al comune di schilpario

AL COMUNE DI SCHILPARIO
Piazza Card. Maj n. 1
24020 SCHILPARIO (BG)
DICHIARAZIONE DI
INSTALLAZIONE MATERIALE PUBBLICITARIO TEMPORANEO
….l…. sottoscritt… …………………………………………………………………………………...
nato/a a…………………………….. il ……………… residente in …………………………………
via ………………………………………. n° ……… Tel. ……………… nella sua qualità di Legale
rappresentante della Ditta ……………………………………….. con sede in ………………………
via ……………………….. n° ……. Tel. …………… Codice Fiscale n. …………………………...
Partita I.V.A. n. …………………………..
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o
comunque non corrispondente al vero (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n° 445), e della decadenza dai
benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi,
successivamente, mendace (art. 75 D.P.R. n° 445/2000),
DICHIARA
agli effetti dell’applicazione dell’Imposta comunale sulla Pubblicità , ai sensi dell’art. 8 del D.Lgs. 15
novembre 1993 n° 507, di esporre dal
al
i sotto elencati
mezzi pubblicitari di cui all’Autorizzazione/Nulla osta Comunale n°……… del ……………..e
all’Autorizzazione/Nulla osta ANAS n°……… del …………….. :
1.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura ...……………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
2.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
3.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
(Segue)
4.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
5.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
6.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
7.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
8.
Non luminosa

----------------------------Luminosa/Illuminata 
Monofacciale 
---------------------- dimensioni m. ………… x …………
Bifacciale

Dicitura …...…………………………………………………………………………………………..
Esposta in via ……………………………….... n. ……..
Dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto disposto dal D.Lgs. 15 novembre 1993 n° 507 e
del relativo Regolamento Comunale.
Schilpario, li …………………….
……………………………………..
(Firma)