Modello di scheda per la richiesta di farmaci non

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Modello di scheda per la richiesta di farmaci non presenti in Prontuario
L’utilizzo di farmaci non compresi nel PTR non deve essere una prassi routinaria ma riservata a situazioni particolari.
Tali situazioni devono essere giustificate dalla compilazione del seguente modulo. Se si rileva la necessità di un uso frequente di uno
specifico principio attivo, ne dovrà essere fatta richiesta di inserimento in PTR attraverso una richiesta alla Commissione Terapeutica
Provinciale (utilizzando la modulistica predisposta).
Unità operativa richiedente
Data richiesta
Paziente
Nome e Cognome___________________________ Sesso ______ Età _________
Patologia ____________________________________________________________
Sezione
Riservata
al Medico
Richiedente
Trattamenti precedenti inerenti la patologia __________________________________
_____________________________________________________________________
Farmaco
richiesto
Principio attivo _________________________________ Posologia _____________
Durata prevista del trattamento __________________________________________
Continuità terapeutica
Nuovo trattamento _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(specificare la motivazione, eventualmente allegare una breve relazione o documentazione scientifica che
giustifichi la richiesta)
Firma leggibile
Sezione
Riservata
alla
Farmacia
Farmaco
Vista la documentazione allegata, si esprime parere tecnico alla fornitura del farmaco
□ Favorevole □ Non favorevole ___________________________________________
(specificare la motivazione)
Nome Commerciale _________________________ N° confe zioni dispensate ______
Note _________________________________________________________________
Firma leggibile
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