La calcolosi urinaria

UROLOGIA
A cura di Filippo Portoghese *
La calcolosi urinaria
In costante aumento i casi di questa
malattia che vede la Puglia tra le regioni
italiane più colpite.
Litotritore di ultima generazione in funzione presso
l'ospedale Miulli di Acquaviva delle Fonti
a calcolosi urinaria è una delle malattie più
diffuse nel mondo, pur con grandi differenze
di distribuzione. La Puglia è una delle regioni
più colpite e le zone industrializzate hanno
fatto riscontrare un netto incremento di casi.
La statistica ci dice che in Italia vengono diagnosticati
ogni anno 170.000 casi di calcolosi urinaria, con una
maggior incidenza nelle regioni più calde dove il clima,
favorendo la diminuzione della diuresi per l’effetto della
maggiore sudorazione, determina una maggiore
concentrazione di sali di calcio.
I maschi sono colpiti tre volte di più delle femmine
ed è alta la percentuale di calcolosi oggi riscontrata anche
in età pediatrica. E’ una malattia insidiosa che tende a
recidivare nel 50-80% dei casi entro i 5 anni.
I principali costituenti dei calcoli urinari sono i sali
di calcio (ossalato e fosfato), l’acido urico, la cistina.
In alcune famiglie è facile riscontrare diversi casi di
calcolosi sia per la possibilità di comuni condizioni
alimentari sia per la presenza di fattori genetici che
predispongono alla malattia. La calcolosi calcica
rappresenta la forma più diffusa (70%) , seguita da quella
da acido urico.
Sintomatologia
Alcune volte la malattia è asintomatica e può
rappresentare un reperto occasionale in corso di alcune
indagini effettuate per altri motivi (es. ecografie
addominali, radiografie della colonna ) .
Nella maggior parte parte dei casi la calcolosi si
manifesta con due sintomi fondamentali che sono il
dolore (colica) e la presenza di sangue nelle urine.
La colica renale è la più conosciuta situazione clinica
in Urologia e i nostri Reparti accolgono annualmente
diversi pazienti affetti da questa situazione acuta.
Gli spasmi e l’aumentata pressione delle urine
accentuano la liberazione di sostanze capaci di provocare
pugliasalute
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infiammazioni (chinine, sostanze H, prostaglandine E2
e F2 alfa) che stimolano le terminazioni nervose e
provocano intensi dolori.
La clinica ci insegna che non c’è proporzionalità fra
la grandezza dei calcoli e l’intensità del dolore, che può
durare pochi minuti o anche diverse ore, richiedendo
l’uso di farmaci antidolorifici e una riduzione del carico
idrico.
Diagnosi
Gli esami diagnostici sono mirati a precisare la sede,
il numero, la forma, la natura dei calcoli, la presenza di
malattie renali concomitanti, la funzionalità renale e a
far capire come sia stata possibile la formazione della
calcolosi.
I calcoli dei reni si posizionano nelle cavità (calici
e bacinetto) , occupandole in parte o anche totalmente.
I calcoli ureterali, provenienti dal rene, si localizzano
nei vari tratti del canale che conduce l’urina dal rene
alla vescica e la loro posizione, forma e dimensione
è fondamentale per predisporre una successiva terapia.
I calcoli vescicali sono quelli conosciuti più
anticamente (è stato riscontrato un calcolo vescicale
in una mummia di 7000 anni fa). Essi riconoscono
nella ostruzione al deflusso delle urine dalla vescica
la loro causa più comune, per cui la ipertrofia prostatica,
i restringimenti dell’uretra, le disfunzioni vescicali e
le infezioni sono i principali responsabili.
Gli esami partono in maniera progressiva dal controllo
delle urine e della urinocoltura, che svelano ematuria,
leucocitaria e possibili infezioni e il grado di acidità.
Si passa a studiare la funzionalità renale con esami
di sangue mirati (azotemia, creatinina, elettroliti
plasmatici, clearance) e quindi con indagini strumentali
in grado di fare una prima diagnosi.
aprile 2004
Si parte dalla radiografia senza contrasto dell’apparato
urinario (rx diretta reno vescicale) che è in grado di dare
una prima idea della presenza di eventuali concrezioni
calcaree.
L’ecografia reno vescicale è il presidio diagnostico
in grado di far fare diagnosi accurata sulla presenza e
posizione dei calcoli, sulla loro forma e dell’eventuale
dilatazione prodotta al rene.
L’ecografia è anche utilissima nel follow up, ovvero
nei controlli periodici cui si consiglia di sottoporre tutti
i pazienti affetti da calcolosi, vista l’alta possibilità di
recidiva.
L’urografia è ancora l’indagine più utile per prendere
decisioni terapeutiche.Consiste nella effettuazione di
varie radiografie dopo aver colorato le urine con un
mezzo di contrasto iodato, oggi reso più sicuro dal
diminuito peso molecolare. Con queste radiografie si
ottengono tutte le informazioni necessarie per la terapia.
La novità in campo diagnostico oggi è la TAC spirale,
una metodica poco invasiva capace di fornire tutte le
informazioni utili sui calcoli e quindi sulla possibile terapia.
Questo esame è ancora appannaggio di pochi Centri ma
la sua diffusione è iniziata e presto la diagnosi di calcolo
sarà rapida e non invasiva.
La terapia
La prima cosa da fare è la sedazione del dolore in caso
di colica. Meglio sconsigliare in questa fase le grandi
ingestioni di liquidi e raccomandare riposo, dieta leggera,
uso di antidolorifici per via parenterale.
Una volta fatta la diagnosi di calcolosi oggi il medico
urologo ha a disposizione numerosi strumenti che possono
riuscire a risolvere la malattia nella quasi totalità dei casi.
Se il calcolo è unico, di piccole dimensioni (inferiori a
5 mm) puo’ anche uscire spontaneamente.Questo
atteggiamento di attesa è giustificato qualora non vi sia
sintomatologia, se il deflusso urinario è libero e se non è
presente infezione.
Esiste la possibilità di far sciogliere i calcoli con alcuni
farmaci (chemiolitolisi orale). Tale possibilità è limitata ai
calcoli di acido urico (radiotrasparenti) con l’uso
dell’allopurinolo e con la alcalinizzazione delle urine.
Anche i calcoli di cistina (trasmessi geneticamente)
sono in grado di essere trattati con terapia medica mediante
l’alcalinizzazione delle urine e l’uso di alfa
mercaptopropionilglicina.
La migliore terapia è la possibilità di risolvere la calcolosi
senza intervento.
Dal 1985 sono in uso le macchine di Litotrissia per la
frantumazione dei calcoli reno ureterali e per favorire la
loro fuoriuscita, anche se accompagnata da colica (nel 30%
dei casi) .
Questa metodica non invasiva può essere eseguita
nell’80% dei casi di calcolosi reno ureterale e il successo
è garantito nella stessa percentuale di casi.
Uno dei primi Centri in Italia dotati di questa attrezzatura
è stata la Divisione di Urologia dell’Ospedale Miulli di
Acquaviva delle Fonti, dove dal 1987 oltre 15.000 pazienti
sono stati sottoposti a questa pratica. Attualmente presso il
nostro Centro sono in dotazione due macchine di Litotrissia
(Dornier e Wolf) che vengono usate in relazione al tipo di
calcolo da trattare.
Il trattamento consiste nel raggiungere il calcolo con
onde d’urto , diversamente generate, capaci di rompere in
pezzetti di minime dimensioni il calcolo presente nella via
urinaria e attendere la fuoriuscita dei frammenti.
Il trattamento avviene in forma di ricovero breve o in
Day Hospital, è indolore, non richiede alcuna anestesia e
puo’ essere effettuato anche nei bambini.Non vi sono
controindicazioni assolute se non l’ostruzione delle vie
urinarie e le gravi coagulopatie.
La litotrissia Extracorporea è oggi la “prima scelta “
nella terapia della calcolosi urinaria. I moderni Litotritori
dispongono della possibilità di localizzare i calcoli con
sistema ecografico e radiologico, e questa doppia possibilità
aumenta la sicurezza del puntamento e la riuscita della
terapia incruenta.
I pazienti sono sempre più propensi a sottoporsi a tale
procedura per il pronto recupero fisico e per la non invasività.
Tuttavia in alcuni casi non è possibile eseguire la terapia
extracorporea per calcoli situati in posizioni particolari o
per l’insuccesso dei altre terapie precedenti.
Nelle immagini
vi sono calcoli
estratti con
intervento di
percutanea
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Per risolvere questi casi l’urologo dispone di altre
soluzioni.
L’ureteroscopia e la distruzione dei calcoli ureterali
direttamente in uretere è una metodica sicura e mininvasiva,
utilizzabile in anestesia selettiva e in day surgery, capace
di frantumare i calcoli ureterali in piccoli residui grazie
all’utilizzo di particolari fonti di energia (laser ad olmio,
energia balistica, elettroidraulica, ultrasuoni) trasmesse nelle
sonde di piccole dimensioni che riescono a risalire
nell’uretere sotto il controllo della vista.
Per calcoli di grosse dimensioni situati nel rene si usa
invece di preferenza la Litolapassi Percutanea (PUL o
PCN) .Con tale tecnica si entra direttamente nel rene del
paziente grazie a particolari strumenti e a frantumare ed
asportare con pinze speciali anche calcoli di grosse
dimensioni.
I pazienti sono di necessità ricoverati e sottoposti ad
anestesia generale o peridurale. La degenza è breve (3gg.
in media) e il successo terapeutico del 90%. L’accesso
avviene dalla parte posteriore ma di recente nel nostro
Centro abbiamo ottenuto ottimi risultati anche posizionando
il paziente in posizione supina, superando in tal modo
problemi anestesiologici.
Una novità disponibile oggi è l’utilizzo della
Laparoscopia retroperitoneale e transperitoneale per
risolvere particolari tipi di calcoli , accompagnati da anomalie
delle vie urinarie.
Con tale procedura chirurgica poco invasiva è possibile
risolvere con piccolissimi accessi patologie anche complesse
(stenosi del giunto pieloureterico, megauretere, anomalie
dei calici) che si accompagnano e sono causa di calcoli.
Con tale metodica, in uso dal 1995 presso il nostro
Centro, siamo riusciti a risolvere numerosi casi di calcolosi
complessa senza ricorrere all’intervento chirurgico a cielo
aperto, che rappresenta l’ultima e più drastica soluzione.
La migliore terapia della calcolosi resta comunque la
profilassi, che riesce a risolvere i casi di litiasi urinaria sul
nascere, con minor danno clinico ed economico.Esistono
attualmente numerosi farmaci capaci di migliorare la
saturazione delle urine e di fornire i costituenti che inibiscono
la formazione dei calcoli nei casi in cui essi siano carenti.
A tal proposito si raccomanda l’attento studio clinico
metabolico per favorire l’inquadramento completo del
paziente dal punto di vista medico.
Un apposito ambulatorio è in funzione presso l’Ospedale
Miulli (tel.080 2301323) ove è possibile, con l’utilizzo del
SSN, sottoporsi a vari screening mirati.
In Puglia si è di recente ricostituita la Società Apulo
Lucana di Urologia (Presidente Prof. V. Disanto) che ha fra
i suoi scopi quello di un raccordo epidemiologico e
terapeutico delle più diffuse patologie (fra cui anche la
calcolosi urinaria) per ottimizzare i trattamenti.
* Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale Miulli
Dirigente Medico I Livello
Direttore UOS Calcolosi Urinaria
Unità Operativa Complessa di Urologia
e Chirurgia Laparoscopica Mininvasiva
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A proposito di ...
A cura di Aurelio Larocca
Ematuria
L'Ematuria è l'emissione di sangue con le urine;
si dice macroscopica quando il sangue presente nelle
urine fa assumere a questa un colore rosso vivo o
rosato o violaceo; si dice microscopica quando il
sangue è presente in piccole quantità, non colora
l’urina e può essere rivelato solo con particolari
procedure di laboratorio o all’esame microscopico
del sedimento urinario.
Il colore rossastro o violaceo delle urine può
anche essere conseguenza dell'assunzione di alcuni
alimenti ( es. barbabietola rossa) o di alcuni medicinali
(es. alcuni lassativi).
Il sangue nelle urine può presentarsi per
contaminazione in donne mestruale.
In questi casi si parla di falsa ematuria.
L’Ematuria vera, macroscopica
o microscopica può generarsi:
• Dal rene: in caso di traumi a carico della regione
renale e conseguente contusione dell’organo; nel
passato la localizzazione renale della tubercolosi era
frequente causa di ematuria; l’ematuria senza dolori
è la regola in corso di tumore renale; altro motivo di
ematuria di origine renale è quella che si verifica
durante il decorso di nefropatie acute o croniche
come le glomerulonefriti o le nefrosi.
• Dall’uretere: è quel canalicolo che, partendo
dal bacinetto renale, congiunge il rene alla vescica)
quando un calcolo, partendo dal bacinetto si incunea
nell’uretere provocando la dolorosa colica renale.
• Dalla vescica: a carico di quest’organo si
incontrano molte affezioni che possono provocare o
accompagnare l’ematuria: in corso di infiammazione
(cistite emorragica) l’ematuria è accompagnata da
frequente bisogno di urinare, minzione dolorosa e
difficoltosa (stranguria); la presenza di diverticoli (il
diverticolo è un piccolo rigonfiamento all’esterno
della parete vescicale) è spesso segnalata da ematuria;
nei tumori benigni (papilloma) o maligni (carcinoma)
l’ematuria è un sintomo obbligato e può essere più
o meno abbondante, improvvisa, con episodi più o
meno distanziati fino a divenire costante, senza dolore,
almeno nelle prime fasi della malattia; anche la
vescica può essere sede di calcoli, specie quando
persiste un residuo di urine (come, ad esempio,
nell’ingrossamento della prostata: la calcolosi
vescicale si accompagna spesso ad ematuria.
Da quanto è stato esposto, si consiglia, in caso
di presenza di sangue nelle urine, di consultare
immediatamente il medico che predisporrà gli
accertamenti più opportuni di laboratorio o strumentali
(ecografia, cistografia, cistoscopia) per giungere a
conclusione diagnostica certa ed attuare
tempestivamente la cura più idonea.
aprile 2004