dispensa

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Dott.Vincenzo Campanella
Servizio 118 ASL Bari
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VI CONGRESSO SIMEU PUGLIA – Aprile 2007
Nelle fasi iniziali di un attacco sincopale il malato si trova
quasi sempre in posizione eretta raramente seduta e
solitamente viene preavvisato dall’imminente perdita della
coscienza da una sensazione di “malessere”.
sensazione di vertigine e movimento
sensorio confuso
visione oscura
acufeni
pallore cutaneo
sudorazioni fredde
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L’insorgenza graduale spesso consente al paziente di
prendere provvedimenti per non farsi del male.
La caduta brusca è eccezionale.
Se il paziente riesce a coricarsi rapidamente, l’attacco può
essere evitato, senza completa perdita della coscienza.
La profondità e la durata della perdita della coscienza sono
variabili. Il paziente può essere ancora consapevole di ciò
che accade attorno a lui oppure vi può essere uno stato
comatoso con assoluto stato di incoscienza e impossibilità
a rispondere. Può rimanere in questo stato per pochi
secondi o per alcuni minuti.
rare clonie agli arti o alla faccia
polso debole spesso non apprezzabile
pressione arteriosa bassa
respiro superficiale
il controllo degli sfinteri viene quasi sempre mantenuto
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Una volta che il paziente si trova in posizione orizzontale,
anche perché è caduto a terra, si ripristina un sufficiente
apporto ematico al cervello.
il polso diviene più valido
ritorna il normale colorito della cute
il respiro si fa più frequente e profondo
la coscienza ritorna
la percezione dell’ambiente si normalizza
Nonostante la ripresa il paziente è perfettamente
consapevole del proprio stato di debolezza e il rialzarsi
troppo bruscamente potrebbe scatenare un nuovo
svenimento.
CEFALEA e SONNOLENZA, che, assieme a uno STATO
CONFUSIONALE, seguono solitamente una CRISI
CONVULSIVA piuttosto che una crisi sincopale.
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SINCOPE A PATOGENESI ISCHEMICA legata ad un
minore e transitorio apporto di sangue al cervello.
SINCOPE A PATOGENESI ANOSSICA legata ad una
ridotta presenza di O2 pur essendovi una normale
irrorazione cerebrale.
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DA PATOLOGIA CARDIACA: aritmie.
DA PATOLOGIA CIRCOLATORIA: in corso di
gravidanza, in corso di lunga stazione eretta, in corso di
brusco passaggio dal clino all’ortostatismo.
SINCOPI RIFLESSE: da emozione, da dolore, da
ipersensibilità del seno carotideo, da tosse, da sforzo, da
defecazione, da minzione, post-traumatica, da idrocuzione,
da ipertermia.
La SINCOPE CARDIACA è il risultato di una diminuzione
improvvisa della gittata cardiaca, la cui causa più comune
è un’ aritmia.
Nella persona normale una 35-40 < F.C. < 180 non riduce il
flusso ematico cerebrale, soprattutto se la persona si trova
in posizione supina.
Il B. A. V. completo è l’aritmia più comune capace di
provocare svenimenti e gli episodi sincopali associati a
questo tipo di aritmia sono conosciuti come Sindrome di
Morgagni-Adams-Stokes.
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La crisi di Morgagni-Adams-Stokes sopravviene di solito
senza che vi sia altro che un momentaneo senso di
fiacchezza, dopo il quale il soggetto perde subito la
conoscenza.
Se il blocco dura parecchi secondi subentra un pallore
grigio cinereo con qualche scossa clonica.
Se dura più a lungo subentrano cianosi, respiro stertoroso,
fissità delle pupille, incontinenza e segno di Babinski
bilaterale.
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La SINCOPE VASOVAGALE o VASODEPRESSORIA
corrisponde allo svenimento che può essere provato da una
persona normale.
Tende a verificarsi in corso di:
Stress emotivi (stanze calde ed affollate)
Dopo un Trauma
Una ferita sanguinante
In presenza di dolore
Sul piano fisiopatologico si verifica una caduta della
Pressione Arteriosa e delle Resistenze Periferiche, evidente
soprattutto a livello dei muscoli scheletrici.
P.A. = gittata cardiaca X resistenze periferiche
La Gittata Cardiaca può essere normale. Essa diminuisce
quando l’attività vagale induce una marcata bradicardia.
Ciò determina un ulteriore abbassamento della P.A. e della
Perfusione Cerebrale.
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La SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA o
POSTURALE interessa pazienti con un difetto cronico o
un’instabilità transitoria dei riflessi vasomotori.
La caduta della Pressione Arteriosa in ortostatismo è
dovuta all’assenza dei riflessi di vasocostrizione che
regolano la resistenza e la capacitanza dei vasi degli arti
inferiori.
Le situazioni che più facilmente la inducono sono il
passaggio improvviso dal clino – all’ortostatismo o la
stazione eretta prolungata.
La SINCOPE DA MINZIONE si osserva nell’anziano,
durante o dopo la minzione, soprattutto al passaggio dal
clino - all’ortostatismo, ed è probabilmente una variante
particolare della sincope posturale.
Si è ipotizzato che la diminuzione di pressione
intravescicale possa causare improvvisa vasodilatazione,
incrementata dalla stazione eretta e che la bradicardia,
mediata dal nervo vago, possa rappresentare un fattore
giuntivo.
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La SINCOPE DA IPERSENSIBILITA’ DEL SENO
CAROTIDEO può essere scatenata dalla rotazione del capo,
da un colletto stretto o, dal semplice passare col rasoio
sopra la regione del seno.
Nella maggior parte dei casi si tratta di maschi.
La crisi insorge quando il soggetto si trova in posizione
eretta, solitamente in piedi. Il periodo di incoscienza
solitamente dura pochi secondi. Il sensorio torna integro
non appena la coscienza ricompare.
Il seno carotideo è di norma sensibile allo stiramento e dà
origine a impulsi sensitivi veicolati lungo il nervo di
Hering, branca del glossofaringeo, fino al midollo
allungato.
Il massaggio di uno o ambedue i seni carotidei, soprattutto
nelle persone anziane provoca due risposte:
di TIPO VAGALE con rallentamento riflesso della
Frequenza Cardiaca.
di TIPO DEPRESSORIA con caduta della Pressione
Arteriosa.
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In un soggetto che presenta perdite di coscienza alla
pressione di un seno carotideo, è importante distinguere
tra la malattia benigna (ipersensibilità di un seno) e una
condizione più seria, quale la stenosi ateromatosa della
arteria carotide del lato opposto o dell’arteria basilare.
La SINCOPE DA TOSSE o VERTIGINE LARINGEA è una
rara condizione che si manifesta durante parossismi di
tosse in uomini solitamente affetti da bronchite cronica.
Dopo aver tossito violentemente il malato diviene
improvvisamente debole e perde conoscenza per breve
tempo.
La pressione intratoracica si eleva e interferisce col ritorno
venoso al cuore, come accade nella manovra di Valsava
(espirazione forzata a glottide chiusa).
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La SINCOPE in corso di GRAVIDANZA a partire dal VI
mese si verifica allorchè la gestante assume un decubito
dorsale.
In tale posizione l’utero gravidico comprime la vena cava
inferiore riducendo pertanto il normale ritorno venoso al
cuore e quindi anche il flusso cerebrale.
Turbe della ventilazione polmonare come nelle BPCO
Cuore Polmonare Cronico
Cardiopatie Congenite Cianogene come nella tetralogia
di Fallot
Rarefazione di O2 in alta montagna
Laringospasmo
Singhiozzo o pianto convulsivo nel neonato
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La sensazione di vertigine del Disturbo da Attacco di
Panico viene spesso interpretata come una sensazione di
svenimento, ma senza che vi sia una perdita di coscienza.
I disturbi non sono accompagnati da pallore e non sono
migliorati dal clinostatismo.
La diagnosi viene fatta sulla base dei disturbi associati
come la Sindrome da iperventilazione (riduzione di CO2,
alcalosi, liberazione di adrenalina, aumento delle
resistenze cerebrovascolari e diminuzione del flusso
ematico cerebrale).
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L’ Ipoglicemia può presentarsi con confusione mentale e
spesso anche con perdita della coscienza.
La diagnosi riposa sull’anamnesi e sulla dimostrazione di
ridotti livelli ematici di glucosio durante la crisi.
Un’ Emorragia acuta a livello del tratto gastrointestinale
può essere causa di sincope.
I TIA spesso recidivanti dimostrano restringimenti od
occlusioni arteriosclerotici dei vasi cerebrali.
Lo Svenimento isterico (teatralità della crisi in pazienti
già codificati).
ANAMNESI
ESAME CLINICO compresa l’obiettività carotidea
ELETTROCARDIOGRAMMA (ecocardio, holter, eco
TSA)
E.E.G. (utile per differenziare la sincope dalla crisi
epilettica. Il tracciato può presentare anomalie nel periodo
intervallare nel 40-80% degli epilettici, mentre deve essere
normale nel caso di attacchi sincopali)
ESAMI EMATOCHIMICI
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Negli stadi premonitori o dopo la perdita della coscienza, i
pazienti devono essere posizionati in modo da favorire il
massimo apporto ematico al cervello, e cioè in posizione
supina o, se il paziente è in posizione seduta, con la testa
abbassata fra le ginocchia.
Si debbono rimuovere gli abiti troppo stretti e ogni
impedimento, mentre il capo deve essere ruotato in modo
da impedire alla lingua di bloccare le vie aeree ed evitare
l’aspirazione di materiale gastrico dato che il vomito è
molto frequente.
Non dare nulla per bocca finchè il malato non si è ripreso.
Può venire utile ogni stimolazione periferica, ad esempio
spruzzare acqua fredda sul viso o sul collo.
Se fa freddo ricoprire il corpo con una coperta.
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Il paziente non si deve rialzare finchè non è scomparso il
senso di malessere ed è bene che l’osservazione si
prolunghi per qualche minuto anche dopo che il paziente
si è rialzato.
Nelle CRISI VASOVAGALI, a comparsa sotto stimolo
emotivo quale stress, fatica, fame o altro, è sufficiente
avvisare il paziente di tenersi lontano da certe situazioni.
Nell’ IPOTENSIONE ORTOSTATICA i pazienti devono
essere avvisati di prestare attenzione quando passano dal
clino all’ortostatismo. Utili i corticosteroidi nelle forme
croniche.
Nell’ IPERSENSIBILITA’ DEL SENO CAROTIDEO
bisognerà istruire i pazienti a indossare colletti larghi e
imparare a ruotare tutto il corpo, invece che solo la testa.
L’ atropina e l’ efedrina possono essere impiegati
rispettivamente nei pazienti con spiccata bradicardia o
ipotensione.
Raramente si prendono in considerazione l’impianto di
Pace-Maker in VD, l’irradiazione o la denervazione
chirurgica del seno.
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Considerare infine le idonee terapie per le aritmie
cardiache che possono indurre sincope, il trattamento
dell’ipoglicemia
e
quello
della
sindrome
da
iperventilazione e dello svenimento funzionale.
Per le persone anziane, valutare sempre eventuali fratture
o traumi da caduta.
Considerare infine le idonee terapie per le aritmie
cardiache che possono indurre sincope, il trattamento
dell’ipoglicemia
e
quello
della
sindrome
da
iperventilazione e dello svenimento funzionale.
Per le persone anziane, valutare sempre eventuali fratture
o traumi da caduta.
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