. E’ importante
tracciare un piano di trattamento che definisca gli obiettivi e gli interventi riabilitativi. La
riabilitazione mira al recupero dell’equilibrio e dello schema motorio del camminare, al fine
di riacquistare l’autonomia nelle attività della vita quotidiana. Segue un percorso graduale
che prevede 2 momenti:
- riacquistare la capacità di fare piccoli cambiamenti posturali in autonomia o con minimo
aiuto;
- riuscire a camminare con doppio appoggio controllando adeguatamente il carico sull’arto
operato.
Il programma riabilitativo è condizionato da molti fattori, in particolare:
- dalle condizioni generali di salute del paziente (la presenza di comorbilità può aggravare
la situazione);dalle abilità cognitive e dalla presenza di demenza;
- dall’autonomia funzionale prima del trauma;
- dalle caratteristiche della frattura e il tipo di intervento.
I pazienti devono essere mobilizzati entro le prime 24 ore dall’intervento dopo controllo
radiologico. La mobilizzazione precoce è fondamentale per prevenire la comparsa della
sindrome da immobilizzazione e per ripristinare il livello tono-trofico precedente il trauma
prevenendo l’insorgenza di rigidità articolare. Una moderata abduzione garantisce il
sollievo dal dolore durante la mobilizzazione, qualsiasi sia la sintesi con la quale è stata
corretta la frattura.
La mobilizzazione nelle ore successive all’intervento prevede un programma di cambio
posturale: posizione supina, posizione seduta con tronco a 90° e posizione sul fianco sano
con un cuscino tra gli arti inferiori per mantenere l’abduzione. E’ fondamentale evitare nel
primo periodo l’adduzione, la flessione superiore a 90° e l’intrarotazione per prevenire il
rischio di lussazione dell’impianto protesico in caso di protesi.
Dopo l'intervento, il paziente rimane ricoverato nel reparto chirurgico per un tempo
variabile tra 4 e 6 giorni in funzione dell'età, delle malattie coesistenti, della capacità di
13
seguire il programma riabilitativo. La deambulazione inizia in genere in seconda giornata,
con l'ausilio di stampelle per evitare di caricare l'arto operato. Negli impianti cementati è
possibile eliminare le stampelle precocemente, non appena siano guariti i tessuti molli
(entro 2 settimane), mentre in quelli non cementati è preferibile attendere 4-5 settimane
per non disturbare il processo di osteointegrazione delle componenti. Questa scelta,
prudenziale, non è condivisa da tutti i chirurghi, che a volte anticipano la concessione del
carico quando la qualità dell'osso lo permetta.La riabilitazione precoce dopo protesi
d'anca, dovrebbe limitarsi all'insegnamento della deambulazione in appoggio sfiorante e
degli esercizi di mantenimento del tono muscolare. Dopo 6-8 settimane, in presenza di un
decorso regolare, il paziente può tornare ad una vita normale.
La presa in carico del paziente avviene al massimo entro 24\48 ore dalla richiesta da
parte della U.O, con un trattamento che prevede sedute di terapie fisiche (laser,
magnetoterapia, correnti antalgiche ed elettrostimolazioni), mobilizzazione continua
passiva su slitta motorizzata, esercizi per il recupero articolare, di rinforzo e riequilibrio
muscolare, di riprogrammazione neuromotoria con utilizzo di attrezzature all’avanguardia
sotto la guida di personale dedicato (Medico Fisiatra e Fisioterapista)
POPOLAZIONE Paziente anziano, comunque complesso, che abbia subito un intervento
chirurgico a seguito di una lesione grave dell’anca.
PERIODO DI TRATTAMENTO
Dall’immediato postoperatorio alla dimissione
DURATA MEDIA DELLA SESSIONE 30 minuti
FREQUENZA DELLE SESSIONI Una o due sessioni al giorno per sei giorni la settimana
INDICATORI :
- DI PROCESSO: adesione al profilo di intervento (in tutte le sue parti)>80%
- DI ESITO: miglioramento significativo del grado di indipendenza raggiunta dal paziente
nello spostamento dal letto e dalla sedia (con o senza strumenti di sostegno)
Complementare all’intervento riabilitativo in questa fase di acuzie i, va predisposta una
organizzazione della risposta assistenziale, connotata soprattutto per la tempestività (entro
24 ore dal ricovero), che preveda una valutazione diagnostico-prognostica da parte del
team, costituito oltre che dall’ortopedico anche dallo specialista in riabilitazione e dai
tecnici della riabilitazione, circa le condizioni del paziente, al fine di individuare il
percorso riabilitativo più idoneo ed efficiente e gli interventi più appropriati, predisponendo
il Progetto Riabilitativo Individuale (Allegato lo Schema) utilizzando il BRIEF ICF CORE
SET (allegato):
 Occorre che il paziente e la famiglia siano consapevoli degli esiti derivanti dalla
patologia e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale e riabilitativa.
 Dopo una valutazione funzionale (tale da differenziare la necessità o meno di
ricovero presso struttura di degenza e perciò tale da permettere una più mirata
programmazione degli interventi successivi), della comorbilità, dei margini di
modificabilità del quadro menomativo, del livello di gravità, dello stato di coscienza,
del controllo posturale, dell’igiene orale e della deglutizione, necessari all’intervento
riabilitativo in fase ospedaliera.
 il Team Riabilitativo Ospedaliero provvede a mettersi in contatto con l’UOAR del
Distretto di residenza del paziente comunicando la presa in carico e fornendo tutte
le notizie utili per intraprendere la successiva continuità assistenziale tenendo
presente le aspettative e le priorità sia del paziente che dei familiari, indicando
anche la tempistica necessaria alla dimissione per il successivo passaggio alle
14
strutture riabilitative che si prenderanno cura della prosecuzione del percorso
riabilitativo. Il Team Ospedaliero concorda con il referente del percorso riabilitativo
e con la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero le modalità ed i tempi
(OPZIONE A) del trasferimento ad altra struttura di ricovero (cod.56) o (cod.60) o
(OPZIONE B) nel caso di percorso riabilitativo a livello territoriale (ambulatoriale,
domiciliare, residenziale semiresidenziale), attiva le procedure per garantire la
dimissione programmata-protetta per la prosecuzione dell’iter riabilitativo previsto
nel PRI attraverso il coinvolgimento e la presa in carico da parte della UOAR del
Distretto di residenza per il successivo step riabilitativo previsto. Per entrambe le
opzioni è indispensabile il raccordo urgente con i familiari dell’assistito, il medico di
medicina generale ed i servizi sociali, per le proprie competenze, onde prevedere
all’interno del progetto riabilitativo anche la rimodulazione degli spazi abitativi e
lavorativi.
Fase B:Dimissione dalle Unità Ospedaliere per Acuti
La dimissione del paziente deve avvenire di norma entro 10 giorni dall’evento acuto
quando vi siano le seguenti condizioni:
1)stabilizzazione totale o parziale delle condizioni cliniche;
2)venir meno della necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e non vi sia un
intervento chirurgico urgente programmato e la ventilazione sia spontanea;
Prima di procedere alle dimissioni il Team riabilitativo provvede ad effettuare una nuova
valutazione aggiornando il PRI sulla base degli esiti dei primi programmi riabilitativi e in
base alla valutazione di modificabilità dello stesso. In base all’esito di questa valutazione
verrà determinato il setting più appropriato per la prosecuzione del percorso (Opzione A o
B).
PROCEDURA
Nel caso di dimissione con Opzione B il team trasmette al Distretto di residenza del
paziente il PRI aggiornato e concorda con il Team territoriale il livello di assistenza più
appropriato a garantire la continuità del percorso coinvolgendo anche il MMG del paziente
attraverso il Distretto competente.
Nel caso di dimissione con Opzione A ossia per il paziente che necessita di ricovero in
cod.56, il responsabile del percorso predispone la richiesta di trasferimento secondo
l’allegato 3 che firmato dal responsabile dell’UO del P.O. ove è ricoverato il paziente, viene
trasmessa alla Direzione Sanitaria dello stesso Presidio che governerà le fasi del
trasferimento, che ne darà comunicazione anche al Distretto Sanitario di residenza del
paziente che a sua volta, informerà il MMG
Il Team ospedaliero valuta pertanto per l’Opzione B:
 se il grado di modificabilità biologica è elevato e la disponibilità individuale a
interagire con un trattamento riabilitativo intensivo o le condizioni del paziente sono
tali da richiedere un ricovero, si orienta per un ricovero ordinario cod.56;
 se invece il paziente non necessita di assistenza infermieristica continua ma solo di
una valutazione clinica diagnostica e/o di trattamento riabilitativo intensivo si
provvede al ricovero in DH per riabilitazione intensiva cod.56.
Tale attività viene svolta presso l’UO di ricovero.
La Dimissione del paziente dalla UOC Ospedaliera si ribadisce dovrebbe avvenire entro
10 giorni dal ricovero se gli indicatori diagnostici e prognostici sono favorevoli.
15
Fase C: Presa in carico in UOC Riabilitazione Intensiva
 All’atto del ricovero nell’UOC di riabilitazione cod.56, il paziente deve essere
rivalutato dal team per la revisione del PRI, i cui programmi attuativi devono
consolidarsi entro 30 giorni. La degenza intensiva va attivata nei confronti delle
persone che in prospettiva presentano delle condizioni di recupero buone e i cui
tempi di recupero siano relativamente rapidi tali da permettere di poter sostenere
almeno 3 ore di attività riabilitativa quotidiane.
E’ possibile che il paziente sosti in reparto di cod 60 per qualche giorno se non vi è
disponibilità immediata al posto letto intensivo.
Nel caso di una disabilità residua medio-grave, che non necessita di un approccio
intensivo, in alternativa ad un ricovero prolungato, è indicato un progetto riabilitativo
territoriale
Nel caso di ricovero, quando le condizioni presentano un livello di stabilità e il
paziente riesce a svolgere le attività di vita quotidiana in maniera autonoma o con
l’aiuto minimo di un’altra persona, si procede alle dimissioni.
 Almeno 7 giorni prima della dimissione occorre dare tempestiva comunicazione al
Distretto di residenza, il quale a sua volta informerà il MMG per permettere
l’eventuale prosecuzione del progetto riabilitativo nei setting ambulatoriale o
domiciliare.
Si ribadisce infine che il PRI elaborato dall’equipe dovrà essere concordato con il
paziente, e/o i suoi familiari, fornendone copia al MMG.
E’ indispensabile l’utilizzo della posta elettronica per il costante raccordo tra i vari e
successivi attori del processo.
A tal fine sin dalle fasi iniziali dell’evento sarà opportuno da parte dei vari operatori
interessati, acquisire le dovute informazioni (recapiti telefonici, indirizzi e notizie) che
possano permettere una puntuale e veloce comunicazione tra i vari attori coinvolti
SINTESI
1° GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa
 Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica; valutazione del
paziente)
 - Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di trattamento; cura della
postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva assistita; postura seduta a letto
2° GIORNO E GIORNI SUCCESSIVI
 Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il
proseguimento graduale del programma pianificato)
 Attività riabilitative per ripristinare la deambulazione, e le attività della vita
quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica, trofismo muscolare, verticalizzazione,
recupero dell’autonomia nei passaggi posturali.
DIMISSIONE – in questa fase vanno valutati i risultati ottenuti per procedere in sinergia
con la UOAR del Distretto e con il MMG alle modalità di presa in carico per i successivi
setting riabilitativi più opportuni;
 Verifica degli obiettivi raggiunti e stesura del PRI
 Chiusura cartella riabilitativa. Trasmissione della stessa al Distretto ed al
MMG.(possibilmente per via telematica)
16
C) Il programma riabilitativo, rivolto al paziente operato per protesi di
ginocchio
Il ginocchio può essere interessato da diverse patologie che rendono il movimento del
femore sulla tibia doloroso e limitato, in particolare quando l’articolazione supporta il peso
del corpo. La patologia più comune è l’artrosi del ginocchio o GONARTROSI . La
cartilagine non ha possibilità di rigenerarsi , per cui una volta consumata, non ha più la
capacità di proteggere l’osso che va così incontro a degenerazione. La cartilagine si usura
ed in certi punti scompare, le ossa frizionano direttamente una sull’altra senza essere
lubrificate, arrivando ben presto a consumarsi ed a deformarsi. In seguito a ciò compare
dolore , gonfiore e limitazione del movimento, costringendo la persona a ridurre le normali
attività quotidiane. Spesso il ginocchio si deforma a tal punto da rendere difficoltosa prima
ed impossibile poi, la deambulazione. Esistono anche diversi tipi di deformità congenite
che possono portare ad un precoce deterioramento delle superfici articolari. Le più comuni
sono il ginocchio varo ( gambe a “O”) ed il ginocchio valgo (gambe ad “X”).
Quando le eventuali terapie mediche e riabilitative non sono più sufficienti a mantenere
una qualità di vita accettabile, si ricorre all’intervento di protesi. La pratica clinica sia nelle
protesi d’anca che di ginocchio “programmate” ha evidenziato l’importanza di un
trattamento rieducativo da attuarsi già nella fase pre-operatoria con esercizi respiratori, di
tonificazione muscolare e addestramento preventivo all’uso degli ausili, utilissimo
nell’ottimizzare i risultati del recupero funzionale della conseguente fase post-operatoria.
La chirurgia protesica del ginocchio si è evoluta notevolmente negli ultimi anni,
permettendo una precoce rieducazione ed una minore invasività dell’intervento, in modo
da soddisfare le esigenze del paziente. Gli interventi di sostituzione protesica del
ginocchio possono essere classificati in tre tipologie: 1- protesi totale: prevede di
intervenire su entrambe le componenti articolari, femorale e tibiale ed eventualmente
rotulea. 2- Protesi monocompartimentale ( mediale o laterale ) quando l’artrosi interessa
solo la parte interna o esterna del ginocchio. 3- Revisione o riprotesizzazione: prevede la
sostituzione di un dispositivo precedentemente impiantato. La protesi totale di ginocchio
sostituirà i condili femorali ed il piatto tibiale danneggiati dall’artrosi. E’ costituita da due
componenti principali: la componente femorale e la componente tibiale. La protesi
monocompartimentale sostituisce solo una componente del compartimento femoro-tibiale
ed è indicata in pazienti con gonartrosi che interessa o la parte mediale o la parte laterale
del ginocchio, o affetti da necrosi isolata di un condilo femorale. Questi elementi artificiali
hanno una forma molto simile a quelle delle estremità ossee che andranno a sostituire. Il
materiale della protesi dovrà essere molto resistente e capace di sopportare carichi
elevati.
FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVO:
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce;
Fase B: Dimissione dalle Unità Ospedaliere per acuti;
Fase C. Presa in carico in UOC di Riabilitazione Intensiva;
Fase A. Presa in carico riabilitativa precoce
Dopo l’intervento, l’arto andrà mantenuto esteso, evitando rotazioni, per la presenza di
drenaggio. Il programma di recupero articolare dovrà essere concordato con il chirurgo
ortopedico in base al tipo di protesi impiantata e alla tecnica eseguita. E’ stato dimostrato
che la mobilizzazione continua passiva ( C.P.M. ), iniziata precocemente, sia determinante
per prevenire le complicanze , favorire il riassorbimento del versamento periarticolare e
17
recuperare l’articolarità. A tale scopo vengono da tempo utilizzate apparecchiature
motorizzate che consentono di programmare sia la velocità che l’arco di movimento
dell’articolazione. Per evitare la comparsa di complicanze trombo-emboliche,
parallelamente al trattamento farmacologico prescritto dal medico, si dovranno indossare
delle calze elastiche, che andranno indossate anche al rientro al proprio domicilio
seguendo le indicazione dell’ortopedico di riferimento. PROGRAMMA TERAPEUTICO Il
paziente inizierà il trattamento rieducativo con il fisioterapista tre giorni dopo l’intervento,
salvo complicazioni. Durante il periodo di degenza gli obiettivi e le linee guida saranno i
seguenti: - minimizzare gli effetti dell’immobilità - non stressare i tessuti che sono in fase di
cicatrizzazione - adattare l’intervento riabilitativo alle caratteristiche del paziente La
rieducazione sarà molto importante per il recupero dell’articolarità e della forza muscolare.
Per raggiungere questo obiettivo, il paziente dovrà partecipare attivamente ed impegnarsi
durante il trattamento. Il fisioterapista, tenendo conto delle condizioni dell’articolazione
antecedente all’intervento, cercherà di ottenere una completa estensione del ginocchio ed
una flessione di almeno 90° gradi. Il fisioterapista, in questa fase, proporrà al paziente una
serie di esercizi, consigliando di proseguirli anche al rientro al proprio domicilio.
POPOLAZIONE Paziente adulto comunque complesso che abbia subito un intervento
chirurgico per implementazione protesi al ginocchio
PERIODO DI TRATTAMENTO Dall’immediato postoperatorio alla dimissione
DURATA MEDIA DELLA SESSIONE 30 minuti
FREQUENZA DELLE SESSIONI Una o due sessioni al giorno per sei giorni la settimana
INDICATORI :
- DI PROCESSO: adesione al profilo di intervento (in tutte le sue parti)>80%
- DI ESITO: miglioramento significativo del grado di indipendenza raggiunta dal paziente
nello spostamento dal letto e dalla sedia (con o senza strumenti di sostegno)
Complementare all’intervento riabilitativo in questa fase di acuzie i, va predisposta una
organizzazione della risposta assistenziale, connotata soprattutto per la tempestività (entro
24 ore dal ricovero), che preveda una valutazione diagnostico-prognostica da parte del
team, costituito oltre che dall’ortopedico anche dallo specialista in riabilitazione e dai
tecnici della riabilitazione, circa le condizioni del paziente, al fine di individuare il
percorso riabilitativo più idoneo ed efficiente e gli interventi più appropriati, predisponendo
il Progetto Riabilitativo Individuale (Allegato lo Schema) utilizzando il BRIEF ICF CORE
SET (allegato):
 Occorre che il paziente e la famiglia siano consapevoli degli esiti derivanti dalla
patologia e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale e riabilitativa.
 Dopo una valutazione funzionale (tale da differenziare la necessità o meno di
ricovero presso struttura di degenza e perciò tale da permettere una più mirata
programmazione degli interventi successivi), della comorbilità, dei margini di
modificabilità del quadro menomativo, del livello di gravità, dello stato di coscienza,
del controllo posturale, dell’igiene orale e della deglutizione, necessari all’intervento
riabilitativo in fase ospedaliera.
 il Team Riabilitativo Ospedaliero provvede a mettersi in contatto con l’UOAR del
Distretto di residenza del paziente comunicando la presa in carico e fornendo tutte
le notizie utili per intraprendere la successiva continuità assistenziale tenendo
presente le aspettative e le priorità sia del paziente che dei familiari, indicando
anche la tempistica necessaria alla dimissione per il successivo passaggio alle
strutture riabilitative che si prenderanno cura della prosecuzione del percorso
riabilitativo. Il Team Ospedaliero concorda con il referente del percorso riabilitativo
18
e con la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero le modalità ed i tempi
(OPZIONE A) del trasferimento ad altra struttura di ricovero (cod.56) o (cod.60) o
(OPZIONE B) nel caso di percorso riabilitativo a livello territoriale (ambulatoriale,
domiciliare, residenziale semiresidenziale), attiva le procedure per garantire la
dimissione programmata-protetta per la prosecuzione dell’iter riabilitativo previsto
nel PRI attraverso il coinvolgimento e la presa in carico da parte della UOAR del
Distretto di residenza per il successivo step riabilitativo previsto. Per entrambe le
opzioni è indispensabile il raccordo urgente con i familiari dell’assistito, il medico di
medicina generale ed i servizi sociali, per le proprie competenze, onde prevedere
all’interno del progetto riabilitativo anche la rimodulazione degli spazi abitativi e
lavorativi.
Fase B:Dimissione dalle Unità Ospedaliere per Acuti
La dimissione del paziente deve avvenire di norma entro 10 giorni dall’evento acuto
quando vi siano le seguenti condizioni:
1)stabilizzazione totale o parziale delle condizioni cliniche;
2)venir meno della necessità di monitoraggio e trattamento intensivo e non vi sia un
intervento chirurgico urgente programmato e la ventilazione sia spontanea;
Prima di procedere alle dimissioni il Team riabilitativo provvede ad effettuare una nuova
valutazione aggiornando il PRI sulla base degli esiti dei primi programmi riabilitativi e in
base alla valutazione di modificabilità dello stesso. In base all’esito di questa valutazione
verrà determinato il setting più appropriato per la prosecuzione del percorso (Opzione A o
B).
PROCEDURA
Nel caso di dimissione con Opzione B il team trasmette al Distretto di residenza del
paziente il PRI aggiornato e concorda con il Team territoriale il livello di assistenza più
appropriato a garantire la continuità del percorso coinvolgendo anche il MMG del paziente
attraverso il Distretto competente.
Nel caso di dimissione con Opzione A ossia per il paziente che necessita di ricovero in
cod.56, il responsabile del percorso predispone la richiesta di trasferimento secondo
l’allegato 3 che firmato dal responsabile dell’UO del P.O. ove è ricoverato il paziente, viene
trasmessa alla Direzione Sanitaria dello stesso Presidio che governerà le fasi del
trasferimento, che ne darà comunicazione anche al Distretto Sanitario di residenza del
paziente che a sua volta, informerà il MMG
Il Team ospedaliero valuta pertanto per l’Opzione B:
 se il grado di modificabilità biologica è elevato e la disponibilità individuale a
interagire con un trattamento riabilitativo intensivo o le condizioni del paziente sono
tali da richiedere un ricovero, si orienta per un ricovero ordinario cod.56;
 se invece il paziente non necessita di assistenza infermieristica continua ma solo di
una valutazione clinica diagnostica e/o di trattamento riabilitativo intensivo si
provvede al ricovero in DH per riabilitazione intensiva cod.56.
Tale attività viene svolta presso l’UO di ricovero.
La Dimissione del paziente dalla UOC Ospedaliera si ribadisce dovrebbe avvenire entro
10 giorni dal ricovero se gli indicatori diagnostici e prognostici sono favorevoli.
Fase C: Presa in carico in UOC Riabilitazione Intensiva
 All’atto del ricovero nell’UOC di riabilitazione cod.56, il paziente deve essere
rivalutato dal team per la revisione del PRI, i cui programmi attuativi devono
consolidarsi entro 30 giorni. La degenza intensiva va attivata nei confronti delle
19
persone che in prospettiva presentano delle condizioni di recupero buone e i cui
tempi di recupero siano relativamente rapidi tali da permettere di poter sostenere
almeno 3 ore di attività riabilitativa quotidiane.
E’ possibile che il paziente sosti in reparto di cod 60 per qualche giorno se non vi è
disponibilità immediata al posto letto intensivo.
Nel caso di una disabilità residua medio-grave, che non necessita di un approccio
intensivo, in alternativa ad un ricovero prolungato, è indicato un progetto riabilitativo
territoriale
Nel caso di ricovero, quando le condizioni presentano un livello di stabilità e il
paziente riesce a svolgere le attività di vita quotidiana in maniera autonoma o con
l’aiuto minimo di un’altra persona, si procede alle dimissioni.
 Almeno 7 giorni prima della dimissione occorre dare tempestiva comunicazione al
Distretto di residenza, il quale a sua volta informerà il MMG per permettere
l’eventuale prosecuzione del progetto riabilitativo nei setting ambulatoriale o
domiciliare.
Si ribadisce infine che il PRI elaborato dall’equipe dovrà essere concordato con il
paziente, e/o i suoi familiari, fornendone copia al MMG.
E’ indispensabile l’utilizzo della posta elettronica per il costante raccordo tra i vari e
successivi attori del processo.
A tal fine sin dalle fasi iniziali dell’evento sarà opportuno da parte dei vari operatori
interessati, acquisire le dovute informazioni (recapiti telefonici, indirizzi e notizie) che
possano permettere una puntuale e veloce comunicazione tra i vari attori coinvolti
SINTESI
1° GIORNO - Apertura della cartella riabilitativa
 Presa in carico valutativa (raccolta dati dalla cartella clinica; valutazione del
paziente)
 Presa in carico riabilitativa: impostazione del programma di trattamento; cura della
postura al letto; mobilizzazione passiva, attiva assistita; postura seduta a letto
2° GIORNO E GIORNI SUCCESSIVI
 Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il
proseguimento graduale del programma pianificato)
 Attività riabilitative per ripristinare la deambulazione, e le attività della vita
quotidiana (ADL), relative a resistenza fisica, trofismo muscolare, verticalizzazione,
recupero dell’autonomia nei passaggi posturali.
DIMISSIONE – in questa fase vanno valutati i risultati ottenuti per procedere in sinergia
con la UOAR del Distretto e con il MMG alle modalità di presa in carico per i successivi
setting riabilitativi più opportuni;
 Verifica degli obiettivi raggiunti e stesura del PRI
 Chiusura cartella riabilitativa. Trasmissione della stessa al Distretto ed al
MMG.(possibilmente per via telematica)
20
Letto, confermato e sottoscritto.
IL SEGRETARIO VERBALIZZANTE
f.to dott. Marco Tullo
TRASMISSIONE AL COLLEGIO SINDACALE
La presente deliberazione è stata trasmessa al Collegio Sindacale della A.S.L. ai sensi dell’art. 35 comma 3 della
L. R. 03.11.94 n. 32 con nota n. _________ in data _______________
TRASMISSIONE AL COMITATO DI RAPPRESENTANZA DELLA CONFERENZA DEI SINDACI
La presente deliberazione è stata trasmessa al Comitato di Rappresentanza dei Sindaci ai sensi dell’art. 35 della
L.R. 03.11.94 n. 32 con nota n. _________ in data _______________
TRASMISSIONE ALLA GIUNTA REGIONALE
La presente deliberazione è stata trasmessa alla Struttura Regionale di Controllo della G.R.C. ai sensi dell’art.35
della L.R.03.11.94 n. 32 con nota n. ________ in data _______________
PROVVEDIMENTO DELLA GIUNTA REGIONALE
Deliberazione della G.R. n. ________________
del
______________
Decisione: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IL FUNZIONARIO
______________
INVIATA PER L’ESECUZIONE IN DATA
x
x
x
x
14 Ottobre 2016
A:
DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE
DIRETTORE AMM. AZIENDALE
COLLEGIO SINDACALE
U.O.C. MATERNO INFANT. DISTRET.
U.O.C. MEDICINA LEGALE PUBBL.VAL.
U.O.C. PATOLOGIA CLINICA
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C.
U.O.C. PREVENZIONE E PROTEZIONE
U.O.C. PROGR. PIAN. VAL. ATTIV. SAN
U.O.C. PSICOL.INTEG.DONNA E BAMB.
U.O.C. RELAZIONE CON IL PUBBLICO
U.O.C. RISK MANAGEMENT
U.O.S. ISPETTIVA AMM.VA
U.O.S. ISPETTIVA SANITARIA
SERV. COORD.TO COMIT.ETICO CAMP. SUD
COORD.TO GESTIONE LIQUIDATORIA
COORD. TO PROGETTI FONDI
COORD.TO SOCIO SANITARIO AZIEND
DIPARTIMENTO FARMACEUTICO
DIPARTIMENTO PREVENZIONE
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
DISTRETTO N. 34
DISTRETTO N. 48
GABINETTO
CONTROLLO DI GESTIONE
AFFARI GENERALI
AFFARI LEGALI
ACQUISIZIONE BENI E SERV.
ASSISTENZA DISTRETTUALE
ASSISTENZA OSPEDALIERA
ASS.ZA RIABILITATIVA AREA A
ASS.ZA RIABILITATIVA AREA B
ASSISTENZA SANITARIA
EPIDEMIOLOGIA VALUTATIVA
FASCE DEBOLI
FORMAZ. E AGGIORN. PROF.
GESTIONE ECONOMICO FINAN
GESTIONE RISORSE UMANE
TECNICO AREA NORD.
U.O.C. TECNICO AREA SUD
U.O.C. GEST.TECN.SISTEMI INFORM.
U.O.C. MATERNO INFANT. OSPEDAL.
DISTRETTO N. 49
DISTRETTO N. 50
DISTRETTO N. 51
DISTRETTO N. 52
DISTRETTO N. 53
DISTRETTO N. 54
DISTRETTO N. 55
DISTRETTO N. 56
DISTRETTO N. 57
DISTRETTO N. 58
DISTRETTO N. 59
OO.RR. AREA NOLANA
OO.RR. AREA STABIESE
OO.RR. GOLFO VESUVIANO
OO.RR. PENISOLA SORRENTINA
U.O.S.D. A.L.P.I.
COLLEGIO DI DIREZIONE