Linee guida ESC 2015
Trattamento chirurgico
delle pericarditi
e conclusioni
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of
Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Eur Heart J 2015;36(42):2921-64. doi: 10.1093/eurheartj/ehv318
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Tecniche interventistiche e chirurgia
L’eziologia delle malattie del pericardio rimane spesso indefinita perché molte volte non viene utilizzato
l’intero spettro di metodi diagnostici. Il gold standard rimane l’approccio chirurgico subxifoideo, che
permette la raccolta di campioni di fluidi, l’esecuzione di biopsia pericardica e il drenaggio pericardico.
Le tecniche interventistiche includono l’uso combinato di imaging pericardioscopico con i metodi diagnostici
molecolari, istologici e immunoistologici, allo scopo di:
• definire l’eziologia e la patogenesi della malattia
• valutare le manifestazioni pericardiche ed epicardiche
• intervenire terapeuticamente mediante instillazione di farmaci nel sacco pericardico.
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Pericardiocentesi e drenaggio pericardico
L’approccio classico avviene mediante incisione subxifoidea, attraverso la quale è facile prelevare campioni
di fluido ed eseguire una biopsia del pericardico. L’intervento è completato con un piccolo drenaggio
posizionato in loco per consentire l’evacuazione del versamento residuo.
La pericardiocentesi:
• deve essere guidata mediante fluoroscopia o ecocardiografia, in anestesia locale
• deve essere eseguita da operatori esperti
• comporta un rischio di complicazioni nel 4-10% dei casi.
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Pericardioscopia
La pericardioscopia consente il prelievo di campioni bioptici mirati dagli strati epicardici e pericardici,
evitando i vasi epicardici e aumentando la probabilità di ottenere dati specifici della malattia.
• La biopsia pericardica può anche avvenire sotto controllo radiologico
• Devono essere prelevati 7-10 campioni, per ridurre il margine di errore di campionamento
Questa tecnica è molto impegnativa e può essere eseguita solo in pochi Centri di riferimento.
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Trattamento intrapericardico
Nei pazienti con un vasto versamento di origine sconosciuta, un drenaggio pericardico prolungato può
permettere un successivo trattamento intrapericardico.
• Versamento di origine neoplastica: terapia intrapericardica con cisplatino o tiotepa in combinazione con il
trattamento antineoplastico sistemico
• Versamento di origine auto-reattiva e linfatica: terapia intrapericardica con triamcinolone
• Versamento pericardico uremico: terapia intrapericardica con triamcinolone
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Finestra pericardica
• La finestra pericardica è una procedura chirurgica cardiaca atta a creare una comunicazione, o “finestra”,
dallo spazio pericardico alla cavità pleurica.
• Lo scopo è quello di consentire il drenaggio di un versamento pericardico dallo spazio circostante il cuore
alla cavità toracica per evitare l’estensione del versamento pericardico e il tamponamento cardiaco.
• L’indicazione principale è rappresentata da ampi versamenti ricorrenti o tamponamento cardiaco quando
un intervento più complesso, come la pericardiectomia, è a rischio elevato o l’aspettativa di vita del
paziente è ridotta e l’intervento ha quindi un significato palliativo.
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Pericardiectomia
• La pericardiectomia è il trattamento della pericardite costrittiva. La decorticazione dovrebbe rimuovere la
maggior quantità di pericardio possibile con tutti gli strati costrittivi parietali ed epicardici, ma avendo cura
di conservare i nervi frenici bilateralmente.
• È inoltre necessario liberare il più possibile tutto l’atrio destro, la vena cava superiore e soprattutto la
vena cava inferiore e la parte inferiore del ventricolo destro adiacente al diaframma.
• Per evitare il sanguinamento, il bypass cardiopolmonare deve essere eseguito solo in caso di lesioni
chirurgiche cardiache coesistenti. Tuttavia può essere necessario in fase di stand-by, in caso di
insorgenza di lesioni emorragiche durante la procedura.
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Post-cardiac injury syndromes
• Post-cardiac injury syndromes (PCIS) è un termine generico che indica un gruppo di sindromi
infiammatorie del pericardio che comprende la pericardite post-infarto miocardico, la sindrome postpericardiotomia (PPS) e la pericardite post-traumatica (iatrogena o no).
• Per tali sindromi si suppone una patogenesi autoimmune scatenata da un danno pericardico e/o pleurico.
• La patogenesi immuno-mediata è supportata dal periodo di latenza generalmente di poche settimane per
la comparsa delle prime manifestazioni e dalla risposta ai farmaci antinfiammatori (FANS, corticosteroidi,
colchicina).
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Post-cardiac injury syndromes
• Il trattamento delle PCIS si basa essenzialmente su terapia antinfiammatoria empirica e può migliorare i
tassi di remissione e ridurre il rischio di recidive. Per tutte queste forme è efficace lo stesso schema
terapeutico adottato per la pericardite.
• Nell’ambito della prevenzione, in alcuni studi sono state esaminate differenti strategie, relative ad
aspirina, metilprednisolone, desametasone e colchicina. Dalla valutazione complessiva da
metanalisi, solo l’uso di colchicina è stato associato a un ridotto rischio di PPS [odds ratio (OR)
0,38].
• Lo studio Colchicine for Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome and Postoperative Atrial
Fibrillation (COPPS-2) ha confermato l’efficacia complessiva dell’uso peri-operatorio di colchicina,
sebbene sia risultato associato a un aumentato rischio di effetti indesiderati gastrointestinali rispetto
all’uso post-operatorio.
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Chirurgia
Raccomandazioni per la gestione e la prevenzione delle PCIS
Raccomandazioni
Classea
Livellob
Ref.c
La terapia antinfiammatoria è raccomandata nei pazienti con PCIS per accelerare la remissione dei sintomi e
ridurre le recidive
I
B
171
L’aspirinad è raccomandata come prima scelta per la terapia antinfiammatoria della pericardite post-infarto
miocardico e nei pazienti già in terapia antipiastrinica
I
C
IIa
B
L’uso di colchicina in aggiunta ad aspirina o FANS dovrebbe essere considerato per la terapia delle PCIS, come
per la pericardite acuta
58
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
c Bibliografia che supporta la raccomandazione.
d Effetti anti-aggreganti piastrinici dell’aspirina sono stati dimostrati per dosi fino a 1,5 g/giorno. Non ci sono dati a favore o contro l'uso di dosi più elevate per questa indicazione.
a
b
FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; PCIS = sindromi post-lesioni cardiache.
58. Imazio M, Brucato A, Belli R, Forno D, Ferro S, Trinchero R, Adler Y. Colchicine for the prevention of pericarditis: what we know and what we do not know in 2014—systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Med (Hagerstown)
2014;15:840-6.
171. Horneffer PJ, Miller RH, Pearson TA, Rykiel MF, Reitz BA, Gardner TJ. The effective treatment of postpericardiotomy syndrome after cardiac operations. A randomized placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:292–6.
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Chirurgia
Raccomandazioni per la gestione e la prevenzione delle PCIS
Raccomandazioni
Classea
Livellob
Ref.c
L’uso di colchicina deve essere considerato dopo cardiochirurgia, con dosi in base al peso (ossia 0,5 mg una volta
al giorno per pazienti con peso ≤70 kg e 0,5 mg due volte al giorno per i pazienti >70 kg), senza dose di attacco,
per la prevenzione di PPS, purché non vi siano controindicazioni e sia tollerata. La durata consigliata della
somministrazione preventiva di colchicina è di 1 mese
IIa
A
168,169
Per escludere una possibile evoluzione verso pericardite costrittiva, dovrebbe essere considerato un attento
follow-up dopo PCIS, con un’ecocardiografia ogni 6-12 mesi, in base alle caratteristiche cliniche e ai sintomi
IIa
C
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
c Bibliografia che supporta la raccomandazione.
a
b
PCIS = sindromi post-lesioni cardiache; PPS = sindrome post-pericardiotomia.
168. Finkelstein Y, Shemesh J, Mahlab K, Abramov D, Bar-El Y, Sagie A, Sharoni E, Sahar G, Smolinsky AK, Schechter T, Vidne BA, Adler Y. Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome. Herz 2002;27:791-4.
169. Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Maestroni S, Zingarelli E, Barosi A, Simon C, Sansone F, Patrini D, Vitali E, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y; COPPS Investigators. COlchicine for the
Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2010;31:2749-54.
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Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Gestione delle pericarditi acute e recidivanti
Classea
Livellob
Il ricovero ospedaliero è raccomandato per i pazienti con pericardite acuta ad alto rischio*
I
B
L’uso di colchicina (0,5 mg due volte o una volta al giorno per i pazienti <70 kg o intolleranti a dosi più elevate) è
raccomandato come terapia di prima linea per la pericardite acuta in aggiunta ad aspirina/FANS (3 mesi) ed è anche
consigliata per la pericardite recidivante (6 mesi)
I
A
I corticosteroidi non sono raccomandati come terapia di prima linea per la pericardite acuta
III
C
La PCR dovrebbe essere considerata per guidare la durata del trattamento e valutare la risposta alla terapia
IIa
C
*Ad alto rischio quando vi è almeno un fattore di rischio tra i seguenti: febbre alta (>38 °C), decorso subacuto senza un chiaro esordio acuto, ampio versamento pericardico (ossia spazio
diastolico echo-free >20 millimetri), tamponamento cardiaco, mancata risposta alla terapia con FANS, miopericardite, immunodepressione, trauma o terapia anticoagulante orale.
a
b
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; PCR = proteina C-reattiva.
Con la sponsorizzazione di:
Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Gestione e terapia del versamento pericardico
a
b
Classea
Livellob
La pericardiocentesi o la chirurgia cardiaca sono indicate per il tamponamento cardiaco o per versamenti pericardici da
moderati a grandi, sintomatici, non responsivi alla terapia medica e in caso di sospetta eziologia sconosciuta batterica o
neoplastica
I
C
Si consiglia un triage dei pazienti con versamento pericardico
I
C
Si raccomanda di indirizzare la terapia del versamento pericardico in base all’eziologia
I
C
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
Con la sponsorizzazione di:
Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Diagnosi e terapia della pericardite costrittiva
a
b
Classea
Livellob
La TC e/o la RMC sono indicate come tecniche di imaging di secondo livello (dopo ecocardiografia e radiografia del
torace) per valutare calcificazioni (TC), spessore pericardico, grado ed estensione del coinvolgimento pericardico
I
C
Il cateterismo cardiaco è indicato quando i metodi diagnostici non invasivi non forniscono una diagnosi definitiva di
costrizione
I
C
Il cardine del trattamento della costrizione permanente cronica è la pericardiectomia
I
C
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
RMC = risonanza magnetica cardiaca; TC = tomografia computerizzata.
Con la sponsorizzazione di:
Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Work-up diagnostico delle malattie pericardiche
Classea
Livellob
In tutti i casi sospetti di malattia pericardica è consigliata la prima valutazione diagnostica, con auscultazione, ECG,
ecocardiografia transtoracica, radiografia del torace ed esami del sangue di routine, tra cui i marker dell’infiammazione
(per es. PCR e VES), formula leucocitaria, funzione renale, test epatici e di danno miocardico (creatinchinasi, troponina)
I
C
TC e/o RMC sono test di secondo livello per l’iter diagnostico della pericardite
I
C
Ulteriori test sono indicati in pazienti ad alto rischio,* in base alle condizioni cliniche
I
C
*Ad alto rischio quando vi è almeno un fattore di rischio tra i seguenti: febbre alta (>38 °C), decorso subacuto senza un chiaro esordio acuto, ampio versamento pericardico (ossia spazio
diastolico echo-free >20 millimetri), tamponamento cardiaco, mancata risposta alla terapia con FANS, miopericardite, immunodepressione, trauma o terapia anticoagulante orale.
a
b
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
ECG = elettrocardiogramma; PCR = proteina C-reattiva; RMC = risonanza magnetica cardiaca; TC = tomografia computerizzata; VES = velocità di sedimentazione eritrocitaria.
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Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Gestione della pericardite e del versamento tubercolare
a
b
Classea
Livellob
Nei pazienti che vivono in aree endemiche, è raccomandata la chemioterapia empirica anti-TB in caso di versamento
pericardico essudativo, dopo aver escluso altre cause
I
C
Nei pazienti che vivono in aree non endemiche, il trattamento empirico anti-TB non è consigliato qualora l’indagine
sistematica non riesca a formulare una diagnosi di pericardite tubercolare
III
C
La terapia standard con farmaci anti-TB per 6 mesi è raccomandata per la prevenzione della tubercolosi pericardica
costrittiva
I
C
La pericardiectomia è consigliata se le condizioni del paziente non migliorano o peggiorano dopo 4-8 settimane di
terapia antitubercolare
I
C
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
TB = tubercolosi.
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Messaggi conclusivi dalle linee guida ESC: cosa fare e cosa non fare
Gestione della pericardite neoplastica
a
b
Classea
Livellob
Le analisi citologiche del liquido pericardico sono raccomandate per la conferma della malattia pericardica neoplastica
maligna
I
B
La biopsia pericardica o epicardica dovrebbe essere considerata per la conferma della malattia pericardica neoplastica
maligna
IIa
B
Il test con marker tumorale nel liquido pericardico dovrebbe essere considerato per distinguere i versamenti neoplastici
maligni da quelli benigni
IIa
B
Il trattamento antineoplastico sistemico è raccomandato nei casi confermati di eziologia neoplastica
I
B
Il drenaggio pericardico esteso è raccomandato nei pazienti con versamento pericardico neoplastico sospetto o certo, al
fine di prevenire il ripetersi del versamento e fornire una terapia intrapericardica
I
B
L’instillazione intrapericardica di citostatici/sclerosanti dovrebbe essere considerata in quanto può prevenire le recidive in
pazienti con versamento pericardico neoplastico maligno
IIa
B
Classe di raccomandazione.
Livello di evidenza.
Con la sponsorizzazione di:
