Alla Commissione del Farmaco dell`AVEN

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Alla Commissione del Farmaco dell’AVEN
Medico Richiedente:
Unità Operativa :
Dipartimento di:
Azienda Sanitaria:
e-mail:
Tel:
☐ Inserimento nuovo farmaco
☐ Allargamento di indicazione registrata/nuova formulazione
Farmaco richiesto
Indicazione e Posologia proposta
Motivazioni cliniche generali alla base della richiesta del farmaco
Dati di efficacia clinica
Descrizione degli studi clinici a supporto della richiesta:
(indicazione, tipologia e numerosità della popolazione, end-points valutati, eventuali gruppi di controllo,
risultati, disegno degli studi).
Valutazioni relative alla sicurezza/tollerabilità
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord – Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena
Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
Trattamenti alternativi già disponibili in PT AVEN
Benefici attesi (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili)
Esplicitare, in maniera sintetica, se il farmaco è stato impiegato presso la U.O. richiedente per
sperimentazione clinica di fase III o se fornito dalla Ditta a diverso titolo (ad es. uso
compassionevole), precisando il numero di pazienti trattati e a quale titolo
Costo dei trattamenti già disponibili per paziente
Costo del trattamento proposto per paziente
Tipologia e numero dei pazienti da trattare/anno
Eventuale considerazione sui costi
Data
Timbro, numero di telefono e Firma
del Medico richiedente
____________
______________
Timbro e Firma
del Medico responsabile
dell’U.O.
______________
Bibliografia:
La richiesta compilata e firmata deve essere inviata all’indirizzo [email protected]
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord – Segreteria Scientifica
c/o Dipartimento Farmaceutico AUSL di Modena
Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense Via Giardini 1355, 41126 Modena
Tel. +39 0593961053 Fax. +39 0593962491 – E-mail: [email protected]
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