Al Comune di Moncalvo - Ufficio Tributi - MARCA DA BOLLO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICITA' SANITARIA E SANITARIA AUSILIARIA __l__ sottoscritt__ __________________________________________________________________________ nat__ a _________________________________________________________ il ________________________ residente in _____________________________________ Via ______________________________________ (C.F. ____________________________________________, tipo di attività _____________________________ __________________________________, recapito (indirizzo) _______________________________________ iscritto all'Albo _______________________________________ della Provincia di _______________________ CHIEDE a norma degli articoli a norma degli artt. 1 e 2 della L. 5.02.92 n. 175 e art. 72 lettera i), Decreto Ministero Sanità n. 657 del 16.09.94 L.R. 19.11.91 n. 52, l’autorizzazione ad effettuare la seguente pubblicità sanitaria mediante: TARGA: monofacciale bifacciale non luminosa luminosa cm. __________ x cm. __________ da esporre in Via ____________________________________________________ centro storico (vedi estratto Regolamento Edilizio allegato) zona esterna al centro storico dicitura:_________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ materiale impiegato: _______________________________ colore sfondo: ___________________________________ INSERZIONE SU ELENCO TELEFONICO cm. __________ x cm. __________ dicitura: ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ INSERZIONI PUBBLICITARIE SU: Pagine Gialle Pagine Utili Varie cm. __________ x cm. __________ dicitura: ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ DIFFUSIONE A MEZZO EMITTENTE TELEVISIVA: _____________________________________________________ messaggio: _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ allegati: _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Si allega copia di documento di identità valido. _____________________ lì _____________________ IL RICHIEDENTE Visto: Si acconsente - Il proprietario dell’immobile Visto: Si acconsente - Il proprietario dell’immobile _____________________________ ____________________________________ DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE MEZZI PUBBLICITARI: 1. n. 1 marca da bollo secondo le vigenti disposizioni di legge; 2. Documentazione fotografica del luogo in cui verrà esposta la scritta; 3. Autodichiarazione per mezzi pubblicitari superiori al mezzo metro quadrato, redatta ai densi della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità; 4. Bozzetto/i del/i messaggio/i pubblicitario/i quotato, con indicazione completa della dicitura, relativo colore e caratteristiche tecniche (luminoso, non luminoso, bifacciale, monofacciale). Per i messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti. 5. Nulla-osta pubblicità sanitaria rilasciato dall’Ordine Professionale o Collegio competente. INSERZIONI TELEFONICHE E DIFFUSIONI A MEZZO EMITTENTI RADIOTELEVISIVE: 1. n. 1 marca da bollo secondo le vigenti disposizioni di legge; 2. Nulla-osta pubblicità sanitaria rilasciato dall’Ordine Professionale o Collegio competente. Per targhe, cartelli, insegne o altro mezzo pubblicitario nei centri storici, in zone tutelate dal punto di vista paesaggisticoambientale, su immobili vincolati dalle leggi sui beni storici ed ambientali, dovrà essere richiesta oltre che l’autorizzazione pubblicitaria anche l’autorizzazione edilizia e/o paesaggistica previo contatti con l'Ufficio Tecnico Comunale. AUTODICHIARAZIONE (solo per mezzi pubblicitari superiori a mezzo metro quadrato) Il sottoscritto ____________________________________ in qualità di: ___________________________________________________ residente in __________________________________________ Via _____________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 78 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA 1. che il manufatto è stato calcolato e progettato in modo da rispettare le norme di disciplina della materia e da essere posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, ed in modo da garantirne la stabilità. 2. che il manufatto è costituito da materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici. 3. il rispetto della normativa vigente (Regolamento Edilizio). In fede __________________________ INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 I dati personali contenuti nel presente modulo hanno natura obbligatoria e saranno trattati per finalità strettamente connesse all’attività amministrativa. Parere Polizia Municipale favorevole - Parere Ufficio Tecnico Comunale sfavorevole Moncalvo lì______________ favorevole - sfavorevole Moncalvo lì______________ Il Responsabile del Servizio Il Responsabile del Servizio