PROTOCOLLO DI COLLABORAZIONE

Allegato 2.
PROTOCOLLO DI COLLABORAZIONE
Dipartimento di Salute Mentale e Unità Operativa Disabilità Età Adulta
INTRODUZIONE
Il protocollo muove dall’esigenza di fornire alcune linee guida operative per la collaborazione
e l’interazione tra il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) e l’U.O. Disabilità Età Adulta
dell’U.L.S.S. 5 sui casi di doppia diagnosi in cui sono presenti disturbi di tipo psichico associati a
disabilità di varia tipologia.
Il protocollo è uno strumento operativo che riconosce una prassi già consolidata tra i servizi e che si
propone di:
- rendere tale prassi una modalità di lavoro chiara e condivisa tra tutti gli operatori della Salute
Mentale e della Disabilità Età Adulta
- migliorare l’integrazione tra l’intervento dei servizi per la Salute Mentale e per la Disabilità,
allo scopo di ricercare risposte più idonee alla particolare tipologia di utenza dei casi con doppia
diagnosi
- agevolare l’interazione e acquisire maggiore funzionalità nei rapporti tra i due diversi ambiti
operativi.
Il protocollo è stato elaborato da un gruppo di lavoro composto da operatori medici psichiatri e
assistenti sociali del Dipartimento di Salute Mentale e dell’U.O. Disabilità Età Adulta, sulla scorta
dell’esperienza fin qui maturata nella gestione di casi con doppia diagnosi.
Il gruppo prevede di effettuare degli incontri a distanza di tempo per valutare l’efficacia del
protocollo e, se necessario, aggiornare il documento.
SEGNALAZIONE
Il Dipartimento di Salute Mentale segnala all’U.O. Disabilità Età Adulta utenti affetti da disturbi di
tipo psichico in carico al D.S.M. e con coesistenza di:
- Ritardi mentali congeniti relativi ad utenti
- già precedentemente noti all’U.O. Disabilità Età Adulta;
- in precedenza sconosciuti ai due Servizi.
- Deficit mentali-cognitivi acquisiti;
- Disabilità motorie e sensoriali acquisite.
I casi segnalati dovranno essere caratterizzati da:
- situazioni di grave handicap o fase critica;
- situazioni in cui emergano bisogni di tipo socio-assistenziale per cui sono possibili risposte più
adeguate nella rete dei Servizi dell’U. O. Disabilità Età Adulta;
- situazioni in cui i percorsi riabilitativi effettuati all’interno del D.S.M non individuino ulteriori
spazi evolutivi e l’obiettivo diventa il mantenimento delle abilità acquisite in ambiente idoneo.
La valutazione dell’eventuale stato di gravità del caso (valutazione clinica con integrazioni
testistiche) sarà effettuata a cura del D.S.M., mentre l’U.O. Disabilità Età Adulta si farà carico della
fase progettuale.
In particolare la U.O. Disabilità Età Adulta potrà fornire:
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consulenza riguardo i benefici previsti dalla normativa vigente in tema di disabilità con
particolare attenzione alle iniziative a sostegno della domiciliarità;
progetto articolato di inserimento diurno in strutture idonee;
progetto articolato di inserimento residenziale in strutture idonee.
In merito alle modalità di segnalazione a cura del D.S.M. viene concordato quanto segue:
- l’incontro finalizzato alla valutazione del paziente oggetto di segnalazione verrà concordato,
previa telefonata, con il Coordinatore dell’Unità Operativa. L’incontro vedrà la convocazione
dell’équipe allargata (medico, assistente sociale ed infermiere referenti) ai fini della definizione
congiunta del progetto di presa in carico.
- Eventuali situazioni particolari potranno richiedere modalità più tempestive.
Per le segnalazioni effettuate da parte dell’U.O. Disabilità Età Adulta si precisa che saranno relative
a casi caratterizzati da gravità clinica valutata dall’Unità stessa o dalla presenza di una fase critica
attiva. Il contatto dovrà essere con il referente medico del territorio di competenza. Il referente del
C.S.M. di competenza dovrà essere informato della segnalazione e supervisionerà l’andamento del
caso.
In caso di richiesta di intervento urgente verrà attivato il protocollo secondo le modalità
successivamente descritte nel punto specifico.
RAPPORTI CON LE FAMIGLIE
Possiamo sinteticamente individuare due tipologie di familiari con cui è possibile stabilire contatti
ai fini di un’adeguata gestione del programma di cure.
Familiari di paziente con doppia diagnosi
La presa in carico viene individuata a cura dell’U.O. Disabilità Età Adulta. Il Dipartimento di Salute
Mentale fornirà, quando se ne verificasse l’esigenza, indicazioni cliniche agli operatori,
orientamento ai familiari in situazioni di non pieno accordo rispetto al programma di cure,
interventi di supporto per eventuali situazioni di crisi.
Famiglie multiproblematiche
Definiamo famiglie multiproblematiche quei nuclei familiari in cui oltre al paziente con doppia
diagnosi siano presenti altri soggetti con disagio psichico o con disabilità che rendono più
complesso il contesto di intervento.
Gli obiettivi di eventuali contatti con le famiglie sono momenti di informazione rispetto ai progetti
di cura e interventi di supporto.
In tali situazioni si dovranno prevedere modalità più assertive e forme di comunicazione più
integrate ed armoniche tra i due Servizi. Appare, inoltre, utile la definizione congiunta del progetto
integrato di cure.
UNITÁ VALUTATIVA MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE
L’U.V.M.D. è uno strumento operativo che coinvolge molteplici professionalità e servizi. Pertanto
il suo utilizzo è riservato a particolari situazioni:
- in cui si profila un programma di inserimento residenziale;
- per casi particolarmente complessi che richiedono elevata integrazione tra i due Servizi.
L’attivazione dell’U.V.M.D. per i casi con doppia diagnosi è promossa dall’U.O. Disabilità Età
Adulta.
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URGENZE
Il referente delle urgenze psichiatriche è il Medico di Guardia del D.S.M., ruolo svolto a turno
dai medici specialisti del D.S.M. stesso e garantito nelle 24 ore presso l’Ospedale di Montecchio
Maggiore.
Le situazioni di urgenza psichiatrica (es. disturbi comportamentali, ideazioni autolesive ecc.) di
pazienti con doppia diagnosi in carico sono gestite direttamente dal D.S.M. e vanno ad esso
segnalati. Ovviamente in tutti i casi in cui sia presente un’urgenza/emergenza di carattere organico
(es. lesioni, avvelenamenti ecc.) questa avrà la priorità e in tal caso dovranno essere utilizzati i
comuni presìdi di risposta all’emergenza (118, Pronto Soccorso ecc.). In questi casi l’eventuale
valutazione psichiatrica sarà successivamente richiesta da tali presidi.
Il Medico di Guardia effettua la valutazione clinica del caso e può optare per tre soluzioni:
- rinvio a domicilio del paziente;
- ricovero in regime di day-hospital;
- ricovero in regime di degenza ordinaria.
I ricoveri di cui sopra vengono effettuati presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
dell’Ospedale di Montecchio Maggiore.
È possibile, peraltro, utilizzare protocolli ad hoc in alcune strutture comunitarie, definiti in
maniera personalizzata secondo bisogni specifici.
DEFINIZIONE DEI PROGRAMMI TERRITORIALI
Per programmi territoriali si intendono i programmi che fanno riferimento alla rete dei servizi
presente nel territorio e principalmente a:
- interventi a sostegno della domiciliarità;
- centri diurni;
- comunità e strutture residenziali.
Il programma non viene definito in base alla sola valutazione diagnostica, ma comprende l’analisi
dei bisogni della persona, nei loro vari aspetti:
- sociali
- assistenziali
- educativi
- terapeutici
- riabilitativi.
Per la definizione del programma è inoltre necessario valutare:
- le richieste della famiglia
- le possibilità offerte dalla rete dei servizi
- la disponibilità alla contribuzione economica da parte della persona e della famiglia
- la disponibilità finanziaria degli enti pubblici, secondo le competenze e la normativa vigente .
Qualora, in base alla valutazione effettuata, i due Servizi concordino per il ricorso alla rete della
Disabilità Età Adulta, il programma verrà realizzato con le modalità di seguito indicate.
Sostegno alla domiciliarità
Nel Sostegno alla domiciliarità rientrano i seguenti servizi e benefici previsti dalla normativa
vigente, prevalentemente a tutela delle situazioni di gravità,:
Servizio Assistenza Domiciliare: funzione propria dei Comuni e delegabile all’ULSS.
L’U.O. Disabilità Età Adulta ha il compito di raccogliere la domanda, attivare il servizio presso il
Comune stesso o il servizio ULSS delegato, effettuare il monitoraggio e le verifiche, disporne la
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conclusione. E’ prevista una contribuzione economica della famiglia secondo i criteri del
regolamento comunale. L’attivazione del servizio, in presenza di bisogni di assistenza
infermieristica o medica della persona., avviene tramite UVMD, che può disporre il servizio ADI o
ADIMED.
Benefici previsti dalla normativa: L.R. 28/91, Assegni Sollievo per sostituzione temporanea
familiare; Buoni Servizio per accoglienza programmata e pronta accoglienza; progettualità
specifiche promosse dalla U.O. Disabilità Età Adulta.
L’attivazione di questi servizi e opportunità, come pure le verifiche sui programmi, sono a cura
dell’U.O. Disabilità Età Adulta, che potrà richiedere la consulenza o la collaborazione del D.S.M.
per particolari valutazioni o in situazioni problematiche e complesse.
Centri diurni
Modalità di inserimento
- Valutazione congiunta tra i due Servizi e individuazione della struttura idonea all’inserimento;
- definizione del programma e individuazione degli operatori referenti per i rapporti con la
famiglia e con il centro diurno;
- raccolta della domanda e inoltro al Distretto Socio Sanitario da parte dell’U.O. Disabilità Età
Adulta secondo la prassi in uso;
- valutazione della rilevanza psichiatrica a cura del D.S.M., da allegare alla domanda di
inserimento.
Monitoraggio e verifiche
- L’inserimento in un centro diurno della rete Disabilità Età Adulta comporta la definizione, da
parte degli operatori del centro, di un P.E.I. (Programma Educativo Individualizzato)
concordato con la famiglia e gli operatori che hanno in carico l’utente.
- Gli incontri di monitoraggio e verifica del P.E.I. sono effettuati di norma con gli operatori del
centro diurno, la famiglia e gli operatori dell’U.O. Disabilità Età Adulta, salvo per situazioni
particolarmente problematiche o complesse in cui potrà essere programmata la partecipazione a
tali incontri anche di operatori del D.S.M..
- Il medico psichiatra valuterà, in base ai bisogni terapeutici e farmacologici della persona,
l’effettuazione di controlli regolari del paziente e di eventuali colloqui con i familiari.
- Per la gestione di situazioni critiche impreviste e di difficile gestione l’U.O. Disabilità Età
Adulta potrà richiedere la consulenza degli operatori del D.S.M.. Per le urgenze si rimanda a
quanto indicato nell’apposito paragrafo.
Conclusione dei programmi
I programmi di inserimento in servizio diurno sono per la maggioranza a lungo termine. La
conclusione del programma avviene in genere per:
- conclusione prevista da un programma a termine e per raggiungimento degli obiettivi fissati
- interruzione del programma per scelta della persona interessata o della famiglia
- interruzione del programma per altri motivi quali trasferimento di residenza, decesso, raggiunti
limiti di età, ingresso in struttura residenziale.
La conclusione di un inserimento diurno può avere come seguito la cessazione dell’intervento o
della presa in carico; l’inserimento in un altro servizio diurno; la presa in carico del S.I.L. per
percorsi di integrazione lavorativa.
Servizi residenziali
Modalità di inserimento residenziale
- Valutazione congiunta tra i due Servizi e individuazione della struttura idonea all’inserimento.
- Valutazione del consenso della famiglia per sostenere la quota sociale della retta.
- Definizione eventuale integrazione economica da parte del Comune di residenza.
- Definizione del programma e individuazione degli operatori referenti per i rapporti con la
famiglia e con la struttura.
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Valutazione U.V.M.D., con la presenza dei due Servizi e di un assistente sociale del Comune di
residenza; valutazione contestuale della rilevanza psichiatrica a cura del D.S.M., da allegare alla
domanda di inserimento.
Raccolta della domanda e inoltro al Distretto Socio Sanitario da parte dell’U.O. Disabilità Età
Adulta secondo la prassi in uso.
Trasmissione della domanda, da parte del Distretto Socio Sanitario, al Comune di residenza per
l’autorizzazione all’inserimento.
Per le accoglienze temporanee programmate, che hanno finalità di sollievo per la famiglia e di
apprendimento di autonomie per la persona, di norma non è necessario il passaggio in U.V.M.D. e
l’autorizzazione del Comune, in quanto le spese sociali sono assunte dalla famiglia.
La valutazione è a cura dei due Servizi, a meno che non sia richiesta una partecipazione economica
del Comune. In questo caso si segue la stessa prassi indicata per l’inserimento residenziale.
La pronta accoglienza è prevista per situazioni in cui:
- venga meno improvvisamente l’azione di cura e assistenza svolta dalla famiglia
- sia necessario tutelare la persona nei suoi bisogni fondamentali
- non siano presenti nella rete familiare o sociale altre persone in grado di supplire
temporaneamente la famiglia.
In tali casi l’U.O. Disabilità Età Adulta dispone immediatamente la pronta accoglienza presso la
struttura più idonea e con posto disponibile, provvedendo successivamente a formalizzare
l’intervento. Superata l’emergenza e se le condizioni lo consentiranno, la persona potrà rientrare al
proprio domicilio; diversamente, sarà valutato un programma residenziale a più lungo termine.
La prassi di inserimento e le condizioni economiche sono le stesse dell’inserimento residenziale e
prevedono che la quota sociale della retta sia a carico dell’interessato e della famiglia, con eventuale
integrazione da parte del Comune.
Monitoraggio e verifiche
Le modalità sono le stesse indicate per i centri diurni.
Conclusione dei programmi
I programmi di inserimento residenziale, eccettuati i casi con finalità di tipo terapeuticoriabilitativo, sono a lungo termine, in genere necessari per la mancanza di familiari di sostegno e di
sufficienti autonomie abitative e sociali della persona.
La conclusione del programma avviene per:
- conclusione prevista di un programma a termine, per raggiungimento degli obiettivi fissati
- interruzione del programma per scelta della persona interessata o della famiglia
- conclusione del programma per altri motivi quali trasferimento di residenza, decesso, raggiunti
limiti di età.
La conclusione del programma può avere come esito il rientro a domicilio o il trasferimento in altra
struttura.
Criteri di rilevanza psichiatrica
Per gli inserimenti diurni e residenziali sono da considerarsi criteri di rilevanza psichiatrica:
- le psicosi da innesto
- l’attualità della patologia psichiatrica
- l’impiego attuale di risorse rilevanti, in particolare i ricoveri in S.P.D.C..
Sono invece criteri di non rilevanza psichiatrica:
- la presenza di Q.I. inferiore alla norma;
- la presenza di quadri organici e neurologici cronici.
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INCONTRI DI FOLLOW UP
Il protocollo prevede dei momenti di verifica da parte del gruppo di lavoro che lo ha elaborato.
Tali incontri, indicativamente tre nell’arco dell’anno, si pongono i seguenti obiettivi:
- riadattare il presente protocollo, sia in base ad eventuali elementi non precedentemente
considerati, sia sulla base di nuovi elementi emergenti;
- analizzare le prassi di lavoro esistenti al fine di trarne elementi utili all’operatività quotidiana.
Il gruppo di lavoro si propone inoltre quale osservatorio dei bisogni emergenti rispetto ai quali le
risposte in atto sono assenti oppure inadeguate.
Altresì si propone come momento di riflessione e di ricerca di aree che interessano entrambi i
servizi e rispetto alle quali potrebbe risultare utile una formazione congiunta specifica.
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