Prof. Di Bari
FARMACOTERAPIA NELL’ANZIANO
Il problema della farmacoterapia
nell’anziano è un problema molto
serio. Una cosa da ricordare è che il
semplice fatto di avere più malattie,
gli anziani sono soggetti a quella che
si chiama Polifarmacoterapia (non
usare
polifarmacia),
ovvero
l’assunzione di più farmaci a seconda
del numero di patologie che la
persona presenta. Considerando la
figura qui di fianco (ove è mostrata
la popolazione di Dicomano), e
osservando
solamente
l’ultima
colonna si nota come ben il 20%
delle persone oltre gli 85 anni e in
generale l’11% di quelli oltre i 65
assumono una quantità di farmaci
uguale o superiore a 5 (questo nel
1995 e addirittura nuovi studi ci
dicono che la percentuale oggi di
soggetti che assume 5 o più farmaci
è raddoppiata). Questo grazie anche
al fatto che ci sono tante condizioni
che
possono
essere
trattate
farmacologicamente ma che poi comportano un aumento del numero di farmaci.
Maggiore è il numero di farmaci, maggiore è il numero di problemi legati all’assunzione di
un numero di farmaci eccessivo.
Un altro problema della farmaco
terapia in età geriatrica è che i
farmaci non funzionano allo stesso
modo nell’anziano , per 2 motivi:
1. Farmacocinetica del farmaco (ciò
che l’organismo fa al farmaco –
assorbimento,
metabolismo,
distribuzione, eliminazione del
farmaco):poiché
la
farmacocinetica del farmaco è
condizionata dalla composizione
corporea e da altre variazioni
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fisiologiche che avvengono con l’avanzare dell’età, questo può comportare il fatto che per
molti farmaci le concentrazioni che si raggiungono nel plasma sono maggiori che nel giovane
a parità di dose,soprattutto la cosa più comune è che si riduce il volume di distribuzione
dei farmaci acquosi/idrosolubili (perché il nostro organismo si può dividere in un volume
acquoso e uno lipidico(idrosolubile e liposolubile)per quel che riguarda la distribuzione dei
farmaci)e si riduce la eliminazione renale di molti farmaci . Il che vuol dire che o farmaci
eliminati per via renale, tendono a raggiungere livelli potenzialmente tossici. Per cui è
importante valutare la funzione renale tramite la
creatinina plasmatica (prodotto del catabolismo
della cretina a livello muscolare mediante l’enzima
creatinfosfokinasi ). Quindi la creatinina plasmatica
cresce col crescere del volume muscolare e
diminuisce tanto più con l’aumentare della funzione
renale, quindi esiste un equilibrio tra produzione ed
eliminazione
della
stessa.
Nell’anziano
quest’equilibrio è alterato per una riduzione della
produzione e una contemporanea riduzione anche
dell’escrezione (per la riduzione fisiologica della
funzionalità renale nell’anziano). Però un anziano può avere anche una creatinina plasmatica
normale [0,5-1,2 mg/dl] ma un valore anche normale di questa può corrispondere ad una
riduzione significativa della Clearance renale della creatinina (La clearance renale di una
sostanza esprime quindi il volume (in ml) di plasma che il rene può depurare da tale
sostanza (es. creatinina) in un minuto). Quindi a parità di creatininemia un anziano ha una
capacità escretoria renale molto ridotta rispetto ad una persona giovane , che quindi si
ripercuote fortemente sull’eliminazione dei farmaci (quindi vanno ridotte le dosi per
evitare la tossicità).
2. Farmacodinamica del farmaco (ciò che il farmaco fa all’organismo –interagisce con il
recettore, effetti del farmaco ): modificazioni a carico della farmaco dinamica del
farmaco nell’anziano, possono derivare da patologie , che possono modificare l’effetto del
farmaco rispetto al giovane. L’insieme delle variazioni farmacocinetiche e di quelle
farmacodinamiche che avvengono nell’anziano rende particolarmente delicata la terapia
nell’anziano. Un'altra cosa importante per quanto riguarda la terapia dell’anziano è
l’assunzione di farmaci auto prescritti (ed.Fans) da parte del paziente che sono tra i più
pericolosi perché oltre all’interazione con altri farmaci possono causare effetti
collaterali tra cui Ulcera peptica, IRA (insuff.Renale Acuta), ipertensione, ecc.Inoltre
l’interazione tra farmaci è una cosa che va sempre considerata per es. come per il
Warfarin , che essendo metabolizzato dal sistema dei citocromi P450 interagisce con
molti altri farmaci che possono indurre o inibire il sistema dei citocromi (determinado
degli effetti collaterali gravi perché ha una finestra terapeutica molto stretta –
Sovradosaggio con emorragia o Sottodosaggio con trombosi). Quando abbiamo un paziente
anziano che assume tanti farmaci è molto più facile che insorgano problemi nell’assunzione
dei farmaci. Questo problema aumenta con l’avanzare dell’età e all’aumentare del
numero di farmaci. Inoltre la conformazione generale di una persona (es. problemi di
vista : presbiopia che comincia dopo i 40 anni, cataratta,ecc; deficit cognitivi es.nelle
demenze con deficit di memoria), il tipo di farmaco e la modalità di somministrazione
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(es. farmaci per via parenterale, farmaci inalatori ) possono rendere difficoltosa
l’assunzione dei farmaci. Quindi la compliance terapeutica (aderenza nell’assunzione del
farmaco) è un problema nell’anziano. La scarsa aderenza quindi si manifesta di solito
nell’autoriduzione/abuso del numero di farmaci o delle dosi. Tutto ciò aumenta il rischio
per l’insorgenza di effetti collaterali.
Strategie per migliorare l’aderenza terapeutica
Ruolo dell’infermiere nel gestire nel miglior modo possibile la terapia farmacologica:
-Semplificare al massimo lo schema terapeutico e Assicurarsi che lo schema terapeutico sia
ben compreso dal paziente;
-Rendere chiare le istruzioni
Prescrivere sempre con lo stesso schema, per quanto possibile(es. 2 volte/die; oppure
ore 8:00 pasticca X, ore 20:00 pasticca Y; quindi tradurre la prescrizione medica in
una tabella oraria).
Associare l’assunzione con una routine quotidiana.
-Istruire familiari e caregiver all’aiuto del paziente non autosufficiente nell’assunzione;
-Coinvolgere altro personale (es. Assistenti domiciliari, farmacista);
-Scegliere preparati facili da somministrare (questione medica per ridurre i problemi di
scarsa compliance);
-Usare calendario e altri ausili;
-Aggiornare l’anamnesi farmacologica (Importante chiedere al paziente anche quali sono i
farmaci che assume autonomamente (es. lassativi;sonniferi/BZD; Fans);
-Ripetere e verificare frequentemente con il paziente lo schema terapeutico;
Raccomandazioni generali per la farmacoterapia in età avanzata
-Valutare il pz. in modo globale (condizioni associate, variazioni funzionali“fisiologiche” ecc.);
-Impiegare misure non farmacologiche ogni volta che sia possibile;
-Evitare interazioni rischiose;
-Aggiustare le dosi al grado di funzionalità epatica e renale;
-Cominciare con basse dosi, aumentare lentamente;
-Controllare gli effetti terapeutici, quelli indesiderati e l’aderenza (Considerare la possibilità
di effetti rari o non descritti);
-Dosare spesso le concentrazioni plasmatiche;
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CADUTE
Le cadute fanno parte delle sindromi geriatriche, ovvero quelle condizioni che si presentano
con un insieme di caratteristiche comuni pur essendo molto diverse tra loro. Rappresentano
condizioni simili , perché spesso non riconoscono una singola causa ,ma sono l’effetto
multifattoriale di più cause (quindi con una facilità a comparire quanto maggiore è il numero
dei fattori di rischio che si riconoscono).
Le cadute sono ricoprono nell’anziano un ruolo di grande importanza perché cono associate a
possibili e gravi conseguenze sotto il profilo dei traumi che determinano e quindi sono
potenziali cause di malattie, morbosità e morte.
Quindi tra le conseguenze per la persona ritroviamo : istituzionalizzazione , morte ed elevati
costi per le spese sanitarie.
Epidemiologia
incidenza annua: 20-30%
degli ultra 65enni non
istituzionalizzati, 50% in
istituzione.
frequenza età - dipendente:
a Dicomano 14.8% tra 65 e
74 anni, 32% oltre gli 84 anni
traumatismo = sesta causa di
morte negli ultra65enni;
esiti
non
letali: paura
(spesso
questi
soggetti
riducono la mobilità perché
hanno paura di ricadere),
fratture, disabilità, istituzionalizzazione;
Fattori di rischio e patogenesi
INTRENSECI (propri della persona): si dividono in cronici e acuti:
Quelli INTRINSECI CRONICI sono:
-alterazioni sensoriali, specialmente deficit visivo
-disturbi equilibrio e postura:
-mal. neurologiche (esiti ictus, m. Parkinson, neuropatie periferiche)
-mal. Vestibolari (dell’orecchio interno che determinano sindromi vertiginose )
-mal. osteo-articolari (es. artrosi anca o ginocchio, alteraz. piede)perché limitano la
motilità per la l--limitazione funzionale e debolezza muscolare
-debolezza muscolare
-Malattie muscolari (distrofia, miopatie)
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-Sarcopenia dell’anziano(non è una malattia muscolare ma è un fattore di rischio
importante per le cadute)
-scompenso cardiaco (perché da deplezione muscolare)
-malnutrizione
-Malattie croniche che determinano deplezione muscolare (es. da tumore, BPCO)
-disturbi elettrolitici
-ipotensione ortostatica: condizione cronica che però agisce acutamente, ovvero un paziente
che ha una diminuzione della risposta barocettoriale è più soggetto ad avere perdita di
coscienza che poi determina la caduta. Oppure alcune neuropatia autonomi come il diabete che
determinando deficit neuropatici possono determinare l’ipotensione ortostatica.
Oppure spesso il paziente iperteso anziano è un paziente che ha una pressione più alta del
normale ma che ha una riduzione della risposta barocettoriale quando va dalla posizione supina
a quella eretta, condizione per cui può manifestarsi l’ipotensione ortostatica.
-Farmaci: polifarmacoterapia(>4), specifici preparati (sedativi, antidepressivi, antiparkinson ,
antipertensivi , antianginosi; alcol)
-Demenza Alzheimer o non Alzheimer (disturbi comportamentali e sensoriali; farmaci)
Quelli INTRINSECI ACUTI spesso rappresentano un segno di esordio della malattia con il
manifestarsi della caduta. Questi sono:
-Turbe circolatorie (aritmie, infarto, ecc.): spesso con perdita di coscienza (sincope) e quindi
con caduta :
Ipotensione ortostatica:non in corso di neuropatia ma in caso per es. di anemizzazione
acuta (es.dopo assunzione di Fans con sanguinamento gastrointestinale;talvolta la
caduta può precedere la melena), ipovolemia, disidratazione. La prova per stabilire se il
paziente ha un ipotensione ortostatica è la misurazione della pressione in Clino e
Ortostatismo (supino e in piedi) ove passando dalla posizione supina a quella eretta
abbiamo una calo talvolta anche brusco di pressione.
-Esordio ictus: spesso la caduta segna l’esordio di un Ictus
-Epilessia: anche l’epilessia può determinare cadute durante l’episodio convulsivo.
-Farmaci : come episodio scatenante acuto di una caduta (es. Calcio antagonisti o altri
antipertensivi)
ESTRINSECI (che riguardano l’ambiente o al tipo di attività):
-Soltanto una piccola parte delle cadute sono legate ad attività pericolose (5% legate ad
attività come salire o scendere le scale), mentre la gran parte delle cadute legate ai fattori
estrinseci sono legate ad attività usuali (95% cammino, cambiamenti di posizione).
-Gli ostacoli ambientali /abbigliamento , sono cofattori nel 40% dei casi nelle cadute a
domicilio. Tra questi ritroviamo : le barriere architettoniche , scarsa luminosità, tappeti,
pavimenti sdrucciolevoli , calzature inadeguate o abiti troppi lunghi.
- Sistemi di contenzione (es. spondine): in gran parte illegali e di dubbia efficacia ;
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Complicanze delle cadute
-Gravi : frattura di femore e/o cranio (sono complicanze potenzialmente letali. Es. gli effetti
di una frattura cranica sono l’ematoma extradurale , ovvero la raccolta di sangue
a livello della dura madre che comprime l’encefalo , senza danneggiarlo in modo diretto, se
evacuato precocemente; nell’anziano è frequente che si formi un altro tipo di ematoma ovvero
quello subdurale o intradurale , in cui non c’è frattura come nell’extradurale, ma che dipende
da vasi di piccolo calibro che vengono danneggiati dal trauma causando uno stravaso lento di
sangue , che può manifestarsi giorni o addirittura settimane dopo il trauma stesso – i sintomi
che compaiono quando viene compresso l’encefalo possono essere in questo caso: cefalea ,
alterazione della deambulazione, obnubilamento del sensorio,ecc);
Comunque
-Meno gravi: frattura di polso ;
-Fattori associati a gravi complicanze:
-grave debolezza muscolare soprattutto agli arti inferiori;
-Compromissione dello stato mentale (es. tempi di reazione rallentati per utilizzo di
sedativi);
-In linea di massima non c’è correlazione (o correlazione inversa )con l’età e con lo
stato funzionale, per le complicanze gravi , anche perché le persone più anziane o
comunque con una limitazione dello stato funzionale hanno già una persona o ausili che
li aiutano nella deambulazione o nella mobilizzazione;
La gravità delle complicanze dipende anche dalla modalità con cui si è verificata la caduta.
Infatti se il paziente cade a causa di una perdita di coscienza improvvisa , come nella sincope,
nella crisi ipoglicemica,nell’ictus emorragico le conseguenze saranno più gravi perché non c’è
alcun meccanismo di difesa da parte del soggetto.
Valutazione
(deve essere sempre multidimensionale)
-Anamnesi generale e farmacologica;
-Valutazione obiettiva: deficit visus, ipotensione, deficit neurologici ecc.
-Test di performance (piccoli esercizi per verificare la performance fisica del paziente in
attività standardizzate, di cui si conosce l’esito in soggetti anziani normali), tra questi ci sono:
-marcia
-equilibrio
-forza muscolare (valutata solitamente in maniera indiretta; es. facendo alzare e
sedere più volte il soggetto su una sedia);
Questi 3 test insieme rappresentano un ottimo strumento che integrano la valutazione
multidimensionale tradizionale , ovvero quella che più comunemente viene condotta e che ci
consente di dire se il soggetto è disabile nelle IADL e/o BADL. L’integrazione di questi test di
performance ci permette di avere una maggiore sensibilità , ovvero grazie a questi test
riusciamo a riconoscere quei soggetti che non sono ancora francamente disabili, oltre ad avere
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una valutazione oggettiva della performance, riducendo molto la soggettività legata al
paziente e all’operatore che raccoglie i dati (cosa che invece avviene nella valutazione
tradizionale con le scale di BADL e IADL). L’insieme di questi 3 test è molto utile nell’ambito
delle cadute perché ci mettono in evidenza quelle difficoltà che il paziente può avere su alcuni
aspetti che sono critici per il mantenimento della postura e il manifestarsi delle cadute (forza
muscolare, l’equilibrio e la capacità di camminare in sicurezza).
Prevenzione delle cadute
Conoscendo quali sono i fattori di rischio delle cadute bisogna sempre fare un attenta
valutazione per individuarli e prevenire le cadute. La prevenzione vera e propria è
multifattoriale (v. TinettiM. et. al, N EnglJ Med1994 -cercare questo articolo sulla
prevenzione delle cadute di Tinetti). In questo articolo ci sono i compiti degli infermiere e del
fisioterapista per quel riguarda la prevenzione delle cadute.
Fattori di rischio e interventi (rilevati da parte dall’infermiere):
-ipotensione ortostatica:l’intervento in questo caso può essere la revisione della terapia (in
collaborazione con il medico) e raccomandazioni comportamentali es. nel passaggio dalla
posizione clinostatica a quella ortostatica (perché ci sono pazienti in cui nonostante la
modificazione della terapia non si riesce a contenere l’ipotensione ortostatica),l’ uso delle
calze elastiche.
-uso di sedativi ipnotici: gli interventi possono essere, chiedere la revisione della terapia al
medico, suggerire modifiche comportamentali che riducano l’uso di ipnotici;
-uso maggiore o uguale di 4 farmaci: revisione terapia;
-problemi nei trasferimenti (es vasca da bagno o toilette): modificare l’ambiente per quanto
possibile e migliorare la capacità del paziente nei trasferimenti;
-rischi ambientali: rimozione delle barriere architettonice;
Fattori di rischio e interventi (rilevati da parte del fisioterapista):
-disturbi nella marcia: esercizi per la marcia;ausili;esercizi per l’equilibrio se indicati
-difficoltà nei trasferimenti o equilibrio:esercizi per l’equilibrio; esercizi per i trasferimenti
se indicati;modifiche dell’ambiente;
-deficit di forza o ampiezza movimento:esercizi di rafforzamento e per aumentare escursione
articolare
Riassunto:
Le
cadute
sono
frequenti,
hanno
un
notevole
impatto
su
disabilità,istituzionalizzazione, morbilità e mortalità.
L’etiologia è spesso multifattoriale, legata a cause sia intrinseche che estrinseche. Le cause
più frequenti di caduta sono quelle ambientali.L’inquadramento ed il trattamento devono
ovviamente essere multidimensionali. Le cadute non spiegate possono mascherare un evento
sincopale. I pazienti con caduta e/o perdita di coscienza non spiegate presentano spesso
amnesia retrograda. I pazienti con caduta non spiegata devono quindi essere indagati al pari
dei pazienti con sincope non spiegata.
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SINCOPE
La SINCOPE è un sintomo, definito clinicamente da una transitoria perdita di coscienza
a fine spontanea (si risolve spontaneamente ), che solitamente porta a caduta (se la
persona è in piedi). L’insorgenza della sincope è rapida ed il recupero è completo ed
avviene in breve tempo. Il meccanismo fisiopatologico sottostante è una ipoperfusione
cerebrale globale (all’intero cervello a differenza dell’ictus in cui l’ipoperfusione è
settoriale) transitoria.
Sensazione di testa vuota, debolezza,nausea , offuscamento visivo, acufeni e sudorazione
possono essere i sintomi podromici di una sincope(pre-sincope) anche se la sincope si può
manifestare in maniera improvvisa senza alcun sintomo prodromico. Il paziente con sincope
appare pallido, sudato , con polso debole o apparentemente assente; La pressione arteriosa
può essere bassa o non rilevabile e il respiro quasi impercettibile.
La transitoria perdita di coscienza delle sincopi si differenzia dalle altre condizioni dette Non
Sincopi o “Sincopi Like” (condizioni simili alla sincope con o senza perdita di coscienza):
Le CONDIONI “SINCOPE - LIKE” sono:
con perdita di coscienza:
-Epilessia
-Disordini metabolici (ipossia, ipoglicemia, ipocapnia da ipoventilazione)
-Intossicazioni
-Attacco ischemico transitorio vertebro- basilare (si ha caduta ma senza perdita di
coscienza)
Senza perdita di coscienza:
-Catalessia
-Drop Attacks (è un tipo di TIA)
-Attacco ischemico transitorio carotideo
CAUSE DI SINCOPE (cardiache e non cardiache)
La distinzione è importante perché si aprono prospettive terapeutiche diverse. Gran parte
della distinzione per il riconoscimento delle cause , può essere fatta facendo una corretta
anamnesi. Questo non sempre è sufficiente e a questo punto si ricorre a metodiche
specialistiche (es. Tilt table test).
Le cause cardiache sono le più gravi e si distinguono:
-Aritmiche: che a loro volta si possono distinguere in Tachiaritmie (es. tachicardia
ventricolare (determina alterazioni emodinamiche importanti che sono causa di sincope) e più
raramente la fibrillazione atriale (8% della popolazione oltre i 65 anni è colpita da questa
aritmia, e anche questa può determinare una sincope soprattutto nella fase di inizio , ovvero
quando si passa dal ritmo sinusale alla fibrillazione. La FA comporta la perdita del contributo
atriale al riempimento ventricolare perché la frequenza atriale è molto più alta di quella
ventricolare e quindi il riempimento ventricolare non è adeguato e di conseguenza di può avere
sincope da ridotta perfusione cerebrale )) e Bradiaritmie (es. BAV di III tipo,causa
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frequente di sincope da causa aritmica, che può dare anche un Arresto Cardio-Respiratorio;
Sindrome del seno malato o Sindrome Bradi – Tachi, si manifesta solitamente nell’anziano con
una bradicardia sinusale grave, ove l’impulso alla contrazione cardiaca parte dal nodo seno
atriale , ma si riscontra una frequenza di questo al di sotto dei 60 battiti per minuto. Il
termine gergale sindrome brachi - tachi , viene invece spesso usato quando si combina una
bradi aritmia (BAV o Bradicardia sinusale)con altri momenti in cui il paziente presenta una
tachiaritmia. Inoltre tra le cause aritmiche ricordiamo anche i malfunzionamento dei
dispositivi impiantabili;
-da ipersensibilità del seno carotideo: causate da una stimolazione del seno carotideo a
livello della carotide interna al di sopra della biforcazione della carotide comune(che si può
manifestare durante l’annodamento della cravatta, per colletti stretti, durante la rasatura
nella regione del seno). La stimolazione del seno (dei recettori ) determina la caduta della
pressione e/o la diminuzione della FC soprattutto nell’anziano ma che in misura di massima non
è sufficiente a causare una sincope. Tuttavia ci sono persone che hanno una ipersensibilità del
nodo del seno , la cui stimolazione determina una risposta eccessiva , con brusca riduzione
della frequenza e /o della pressione che può causare quindi una sincope. (La stimolazione del
nodo del seno può essere effettuata anche dal medico con un massaggio dall’esterno).
L’ipersensibilità del nodo del seno può richiedere talvolta l’impianto di un peace maker per le
bradi aritmie.
-da malattia strutturale (meccanica) cardiaca o cardiopolmonare: es. stenosi aortica grave
(è la causa più frequente di sincope da malattia strutturale cardiaca ed esordisce spesso con
una sincope), Embolia polmonare, l’infarto del miocardio (necrosi ischemica solitamente che
colpisce il ventricolo sx, dovuto ad un trombo il più delle volte ateromatoso che occlude o
riduce il flusso delle coronarie. L’ateroma può ulcerarsi e attivando la coagulazione
determinare una riduzione del flusso per ispessimento della placca, oppure può esserci un
emorragia nella placca che ingrandisce l’ateroma e ostruisce la coronaria determinando in
entrambi i casi un infarto.Quindi l’infarto può manifestarsi anche con una sincope perché
l’infarto può manifestarsi con tutti i tipi di aritmie che a loro volta sono cause di sincope),
Cardiomiopatia
ipertrofica
ostruttiva,
Mixoma
atriale,
Dissezione
aortica
acuta,Tamponamento pericardico, ipertensione polmonare, ecc
Le cause Non cardiache sono:
-Sindromi sincopali neuromediate reflesse (sono legate ad un alterazione della funzione
neurovegetativa):
1.Sincope vaso vagale (più comune di tutti): E’ il tipo più comune ed è generalmente provicata
da ambiente caldo ed affollato , alcool, stress emozionali, paura, sforzo estremo, trauma,
dolore, prolungata stazione eretta; ma in molti episodi non si rilevano cause evidenti. E’
caratterizzata da un inappropriata vasodilatazione periferica con bradicardia relativa, viene
corretta mettendo il paziente in clinostatismo con gli arti inferiori sollevati. Questo tipo di
sincope viene spesso identificata mediante il tilt-table-test. In questo test viene registrata
la Fc e la Pa ad un dito (indice), prima in posizione supina poi in posizione ortostatica,
applicando anche il massaggio del seno carotideo che determina una stimolazione vagale
importante. Il paziente è posto su un tavolo ribaltabile che viene poi sollevato a 60-70°;la
risposta normale consiste in una piccola riduzione della pressione sistolica e un lieve aumento
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della diastolica e della FC. Il test è positivo quando si osserva , dopo 10-30 minuti, ipotensione
sintomatica e sincope (associata anche a bradicardia in corso di sincope). Se il test è dubbio
viene potenziato dalla somministrazione di vasodilatatori.
2.Sincope Senocarotidea
3.Sincope Situazionale (emorragia acuta, tosse, starnuto, stimolazione gastro
intestinale(deglutizione, defecazione, dolore viscerale), minzione, post-esercizio,altre
(es.suonatori di strumenti a fiato)
.
-Ortostatiche:
1.Disautonomiche o da insufficienza neurovegetativa:disautonomia primitiva (essenziale,
atrofia multi sistemica , morbo di parkinson);disautonomia secondaria (neuropatia diabetica o
neuropatia amiloidea).
da farmaci
2.Ipovolemia: emorragia, diarrea, morbo di Addison;
-Causa cerebrovascolare
1. Furto della succlavia(Nella rara sindrome da furto della succlavia, un'arteria succlavia
stenotica prossimalmente all'origine della vertebrale "ruba" sangue all'arteria vertebrale
omolaterale, qualora venga richiesto un aumento di flusso ematico al braccio, come durante
l'esercizio fisico. Il reperto angiografico di flusso invertito tra arteria vertebrale e l'arteria
succlavia stenotica non è mai diagnostico in assenza di segni clinici indicativi di ischemia
vertebro-basilare provocata da movimento dell'arto interessato. Raramente può essere causa
di sincope la sindrome da furto della succlavia, caratterizzata da alterazione della coscienza
durante esercizio fisico degli arti superiori e causata da stenosi della succlavia con inversione
del flusso cerebrale dal cervello al braccio utilizzato nell’attività fisica, attraverso il sistema
arterioso vertebrale).
E’ importante sapere che le cause di sincope sono diverse , e che alcune di queste cause sono
particolarmente importanti perché sono associate a prognosi peggiore (perché recidivano,
perché sono associate a cardiopatia, perché possono sfociare in una morte cardiaca
improvvisa).
Ci sono sincopi anche non cardiache che si possono identificare con un protocollo di indagine
specifica (che spesso prevede anche il tilt-table-test ove possibile perché ancora poco
utilizzato). La valutazione di un paziente con sincope prevede prima una fase di raccolta dei
dati anamnestici di tipo clinico tradizionale che prevede tre possibili quadri:
-diagnosi certa: ove abbiamo gli elementi per fare diagnosi di sincope, e quindi si passa
direttamente al trattamento; es.paziente che all’ECG presenta BAV III tipo, e ha avuto un
episodio di perdita di coscienza , sicuramente la causa è la sincope cardiaca. In questo caso si
impianta un peace maker.
-Assenza di criteri diagnostici certi o suggestivi: si dovrebbe applicare un protocollo di
valutazione più specifico come quello del tilt-table-test seguito da altri test come l’ecg holter.
-Situazione intermedia: ove c’è possibilità di un orientamento diagnostico iniziale basato
esclusivamente su elementi clinici (modalità con cui la sincope si manifesta, i sintomi di
esordio,i parametri vitali iniziali,le circostanze in cui si è verificata, ecc). La diagnosi
suggestiva può essere indirizzata verso una causa cardiaca o neuromediata. Le cause
cardiache possono essere distinte in aritmiche e da malattia strutturale del cuore,mentre
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nelle neuromediate si dovrebbe applicare un protocollo di valutazione più specifico come
quello del tilt-table-test. Applicando una valutazione di questo tipo le sincopi da causa
indeterminata si riducono moltissimo e poiché una sincope può recidivare(grave in un anziano
soprattutto per le conseguenze alla caduta – traumi e fratture), è bene ridurre al minimo le
forme che non vengono inquadrate , ovvero quelle da causa indeterminata.
L’ospedalizzazione
Per la diagnosi
-Indagare la presenza di sospetta o nota patologia cardiaca
-ECG sospetto per sincope aritmica
-Sincope durante lo sforzo
-Sincope con gravi postumi
-Storia familiare di morte improvvisa
-Palpitazione subito prima della sincope
-Episodi recidivanti
Per il trattamento
-Causa aritmica di sincope
-Sincope da ischemia miocardica
-Sincope secondaria a patologia strutturale cardiaca o polmonare
-Segni neurologici focali
-Sincope neuro-mediata cardio inibitoria
-Indicazione ad impianto di pace-maker
La terapia
Da evitare:
- Bruschi sollevamenti della testa
- Stazione eretta prolungata (soprattutto in luoghi caldi e affollati)
- Sforzi eccessivi durante la minzione e la defecazione
- Esposizione alle alte temperature (es. bagni troppo caldi)
- Pasti abbondanti (soprattutto ricchi di carboidrati)
- Alcool
- Farmaci con attività vasodepressiva
Da seguire
- Dormire con il tronco sollevato rispetto alle gambe di circa 20-30°
- Pasti piccoli e frequenti
- Alimentazione ricca di sale (non negli ipertesi o in pazienti in trattamento con
corticosteroidi)
- Esercizio fisico moderato costante
- Esercizio di dorsiflessione dei piedi prima di alzarsi
- Tilt Training: manovre come l’incrocio delle gambe, allo scopo di prolungare la fase
prodromica, evitando al paziente la fase sincopale e consentendo di sedersi;
- Uso di calze elastiche e fasce addominali
Unico farmaco risultato utile è la midodrina (Alfa agonista che blocca la vasodepressione
periferica)
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