27 ottobre 2015 - Area Vasta Emilia Nord

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, 23 novembre 2015
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 27/10/2015 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia
Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Corrado Busani, Carlo Cagnoni, Giovanni Maria Centenaro, Giorgio Cioni, Carlo
Coscelli, Alessandro De Fanti, Anna Maria Gazzola, Giuseppe Longo, Giorgio Mazzi, Carlo Missorini, Antonio
Musolino, Alessandro Navazio, Simonetta Radici, Italo Portioli, Nilla Viani.
Assenti: Angelo Benedetti, Luigi Cavanna, Sergio Maccari, Aurelio Negro, Roberto Quintavalla, Giovanni
Pedretti, Giovanni Pinelli, Saverio Santachiara, Franco Valzania.
Per la Segreteria Scientifica della CF AVEN erano presenti: Lisa Daya, Lidia Fares, Roberta Giroldini, Monica
Manferdini, Anna Zuccheri.
La riunione si è tenuta il 27 ottobre 2015 alle ore 14.30 presso la Sala Poletti del Padiglione Morel
dell’Azienda USL di Reggio Emilia, Via Amendola 2 – Reggio Emilia, con il seguente ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 22 settembre 2015
II. Valutazione delle richieste di inserimento di:
- acido neridronico (Nerixia) ev nel trattamento della algodistrofia;
- posaconazolo (Noxafil): nuova formulazione in compresse;
- flecainide (Fleidrina): nuova formulazione in capsule RP.
III. Proposte della Segreteria Scientifica in merito all’inserimento di nuovi dosaggi e formulazioni
di p.a. già inclusi in PT AVEN e PTR;
IV. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di settembre 2015 ai fini della
valutazione dell’inserimento in PT AVEN e rivalutazione del parere sospeso in merito alla
associazione indacaterolo + glicopirronio;
V. Varie ed eventuali
Inizia la discussione degli argomenti all’ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 22 settembre 2015
Il verbale viene approvato all’unanimità.
II. Valutazione delle richieste di inserimento di:
- acido neridronico (Nerixia) concentrato per soluzione iniettabile ev 100 mg, H, NRL12
(prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti - internista, ortopedico, oncologo,
reumatologo), M05BA49
Indicazione valutata: trattamento della algodistrofia. INVIO RICHIESTA DI INSERIMENTO IN PTR
La valutazione deriva dalle richieste di inserimento in PT AVEN pervenute da:
- Dr. Nicolò Pipitone, Reumatologia ASMN IRCCS di Reggio Emilia
- Dr. Alarico Ariani, Medicina Interna e Reumatologia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma.
Le motivazioni alla base delle richieste si possono sintetizzare nella necessità di avere a disposizione l’unico
farmaco disponibile in commercio che possiede l’indicazione registrata nel trattamento dell’algodistrofia
supportato da uno studio randomizzato controllato.
Il numero di pazienti candidati al trattamento con neridronato per la patologia algodistrofia è di 10 – 15
pazienti/anno per il Dr. Pipitone e di circa 20 pazienti/anno per il Dr. Ariani.
Note della Segreteria Scientifica:
Acido neridronico appartiene alla classe dei bifosfonati: in Italia è in commercio da oltre 10 anni, autorizzato
con procedura nazionale (G.U. n.79 del 04/04/2002) - estensione della indicazione alla algodistrofia con
G.U. 28 del 04/02/2014. Non è incluso in PTR e pertanto nemmeno in PT AVEN.
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c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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Le indicazioni registrate del farmaco sono le seguenti:
a. Adulti: Osteogenesi imperfetta; Malattia ossea di Paget; Algodistrofia.
b. Bambini (al di sotto di 18 anni di età): Osteogenesi imperfetta.
Posologia nella algodistrofia: la dose raccomandata è 100 mg/die ogni 3 giorni per un totale di 400 mg
neridronato, somministrati in infusione endovenosa lenta (almeno 2 ore) previa diluizione in 250-500 ml
soluzione fisiologica.
Nerixia® 100 mg contiene 1.670,98 mmol (o 38,42 mg) di sodio per dose: occorre tenerne
considerazione in persone con ridotta funzionalità renale o che seguono una dieta a basso contenuto
sodio.1
di
di
in
di
La valutazione odierna riguarda il trattamento della algodistrofia detta anche complex regional pain
syndrome (CRPS) di tipo I (la classica sindrome algodistrofica) da non confondere con la CRPS di tipo II,
corrispondente alla sindrome causalgica conseguente cioè ad una lesione nota di un ramo nervoso.
L’algodistrofia è una sindrome dolorosa che appare sproporzionata per estensione temporale o per intensità
rispetto a quanto atteso sulla base del trauma o dell’evento scatenante e solitamente compare in seguito a
un trauma, intervento, frattura o distorsione, anche a distanza di tempo dall’evento. 2-3
La patogenesi non è del tutto chiara: alla base della malattia ci sarebbe un’iperattivazione del Sistema
Nervoso Simpatico, un’esagerata risposta infiammatoria regionale, carenza di ossigeno ai tessuti, disturbi
del microcircolo.
Occorre sottolineare che il sintomo dominante è il dolore, che assume in questa sindrome i caratteri
particolari dell’iperalgesia (dolore sproporzionato allo stimolo) e dell’allodinia (dolore scatenato anche da
stimoli che normalmente non inducono alcuna sintomatologia dolorosa). 2
Gli altri sintomi frequenti della patologia possono essere: alterazioni sensoriali, variazioni di temperatura,
alterazioni della sudorazione, gonfiore ed edema, riduzione della mobilità articolare, debolezza, tremore,
distonia, alterazioni trofiche (peli, unghie e cute), variazioni osteoporotiche localizzate.
A livello internazionale sono stati messi a punto e validati i criteri clinici diagnostici della algodistrofia, noti
con il nome di “Criteri di Budapest” e di seguito riportati: 6-7
1. Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante
2. Il paziente deve riferire la presenza di almeno un sintomo in tre delle quattro seguenti categorie:
- alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia
- alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo
- alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione
- alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori,
distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi);
3. Devono essere obiettivabili almeno un segno in due o più delle seguenti categorie:
- alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia
- alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del
colorito cutaneo
- alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione
- alterazioni motorie/trofiche: evidenza di ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia,
tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi)
4. Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa.
La diagnosi della patologia è essenzialmente clinica. Dal punto di vista strumentale, le informazioni utili a
diagnosticarla possono essere fornite sia dalla radiologia standard sia da metodiche più complesse quali la
scintigrafia ossea e la risonanza magnetica nucleare (RMN).
All’esame radiologico di norma si evidenzia la presenza di osteoporosi focale e l’edema osseo midollare.
L’incidenza della malattia è di difficile determinazione sostanzialmente a causa della difficoltà di porre la
diagnosi di algodistrofia: dalla letteratura disponibile, costituita da registri o studi retrospettivi, l’incidenza
varia da 1 su 3.800 persone per anno (UK) a 26,2 su 100.000 persone per anno (Olanda) a 5,46 per
100.000 persone per anno (USA, Minnesota). 4,5-9
Il prezzo di una fiala da 100 mg è di 50 € (al pubblico) e di 30,3 € (ex-factory).
Considerando il prezzo ex-factory, alla posologia di 100 mg ev ogni 3 giorni (400 mg totali) il costo del
farmaco per l’intera terapia è di circa 121 €.
Analisi delle evidenze:
La ricerca bibliografica ha consentito di reperire a supporto della efficacia dell’acido neridronico nel
trattamento dell’algoditrofia un solo RCT condotto in Italia che ha determinato l’ottenimento dell’indicazione
registrata nell’algodistrofia. 8
Lo studio multicentrico, randomizzato, controllato in doppio cieco verso placebo ha le seguenti
caratteristiche:
Popolazione arruolata: pazienti adulti (> 18 anni) affetti da CRPS-I secondo i criteri di Budapest alla
mano o al piede, durata di malattia non superiore a 4 mesi, con dolore VAS almeno di 50/100 e con
documentata ipercaptazione alla scintigrafia ossea.
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Intervento: acido neridronico 100 mg in 500 ml di soluzione fisiologica infuso ev in 2 h ogni 3 giorni per 4
volte (giorni 1-4-7-10)
Controllo: placebo
Outcome:
- primario: risposta clinica al trattamento considerata come la riduzione del dolore > 50% rispetto al
baseline misurata dopo 40 giorni dalla prima infusione del farmaco (giorno 1)
- secondari: valutazione di:
a. variazione dell’edema basandosi sulla osservazione della abilità di indossare le calze o le scarpe o i
guanti
b. dolore prodotto dal movimento passivo (caviglia per il piede; il polso e il dito per la mano);
c. allodinia e iperalgesia
d. questionario McGill Pain e del SF-36 per verificare lo stato funzionale:
McGill Pain Questionnaire: è uno strumento basato su 78 descrittori del dolore che indagano tre
dimensioni (sensoriale, affettiva e valutativa) distinte in venti sottoclassi.
Vi è aggiunta una VRS, per misurare l’intensità del dolore presente e un disegno del corpo umano, visto
davanti e dietro, per indicare la localizzazione.
36-Item Short Form Health Survey (SF-36): strumento di misura della qualità di vita correlata alla
salute. Attraverso 36 domande a risposta multipla i dati vengono aggregati in 8 scale che indagano:
attività fisica, ruolo e salute fisica, dolore fisico, salute in generale, vitalità, attività sociali, ruolo e stato
emotivo, salute mentale; si aggiunge anche una domanda sul cambiamento dello stato di salute durante
l’ultimo anno.
e. conteggio del numero di compresse di FANS o paracetamolo assunte settimanalmente.
- profilo di sicurezza
Durata: 40 giorni in doppio cieco seguiti da 10 giorni di interruzione del trattamento al termine dei quali i
pazienti arruolati nel gruppo placebo sono stati trattati con acido neridronico e osservati per ulteriori 40
giorni.
Principali risultati dello studio:
Tra il 2008 e il 2010 sono stati arruolati 82 pazienti da 6 centri italiani (Milano, Bologna, Lecce, Verona,
Roma e Torino): l’età media dei pazienti era di 58,2 anni nel gruppo acido neridronico e 57 anni nel gruppo
placebo con una durata media della malattia rispettivamente di 4,7 e 5 settimane.
La sede della patologia era prevalentemente agli arti inferiori (33 pazienti nel gruppo acido neridronico e 29
pazienti nel gruppo placebo).
Il valore medio dello score VAS al baseline era simile nei due gruppi: 71,6 nel gruppo acido neridronico e
70,4 nel gruppo placebo (p = 0,59).
Endpoint primario: la risposta clinica si è ottenuta nel 73,2% (30/41 pz) dei pazienti trattati con acido
neridronico rispetto a 32,5% (13/41 pz) dei pazienti trattati con placebo (p = 0,0003).
Endpoint secondari:
- variazione dell’edema score rispetto al baseline: al giorno 40 lo score si è ridotto, per il gruppo
neridronato, da 1,66 a 0,53 vs da 1,66 a 1,11 nel gruppo placebo (p = 0,0009);
- dolore prodotto dal movimento passivo: al giorno 40 lo score si è ridotto, per il gruppo neridronato, da
2,32 a 0,78 vs da 2,18 a 1,70 nel gruppo placebo (p <0,0001);
- allodinia: rispetto al baseline questo sintomo si è ridotto da 25 a 6 pazienti nel gruppo acido neridronico e
da 26 pazienti a 18 nel gruppo placebo (p = 0,0027)
- iperalgesia: rispetto al baseline questo sintomo si è ridotto da 31 a 5 pazienti nel gruppo acido neridronico
e da 34 pazienti a 22 nel gruppo placebo (p < 0,0001).
- McGill Pain Questionnaire: al giorno 40 sono state evidenziate differenze statisticamente significative in
termini di funzione sensoriale (p=0,0002) e affettiva (p<0,0001) a favore dei pazienti trattati con acido
neridronico.
- SF-36 questionnaire: al giorno 40 sono state mostrate differenze significative in quasi tutti gli item ad
eccezione di alcuni (vitalità, salute in generale e stato emotivo);
- conteggio del numero di compresse di FANS o paracetamolo assunte settimanalmente: al baseline 68
pazienti assumevano FANS o paracetamolo. Al termine dello studio, tutti i pazienti del gruppo acido
neridronico e il 45% dei pazienti nel gruppo placebo hanno interrotto il trattamento con questi farmaci
antidolorifici entro 2 settimane (risultati non pubblicati).
Fase in aperto:
lo score VAS medio si è ridotto da 55,4 all’inizio dello studio a 13,9 al termine della fase in aperto (p <
0,0001). In 28 pazienti (82,3%) lo score VAS si è ridotto di oltre il 50% rispetto al baseline.
Lo score relativo all’edema è sceso fino allo zero nel 94,1% dei pazienti (32 pz) ed il dolore prodotto dal
movimento passivo è significativamente migliorato arrivando al valore zero nel 58,8% dei pazienti (20 pz).
Al controllo dopo un anno nessun paziente presentava ancora sintomatologia residua o recidiva di malattia.
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Profilo di sicurezza:
E’ stato osservato almeno un evento avverso in 29 pazienti nel gruppo acido neridronico e 12 pazienti nel
gruppo placebo durante la fase in doppio cieco. Gli EA correlati al trattamento sono stati disturbi di tipo
mucoloscheletrico (soprattutto artralgia) da lieve a moderati con una frequenza del 29,3% (12 pazienti) nel
gruppo acido neridronico e del 12,2% (5 pazienti) per il gruppo placebo.
La febbre (mai > 38°C) è stata riportata nel 21,9% (9 pz) dei pazienti trattati con acido neridronico e nel
2,4% (1 pz) nel gruppo placebo.
Per quanto riguarda la fase in aperto il 38,9% (14/36 pz) hanno riportato almeno un EA correlato al
trattamento (poliartralgia e/o febbre simili a quelle osservate nella fase in doppio cieco).
Esiste inoltre una Revisione Sistematica Cochrane di O’Connel di 19 revisioni sistematiche (di cui 6 RS
Cochrane) con l’obiettivo di valutare l’efficacia di tutti gli interventi disponibili (terapie farmacologiche,
interventi chirugici e riabilitativi, neurostimolazione) per il trattamento della algodistrofia. 9
Le conclusioni di questa revisione riportano che occorre constatare l’assenza di evidenze di alta qualità; con i
dati disponibili ad oggi un approccio basato sulle evidenze risulta complesso.
Occorre comunque sottolineare che nessuna delle revisioni sistematiche analizzate e incluse ha valutato
l’acido neridronico, in quanto pubblicate prima della pubblicazione dello studio registrativo di Varenna: è per
questo che nella RS Cochrane di O’Connel non viene preso in considerazione l’acido neridronico nel
trattamento dell’algodistrofia.
L’analisi delle evidenze disponibili ha fatto emergere le seguenti considerazioni:
- acido neridronico è l’unico bifosfonato che possiede l’indicazione registrata nel trattamento
dell’algodistrofia, una patologia poco frequente ma invalidante, di difficile diagnosi in quanto si tratta di
una sindrome dolorosa che appare sproporzionata per estensione temporale o per intensità rispetto a
quanto atteso sulla base del trauma o dell’evento scatenante;
- essendo un farmaco non incluso nel PTR ed in PTAVEN, da quando ha ottenuto l’indicazione terapeutica
registrata è stato utilizzato da quasi tutte le Aziende Sanitarie AVEN con Richiesta Motivata Personalizzata
e/o autorizzazione da parte dei Nuclei Operativi Provinciali;
- l’unico RCT reperito, registrativo, ha dimostrato l’efficacia dell’acido neridronico nel trattamento
dell’algodistrofia con un buon profilo di sicurezza. Il numero di pazienti arruolati è piuttosto ridotto e
riflette l’incidenza della patologia: pertanto può ritenersi accettabile.
Pertanto sulla base delle considerazioni soprariportate, la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inviare alla CRF la richiesta di inserimento in PTR di acido neridronico per il
trattamento dell’algodistrofia.
Bibliografia:
1. Nerixia. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto (fonte: bancadati Codifa, ultimo accesso 26 ottobre 2015)
2. Harden RN et al. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med 2007;8:326-31
3. Cappello ZJ, Kasdan ML, Louis DS. Meta-analysis of imaging techniques for the diagnosis of complex regional pain syndrome type I. J
Hand Surg Am 2012;37:288-96
4. de Mos M et al. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007;129:12-20
5. Sandroni P et al. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study.
Pain. 2003 May;103(1-2):199-207.
6. Harden RN. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2007 May-Jun;8(4):326-31.
7. Harden RN et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010
Aug;150(2):268-74. doi: 10.1016/j.pain.2010.04.030. Epub 2010 May 20.
8. Varenna M. et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I with neridronate: a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Rheumatology 2012; 274: 299
9. O’Connell NE,Wand BM, McAuley J,Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional
pain syndrome- an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.CD009416. DOI:
10.1002/14651858.CD009416.pub2.
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- posaconazolo (Noxafil®), compresse gastroresistenti 100 mg, A p (h-t) RNRLU (centri ospedalieri
- da specialista internista, specialista malattie infettive, ematologo), J02AC04 APPROVATO
La richiesta di inserimento in PT AVEN è pervenuta dal Prof. M. Luppi, U.O.C. di Ematologia dell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena con la seguente motivazione: necessità di migliorare
l’efficacia della profilassi antifungina in pazienti a rischio di infezioni da funghi filamentosi.
Numero di pazienti che si intende trattare: 40-50 pazienti/anno con diagnosi di leucemia acuta mieloide ed
aplasia midollare in prima diagnosi e recidiva e trapiantati allogenici di midollo osseo/staminali periferiche
con GVHD cronica.
Note della Segreteria Scientifica:
Si tratta della valutazione della nuova formulazione in compresse di posaconazolo, principio attivo già
incluso in PT AVEN e in PTR nella formulazione in sospensione orale, che perderà il brevetto nel 2019.
La formulazione in compresse ha ottenuto l’autorizzazione centralizzata EMA: è in commercio in Italia da
luglio 2014 (classe SSN Cnn) poi riclassificato A p (h-t) RNRLU con G.U. 146 del 26/06/2015.
Posaconazolo in compresse è indicato per l'uso nel trattamento delle seguenti infezioni fungine negli adulti:
• Aspergillosi invasiva in pazienti con malattia refrattaria ad amfotericina B o ad itraconazolo o in pazienti
intolleranti a questi medicinali;
• Fusariosi in pazienti con malattia refrattaria ad amfotericina B o in pazienti intolleranti ad amfotericina B;
• Cromoblastomicosi e micetoma in pazienti con malattia refrattaria a itraconazolo o in pazienti intolleranti
ad itraconazolo;
• Coccidioidomicosi in pazienti con malattia refrattaria ad amfotericina B, itraconazolo o fluconazolo o in
pazienti intolleranti a questi medicinali.
E’ indicato anche nella profilassi di infezioni fungine invasive nei seguenti pazienti:
• Pazienti in chemioterapia per induzione della remissione di leucemia mieloblastica acuta (AML) o sindromi
mielodisplastiche (MDS) per le quali si prevede una neutropenia prolungata e che sono ad alto rischio di
sviluppare infezioni fungine invasive;
• Soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) in terapia immunosoppressiva ad
alto dosaggio per malattia del trapianto contro l'ospite e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni
fungine invasive.
Le indicazioni terapeutiche registrate delle due formulazioni sono sovrapponibili con la sola eccezione di
quella relativa al trattamento della Candidiasi orofaringea (come terapia di prima linea in pazienti con
malattia grave o immunocompromessi, in cui ci si aspetta scarsa risposta ad una terapia topica) che
possiede solo la formulazione in sospensione orale; a questo proposito occorre precisare che la CRF - per
l’indicazione nel trattamento della candidiasi orofaringea – ha raccomandato di riservare l’uso della
sospensione orale di Noxafil® solo ed esclusivamente a casi selezionati con dimostrata resistenza e/o
intolleranza alle altre terapie antifungine disponibili.
Posologia: sia in profilassi sia nel trattamento la terapia inizia con una dose di carico (1° giorno) di 600 mg
(300 mg x 2) seguita dalla dose di mantenimento di 300 mg/die (=3 cp/die in una unica somministrazione).
La durata della terapia deve essere basata sulla gravità della malattia di base, sulla guarigione dalla
immunosoppressione e sulla risposta clinica.
Il prezzo ex-factory di una confezione di Noxafil® 100 mg (24 compresse) è di 670,43 €.
Paragonati ai costi sostenuti per la sospensione orale (76 €/die per la profilassi e circa 100 €/die per il
trattamento), l’utilizzo delle compresse non comporta un aggravio della spesa: la dose di carico ha un costo
di circa 145 € (solo il primo giorno di terapia) ed il mantenimento di circa 73 €/die.
Pertanto dato che:
• Posaconazolo è già incluso in PTR e in PT AVEN in sospensione orale con indicazioni sovrapponibili alle
compresse;
• le compresse di posaconazolo sono assunte in monosomministrazione giornaliera a differenza della
sospensione che prevede un numero più elevato di somministrazioni (da 3 a 4 a seconda dell’indicazione
utilizzata);
• Il costo della terapia con le due formulazioni è sovrapponibile
la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire le compresse di posaconazolo in PT AVEN con le stesse limitazioni della
sospensione orale ovvero l’utilizzo della Richiesta Motivata Personalizzata e l’esclusiva erogazione in
distribuzione diretta.
Bibliografia:
1. Noxafil Riassunto delle Caratteristiche del prodotto (fonte: bancadati Codifa, ultimo accesso 26 ottobre 2015)
2. Noxafil EPAR 2014
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- flecainide (Fleiderina®), capsule a rilascio prolungato 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, A RR,
C01BC04 APPROVATO
Le richieste di inserimento in PT AVEN sono pervenuta da:
• Dr. G. Patrizi, Cardiologia Ospedale di Carpi AUSL di Modena
• Dr. M. Pantaleoni, Cardiologia ASMN IRCCS di Reggio Emilia
con le seguenti motivazioni:
- Fleiderina® in monosomministrazione giornaliera oltre ad essere risultata bioequivalente rispetto alla
flecainide a rilascio immediato somministrata due volte/die, è caratterizzata da una minore fluttuazione
della concentrazione plasmatica nelle 24 ore;
- maggiore aderenza alla terapia.
Note della Segreteria Scientifica:
Si tratta della valutazione di una nuova formulazione in capsule a rilascio prolungato (RP) del principio attivo
flecainide che è incluso in PT AVEN ed in PTR in compresse da 100 mg, a brevetto scaduto.
La flecainide RP è in commercio in Italia da gennaio 2014 (G.U. n.16 del 21/1/2014) ed è stata autorizzata
mediante procedura di mutuo riconoscimento.
Le indicazioni terapeutiche registrate sono sovrapponibili a quelle della flecainide in compresse a rilascio
immediato e comprendono il trattamento di:
1.Tachicardia nodale reciprocante atrioventricolare; aritmie associate a sindrome di Wolff-Parkinson-White e
condizioni simili con vie di conduzione accessorie, se altri trattamenti non sono risultati efficaci;
2.Aritmia ventricolare parossistica grave e potenzialmente fatale che non ha risposto ad altre forme di
terapia. Anche nel caso in cui altri trattamenti non siano stati tollerati;
3.Aritmie atriali parossistiche (fibrillazione atriale, flutter atriale e tachicardia atriale) in pazienti con sintomi
invalidanti dopo conversione, posto che vi sia una effettiva necessità di trattamento sulla base della
gravità dei sintomi clinici e qualora altri trattamenti siano risultati inefficaci. A causa dell'aumento del
rischio di effetti proaritmici è necessario escludere cardiopatie strutturali e/o una compromissione della
funzione ventricolare sinistra.
Posologia: adulti e adolescenti (13-17 anni di età)
Aritmie sopraventricolari: dosaggio iniziale raccomandato è 100 mg/die. L'aumento della dose può essere
considerato dopo un periodo di 4 a 5 giorni. La dose ottimale è di 200 mg/die. Se necessario, la dose può
essere aumentata fino ad un massimo di 300 mg/die.
Aritmie ventricolari: dosaggio iniziale raccomandato è 200 mg/die. La dose massima giornaliera è 400
mg/die (solitamente riservata a pazienti di costituzione robusta oppure quando è richiesto un rapido
controllo dell'aritmia). Dopo 3-5 giorni si raccomanda di regolare progressivamente la dose al livello minimo
che mantenga l'aritmia sotto controllo.
A differenza delle compresse a rilascio immediato, da somministrare due volte al giorno, le capsule RP
consentono la monosomministrazione giornaliera.
Per quanto riguarda la situazione contrattuale, il lotto della gara regionale per il principio attivo flecainide a
rilascio immediato è stato aggiudicato al medicinale Almarytm® .
Si riporta di seguito la tabella con il confronto dei costi tra i farmaci disponibili in commercio alle differenti
posologie utilizzabili: considerando il prezzo al pubblico il costo/die per il medicinale Fleiderina® è inferiore
ad Almarytm® e superiore alla flecainide equivalente.
Flecainide cp
(Almarytm®)
costo/die
100 mg
pubblico: 0,497 €
AVEN: 0,134 €
200 mg
pubblico: 0,994 €
AVEN: 0,268 €
Flecainide cp
(equivalenti)
costo/die
100 mg
pubblico: 0,307 €
ex-factory: 0,163 €
200 mg
pubblico: 0,614 €
ex-factory: 0,326 €
Flecainide cps RP
(Fleiderina®)
costo/die
100 mg
pubblico: 0,363 €
ex-factory: 0,288 €
200 mg
pubblico: 0,763 €
ex-factory: 0,446 €
300 mg
pubblico: 1,491 €
AVEN: 0,402 €
400 mg
pubblico: 1,988 €
AVEN: 0,536 €
300 mg
pubblico: 1,11 €
ex-factory: 0,489 €
400 mg
pubblico: 1,228 €
ex-factory: 0,652 €
300 mg (150 mg x2)
pubblico: 1,104 €
ex-factory: 0,670 €
400 mg (200 mg x2)
pubblico: 1,526 €
ex-factory: 0,892 €
La flecainide RP è stata immessa in commercio solamente sulla base di uno studio di bioequivalenza tra le
formulazioni a rilascio immediato (IR) e a rilascio prolungato (RP): i pazienti sono stati randomizzati, in
cieco, ad assumere flecainide IR 100 mg x 2/die (25 pz) o flecainide RP 200 mg (23 pz).2
Sono stati misurati i parametri cardiaci con ECG al baseline e alla settimana 8 e la concentrazione
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plasmatica del farmaco (misurata 12 ore dopo l’assunzione) alla settimana 8.
I risultati dello studio dimostrano la bioequivalenza tra le due formulazioni.
Pertanto dato che:
• flecainide è già inclusa in PTR e in PT AVEN in compresse a rilascio immediato con indicazioni
sovrapponibili alla formulazione in capsule RP;
• le capsule RP sono state immesse in commercio sulla base di uno studio di bioequivalenza verso le
compresse a rilascio immediato, come previsto dalla normativa vigente: lo studio ha dimostrato la
bioequivalenza tra le due formulazioni;
• fleiderina® ha un minore costo al pubblico rispetto ad Almarytm®, mentre ha un costo lievemente
superiore rispetto agli altri farmaci equivalenti disponibili in commercio
• la formulazione RP consente di effettuare la monosomministrazione giornaliera
la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire le capsule RP di flecainide in PT AVEN.
Bibliografia:
1. Fleiderina. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto (fonte: bancadati Codifa, ultimo accesso 26 ottobre 2015)
2. Coumel P. et al. Pharmacodynamic equivalence of two flecainide acetate formulations in patients with paroxysmal atrial fibrillation by
QRS analysis of ambulatory electrocardiogram. J Cardiovasc Pharmacol. 2003 May;41(5):771-9.
III. Proposte della Segreteria Scientifica in merito all’inserimento di nuovi dosaggi e formulazioni di
p.a. già inclusi in PT AVEN e PTR
La recente revisione del prontuario condotta dalla Segreteria Scientifica e l’analisi del monitoraggio relativo
ai prodotti acquistati dall’Unità Logistica Centralizzata su richiesta delle singole Aziende ha fatto emergere
che alcuni medicinali utilizzati da tempo non sono inclusi in prontuario: si tratta sostanzialmente di dosaggi
e/o formulazioni di principi attivi presenti in PT AVEN, per i quali non è stata presentata formale richiesta di
inserimento in PT AVEN in quanto possiedono le stesse indicazioni registrate di quelli già presenti in PT.
Di seguito si riporta l’elenco dei medicinali e relative formulazioni valutate:
- exenatide a rilascio prolungato (Bydureon®), 2 mg sosp. iniett. RP sc 4 penne, A RRL PHT,
Registro di monitoraggio AIFA (piattaforma web), A10BX04 APPROVATO
Exenatide RP è già inclusa in PT AVEN nella formulazione in siringa
La formulazione in penne ha lo stesso prezzo delle siringhe
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire le penne di exenatide RP in PT AVEN.
- golimumab (Simponi®), sol. iniettabile sc 100 mg penna preriempita o siringa preriempita, H
RRL63, L04AB06 APPROVATO
Golimumab è già incluso in PT AVEN al dosaggio 50 mg (penne e siringhe)
il dosaggio 100 mg (penne e siringhe) di golimumab ha lo stesso prezzo di quello 50 mg (penne e
siringhe)
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire golimumab 100 mg in penne e siringhe in PT AVEN.
- lenalidomide (Revlimid®), capsule 2,5 mg, H RNRL, L04AX04 APPROVATO
Lenalidomide è già inclusa in PT AVEN ai dosaggi 5 mg, 10 mg, 15 mg e 25 mg
il dosaggio 2,5 mg può essere utile in caso di necessità di riduzione della dose, come previsto da scheda
tecnica
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire lenalidomide 2,5 mg in PT AVEN.
- ciprofloxacina (Ciproxin®), granuli e solvente per sospensione orale 250 mg/5 ml, A RR, J01MA02
APPROVATO
ciprofloxacina è già inclusa in PT AVEN in compresse e soluzione iniettabile ev
la sospensione orale di ciprofloxacina può essere utile in tutti i casi in cui i pazienti abbiano difficoltà a
deglutire le compresse, come avviene ad esempio nelle U.O. di Geriatria
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire ciprofloxacina in sospensione orale in PT AVEN.
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- etanercept (Enbrel Myclick®), soluzione iniettabile sc 50 mg in penne, H RRL, L04AB01 APPROVATO
etanercept è già incluso in PT AVEN in siringa preriempita
la Dr.ssa Sandri dell’U.O. di Reumatologia dell’Azienda Ospealiero-Universitaria di Modena ha inviato una
richiesta di inserimento in PT AVEN della formulazione in penne, che possiede le stesse indicazioni
registrate e lo stesso prezzo delle siringhe;
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire etanercept in penne in PT AVEN.
- colecalciferolo (Dibase®), soluzione orale 25.000 UI in contenitore monodose, A RR, A11CC05
APPROVATO
colecalciferolo è già incluso in PT AVEN in gocce multidose 10.000 UI/10 ml
occorre sottolineare che il contenitore monodose 25.000 UI possiede un costo più elevato del flacone
multidose: occorre ricordarlo ai clinici prescrittori in modo che riservino questa formulazione solo ai
pazienti che hanno difficoltà ad assumere una terapia giornaliera;
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire colecalciferolo 25.000 UI in PT AVEN.
- triossido di arsenico (Trisenox®), conc. per soluzione ev 1 mg/ml fiale 10 ml, C OSP, L01XX27
APPROVATO
Triossido di arsenico è incluso in PTR ed è l’unico farmaco che possiede la seguente indicazione:
induzione della remissione e come terapia di consolidamento in pazienti adulti affetti da leucemia
promielocitica acuta recidivata o refrattaria, caratterizzata dalla presenza della traslocazione t(15;17) e/o
del gene PML (leucemia promielocitica) /RAR (recettore dell'acido alfa retinoico). Il trattamento precedente
deve aver incluso chemioterapia e terapia retinoide.
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire triossido di arsenico in PT AVEN.
- levodopa + carbidopa + entacapone (Stalevo®), compresse 125 mg/31,25 mg/200 mg e 75
mg/18,75 mg/200 mg, A p (h-t), N04BA03 APPROVATO
l’associazione levodopa + carbidopa + entacapone è già inclusa in PT AVEN nei dosaggi 50 mg/12,5
mg/200 mg, 100 mg/25 mg/200 mg, 150 mg/37,5 mg/200 mg e 200 mg/50 mg/200 mg;
i dosaggi non ancora inclusi 125 mg/31,25 mg/200 mg e 75 mg/18,75 mg/200 mg hanno le stesse
indicazioni registrate di quelli già inseriti in PT AVEN
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire l’associazione levodopa + carbidopa + entacapone nei dosaggi 125
mg/31,25 mg/200 mg e 75 mg/18,75 mg/200 mg in PT AVEN.
- adalimumab (Humira®), soluzione iniettabile sc 40 mg in tutte le formulazioni in penna e siringa
disponibili, HRRL53, L04AB04 APPROVATO
adalimumab è già incluso in PT AVEN in penna preriempita
adalimumab in siringa ha lo stesso prezzo della formulazione in penna
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire adalimumab in PT AVEN in tutte le confezioni in siringa ed in penna ad
oggi disponibili.
- temozolomide (Temozolomide Sun), capsule 140 mg e 180 mg, A RNRLQ, L01AX03 APPROVATO
temozolomide è già inclusa in PT AVEN nei dosaggi 5 mg, 20 mg, 100 mg, 250 mg;
i dosaggi non ancora inclusi 140 mg e 180 mg hanno le stesse indicazioni registrate di quelli già inseriti in
PT AVEN
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire temozolomide 140 mg e 180 mg in PT AVEN.
- anakinra (Kineret®), siringhe preriempite 100 mg/0,67 mg, H RRL L04AC03 APPROVATO
anakinra è indicato in pazienti adulti per il trattamento dei segni e dei sintomi dell'artrite reumatoide (AR)
in associazione con metotrexato con risposta inadeguata al solo metotrexato; il suo utilizzo in questo
ambito deve avvenire nel rispetto delle Linee guida terapeutiche n. 2: "Trattamento sistemico dell’artrite
reumatoide nell’adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici" (Doc PTR n. 203 e 204);
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l’impiego di anakinra è anche stato valutato nell’ambito delle Linee guida terapeutiche n. 4: "Trattamento
sistemico dell’artrite reumatoide nell’adulto con particolare riferimento ai farmaci biologici" (Doc PTR n.
203 e 204);
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire anakinra in PT AVEN in accordo con le raccomandazioni prodotte dalle
Linee Guida Regionali "Trattamento sistemico dell’artrite reumatoide nell’adulto con particolare riferimento ai
farmaci biologici" (Doc PTR n. 203 e 204) e "Trattamento sistemico dell’artrite reumatoide nell’adulto con
particolare riferimento ai farmaci biologici" (Doc PTR n. 203 e 204).
- Mannitolo 18% 250 ml e Sodio bicarbonato 1 M 100 ml
APPROVATO
Si concorda di includere in PT AVEN mannitolo 18% 250 ml e sodio bicarbonato 1 M 100 ml.
- Bimatoprost (Lumigan®), soluzione oftalmica collirio 0,1 mg/ml flac 3 ml, A RR APPROVATO
Dall’estate 2015 bimatoprost (Lumigan) collirio 0,3% non è più commercializzato mentre è disponibile la
nuova formulazione disponibile 0,1 mg/ml flac 3 ml
pertanto la CF AVEN ha espresso:
PARERE FAVOREVOLE ad inserire in PT AVEN bimatoprost 0,1 mg/ml flac 3 ml in sostituzione del collirio
0,3% che non è più commercializzato.
IV. Presentazione delle decisioni assunte dalla CRF nella riunione di settembre 2015 ai fini della
valutazione dell’inserimento in PT AVEN e rivalutazione del parere sospeso in merito alla
associazione indacaterolo + glicopirronio;
- indacaterolo + glicopirronio (Xoterna breezhaler®, Ultibro breezhaler®), capsule rigide con
inalatore, A RRL, PT cartaceo su template AIFA, R03AL04 APPROVATO
Nella riunione del 22 settembre scorso, la CF AVEN aveva sospeso il parere in merito all’associazione
indacaterolo + glicopirronio con le seguenti motivazioni:
indacaterolo non è presente in PT AVEN, poiché la CF AVEN aveva espresso parere non favorevole al suo
inserimento (vedi verbale della riunione del 15 aprile 2014);
sarebbe opportuno che venissero individuati dalla Regione in accordo con le Aziende Sanitarie i Centri
prescrittori.
Dato che la CRF ha risposto al quesito della CF AVEN facendo presente che non verranno individuati i centri
prescrittori, la CF AVEN prende atto di questa decisione e concorda con le motivazioni che la CRF aveva
chiaramente esplicitato nella decisione di includere questa associazione ovvero:
nell’ultimo anno sono stati commercializzati numerosi prodotti con indicazioni nella terapia di asma e/o
BPCO. Si tratta essenzialmente di associazioni di LABA + corticosteroidi oppure di LABA + LAMA;
per quanto riguarda i prodotti da più tempo in commercio la copertura brevettuale se non scaduta si sta
approssimando alla scadenza e la possibile commercializzazione di farmaci equivalenti potrà quindi portare
a riduzioni del prezzo anche per le relative specialità configurando un possibile risparmio;
i diversi dispositivi per inalazione hanno un ruolo rilevante ai fini della corretta assunzione dei farmaci. A
questo proposito occorre considerare che la perdita del brevetto del farmaco/associazione di farmaci non
si accompagna alla perdita del brevetto del dispositivo per inalazione, pertanto ai fini dell’erogazione del
prodotto a brevetto scaduto occorre tenere presente anche situazioni specifiche connesse alla maggiore o
minore compliance per l’erogatore.
Pertanto la CF AVEN ha deciso di esprimere
PARERE FAVOREVOLE all’inserimento dell’associazione indacaterolo/glicopirronio in PT AVEN in accordo
con la decisione della CRF. L’associazione dovrà essere prescritta utilizzando il Piano Terapeutico Regionale
(Doc PTR n. 268).
Infine dato che l’associazione indacaterolo + glicopirronio contiene il principio attivo indacaterolo
ampiamente prescritto sul territorio (v. verbale della riunione del 15 aprile 2014) si è deciso di effettuare
una rivalutazione della decisione già assunta.
Nella riunione odierna si è preso atto che, oltre alla valutazione della letteratura, occorre trovare nuove
strategie per la gestione di queste classi di farmaci a pesante impatto sulla farmaceutica territoriale; infatti
anche a seguito di una forte pressione commerciale i farmaci di nuovo inserimento, indipendentemente dal
parere della Commissione Farmaco, vengono ampiamente prescritti; le dinamiche di concorrenza hanno
inoltre introdotto elementi nuovi da considerare (ad es. sempre più spesso i farmaci di nuovo inserimento
risultano meno costosi dei precedenti).
Pertanto pare opportuno, come da indicazioni della Commissione Regionale, organizzare un incontro con i
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clinici specialisti pneumologi prescrittori per avviare un confronto in merito alla prescrizione dei farmaci per
la BPCO e definire il ruolo in terapia delle opzioni terapeutiche disponibili; a tale fine si ritiene opportuno
allineare il Prontuario AVEN con quello Regionale relativamente all’inserimento delle molecole dispobili.
Si stabilisce pertanto di includere in PT AVEN indacaterolo in entrambi i dosaggi disponibili (150 mg e 300
mg) ricordando che gli obiettivi regionali prevedono che all’atto della prescrizione vengano privilegiati,
nell’ambito dello stesso gruppo terapeutico, i prodotti con il miglior rapporto costo-beneficio o, se presenti, i
farmaci a brevetto scaduto. L’inserimento in PT AVEN di indacaterolo ed il suo ruolo in terapia sarà uno dei
temi che verranno affrontati con gli specialisti pneumologi.
Pertanto si decide di:
includere in PT AVEN il p.a. indacaterolo 150 mg e 300 mg e invitare alla prossima riunione della CF
AVEN gli specialisti pneumologi AVEN per avviare un confronto in merito ai farmaci per il trattamento della
BPCO.
‐ Documento
della CRF “i farmaci biosimilari … ovvero quando scade il brevetto di un farmaco
biotecnologico: le implicazioni per la pratica clinica in termini di sovrapponibilità e sostituibilità,
trasferimento delle indicazioni” APPROVATO
La CRF ha elaborato un documento che approfondisce i principi generali applicati nella valutazione di ogni
singolo biosimilare ed esprime la posizione della Commissione su tale argomento (Doc PTR n.269).
Il documento viene adottato dalla CF AVEN che auspica venga diffuso a tutti i clinici della Aziende Sanitarie
dell’Area Vasta Emilia Nord e sia oggetto di incontri di approfondimento su questa tematica.
Si riportano di seguito i punti principali in merito ai quali si è espressa la CRF:
Reale sovrapponibilità clinica
I biosimilari vengono sviluppati seguendo un percorso regolatorio e scientifico ben definito; l’EMA è il
primo ente regolatorio che ha sviluppato linee guida generali e specifiche da seguire per la registrazione di
farmaci biosimilari. Inoltre, il loro percorso di valutazione è reso trasparente attraverso la pubblicazione
sul sito dell’Agenzia Europea di tutti i documenti tecnico scientifici a supporto della fase registrativa e di
eventuali modifiche intervenute nel corso della vita di questi farmaci.
L’AIFA, nel suo position paper, prende atto del percorso che l’EMA ha definito per i biosimilari e dichiara
che, visto che “il processo di valutazione per la designazione della biosimilarità è condotta dall’EMA al
massimo livello di conoscenze scientifiche e sulla base di tutte le evidenze disponibili, non sono necessarie
ulteriori valutazioni comparative effettuate a livello regionale o locale”.
Estrapolazione delle indicazioni
Il fatto che EMA applichi le stesse linee guida:
sia ai farmaci biotecnologici di riferimento, quando nel periodo successivo alla commercializzazione
vengono apportate modifiche al processo di produzione, alla formulazione, alla via di somministrazione,
ecc…
sia alla fase registrativa dei biosimilari
rappresenta una garanzia per il clinico nel momento della scelta terapeutica.
Ruolo dei biosimilari nei pazienti drugs naïve e in quelli già in terapia (switch):
pazienti drugs naïve
Data la qualità del percorso registrativo dei biosimilari, esiste un sostanziale accordo nella comunità
scientifica sull’opportunità di utilizzarli nei pazienti di nuova diagnosi; per questo motivo la CRF ribadisce che
non esistono ragioni né di carattere regolatorio, né di carattere scientifico, per privilegiare l’uso di un
medicinale rispetto ad un altro, sia esso originatore o biosimilare. Fermo restando che l’utilizzo di un
qualsiasi farmaco di recente commercializzazione richiede una attenta sorveglianza post marketing. Ne
consegue che per il fabbisogno proprio dei pazienti naïve nel capitolato tecnico delle gare di acquisto debba
essere inserito in un unico lotto il medicinale originatore insieme ai rispettivi biosimilari, in modo da
stimolare la concorrenza tra i produttori.
pazienti già in terapia (switch)
Per i pazienti già in trattamento con un determinato prodotto biotecnologico, sia esso originatore o
biosimilare, la sostituzione del farmaco in uso non potrà essere automatica, ma dovrà essere valutata dal
clinico caso per caso sulla base delle seguenti considerazioni:
- per i biosimilari destinati a trattamenti di breve durata (a prescindere dalla data di commercializzazione),
la mancanza di dati di sicurezza non può essere addotta come motivazione per preferire l’uso del
medicinale di riferimento rispetto a quello del biosimilare; per entrambi infatti tale dato è ottenibile dagli
studi registrativi.
- per i biosimilari approvati da molto tempo e destinati a trattamenti di lunga durata, in considerazione:
• dell’esperienza clinica maturata negli ultimi dieci anni;
• dell’assenza di segnalazioni di una maggior frequenza di eventi avversi, di eventi avversi specifici per il
biosimilare nonché di dati su problematiche di attivazione immunologica;
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nell’ambito di un migliore utilizzo delle risorse deve essere valutata la possibilità di passare dal medicinale
di riferimento al biosimilare anche nei pazienti già in trattamento, auspicabilmente attraverso una
condivisione col paziente stesso.
- per i biosimilari di recente commercializzazione e destinati a trattamenti di lunga durata, è ragionevole
comportarsi come per tutti i nuovi farmaci (di sintesi o biotecnologici) ponendo maggiore attenzione agli
aspetti riguardanti la sicurezza senza tuttavia precluderne l’utilizzo. I biosimilari hanno comunque il
vantaggio di poter mutuare i dati di sicurezza derivati dall’originator.
Ruolo che gioca nella scelta l’indicazione del trattamento (terapia di supporto o che modifica la
storia naturale della malattia)
È opportuno ricordare che, qualunque sia la finalità terapeutica del nuovo biosimilare, esso è stato
autorizzato dopo un rigoroso e solido confronto verso il medicinale di riferimento in termini di qualità,
efficacia e sicurezza e che ciò consente di escludere, con ragionevole certezza, che il nuovo prodotto abbia
un profilo rischio/beneficio significativamente differente rispetto all’originatore, sia esso destinato ad un
trattamento di supporto o a una vera e propria terapia.
-
aggiornamento del documento PTR n.229 “nuovi antivirali diretti nella terapia dell’epatite C
cronica”, realizzato dal gruppo multidisciplinare regionale sui farmaci per la cura dell’epatite C.
APPROVATO
La CRF approva l’aggiornamento di settembre del Doc. PTR 229 elaborato dal Gruppo di Lavoro (GdL)
regionale sui farmaci per la cura dell’epatite C.
L’aggiornamento del documento riguarda sia gli aspetti clinici che organizzativi; in particolare, il GdL ha
concordato di:
• effettuare un aggiornamento del censimento eseguito nel 2014 per il solo criterio AIFA 1 (pazienti cirrotici)
al fine di includere i nuovi casi osservati nel 2015 e programmare al più presto il trattamento
(possibilmente entro il 2015),
• garantire, attraverso un attento monitoraggio, il trattamento ai pazienti che rientrano nei criteri AIFA 2, 3,
5 e 6 per i quali anche un ritardo di pochi mesi potrebbe avere un impatto prognostico negativo, definire,
per i pazienti con fibrosi F3 (criterio AIFA 4) in occasione dei controlli programmati, caso per caso se
iniziare subito il trattamento, programmare sempre con il paziente oltre ai successivi controlli anche i
tempi di inizio della terapia,
• gestire centralmente i ritrattamenti ed i test di resistenza per individuare caso per caso la strategia
diagnostica/terapeutica più appropriata,
• allargare il GdL ad almeno un professionista per ogni provincia al fine di favorire un più vasto confronto ed
una più capillare diffusione delle decisioni assunte,
• chiedere alle Aziende Sanitarie di organizzare riunioni provinciali mensili per condividere con tutti i
professionisti dei centri prescrittori l’andamento della prescrizione e le decisioni prese,
• individuare nell’ambito del GdL, un piccolo sottogruppo a cui affidare la valutazione delle singole richieste
di ritrattamento sia per i pazienti non responder ad un primo ciclo con un nuovo DAA sia per coloro che
l’hanno interrotto precocemente per comparsa di eventi avversi. Il sottogruppo formulerà una proposta
rispetto al regime terapeutico da utilizzare e alla eventuale esecuzione ed interpretazione dei test di
resistenza.
- Alemtuzumab (Lemtrada®), concentrato per soluzione ev flacone 12 mg, H OSP, Monitoraggio
AIFA (nuova piattaforma web), L04AA34 APPROVATO CON RACCOMANDAZIONI GdL
Il farmaco alemtuzumab è stato incluso in PTR nella riunione del 24/09/2015: la prescrizione deve avvenire
tramite la Piattaforma di monitoraggio AIFA da parte delle Neurologie già autorizzate dalla Regione alla
prescrizione del natalizumab secondo le raccomandazioni d’uso elaborate dal Gruppo Regionale sui farmaci
della sclerosi multipla: nel documento di prossima pubblicazione saranno raccolte la raccomandazioni d’uso
per alemtuzumab, teriflunomide e dimetifumarato.
Il Gruppo di Lavoro ha concordato che il bilancio opportunità/rischi legato a una terapia con alemtuzumab è
molto diverso nei pazienti “ex-novo” rispetto a coloro che hanno già fallito terapie di prima e seconda linea.
Pertanto il Gruppo di Lavoro ha prodotto due raccomandazioni d’uso distinte:
- Alemtuzumab in pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente (SM RR) “ex-novo”
“Nei pazienti con SM RR “ex-novo”, cioè non precedentemente trattati, alemtuzumab non deve essere
utilizzato.” – RACCOMANDAZIONE D’USO NEGATIVA FORTE formulata sulla base di evidenze considerate di
qualità MOLTO BASSA e rapporto benefici/rischi SFAVOREVOLE.
Indicatore di uso atteso per alemtuzumab in pazienti con SM RR “ex-novo”: trattandosi di una
raccomandazione negativa forte riguardante numeri assoluti molto esigui, il Gruppo non ha ritenuto
praticabile la formulazione in forma di tasso.
Il numero atteso di pazienti con SM RR non ancora sottoposti a terapie con DMD ai quali in Regione EmiliaRomagna come primo farmaco verrà prescritto alemtuzumab è verosimilmente quantificabile in 2-3 all’anno.
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- Alemtuzumab in pazienti con SM già sottoposti a terapie modificanti il decorso della malattia
(DMD) di prima e seconda linea
“Alemtuzumab potrebbe essere utilizzato in pazienti con SM già sottoposti a trattamenti con DMD se:
- affetti da una forma maligna di SM
- almeno un farmaco di prima e uno di seconda linea si sono dimostrati inefficaci o non tollerati.”
RACCOMANDAZIONE D’USO POSITIVA DEBOLE formulata sulla base di evidenze considerate di qualità
BASSA e bilancio benefici/rischi FAVOREVOLE.
Indicatore di uso atteso per alemtuzumab in pazienti con SM RR già sottoposti a terapie con DMD di 1° e 2°
linea
Numeratore: N pazienti con almeno una prescrizione di alemtuzumab nell’anno indice
Denominatore: N pazienti che nel corso dell’anno indice sospendono natalizumab (dato raccoglibile
direttamente dalle farmacie aziendali). (Sulla base dell’analisi di dati storici, nel 2014 il corrispondente
numero assoluto sarebbe stato: 37)
Tasso di uso atteso: < 30% (Sulla base dell’analisi di dati storici, nel 2014 i corrispondente numero assoluto
sarebbe stato: < 11/37).
Considerando un margine di variabilità non quantificabile a priori, si può ragionevolmente prevedere che il
numero atteso di pazienti già sottoposti a terapie con DMD di 1° e 2° linea a cui sarà prescritto
alemtuzumab in Regione Emilia-Romagna potrà essere compreso tra 10 e 15).
La CF AVEN ha recepito la decisione assunta dalla CRF ed espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento
di alemtuzumab in PT AVEN.
Allo scopo di monitorare il rispetto delle raccomandazioni regionali, la CF AVEN ha inoltre stabilito che le
prescrizioni del farmaco dovranno essere autorizzate dal Nucleo Operativo Provinciale di competenza.
- Regorafenib (Stivarga®), compresse rivestite 40 mg, A RNRL, Monitoraggio AIFA (piattaforma
web), L01XE21 APPROVATO CON RACCOMANDAZIONI GReFO
A seguito della riclassificazione del regorafenib in classe di rimborsabilità A (GU n.180 del 5-8-2015) il
farmaco è stato inserito nel PTR per l’indicazione già valutata dal GReFO, ovvero: “trattamento dei pazienti
adulti affetti da carcinoma metastatico del colon-retto precedentemente trattati oppure non candidabili al
trattamento con le terapie disponibili. Queste comprendono chemioterapia a base di fluoropirimidina, una
terapia anti-VEGF ed una terapia anti-EGFR”. La prescrizione dovrà avvenire, tramite la Piattaforma di
monitoraggio AIFA, da parte delle oncologie autorizzate dalla Regione e secondo le raccomandazioni d’uso
elaborate dal panel GReFO e contenute nel Documento PTR n. 200 “Raccomandazioni evidence-based:
regorafenib nel carcinoma del colon retto avanzato pretrattato” che pertanto viene reinserito in PTR.
La CF AVEN ha recepito la decisione assunta dalla CRF ed espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento
di regorafenib in PT AVEN in accordo con le raccomandazioni GreFO.
La CRF ha inoltre comunicato che l’indicazione tumori stromali gastrointestinali (gastrointestinal stromal
tumors, GIST) non resecabili o metastatici, dopo progressione di malattia o intolleranti al trattamento
precedente con imatinib e sunitinib non è ancora stata valutata.
-
Inclusione in PTR del documento PTR n. 270 “linee guida terapeutiche /9: i farmaci per la
prevenzione ed il trattamento delle alterazioni biochimiche e del metabolismo minerale e osseo
associate alla malattia renale cronica (MRC) nell’adulto” contenente la sintesi delle
raccomandazioni delle LG/9 terapeutiche (Doc PTR n. 263) APPROVATO
La CF AVEN ha recepito la decisione assunta dalla CRF ed espresso PARERE FAVOREVOLE al recepimento
del Doc PTR n. 270, includendo in PT AVEN i farmaci e le relative formulazioni per le quali sono state
espresse le raccomandazioni.
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c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
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Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
- Palivizumab (Synagis®), soluzione iniettabile im 100 mg/ml flac 0,5 ml e 1 ml, A RRL p (h-t)
(pediatra, neonatologo, cardiologo, pneumologo, infettivologo, cardiochirurgo, allergologo), PT
cartaceo su template AIFA RICLASSIFICAZIONE
Nella G.U. n. 124 del 30/05/2015 è stata pubblicata la determina AIFA di autorizzazione alla
commercializzazione della formulazione in soluzione pronto uso di palivizumab. Tale formulazione a
differenza di quella finora disponibile (liofilizzato + solvente, classe H OSP), in via di esaurimento, è
classificata in classe A, RRL (pediatra, neonatologo, cardiologo, pneumologo, infettivologo, cardiochirurgo,
allergologo), PHT e deve essere prescritta mediante la compilazione di un Piano terapeutico cartaceo su
template AIFA. La nuova formulazione in soluzione pronta sostituirà la precedente formulazione che al
momento è ad esaurimento scorte.
Questo verbale ha recepito anche le precisazioni della CRF relativamente a Synagis e che si riportano di
seguito (riunione della CRF del 22/10/2015):
PRECISAZIONI RIGUARDANTI LA PRESCRIZIONE DI PALIVIZUMAB
A seguito delle richieste di precisazioni ricevute rispetto alle decisioni assunte per quanto riguarda l’uso di
Synagis® (vedi In Primo Piano relativo alla riunione del 24 settembre 2015), si sottolinea che la CRF ha
ritenuto nell’immediato e visti i tempi ristretti (la nuova formulazione di Synagis® è stata commercializzata
a settembre 2015; la stagione della profilassi con il farmaco inizia ad ottobre), di NON applicare
nell’immediato le modifiche autorizzate da AIFA al regime di dispensazione del farmaco, a seguito della
commercializzazione della soluzione in luogo della vecchia formulazione costituita da polvere e solvente.
Infatti tali modifiche pongono criticità applicative che riguardano sia l’impiego clinico del farmaco che le
modalità con cui esso viene erogato e somministrato. Nell’attesa di concordare con gli specialisti neonatologi
le modalità d’uso di palivizumab, la CRF ha ritenuto che fosse opportuno mantenere lo status quo
per la stagione 2015/2016, sia per quanto riguarda la tipologia di pazienti a cui offrire la
profilassi che per quanto riguarda la modalità di dispensazione.
Rispetto al riferimento alla erogazione mediante distribuzione diretta riportato nella determina di
aggiornamento del Prontuario terapeutico di settembre, si precisa che essa era motivata da due fattori:
- il farmaco è classificato in classe A PHT e pertanto occorreva pronunciarsi sulla modalità di erogazione
dello stesso rispetto al fatto di renderlo disponibile attraverso le farmacie convenzionate oppure mantenere
la distribuzione in carico alle Aziende sanitarie;
- alcune Aziende sanitarie della nostra Regione prevedono già che per alcuni pazienti l’erogazione avvenga
attraverso questa modalità. Ove così non dovesse essere ed il farmaco viene consegnato dalle
farmacie direttamente agli ambulatori per la somministrazione, non vi è ragione che tale pratica
venga modificata in questo momento.
Pertanto la CF AVEN ha preso atto della riclassificazione del farmaco e della decisione della CRF di
mantenere lo status quo per la stagione 2015/2016 sia per quanto riguarda la tipologia di pazienti a cui
offrire la profilassi che per quanto riguarda la modalità di dispensazione.
Infine la CRF ha reso noto che per quanto riguarda il rituximab nella formulazione s.c. ha ritenuto di
rimandare la decisione di inserimento in Prontuario ad una rivalutazione congiunta da parte di ematologi ed
oncologi del gruppo GReFO che sarà prossimamente rinominato. In tale occasione ci sarà la possibilità di
mettere a confronto il parere dei clinici oncologi ed ematologi rispetto all’inserimento in PTR delle
formulazioni s.c. non solo di rituximab, ma anche di trastuzumab. La valutazione GReFO dovrà definire una
strategia complessiva sull’uso delle nuove formulazioni sottocutanee rispetto alle formulazioni endovenose
già disponibili, valutando anche il rapporto costo/opportunità in considerazione del prossimo arrivo dei
biosimilari di entrambi i principi attivi.
Redazione a cura della Segreteria Scientifica
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