Richiesta Autorizzazione esposizione mezzi pubblicitari

annuncio pubblicitario
Marca
da
Bollo
Al SIG. SINDACO
del Comune di SILIGO
Richiesta di Autorizzazione all'esposizione di mezzi pubblicitari.
Io sottoscritto/a __________________________nato/a a __________________________
il___________________,
in
qualità
di
________________________
dell’Ass.ne
________________________________________ con sede a _____________________ Via/P. za
___________________________n° _____, tel. ______/___________
CHIEDE
l'Autorizzazione per esporre, nel periodo dal_____________ al________________, i seguenti mezzi
pubblicitari:
locandine (nr.____)
stendardi (nr.____)
cartelli (nr.____)
striscioni (nr.____)
cartelloni stradali (nr.____)
impianti per preinsegne
preinsegne (su impianti appositi)
relativi alla seguente iniziativa/manifestazione: _________________________________________________
_________________________________________, con stampato il programma della manifestazione
stessa/seguente messaggio: _________________________________________________________________
Salvo disponibilità diverse, si richiedono le seguenti strade o zone:
n.__ in Via_____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via _____________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
n.__ in Via ______________________________
DICHIARA
1) di essere a conoscenza delle norme del C.d.S. e del relativo Regolamento di Esecuzione e Attuazione,
nonché del Regolamento Comunale per la Pubblicità e le Pubbliche Affissioni che regolano la materia;
2) di essere a conoscenza del fatto che l’installazione dei mezzi pubblicitari richiesti è consentita solo
successivamente al rilascio dell’Autorizzazione.
Siligo, ............................
____________________________
(firma leggibile per esteso)
Allegati:
- Foto o bozzetto dell'impianto pubblicitario
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